LAPORAN KASUS Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23) IDENTITAS PASIEN Nama : Nurlina Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 18 tahun Agama : Islam Warga Negara : Indonesia Suku : Maluku Status : Belum Menikah Pendidikan : SMA Pekerjaan : Terdaftar sebagai mahasiswi baru di UMI, Fak. Kebidanan. Alamat : Jln. Pampang no. 3, Makassar. Tanggal MRS : 12 Agustus 2012 Alloanamnesis diPeroleh dari : Ny. Maati, agama Islam, IRT, Ibu kandung dari Pasien.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nurlina
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku : Maluku
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Terdaftar sebagai mahasiswi baru di UMI, Fak. Kebidanan.
Alamat : Jln. Pampang no. 3, Makassar.
Tanggal MRS : 12 Agustus 2012
Alloanamnesis diPeroleh dari :
Ny. Maati, agama Islam, IRT, Ibu kandung dari Pasien.
LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama : Berteriak-teriak dan bicara sendiri.
B. Riwayat gangguan sekarang
A. Keluhan dan gejala
Keluhan dialami sejak 11 jam yang lalu (jam 6 pagi) SMRS dimana pasien
tiba-tiba berteriak sendiri, bicara sendiri dengan nada keras, menangis
tiba-tiba dan keluar masuk rumah. Hal yang diteriakkan pasien bahwa
pasien sangat menyayangi ayahnya dan sangat jengkel kepada kakak-
kakaknya. Semalam sebelumnya pasien tidak tidur dan hanya diam saja di
dalam kamar. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati dan sering bilang
akan muntah, tapi tidak ada yang dimuntahkan.
Sejak ± 2 minggu yang lalu. Pasien sering sekali terlihat sholat (lebih dari
sholat 5 waktu) dan belajar mengaji (sebelumnya pasien tidak tahu
mengaji). Alasan pasien kepada Ibu karena ingin lebih baik, bersih serta
suci seperti ayahnya tidak seperti kakak-kakaknya yang hanya
mementingkan urusan dunia saja. Pasien juga tidak menghiraukan
temannya yang datang ke rumah. Pasien hanya di dalam kamar sholat dan
mengaji. Pasien sangat dekat dengan dengan ayahnya dan baru berpisah ±
2 bulan yang lalu karna ayah pasien berada di Maluku.
Pasien dikenal sebagai pribadi yang sangat pendiam dan mempunyai
sedikit teman. Sebelumnya juga pasien meminta dibelikan Hp dan Laptop
pada ibunya seperti teman-temannya tapi belum di belikan karena belum
ada uang.
B. Hendaya/dissfungsi
Hendaya social ()
Hendaya pekerjaan ()
Hendaya waktu senggang ()
C. Faktor stressor psikososial
Tidak jelas karena menurut Ibu pasien semuanya terlihat normal seperti
biasanya.
D. Faktor stressor keluarga
Tidak jelas karena menurut Ibu pasien semua anggota keluarga sangat
menyayangi pasien.
E. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis sebelumnya
Tidak ada.
F. Riwayat gangguan sebelumnya
Riwayat trauma, kejang tidak ada. Waktu pasien 6 tahun pernah menderita
penyakit malaria. Riwayat penggunaan Narkotik, Alkohol dan Rokok
tidak ada.
G. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan Natal
Pasien lahir normal, di Maluku, cukup bulan, di Rumah sakit, dan di
bantu oleh Bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama
kehamilan. Pasien anak bungsu dari lima bersaudara ( P, L, P, P, P )
2. Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari Ibunya hingga 2 tahun, pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat trauma dan infeksi
pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih saying dari orang tua dan
kakak-kakaknya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien di asuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien bermain dengan teman-temannya seperti
anak lainnya.
4. Riwayat masa kanak dan remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA di Maluku. Prestasi
cukup memuaskan. Pasien tidak mempunyai banyak teman dan di
kenal dengan pribadi yang pendiam dan tertutup.
H. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien anak bungsu dari 5 bersaudara ( P, L, P, P, P ).
Hubungan dengan kedua orang tua baik
Hubungan dengan saudara baik
Tidak ada riwayat yang sama dalam keluarga
I. Situasi sekarang
Pasien tinggal di kostan sejak ± 2 bulan yang lalu bersama ibunya. Dan
terdaftar sebagai mahasiswa baru di UMI fak. Kebidanan.
J. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan keluarganya
Pasien menyangkal dirinya sakit dan butuh seorang dokter.
II. AUTOANAMNESA (12 AGUSTUS 2012)
DM : Dokter muda
P : Pasien
DM : Assalamuallaikum
P : Waallaikumsalam warahmatullahiwabarakatu (diteruskan dengan
kalimat-kalimat yang tidak sesuai dengan pertanyaan)
DM : Dengan siapa namanya kalau saya boleh tahu ?
P : Nurlina, baisa diPanggil Lina (tetap diteruskan dengan kalimat-kalimat
Nn. L, umur 18 tahun, masuk RS Dadi umtuk pertama kalinya dengan keluhan
berteriak sendiri, bicara sendiri, menangis tiba-tiba dan keluar masuk rumah. ± 2
minggu sebelumnya pasien sering terlihat sholat dan belajar mengaji. Pasien juga
tidak memperdulikan temannya yang datang ke rumah. Pasien banyak mengurung
diri dalam kamar. Sebelumnya pasien minta dibelikan HP dan Laptop seperti
teman-temannya pada ibu pasien tapi belum di belikan karena alasan orang tua
belum mempunyai uang.
Pasien di kenal sebagai pribadi yang sangat pendiam dan sangat tertutup oleh
keluarga dan teman-temannya. Pasien tidak mempunyai banyak teman.
Pasien baru berpisah dengan ayahnya sejak ± 2 bulan yang lalu, karena pasien
terdaftar sebagai mahasiswa baru di UMI fak. Kebidanan atas kemauan pasien
sendiri.
Pasien sering mengulang-ulang kalimat kalau pasien sangat menyayangi ayahnya
dan ingin menjadi seperti ayahnya yang baik, suci dan beriman. Pasien juga sering
mengatakan kalau pasien jengkel terhadap kakak-kakaknya yang tidak tahu malu
tapi alasannya tidak jelas karena menurut ibunya, pasien sangat disayangi oleh
kakak-kakaknya. Dari hasil pemeriksaan fisik status internus dan status neurologis
didapatkan dalam batas normal.
Dari hasil pemeriksaan status mental : Penampilan : Tampak seorang perempuan
memakai baju kaos oblong berwarna cream dan celana puntung, serta menenteng
baju gamis dan jilbabnya. Penampakan kurang rapi, namun terawat. Wajah sesuai
umur. Kesadaran : Berubah. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Sedikit hiperaktif.
Pembicaraan: Cepat, emosional, lancar, spontan, suara tinggi. Sikap terhadap
pemeriksa : Kooperatif.. Mood : Sulit di nilai. Afek : Apropriate, kecewa dan
sedih, meluap-luap. Serasi. Tidak dapat dirabarasakan. Gangguan persepsi berupa
halusinasi auditori dimana pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya
berbuat baik dan harus suci, sholat dan mengaji. Produktivitas : Membanjir.
Kontinuitas : Asosiasi longgar, inrelevan. Preokupasi : Sayang pada ayahnya.
Gangguan isi pikir : Pengendalian Impuls terganggu. Tilikan 1 serta dapat di
percaya.
VI. EVALUASI MULTI AKSIAL
A. Aksis I
Berdasarkan alloananmnesa, autoanamnesa dan pemeriksaan status mental
didapatkan gejala klinik bermakna yaitu berteriak sendiri, bicara sendiri,
menangis tiba-tiba dan keluar masuk rumah. ± 2 minggu sebelumnya pasien
sering terlihat sholat dan belajar mengaji. Pasien juga tidak memperdulikan
temannya yang datang ke rumah. Keadaan ini menimbulkan penderitaan
(distress) pada dirinya, keluarganya dan lingkungannya serta adanya hendaya
(dissability) pada fungsi social, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang,
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya dalam menilai realita
berupa waham auditori dimana pasien mendengar suara-suara yang
menyuruhnya berbuat baik dan harus suci, sholat dan mengaji dan onsetnya
yang akut ± 2 minggu sehingga didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik
Akut. Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaanstatus interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini, sehingga diagnose
Gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa
Psikotik Non-organik.
Dari pemeriksaan pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya dimana
pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya berbuat baik dan harus suci,
sholat dan mengaji dan onsetnya yang akut ± 2 minggu. Maka berdasarkan
Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) di
diagnose dengan Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23).
B. Aksis II
Pasien kooperatif, bersahabat, mau berbicara banyak, tapi tiba-tiba menangis
sendiri sehingga dimasukkan ke dalam ciri kepribadian tidak khas.
C. Aksis III
Tidak ditemukan kelainan organobiologik.
D. Aksis IV
Stressor tidak jelas
E. Aksis V
GAF scale 50-41 (gejala berat/serius, dissabilitas berat)
VII. DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna,
tetapi karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien
memerlukan psikofarmakoterapi.
B. Psikologik : Ditemukan hendaya dimana pasien mendengar suara-suara yang
memerintahnya maka pasien memerlukan psikofarmasi.
C. Sosiologi : Ditemukan hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang maka pasien membutuhkan sosioterapi.
VIII. PROGNOSIS
Dubia et bonam
Faktor pendukung : Gejala positif menonjol, tidak mempunyai pacar,
dukungan keluarga untuk sembuh sangat baik, mendapatkan kasih sayang
yang cukup dari keluarga. Onset perjalanan penyakit akut ( < 1 bulan ).
Faktor penghambat : Pasien menyangkal dirinya sakit. Faktor stessor tidak
jelas, pasien memiliki pribadi yang pendiam dan tertutup sebelumnya.
IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA
Gangguan Psikotik Akut-Sementara adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan
ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat
halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.
Pedoman Diagnosis :
1. Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang
diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini.
Urutan diagnose yang digunakan :
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama dengan jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggusedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok.
b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik atau beraneka-ragam dan berubah cepat, atau schiziphrenia-like´ atau gejala skizofrenik yangkhas
c. Adanya stres akut yang berkaitan, kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung.
2. Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode
manik (F30.-) atau Episode depresif (F32.-), walaupun perubahan
emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu
kewaktu.
3. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau
demensia.Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkhohol atau
obat-obatan.
Beberapa Gangguan Jiwa Gangguan Psikosis Akut atau Sementara.
Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia
1. Onset harus akut (dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan
psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang)
2. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis
danintensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama
3. Harus ada keadaan emosional yang beranekaragamnya. Walaupun gejala-
gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup
konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode manik atau
episode depresif.
Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia
Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut.
Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang
harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis
psikotik itu secara jelas. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih
dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (Gangguan Psikotik
Lir – Skizofrenia Akut). Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala yang stabil
dan memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi hanya berlangsung kurang dari
satu bulan lamanya.
Cara Penanganan Gangguan Psikotik Akut dan Sementara.
1. Farmakoterapi
Obat utama Antipsikotik (Haloperidol) dan Benzodiazepin. Tidak
dianjurkan terapi jangka panjang.
2. Psikoterapi
Psikoterapi individual, kelompok, dan keluarga mengatasi stresor dan
episode psikotik mengembalikan harga diri dan kepercayaan.
X. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Haloperidol (Lodomer) inj. 1 amp/ 6jam
Psikoterapi suportif
Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menungkapkan isi
hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
Konseling : Membeikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
kondisi penyakitnya agar pasien dapat memahami kondisi dirinya, memahami
cara menghadapinya, serta memberikan motivasi agar pasien tetap
mengkonsumsi obat secara teratur.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang
gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan social dalam
lingkungan yang kondusif yang pada akhirnya akan membantu proses
penyembuhan pasien.
XI. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas