LAPORAN KASUS Morbilli (Repaired)

LAPORAN KASUS

MORBILI DENGAN PENYULIT BRONKOPNEUMONIA

Disusun Oleh :Yuanita Lavinia030.09.77

Pembimbing :dr. Hot S. Hutagalung, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKPERIODE 2 JUNI 2014 17 AGUSTUS 2014RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA, 2014

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

BAB IPENDAHULUAN

Penyakit eksantema merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak terutama pada awal masa perkembangan seorang anak. Walaupun penyakit eksantema sering memberikan gambaran klinis yang mirip antara yang satu dengan yang lainnya, namun sebenarnya setiap penyakit eksantema memiliki karakteristik klinis yang khas. Penyakit eksantema adalah suatu penyakit yang bermanifestasi sebagai erupsi difus pada kulit yang berhubungan dengan penyakit sistemik yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Secara garis besar, penyakit eksantema akut pada anak diklasifikasikan menjadi dua, yaitu penyakit eksantema akut dengan gambaran eritema makulopapular dan dengan gambaran erupsi papulovesikular.(1)Morbili termasuk dalam penyakit eksantema akut pada anak dengan gambaran eritema makulopapular. Morbili merupakan penyakit yang sangat menular, dimulai dari awal timbulnya masa prodromal sampai setelah timbulnya ruam. Selain itu, kondisi tropis seperti di Indonesia, dengan kelembaban yang tinggi dan suhu yang memadai, menyebabkan peningkatan kecepatan berbiak virus, meningkatkan virulensi, kemudahan transmisi ke lingkungan dan makhluk lain, menyebabkan berbagai kuman dan virus mudah menular, termasuk virus mrobilli.(2)Di Indonesia, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) morbili menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi (0,7%) dan tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada anak usia 1-4 tahun (0,77%).(3).Dari penelitian retrospektif dilaporkan bahwa morbili di Indonesia ditemukan sepanjang tahun. Wabah terjadi pada kelompok anak yang rentan terhadap morbili, yaitu di daerah dengan populasi balita banyak mengidap gizi buruk dan daya tahan tubuh yang lemah. Telah diketahui bahwa morbili menyebabkan penurunan daya tahan tubuh secara umum, sehingga mudah terjadi infeksi sekunder atau penyulit. Penyulit yang sering dijumpai adalah bronkopneumonia (75,2%), gastroenteritis (7,1%), ensefalitis (6,7%), dan lain-lain (7,9%).(3)

BAB IILAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIHSTATUS PASIEN KASUS INama Mahasiswa:Yuanita LaviniaPembimbing:dr. Hot S. Hutagalung, Sp. ANIM:030.09.277Tanda tangan:

IDENTITAS PASIENNama : An. RJenis Kelamin : PerempuanUmur: 14 tahun 9 bulanSuku Bangsa: JawaTempat / tanggal lahir: Jakarta, 19 Desember 2009Agama: IslamAlamat:Jl. Batu Ampar, Kel. Batu Ampar, Kramat Jati, Jakarta TimurPendidikan:SMP

ORANG TUA / WALIAyahIbuNama : Tn. RNama : Ny. RUmur: 47 tahunUmur: 42 tahunAlamat: Jl. Batu Ampar Alamat : Jl. Batu Ampar Kel. Batu Ampar, Kel. Batu Ampar, Kramat Jati, Kramat Jati, Jakarta Timur Jakarta TimurPekerjaan: Karyawan swastaPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: S1Pendidikan: D3Suku bangsa: JawaSuku bangsa: JawaAgama: IslamAgama: IslamHubungan dengan orang tua: pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKITA. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ny. R (ibu kandung pasien)Lokasi :Bangsal lantai VI Timur, kamar 613Tanggal / waktu:16 Juni 2014, pk 12.15 WIBTanggal masuk :16 Juni 2014, pk. 10.00 WIB di IGD, masuk ke bangsal lantai VI Timur pk. 12.00 WIB. Keluhan utama:demam sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit.Keluhan tambahan:demam, ruam di wajah, leher, dada, dan lengan atas, nyeri tenggorokan, sariawan, batuk kering, pilek, mata merah, berair, kotor dan silau bila melihat cahaya.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien anak perempuan berusia empat belas tahun datang diantar oleh orang tuanya ke IGD RSUD Budhi Asih pada hari Senin, 16 Juni 2014 pk 10.00 WIB dengan keluhan demam sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit. Pagi harinya sebelum demam, pasien merasa meriang, kemudian ibu pasien memberikan pasien paracetamol dan keluhan pusing hilang. Setelah itu pasien bersekolah seperti biasa, tetapi malamnya pasien tiba-tiba demam. Dalam sehari demam tidak naik turun, sejak hari pertama demam sampai sekarang suhunya semakin naik. Menurut pengakuan ibu pasien, suhu saat demam sekitar tiga puluh delapan derajat Celcius diukur menggunakan termometer. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun demam (paracetamol) tetapi demam tidak juga turun. Demam disertai menggigil, tetapi mengigau dan kejang disangkal. Selain itu, pasien juga mengeluhkan terdapat banyak sariawan di mulut sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit berasamaan dengan munculnya demam, sampai pasien sulit untuk makan. Pasien juga merasa mual dan muntah sebanyak satu kali di rumah, muntah berisi makanan yang dimakan, kurang lebih sebanyak setengah gelas belimbing. Tetapi muntah darah disangkal.Pagi hari sebelum ke IGD, pasien mengeluhkan batuk kering, tenggorokan terasa sangat gatal, dan nyeri tenggorokan. Pilek juga dikeluhkan oleh pasien, lendir berwarna kuning keputihan. Adanya sesak disangkal oleh pasien. Selain batuk dan pilek, pasien juga mengatakan muncul ruam di sekitar pipi, leher bagian samping, yang kemudian menyebar ke wajah, seluruh leher, dada bagian atas, serta lengan atas. Ruam tidak terasa gatal. Mata pasien juga terasa gatal, merah, dan berair, serta terasa sangat silau dan sakit bila melihat cahaya sejak pagi hari sebelum ke IGD.Buang air besar lancar, konsistensi padat, berwarna kecoklatan, tidak hitam. Buang air kecil juga seperti biasanya, berwarna kuning jernih dan frekuensi berkemih seperti biasanya. Nyeri perut disangkal. Bintik-bintik merah di kulit, gusi berdarah, dan mimisan disangkal. Sebelum adanya keluhan pasien menyangkal adanya konsumsi obat tertentu.

C. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan4 tahunDiare16 bulanPenyakit ginjal(-)

DBD(-)Kejang(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain: cacar air9 tahun

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: pasien tidak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya, hanya pernah menderita diare dan cacar air.

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANKEHAMILANMorbiditas kehamilanHipertensi (-), diabetes melitus (-), anemia (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), infeksi pada kehamilan (-), keputihan (-).

Perawatan antenatalRutin kontrol ke dokter kandungan 1 bulan sekali dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali

KELAHIRANTempat persalinanRumah Sakit

Penolong persalinanDokter spesialis kebidanan dan kandungan

Cara persalinanSectio caesaria a/i presentasi muka

Penyulit: -

Masa gestasiCukup bulan

Keadaan bayiBerat lahir : 3800 gram

Panjang lahir : 51 cm

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Langsung menangis () harus ditepuk-tepuk dahulu beberapa saatKemerahan (+)Pucat (-)Kuning (-)Biru (-)Nilai APGAR : (tidak tahu)Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Baik (Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa Kehamilan).

D. RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I: Umur 7 bulan(Normal: 5-9 bulan) Gangguan perkembangan mental : Tidak ada PsikomotorTengkurap: Umur 4 bulan(Normal: 3-4 bulan)Duduk: Umur 9 bulan(Normal: 6-9 bulan)Berdiri: Umur 11 bulan(Normal: 9-12 bulan)Berjalan: Umur 12 bulan(Normal: 13 bulan)Bicara: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan) Perkembangan pubertasRambut pubis: sudah, usia 12 tahunPayudara: sudah, usia 11 tahunMenarche: sudah, usia 12 tahunKesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Baik (sesuai usia).

E. RIWAYAT MAKANANUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI---

2 4ASI ---

4 6ASI -+-

6 8ASI+ ++

8 10ASI+++

10 -12ASI+++

Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi / Pengganti2-3x/ hari, 2 centong nasi

Sayur2-3x/ hari

Daging2-3x/ minggu

Telur3x/ minggu, 1 butir

Ikan2x/ minggu, 1 ekor

Tahu2-3x / minggu, 2 potong

Tempe3-4x / minggu, 2 potong

Susu3-4x/ minggu, 1 gelas

Lain-lain-

Kesulitan makan: nafsu makan berkurang semenjak sakitKesimpulan riwayat makanan: Pasien sulit makan sejak sakit.

F. RIWAYAT IMUNISASIVaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG2 bulan---

DPT / PT2 bulan4 bulan6bulan-5 tahun

Polio0bulan2bulan4bulan6 bulan1 tahun5 tahun

Morbili9 bulan- --6 tahun

Hepatitis B0 bulan1bulan6bulan-

Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar sesuai jadwal dan lengkap. Imunisasi ulangan sudah dilakukan.G. RIWAYAT KELUARGAa. Corak ReproduksiNoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.1996Perempuan+---Pasien

2.2000Perempuan+---Kakak(sehat)

b. Riwayat Pernikahan Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. RNy. R

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah25 tahun30 tahun

Pendidikan terakhirS1D3

AgamaIslamIslam

Suku bangsaJawaJawa

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti pasien. Ibu dan ayah tidak menderita penyakit asma dan alergi lain, hipertensi, pembengkakan jantung, dan kencing manis.Kesimpulan Riwayat Keluarga: Pasien anak kedua dari dua bersaudara, tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakaknya di sebuah rumah tinggal di rumah sendiri beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah perumahan padat, tetapi bila siang hari masih terang jika tidak menyalakan lampu. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Septitank jauh dari rumah sumber PAM (10 meter).. Kurang lebih dua minggu yang lalu ada tetangga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien dan teman-teman di sekolah banyak yang menderita penyakit serupa.Kesimpulan keadaan lingkungan: Cukup baik, ada tetangga dan teman-teman sekolah yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.

I. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMIAyah pasien bekerja sebagai pekerja di pabrik dengan penghasilan lebih dari Rp.5.000.000,-/bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya.Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baik.

II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal lantai VI Timur, kamar 613 pada hari Rabu tangga 16 Juni 2014, pk 13.00 WIB.A. Status GeneralisKeadaan UmumKesan Sakit: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisKesan Gizi: gizi cukupKeadaan lain: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)

Data AntropometriBerat Badan sekarang: 50 kgLingkar Kepala: 55,5 cmBerat Badan sebelum sakit : 51 kgLingkar Lengan Atas: 22 cmTinggi Badan: 159 cm

Status Gizi BB/ U = 50/ 51x 100 % = 98,03 % (Gizi normal) TB/ U = 159/ 161x 100 % = 98,75 % (Tinggi normal) BB/ TB = 50/ 48 x 100 % = 104,17 % (Gizi normal) LK = 55,5 cm (Normocephali) LLA= 22 cm

Tanda VitalNadi: 120 x/ menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regularTekanan Darah: 110/ 60 mmHgNafas: 24x/ menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi:ekspirasi = 1:3Suhu: 39,3o C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA:Normocephali

RAMBUT:Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal.

WAJAH:Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, ptechiae (-), luka atau jaringan parut (-), efloresensi (+) berupa makulopapular eritema berbatas tegas.MATA:Visus : kesan baikPtosis: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmos: -/-Konjungtiva anemis: -/-Cekung: -/- Komjungtiva bulbi: hiperemis (+/+), lakrimasi (+/+)Exophthalmos: -/-Kornea jernih : +/+Strabismus: -/-Lensa jernih: +/+Nistagmus: -/-Pupil: bulat, isokorRefleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+, photophobia (+/+)Alis: Hitam, distribusi merataBulu mata: Hitam, distribusi merata, madarosis (-/-), trikiasis (-/-)

TELINGA:Bentuk : normotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: lapangMembran timpani: sulit dinilaiSerumen: -/-Refleks cahaya: sulit dinilaiCairan: -/-

HIDUNG:Bentuk: simetrisNapas cuping hidung: -/-Sekret: -/-Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-

BIBIR :Simetris saat diam, mukosa warna merah muda, kering (+), sianosis (-)

MULUT:Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-); Mukosa gusi dan pipi: merah muda, hiperemis (+), ulkus (-), halitosis (-), bercak Koplik (-), stomatitis aphtae (+);Lidah: normoglosia, coated tongue (-), ulkus (-), hiperemis (-), massa (-).

TENGGOROKAN :Tonsil T1-T1 hiperemis (+), kripta tidak melebar, detritus (-), faring hiperemis (+), ulkus (-), massa (-), PND (-).

LEHER:Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea.Tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah.

THORAKS: JANTUNGInspeksi: Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistraPalpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistraPerkusi: Batas kiri jantung: ICS V linea midklavikularis sinistra Batas kanan jantung: ICS III V linea sternalis dextra Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistraAuskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) PARU:Inspeksi:Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, tipe pernafasan abdomino-torakal, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-), efloresensi pada kulit dinding dada (+) berupa makulopapular eritema berbatas tegas.Palpasi :Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiriPerkusi :Sonor di kedua lapang paru. Batas paru lambung: ICS VII linea axilarris anterior Batas paru hepar : ICS VI linea midklavikularis dextraAuskultasi: Suara napas vesikuler, reguler, ronchi +/+ (basah halus) pada basal kedua paru, wheezing -/-

ABDOMEN:Inspeksi:Perut datar, efloresensi (+) pada kulit perut berupa makulopapular eritema berbatas tegas, benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)Palpasi:Datar, supel, NT (-), turgor baikHepar: tidak teraba membesarLien: Schuffner 0Ballotemant (-)Perkusi:Timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)Auskultasi: Bising usus (+), frekuensi 4x/ menit

ANOGENITALIA:Jenis kelamin perempuanTanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-)

KELENJAR GETAH BENING:Preaurikuler: teraba membesar, permukaan rata, kenyal, mobilePostaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSupraclavicula: tidak teraba membesarAxilla: tidak teraba membesarInguinal: tidak teraba membesar

ANGGOTA GERAKEkstremitas : akral hangat ++/++, oedem -/-, CRT