Laporan Kasus Mioma Final

LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

MIOMA UTERI

PEMBIMBING :

dr. I Made P.Juliawan, SpOG

OLEH :

Zakiyyatun Humairah

H1A 008 030

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBGIN

RSU PROVINSI NTB- FAKULTAS KEDOKTERAN MATARAM

2012

Mioma Uteri Page 1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul “Mioma Uteri” ini disusun dalam rangka mengikuti

Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum

Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis:

1. dr. I M. P. Juliawan, Sp.OG., selaku supervisor, selaku pembimbing laporan kasus ini.

2. dr. A. Rusdhy Hariawan Hamid, Sp.OG, selaku Kepala Bagian/ SMF Kebidanan dan

Kandungan RSUP NTB.

3. dr.I Made Mahayasa, Sp.OG, selaku Koordinator Pendidikan Bagian/ SMF

Kebidanan dan Kandungan RSUP NTB.

4. dr. H. Doddy A.K., Sp.OG (K), selaku supervisor.

5. dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku supervisor.

6. dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor.

7. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan

bantuan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak

kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami

harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan

khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari

sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, 31 Julim 2012

Penulis

Mioma Uteri Page 2

BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah tumor jinak ginekologi yang paling sering dijumpai, ditemukan satu

dari empat wanita usia reproduksi aktif (Muzakir cit Robbins, 1997). Mioma uteri dikenal

juga dengan istilah leiomioma uteri, fibromioma uteri atau uterin fibroid, ditemukan

sekurang-kurangnya pada 20%-25% wanita di atas usia 30 tahun. (Muzakir cit Djuwantono,

2004).

Berdasarkan otopsi Novak menemukan 27 % wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak lagi. Mioma uteri

belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarki. Setelah menopause hanya kira-kira 10%

mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7 % dari semua

penderita genekologi yang dirawat .(Hanifa dkk, 2008)

Kejadian mioma uteri lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %.

Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma

uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke dan

menopause (Anonim, 2008).

Penelitian Ran Ok et-al di Pusan Saint Benedict Hospital Korea menemukan 17% kasus

mioma uteri dari 4784 kasus-kasus bedah ginekologi yang diteliti (Muzakir cit Ran Ok et-al,

2007). Menurut penelitian yang di lakukan Karel Tangkudung (1977) di Surabaya angka

kejadian mioma uteri adalah sebesar 10,30%, sebelumnya di tahun 1974 di Surabaya

penelitian yang dilakukan oleh Susilo Raharjo angka kejadian mioma uteri sebesar 11,87%

dari semua penderita ginekologi yang dirawat (Muzakir cit Yuad H, 2005).

Mioma Uteri Page 3

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan penderita

tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Diperkirakan hanya 20%-50% dari tumor

ini yang menimbulkan gejala klinik, terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan,

infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor (Muzakir cit

Djuwantono, 2004).

Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan sosial pada

wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang dapat dilakukan

adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering untuk dilakukan

histerektomi di USA (1/3 dari seluruh angka histerektomi) (Lacey.C.G., 2007).

Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 55 tahun dengan diagnosa mioma uteri

dan anemia berat yang selanjutnya ditatalaksanai dengan laparotomi histerektomi.

Selanjutnya akan dibahas apakah diagnosa, tindakan, penatalaksaaan ini sudah tepat dan

sesuai dengan literatur.

Mioma Uteri Page 4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan jaringan

ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan juga dikenal istilah fibromioma,

leiomioma, ataupun fibroid.(Hanifa dkk, 2008)

II.2 Epidemiologi

Berdasarkan otopsi Novak menemukan 27 % wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak lagi. Mioma uteri

belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarki. Setelah menopause hanya kira-kira 10%

mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7 % dari semua

penderita genekologi yang dirawat .(Hanifa dkk, 2008)

II.3 Etiopatogenesis

Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor

dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya

faktor predisposisi yang bersifat herediter. Pada ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom

yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa

ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya

membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah menopause, sehingga diperkirakan

dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain

itu, sangat jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan

dan kadang mengecil setelah menopause (Hakim, 2009).

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan

Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor

Mioma Uteri Page 5

fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek

fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.

Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak

didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan

dari selaput otot yang matur (Hanifa, 2008).

II.4 Klasifikasi Mioma Uteri

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari

korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri

dibagi 4 jenis antara lain:

1. Mioma submukosa

2. Mioma intramural

3. Mioma subserosa

4. Mioma intraligamenter

Gambar 1. Gambar Jenis-jenis mioma uterus

Mioma Uteri Page 6

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),

submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%) (Anonim, 2008).

1. Mioma submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai

6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan

perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan

perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan

gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya

benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi

dapat diketahui posisi tangkai tumor.

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata.

Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai.

Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt

atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada

beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor,

jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila

di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk

yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding

depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke

atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

Mioma Uteri Page 7

3. Mioma subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus

diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum

latum menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum

atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering

parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.

Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri

eksternum berbentuk bulan sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan

jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul

yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

II.5 Perubahan Sekunder (Hanifa, 2008)

a) Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

b) Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut.

Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar

atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-olah memisahkan satu kelompok

serabut otot dari kelompok lainnya.

c) Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari

mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi

seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe

sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar

dibedakan dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan.

Mioma Uteri Page 8

d) Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia

lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan

garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan

bayangan pada foto Rontgen.

e) Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada

kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai

gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging

mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.

Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis,

haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada

perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau

mioma bertangkai.

f) Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

II.6 Gejala Klinis

Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada

(servik, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang

terjadi. Keluhan yang dirasakan penderita Mioma Uteri sebagai keluhan utama pada

umumnya adalah :

Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoraghi dan

dapat juga terjadi metroragia . Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia

dari perdarahan yang terus-menerus (Lacey.C.G., 2007).

Mekanisme terjadinya perdarahan abnormal ini sampai saat ini masih menjadi

perdebatan. Beberapa pendapat menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan abnormal ini

Mioma Uteri Page 9

disebabkan oleh abnormalitas dari endometrium (Lacey.C.G., 2007). Tetapi saat ini pendapat

yang dianut adalah bahwa perdarahan abnormal ini disebabkan karena pengaruh ovarium

sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma, permukaan

endometrium yang lebih luas, atrofi endometrium di atas mioma submukosum, dan

miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut

miometrium . Pada Mioma Uteri submukosum diduga terjadinya perdarahan karena kongesti,

nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium (Muzakir, 2008)

Nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula

pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

Selain hal diatas, penyebab timbulnya nyeri pada kasus mioma uteri adalah karena proses

degenerasi. Selain itu penekanan pada visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar juga

bisa menimbulkan keluhan nyeri. Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga

menimbulkan rasa yang tidak nyaman pada regio pelvis.(Muzakir, 2008)

Efek penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh mioma

uteri pada vesiko urinaria menimbulkan keluhan-keluhan pada traktus urinarius, seperti

perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin hingga dapat menyebabkan

hidroureter dan hidronefrosis (Lacey.C.G., 2007)..

Konstipasi dan tenesmia juga merupakan keluhan pada penderita mioma uteri yang

menekan rektum. Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada vena-vena di regio

pelvis yang bisa menimbulkan edema tungkai (Muzakir, 2008)

Mioma Uteri Page 10

Gejala akibat Komplikasi

Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh

kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan

umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.

Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah

besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause (Lacey.C.G., 2007).

Anemia

Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan

pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan

mengakibatkan anemia defisiensi besi (Marjono, 2008)

Torsi

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual,

muntah dan syok

Infertilitas

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus

oleh karena distorsi rongga uterus. Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai

penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan (Lacey.C.G., 2007).

II.7 Diagnosis

1. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor

resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

Mioma Uteri Page 11

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga

dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur,

gerakan bebas, tidak sakit.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan

uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang

perlu dilakukan adalah darah lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb.

Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.

b. Imaging

1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada

uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen

bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke

arah kavum uteri pada pasien infertil.

3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri,

namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau

panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang

dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus

dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri

atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan

menegakkan dugaan klinis.

Mioma Uteri Page 12

II.8. Diagnosis banding (Marjono, 2008)

1. Adenomiosis

2. Neoplasma ovarium

3. Kehamilan

II.9. Penanganan

Penanganan mioma menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor

Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua

kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma

uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan.

Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi

atas :

A. Penanganan konservatif

Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut :

- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

- Monitor keadaan Hb

Mioma Uteri Page 13

- Pemberian zat besi

- Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi

gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium

menghilang dan diciptakan keadaan ”menopause” yang reversibel. Sebanyak 70%

mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus telah dilaporkan terjadi dengan cara

ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien perimenopausal dengan

menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang

sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH

jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan

tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis yang dilakukan

(Muzakir cit Alexander, 2004).

B. Penanganan operatif

Indikasi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah :

- Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat

- Ukuran tumor yang besar

- Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran

tumor setelah menopause

- Retensio urin

- Tumor yang menghalangi proses persalinan

- Adanya torsi (Muzakir cit Moore, 2001).

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :

- Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus

(Muzakir cit Rayburn, 2001). Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita

mioma uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan

pada wanita yang masih ingin be reproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang

Mioma Uteri Page 14

teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum

memiliki keturunan setelah penyebab lain disingkirkan (Muzakir cit Chelmow,

2005).

- Histerektomi

Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim,

baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut

serviks uteri (Muzakir cit Prawirohardjo, 2001).

. Histerektomi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu dengan pendekatan

perabdominal (laparotomi), pervaginam, dan pada beberapa kasus secara

laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh

kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi

bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus

urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu (Hadibroto,

2005).

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total

abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH).

Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan.

STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti

perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum.

Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan

timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut

penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah

dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan

fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat

Mioma Uteri Page 15

menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana

keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH (Hadibroto, 2005).

Tindakan histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan vagina,

dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Histerektomi

pervaginam jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan

tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Secara umum, histerektomi vaginal hampir

seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang

dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat

diminimalisasi. Selain itu, kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga

lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi

vaginal lebih cepat dibandingkan dengan yang menjalani histerektomi abdominal

(Hadibroto, 2005).

.

Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk

histerektomi adalah sebagai berikut :

- Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan

dikeluhkan oleh pasien.

- Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-

gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan

darah akut atau kronis.

- Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut,

rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan

penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering

(Muzakir cit Chelmow, 2005).

Mioma Uteri Page 16

Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil

Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan

observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila janin

imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen memerlukan interfensi

pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila mioma uteri

menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik (Muzakir cit Taber,

2004).

Mioma Uteri Page 17

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Usia : 55 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Gangga, KLU

Nama Suami : Tn.M

Suku/Bangsa : Sasak

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Suami

Alamat : Gangga KLU

MRS : 18/06/12 pukul 16.15 WITA

MR : 042422

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : perdarahan menstruasi yang lama dan banyak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan RSUD Tanjung datang ke VK IRD RSUP NTB dengan diagnosa

menometroragia et causa mioma uteri dengan anemia berat. Pasien mengaku menstruasi 1

bulan 2 kali selama ±10-15 hari dan keluar darah banyak sampai 3 kali ganti kain/hari

sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri selama haid. Pasien mengaku

haid tidak teratur sejak 9 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan munculnya benjolan

Mioma Uteri Page 18

pada perut bagian bawah yang tidak nyeri, pasien tidak tahu pasti sejak kapan benjolan

tersebut muncul. Gangguan BAB dan BAK serta sesak disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa. Adanya riwayat penyakit

jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien.

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Alergi :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayat Perkawinan : suami ke I, menikah 1x selama 34 tahun

Riwayat Obstetri :

Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 15 tahun. Pasien

memiliki siklus haid yang teratur (28 hari). Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai

berikut : 1 anak laki-laki, sekarang berusia 33 tahun

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Frekuensi nadi : 98 x/menit

- Frekuensi napas : 24 x/menit

- Suhu : 36,7oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis +/+, ikterus -/-

- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)

- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +

Mioma Uteri Page 19

- - + +

IV. STATUS GINEKOLOGI

Abdomen :

Inspeksi : Terlihat benjolan pada perut bagian bawah, tidak ada tanda-tanda

peradangan, bekas operasi (-).

Palpasi : Teraba massa padat, kenyal, permukaan licin, mobile ukuran 8 x 8 cm,

pada perut bagian bawah, nyeri tekan (-).

Pemeriksaan Inspekulo :

Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (-), livide (-), Ø OUE (-), fluor

albus (-), perdarahan aktif (-), massa (-), peradangan (-).

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Dinding vagina normal, massa (-)

Porsio licin, Ø (-), nyeri goyang porsio (-)

Corpus uteri antefleksi ukuran lebih besar dari normal 12 minggu

Adneksa Parametrium dan Cavum Douglass dextra et sinistra dbn

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap (18/06/12):

Hb : 5,3 g/dL

RBC : 3,01 M/µl

WBC : 8,00 K/µl

PLT : 466 K/µl

HCT : 20,3 %

HbSAg : (-)

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Uterus antefleksi dengan ukuran membesar yaitu 80 mm x 75 mm

Adneksa kiri dan kanan normal

Kesan Mioma uteri

VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI

Mioma uteri dengan anemia berat

Mioma Uteri Page 20

VII. RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum dan vital sign pasien

Cek DL dan HbSAg

Konsultasi ke SPV, advice : transfusi PRC 2 kolf/hari sampai didapatkan Hb 8

g/dL atau 9 g/dL

Pro USG Mioma uteri pro laparatomi (histerektomi) apabila Hb mencapai 8

g/dL atau 9 g/dL

KIE pasien dan keluarganya

VIII. POST OPERASI

Pemeriksaan Darah Lengkap pre op (23/06/12)

Hb : 10,4 g/dL

RBC : 4,67 M/µl

WBC : 11,01 K/µl

PLT : 352 K/µl

HCT : 34,4 %

Tindakan Operasi : Histerektomi subtotalis

Penemuan Intra Operasi :

Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm

Perdarahan ± 200 cc

Instruksi Post Operasi :

Pemeriksaan laboratorium post-operatif

Bila Hb < 8 g/dl, transfusi darah (PRC) hingga Hb 9-10 g/dl

Injeksi Ampisilin 1 gram per 6 jam

Asam Mefenamat 3x1

Observasi tanda vital dan keluhan pasien

Mioma Uteri Page 21

2 jam post operasi

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

- TD : 110/70 mmHg

- HR : 88 x/menit

- RR : 24 x/menit

- Suhu : 36,7oC

Pemeriksaan Laboratorium post operasi

Hb : 10,2 g/dL

RBC : 4,84 M/µl

WBC : 13,32 K/µl

PLT : 432 K/µl

HCT : 33,3 %

IX. 1 HARI POST OPERATIF

KU : baik

Kes : compos mentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,4oC

Mioma Uteri Page 22

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita berusia 55 tahun

dengan diagnosa mioma uteri. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan

pemeriksaan fisik-ginekologik, serta pemeriksaan penunjang berupa USG dan pemeriksaan

laboratorium.

Dari hasil anamnesis didapatkan adanya keluhan menometroragi serta munculnya

benjolan pada perut bagian bawah pasien. Ada beberapa kemungkinan diagnosis untuk pasien

dengan menometroragi disertai benjolan pada perut bagian bawah antara lain yaitu mioma

uteri dan endometriosis

Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma (serviks, intramural,

submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang

ditimbulkan dapat digolongkan menjadi empat yaitu perdarahan abnormal, rasa nyeri, gejala

dan tanda penekanan, serta infertilitas dan abortus. Pada kasus ini, beberapa dari gejala

tersebut didapatkan pada Ny.”S”. Perdarahan abnormal berupa hipermenorhea dapat

disebabkan oleh beberapa faktor antara lain pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia

endometrium, permukaan endomerium yang lebih luas daripada biasa, atrofi endometrium

diatas mioma submukosum, miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya

sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh di

antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya

dengan baik. Rasa nyeri yang dikeluhkan pasien dapat disebabkan oleh gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Gejala penekanan

berupa gangguan BAB dan BAK tidak didapatkan pada pasien karena ukuran mioma yang

tidak terlalu besar. (Hanifa dkk, 2008).

Mioma Uteri Page 23

Pemeriksaan status generalis menunjukkan keadaan umum serta vital sign pasien dalam

batas normal sehingga menunjukkan gangguan perdarahan serta nyeri sudah berlangsung

lama dan tubuh telah melakukan penyesuaian diri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan

konjunctiva tampak anemis. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini

disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang

mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.

Pada pemeriksaan abdomen, palpasi daerah suprapubik kesan uterus membesar

dengan diameter 8x8 cm, padat, mobile serta permukaannya licin. Pada mioma uteri,

perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat

digerakan, kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa

Pada pemeriksaan pelvis, serviks dalam batas normal. Namun, pada keadaan tertentu,

mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum

servikalis. Pemeriksaan pelvis dilakukan dengan pemeriksaan inspekulo dan pemeriksaan

dalam vagina (VT / vaginal toucher). Hasil pemeriksaan inspekulo didapatkan bentuk, warna

dan permukaan porsio dalam batas normal, tidak terlihat adanya fluksus yang berasal dari

dalam (kanalis servikalis atau kavum uteri). Didapatkan pula sekret/lendir berwarna putih

pada forniks dan dinding vagina. Hasil VT tidak ditemukan adanya kelainan ataupun nyeri

pada dinding vagina, porsio, adneksa dan cavum Dauglas. Namun perabaan pada

parametrium didapatkan massa padat dengan permukaan licin, terfiksir tapi tidak nyeri.

Uterus antefleksi, konsistensi keras dengan ukuran sesuai umur kehamilan 12 minggu.

Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus

antefleksi yang membesar berukuran 80x75 cm, dengan kesan mioma uteri.

Penatalaksanaan mioma uteri berdasarkan besar kecilnya tumor, ada tidaknya keluhan, umur

dan paritas penderita. Pada pasien ini dilakukan tindakan operatif mengingat pada hasil

Mioma Uteri Page 24

pasien memiliki keluhan subjektif berupa perdarahan pervaginam abnormal yang berat,

terlihat dari hasil pemeriksaan Hb yang rendah.

Pada pasien dilakukan tindakan histerektomi. Tindakan histerektomi pada pasien

dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia,

keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14

minggu.

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total abdominal

histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur

histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari

risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter,

kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks,

dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan

serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah

dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi

seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber

timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada

pasien yang menjalani STAH.

Mioma Uteri Page 25

Follow up patient

TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

18/06/2012

16.15

Pasien rujukan RSUD Tanjung datang

ke VK IRD RSUP NTB dengan

diagnosa menometroragia et causa

mioma uteri dengan anemia berat.

Pasien mengaku menstruasi 1 bulan 2

kali selama ±10-15 hari dan keluar

darah banyak sampai 3 kali ganti

kain/hari sejak 1 minggu yang lalu.

Pasien juga mengeluhkan nyeri selama

haid. Pasien mengaku haid tidak teratur

sejak 9 bulan yang lalu. Pasien juga

mengeluhkan munculnya benjolan pada

perut bagian bawah yang tidak nyeri,

pasien tidak tahu pasti sejak kapan

benjolan tersebut muncul. Gangguan

BAB dan BAK serta sesak disangkal

pasien.

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

HR : 100 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,7oC

Pemeriksaan Fisik

Mata : anemis +/+, ikterus -/-

Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur

(-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki (-),

wheezing (-)

Ekstremitas :

edema : - -

- -

akral teraba hangat : + +

Suspek mioma uteri

dengan anemia

berat

Observasi keadaan umum

dan vital sign pasien

Cek DL dan HbSAg

Konsultasi ke SPV,

advice : transfusi PRC 2

kolf/hari sampai didapatkan

Hb 8 g/dL atau 9 g/dL

Pro USG

Mioma Uteri Page 26

+ +

STATUS GINEKOLOGI

Abdomen :

Terlihat benjolan pada perut bagian

bawah, teraba massa padat, kenyal,

permukaan licin, mobile ukuran 8 x 8

cm, pada perut bagian bawah, nyeri

tekan (-).

Pemeriksaan Inspekulo :

Porsio ukuran normal, tampak licin,

erosi (-), fluksus (-), livide (-), Ø OUE

(-), fluor albus (-), perdarahan aktif (-),

massa (-), peradangan (-).

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Dinding vagina normal, massa (-),

Porsio licin, Ø (-), nyeri goyang porsio

(-), Corpus uteri antefleksi ukuran lebih

besar dari normal sesuai 12 minggu,

Mioma Uteri Page 27

Adneksa Parametrium Cavum

Douglass dextra et sinistra dbn

Pemeriksaan Darah Lengkap

(18/06/12)

Hb : 5,3 g/dL

RBC : 3,01 M/µl

WBC : 8,00

K/µl

PLT : 466 K/µl

HCT : 20,3 %

HbSAg : (-)

19/06/12 - Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/70 mmHg

HR : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

Konjungtiva anemis

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Uterus antefleksi dengan ukuran

Mioma uteri

dengan anemia

berat

observasi tanda-tanda vital

pro laparatomi

pro transfusi PRC 2 kolf

PRC kolf I masuk pukul

22.00 wita

Mioma Uteri Page 28

20/06/12 -

membesar yaitu 80 mm x 75 mm

Adneksa kiri dan kanan normal

Kesan Mioma uteri

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/80 mmHg

HR : 84 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,6oC

Konjungtiva anemis

Mioma uteri

dengan anemia

berat

observasi tanda-tanda vital

pro laparatomi

PRC kolf II masuk pukul

15.00 wita

21/06/12 - Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/70 mmHg

HR : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,4oC

Mioma uteri

dengan anemia

berat

observasi tanda-tanda vital

pro laparatomi

PRC kolf III masuk pukul

21.00 wita

22/06/12 . Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/70 mmHg

HR : 80 x/menit

Mioma uteri

dengan anemia

berat

observasi tanda-tanda vital

pro laparatomi

PRC kolf III masuk pukul

21.00 wita

Mioma Uteri Page 29

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7oC

23/06/12 - Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/70 mmHg

HR : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7oC

Pemeriksaan Darah Lengkap pre op

(23/06/12)

Hb : 10,4 g/dL

RBC : 4,67 M/µl

WBC : 11,01

K/µl

PLT : 352 K/µl

HCT : 34,4 %

Mioma uteri observasi tanda-tanda vital

pro laparatomi

24/06/12 - Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/80 mmHg

HR : 84 x/menit

Mioma uteri Histerektomi subtotalis

Penemuan Intra Operasi :

Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm

Mioma Uteri Page 30

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,7oC

Perdarahan ± 200 cc

Instruksi Post Operasi :

Pemeriksaan laboratorium

post-operatif

Bila Hb < 8 g/dl, transfusi

darah (PRC) hingga Hb 9-

10 g/dl

Injeksi Ampisilin 1 gram

per 6 jam

Asam Mefenamat 3x1

Observasi tanda vital dan

keluhan pasien

25/06/12 nyeri luka operasi Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/70 mmHg

HR : 84 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,6oC

1 hari post

laparatomi

Injeksi Ampisilin 1 gram

per 6 jam

Asam Mefenamat 3x1

Observasi tanda vital dan

keluhan pasien

Mioma Uteri Page 31

26/06/12 Nyeri luka operasi Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/70 mmHg

HR : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

2 hari post

laparatomi

Injeksi Ampisilin 1 gram

per 6 jam

Asam Mefenamat 3x1

Observasi tanda vital dan

keluhan pasien

Mioma Uteri Page 32

Mioma Uteri Page 33

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2008, Biomolekuler mioma uteri. Available from: http://digilib.unsri.ac.idf. Di

akses: 31 Juli 2012.

Darmasetiawan SM dkk, Penggunaan Padanan Hormon Pelepas Gonadotropin Agonis

(GNRH-A). Pada Kasus Fibroma Uterus dalam Majalah Kedokteran Indonesia, vol.

45, No. 8, IDI, Jakarta.

Hadibroto BR, 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No. 3 September

2005. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara, RSUD H. Adam Malik Medan. Available from :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-%20(9).pdf

(Accessed on July 20, 2012)

Hanifa, dkk, 2008, Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo d/a

Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI. Jakarta.

Lacey, C.G., Benign Disorders of the Uterine Corpus, Current Obstetric and Gynecologic

Diagnosa and Treatment, 6th ed, Aplleten & Lange, Norwalk Connectient, California,

Los Atlas, 2007, p : 657-62.

Marjono B. A. et all., 2008. Tumor Ginekologi. Available from : http://www.geocities.com.

(Accessed : November 21, 2008).

Manuaba IBG, Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan &

Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta, p : 409-12.

Moeloek, F.A., Hudono, S.Tj., Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan, Ilmu Kebidanan,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2004, p : 401-27.

Muzakir. 2008. Profil Penderita Mioma Uteri di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Periode

1 Januari-31 Desember 2006.

Santon, R., Duenhoelter, J.H., Massa pelvis, Gynecology, EGC, Jakarta, p : 146-7.

Mioma Uteri Page 34