Laporan Kasus Mata

BAB I

PENDAHULUAN

Eksoftlamus adalah penonjolan abnormal bola mata dari orbita1. Perubahan

kedudukan bola mata dapat di akibatkan oleh beberapa penyebab terutama pada pada

penyakit rongga orbita. Lesi ekspansif kemungkinan tumor atau malignansi dapat

tumbuh pada tulang, otot, saraf pembuluh darah, atau jaringan ikat3. Eksoftalmus

bilateral biasanya ditemukan pada tiroktosikosis, eksoftalmus unilateral biasanya

disebabkan oleh lesi setempat misalnya karena desakan tumor didaerah orbita,

retrobulber dan di intrakranial (misalnya meningioma di spheniodal ridge di sulkus

olfaktorius), aneurisma intrakranial, fistula arteriovena dan angioma kadang-kadang

didapatkan eksoftalmus berdenyut. Hal ini dapat diketahui dengan jalan meraba

(palpasi) atau mengauskultasi jika terdapat suatu kejadian patologis maka akan

didapatkan bunyi bising. Pada trombosis sinus kavernosus didapatkan eksoftalmus,

disertai edema pada mata serta sekitarnya dan kelumpuhan otot mata 4. Pada pasien

didapatkan adanya gangguan penonjolan pada bola mata sebelah kiri, ini berarti

adanya gangguan pada rongga orbita, sehingga perlu untuk dibahas untuk

mempelajari kemungkinan diagnosa, pengobatan, dan prognosis pasien dengan

eksoftalmus unilateral.

\

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Rongga Orbita

Rongga orbita secara skematis digambarkan sebagai piramida dengan

empat dinding yang mengerucur ke posterior. Dinding medial orbital kiri dan

kanan terletak pararel dan dipisahkan oleh hidung. Pada setiap orbita, dinding

lateral dan medialnya membentuk sudut 450 menghasilkan siku pada dinding

lateral. Volume orbita pada orang dewasa kira-kira 30 mL dan bola mata

hanya menempati 1/5 bagian rongga mata dan lemak dan otot menempati

bagian terbesarnya3.

Gambar 1. Anatomi Rongga Orbita3

Batas anterior rongga orbita adalah septum orbitale yang berfungsi

sebagai pemisah antara palpebra dan orbita. Orbita berhubungan dengan sinus

frontalis atas , sinus maksilaris bawah dan sinus etmoidalis serta sinus

sfenoidalis di medial3. Dasar orbita yang tipis mudah rusak oleh trauma

2

langsung pada bola mata mengakibatkan fraktur “blow out” dengan herniasi

isi orbita kedalam antrum maksilaris, infeksi pada sinus sfenoidalis dan

etmoidalis dapat mengikis dinding medialnya dan mengenai isi bola mata 3.

Defek pada atap dapat berakibat pulsasi pada bola mata yang berasal dari

otak3. Pada bagaian atap orbita terutama pada pars orbitalis os frontalis,

kelenjar lakrimal terletak didalam fossa glandulaae lakrimalis pada bagian

anterior lateral atap, Ala minor os sphenoidalis terdapat kanalis optikus

melengkapi bagian atap diposterior3.

Dinding lateral dipisahkan dari bagian atap oleh fissure orbitalis

superior yang memisahkan ala minor dari ala mayor os sphenoidalis. Bagian

anterior dinding lateral dibentuk oleh facies orbitalis os zigomaticus. Ini lah

bagian terkuat dari tulang-tulang orbita3. Dasar orbita dipisahkkan dari

dinding lateral oleh fissure orbitalis inferior. Pars orbitalis maxillae

membentu daerah sentral yang luas bagian dasar orbita dan merupakan tempat

tersering frakur blow out. Batas-batas dinding medial rongga orbita tidak

terlalu jelas. Os ethmoidale tipis setipis kertas, tetapi menebal kearah anterior

saat bertemu dengan os lacrimale3.

Gambar 2. Anatomi Jaringan Ikat

3

Jaringan lunak yang terdapat pada rongga orbita adalah :

1. Periorbita, jaringan perior yang meliputi tulang orbita. Periorbita pada

kanla optik bersatu dengan duramater yang meliuti saraf optic di optic dan

dianterior bersatu dengan septum orbita 5.

2. Saraf optik (nervus II) yang diselubungi piamaterm araknoid maer dan

duramater se[erti selubung otak5.

3. Otot ekstraokuler. Setiap bola mata memiliki 6 otot ekstraokuler yang

diselubungi oleh fascia Ligamen dan jaringan ikat.

4. Jaringan lemak. Hampir sebagian besar rongga orbita berisi jaringan

lemak5.

5. Kelenjar lakrimal berfungsi mengeluarkan air mata dan sebagian terletak

di rongga orbita 5.

Terlihat jelas bahwa rongga orbita berisi bermacam jaringan shingga masng-

masing jaringan memiliki kemungkinan untuk tumbuh menjadi jenis tumor5.

4

Gambar 3. Anatomi Otot, saraf, dan Pembuluh Darah pada Rongga Orbita

B. Eksoftalmus B.1 Definisi

Eksoftalmus adalah kondisi abnormal pada bola mata yang cenderung

terdorong kearah luar, eksoftalmus juga dikenal dengan istilah proptosis.

Henderson menyatakan bila proptosis merupakan suatu istilah yang menyatakan

suatu kelainan bola mata yang diakibatkan disfungsi sistem endokrin6,7.

B.2 Epidemiologi

Bartley et al melaporkan frekuensi pria yang menderita eksoftalmus adalah

2,9 kasus per 100.000 populasi pertahun, dan wanita 16 kasus per 100.000

populasi pertahun. Bartey juga membagi distribusi berdasarkan umur yang mana

menunjukkan apabilaumur 40-44 tahun dan 60-64 tahun merupakan populasi

terbanyak wanita mengalami eksoftalmus, sedangkan pada pria distribusinya

pada usia 45-49 tahun dan usia 65-69 tahun2. Tellez et al pada suatu studi dengan

155 pasien yang didiagnosa dengan graves opthalmopathy 26% pria dan 36%

wanita. Prevalensi meninggi pada wilayah eropa 42% jika dibandingkan dengan

asia yang hanya 7.7%8. Pada penelitian yang dilakukan oleh Jazna Tallan et al

yang meneliti tentang distribusi tumor pada rongga orbita dan pseudotumor

didapatkan data sebagai berikut:

5

Gambar 4. Data Distribusi Tumor Orbital tahun 1998-2003 dirumah sakit

universitas Sestre milosrdnice Kroasia9

Gambar 5. Data Distribusi Tumor Orbital Menurut Usia Tahun 1998-2003

dirumah sakit universitas Sestre milosrdnice Kroasia9

Gambar 6. Data Kasus Tumor orbital di Rumah Sakit Universitas Sestre

milosrdnice Kroasia9

6

Gambar 7. Data Distribusi Tumor Orbita Menurut umur9

Terdapat pula kemungkinan kejadian tumor pada rongga orbital yang

menyebabkan proptosis merupakan suatu produk metastasis metastasis tumor

memiliki nilai 3% untuk dari keseluruan penyakit orbital, prevalensi metastasis

ocular dan orbital memiliki variasi 0,7-12% 10.

B.3 Patofisiologi

Terdapat 2 kejadian yang terjadi pada patofisiologi eksolftalmus/proptosis

yang mana kemungkinan eksoftalmus melibatkan suatu aktivitas autoimun yang

biasanya ditemukan pada penyakit hipertiroid dan dapat uga disebabkan oleh

penyakit yang dimediasi oleh tumor. pada kejadian eksoftalmus yang

diperantarai kejadian hipertiroid yang terjadi adalah meningkatnya reaktivitas

sel T karena reaktifnya TSH reseptor, pada imunitas humoral antibody

distimulasi, pada kejadian eksoftalmus otot ekstraokular berproliferasi dan

terjadi iinfiltrasi limfosit, akibat dari aktivitas ini terjadi peningkatan volume

rongga intraorbital yang menyebabkan maa terdorong keluar3.

7

Gambar 8. Patofisiologi Hipertiroid Terhadap Kejadian Eksoftalmus

Eksoftalmus yang terjadi pada tumor orbita dapat terjadi ini dikarenakan

massa tersebut mulai mengisi rongga orbita yang menyebabkan mata terdorong

kedepan yang menyebabkan terjadinya eksoftalmus5.

B.4 Manifestasi Klinis

Gejala yang paling sering ditujukan oleh tumor dibelakang bola mata adalah

terdorongnya mata keluar sehingga tampak menonjol (proptosis). Proptosis

tidak selalu disebabkan oleh adanya tumor mata, tetapi dapat disebabkan oleh

penyakit lain, misalnya proses inflamasi atau kelainan pembuluh darah.

Proptosis dapat mengindikasikan lokasi massa. Axial displacement disebabkan

oleh lesi-lesi retrobulbar seperti hemagioma, glioma, menigioma, metastase,

arterivena malformasi dan lesi lainnya di dalam muscle cone. Non axial

8

displacement disebabkan oleh lesi – lesi yang terletak di luar muscle cone.

Superior displacement disebabkan oleh tumor sinus maxillaris yang mendesak

lantai orbita dan mendorong bola mata keatas. Inferomedial displacement dapat

dihasilkan dari kista dermoid dan tumor – tumor kelenjar lakrimal. Nyeri juga

dapat dikeluhkan oleh penderita yang merupakan gejala dari invasi karsinoma

nasofagerial atau lesi –lesi metastatik. Terkadang disebabkan oleh lokasi tumor,

sulit untuk menegakkan diagnosa hanya berdasarkan pemeriksaan klinis saja.

Sehingga membutuhkan pemeriksaan tambahan sebagai penunjang dalam

menegakkan diagnosa.

Tahap pemeriksaan dibagi 3 yaitu :

1. Riwayat penyakit

Riwayat penyakit dalam membantu menduga penyebab proptosis. Hal ini

penting karena proptosis dapat disebabkan oleh ateri – vena malformasi,

penyakit infeksi, tiroid dan tumor. Sebaiknya pemeriksaan ini sudah dapat

membedakan tumor dari penyebab- penyebab tersebut diatas. Untuk dapat

membedakan ke empat penyakit – penyakit yang disebutkan diatas dapat dibuat

anamnesis : Untuk dapat membedakan ke empat penyakit– penyakit yang

disebutka diatas dapat dibuat anamnesis11:

• Arteri vena malformasi : adanya riwayat trauma dan penambahan

proptosis bila penderita dalam posisi membungkuk.

• Penyakit infeksi : proptosis terjadinya secara tiba-tiba, adanya tanda-tanda

infenksi lainnya seperti panas badan yang meningkat dan adanya riwayat

penyakit sinusitis atau abses gigi.

• Penyakit tiroid : adanya tanda-tanda penyakit tiroid seperti tremor,gelisah

yang berlebihan,berkeringatbanyak dan adanya penglihatan ganda. Bila

dari pernyataan – pernyataan ini tidak dapat dijawab, maka riwayat

9

penyakit bisa diarahkan ke penyakit tumor dan dapa dilanjutkan dengan

pencarian perkiraan jenis tumor.

• Tumor Retrobulbar-Lama terjadinya proptosis, karena umumnya

proptosis dapat terjadi lebih pada tumor jinak, sedangkan tumor ganas

proptosis terjadi lebih cepat.

• Umur penderita saat terjadinya tumor, karena umur dapat menentukan

jenis tumor yaitu tumor anak –anak dan tumor dewasa.

• Tajam penglihatan penderita yang menurun bersamaan dengan

terjadinya proptosis, dapat diduga tumor terletak di daerah apeks, atau

saraf optik, sedangkan bila tidak bersamaan dengan terjadinya

proptosis kemungkinan letak tumor diluar daerah ini.

• Adanya tanda–tanda klinis lain tumor ganas seperti rasa sakit,

atauberat badan menurun. -Riwayat penyakit keganasan di organ lain,

karena kemungkinan tumor diorbita merupakan metastasis.

2. Pemeriksaan mata

Pemeriksaan mata secara telitis angant diperlukan antara lain 4:

• Penilaian penglihatan (visus)-Penilaian struktur palpebra

• Pengamatan terhadap perubahan orbita seperti proptosis, palpasi massa atau

pulsasi.

• Penilaian pergerakan dan posisi bola mata.

• Penilaian permukaan bola mata dan konjungtiva, tekanan bola mata dan

kondisi bagian bolamata khususnya nervus optikus.

10

3.Pemeriksaan orbita

Pengukuran proptosis: untuk mengetahui adanya derajat proptosis dengan

memperbandingkan ukuran kedua mata. Nilai penonjolan mata normal antara 12 – 20

mm dan beda penonjolan kedua mata tidak melebihi 2 mm. Bila penonjolan bola

mata lebihdari 20 mm ataubeda kedua mata lebih dari 3 mm ini merupakan keadaan

patologi.Pengukuran dapat dilakukan dengan Hertel eksoftalmometer.

Posisi proptosis : diperlukan karena letak dari tumor akan sesuai dengan

macam jaringan yang berada di orbita. Ada dua arah proptosis yang harus

diperhatikan yaitu sentrik dan eksentrik. Proptosis sentrik disebabkan oleh tumor

yang berada di konus.

4. Pemeriksaan Penunjang

Plain film radiography digunakan dalam mengevaluasi pasien – pasien dengan

kelainan orbita. Begitu juga Computed Tomography (CT) bermanfaat untuk

memepelajari anatonomi dan penilaian dari tulang. Magnetic Resonance Imaging

(MRI) sangar efektif dalam menilai perubahan jaringan lunak, khususnya lesi-lesi

yang mempengaruhi nervus optikus atau struktur intrakranial. Ultrasonography

(USG) dapat sangat membantu dalam beberapa kasus. Diagnosa pasti dari

kebanyakan lesi –lesi orbita tidak dapat dibuat tanpa pemeriksaan histopatologi

dimana dapat berupa fine – needle aspiration biopsy (FNAB, Incisional biopsy,

excisional biopsy. Untuk menyingkirkan eksoftalmus karena tiroid disarankan

pemeriksaan fungsi tiroid.

5. Pengobatan

Terapi medis disesuaikan dengan diagnosis yang diperoleh dengan biopsi atau eksisi.

Situasi tertentu tidak memerlukan biopsi atau eksisi untuk memulai perawatan.

Kondisi seperti selulitis orbita sering diperlukan secara medis dengan berbagai

antimikro agen. Intervensi badah diperlukan jika tidak ada respon terhadap

11

pengobatan atau memburuk klinis terbukti pada pemeriksaan. Pseudotumor biasanya

ditangani secara medis dengan steroid sistemik. Hemangioma kapiler juga dapat

diobati dengan non surgical, seperti suntikan steroid.

12

BAB III

PENYAJIAN KASUS

A. ANAMNESIS

Nama : Ny. H

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 Tahun

Etnis : melayu

Agama : Islam

Pekerjaan : penenun Kain

Riwayat Penyakit

Mata menonjol pada mata sebelah kiri

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datag dengan keluhan mata menonjol, keluhan dirasakan sejak 6 bulan lalu.

Pasien mengaku penonjolan matanya semakin nampak, pasien tidak mengeluhkan

nyeri atau gatal pada matanya, nyeri kepala sebelah kiri juga di sangkal, 6 bulan

terakhir pasien tidak mengeluhkan penurunan berat badan, tidak merasa demam terus

menerus. Keluhan mata merah disangkal. Pasien menggunakan kacamata baca. Tidak

terdapat riwayat jatuh atau terbentur, pasien tidak merasakan mata seperti ada

kedutan riwayat tremor disangkal. Pembengkakan kelopak mata disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien tidak pernah merasakan keluhan serupa sebelumnya, memiliki riwayat operasi

katarak 3 bulan yang lalu. Pasien menggunakan kacamata baca.

Riwayat alergi :disangkal

13

Riwayat trauma :disangkal

Riwayat darah tinggi :disangkal

Riwayat diabetes : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama

B. PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum

Kondisi umum : baik

Kesadaran : Kompos Mentis

Status Oftalmologis

Posisi Bola Mata OD:Ortho

OS: Eksolftalmus

Pergerakan bola mata:

Lapangan pandang: tes konfrontasi: OD : tidak ada penyempitan

OS : tidak ada penyempitan

Visus : OD > 1/60

OS > 1/60

14

OD OS

Pergerakan (+), Ptosis (-),

Lagoftalmos (-), Edema

(-)

Palpebra Pergerakan (+), Ptosis (-),

Lagoftalmos (-), Edema

(-)

Anemis (-), injeksi (-),

sekret (-)

Konjungtiva Anemis (-), injeksi

konjungtiva (+), sekret (-)

Jernih, arkus senilis (+),

ulkus (-)

Kornea Jernih, arkus senilis (+),

ulkus (-)

Iris coklat, pupil 3 mm,

refleks pupil (-), sinekia

(-)

Iris and Pupil Iris coklat, pupil 3 mm,

refleks pupil (+), sinekia

(-)

15

Keruh, shadow test (-) Lensa Pseudofakia, shadow test

(+)

Dalam, hifema (-),

hipopion (-)

COA Dalam, hifema (-),

hipopion (-)

Tidak dinilai Fundus Tidak dinilai

Resume

Wanita dengan usia 60 tahun daang dengan mata kiri menonjol sejak 6 bulan

lalu. Tidak terdapat keluhan nyeri, gatal, sekret, pernurunan berat badan, tremor.

Pasien pernah melakukan operasi katarak pada mata kirinya. Pasien punya

riwayat menggunakan kacamata baca visus mata kanan dan kiri > 1/60.

Diagnosis sementara

OD : Eksoftalmus e.c Tumor Orbita

OS : pseudofakia

DIAGNOSIS BANDING

OD : Eksoftlamus e.c hipertiroid

OS : -

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. CT-SCAN kepala

2. Pemeriksaan fungsi tiroid

Rencana Terapi

OD : koreksi kacamata

OS : a. pembedahan apa bila kausa tumor

b. pengendalian keadaan hipertiroid dengan PTU

16

PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : dunia ad Bonam

Ad sanactionam :dubia ad Bonam

17

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien di diagnosis OS eksoftalmus e.c tumor orbita dengan diagnosis banding

Eksoftalmus e.c hipertiroid. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan OS

merah dan terdapat eksoftalmus. Eksoftalmus dapat terjadi karena adanya pendesakan

massa pada rongga mata sehingga bola mata terdesak ke luar. Selain itu adanya suatu

keadaan hipertiroid juga dapat menimbulkan eksoftalmus. Pada kasus ini didapatkan

pula eksoftalmus yang bersifat unilateral. Hal ini lebih mengarahkan kerah

eksoftalmus yang di akibatkan pendesakan massa/ tumor. akan tetapi tidak boleh

mengesampingkan causa yang berupa hipertiroid. Karena eksoftalmus unilateral juga

dapat ditimbulkan oleh hipertiroid walaupun lebih jarang1. Eksoftalmus yang

disebabkan oleh gangguan tiroid juga dapat di singkirkan karena pasien tidak ada

mengeluhkan gejala yang mengarah ke penyakit hipertiroid seperti tremor,

kepanasan,penurunan berat badan, dll. Tapi hal ini harus dikendalikan dengan obat

propiltiourasil yang mana bekerja dengan menghambat deionisasi T3 ddan T4,

diharapkan ini dapat mengkoreksi kondisi hipertiroid11. Hal ini pun sesuai dengan

epidemiologi yang menyatakan bahwa eksoftalmus lebih banyak pada populasi

wanita dan dari faktor umur umur pasien termasuk kelompok tersebut. Pasien tidak

mengalami diplopia atau bayangan ganda karena deviasi yang terjadi sudut yang

terbentuk masih dapat di kompensasi otot mata OS sebelah medialnya. Pemilihan

permeriksaan penunjang berupa CR-Scan diharapkan mempermudah dalam melihat

jaringan lunak pada aspek radiologi. Pemilihan pengobatan berupa pembedahan agar

dapat menganggkat tumor dan memperbaiki mata sehingga ortho kembali, akan tetapi

perlu dikontrol visusnya dan proyeksi cahaya yang mana pemeriksaan ini dapat

menunjukkan baik atau tidaknya fungsi retina.

18

BAB V

KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang di lakukan pasien didiagnosa OS:

eksoftalmus ec tumor orbita dengan diagnose banding OS eksoftalmus ec hipertiroid

dan harus dipastikan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan dan

pemeriksaan fungsi tiroid. terapi pembedahan dipilih bila causanya berupa tumor dan

terapi dengan menggunakan PTU digunakan untuk mengendalikan hipertiroidnya.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Burnside, John W et al. 1991. Diagnosis Fisik. Jakarta;EGC

2. Bartley et al. The incidence of graves ophtalmopathy in Olmsted County,

minessota. Am J. opthalmol. Oct.1995;120 (4):511-7

3. Vaughan dan Asbury.2012. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury, Jakarta

EGC

4. Lumbantobing, S.M. 2012. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental

5. Yanoof & Duker. 2008. Ophthalmology, 3rd Ed. USA: Mosby – Elsevier.

6. Dorland , W.A. Newman,2002,Kamus Kedokteran Dorland, Jakarta ; EGC.

7. Henderson JW. Orbital tumor 3rd .New York: Raven Press; 1994\

8. Tellez M, cooper et al. Graves opthalmopathy in relation to cigarrate smoking

and ethnic origin. Clin endocrinol (oxf). Mar 1992;36(3):291-4

9. Hranilovic-Jasna Talan et al. Orbital Tumors and Pseudotumors. Acta Clin

Croat, Vol.43. No2.2004 di unduh 12/18/2014

10. Karcioglu , Zeynel A.2004. Orbital Tumors Diagnosis and

Treatment.USA;Springer

11. Katzung, Betram G,1997, Farmakologi Dasar dan Klinik. Didalam H, Azwar

Agoes (ed), basic and ClinicalPharmacology, Jakarta:EGC.

20

21