LAPORAN KASUS STASE PENDAHULUAN ICU
LAPORAN KASUSSTASE PENDAHULUAN ICU
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SUmur : 82 ThnAlamat : No. Register: No. RM : Nama DPJP : Masuk :
DIAGNOSIS : NSTEMIANAMNESIS : PASIENKELUHAN UTAMA : DADA SESEK DAN AMPEGPERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :1 Minggu SMRS os merasa sering ampeg diikuti sering
sesak nafas terutama saat beraktifitas sehari-hari seperti berjalan 5 – 10 menit, bertambah dengan aktivitas berat, berkurang dengan istirahat. OP -, PND -, DOE +.
1 hari SMRS os mengeluh dada nyeri dan masih ampeg, lalu di bawa ke RS daerah , oleh mereka dikatakan masalah jantung koroner lalu di rujuk ke Rs Rujukan.
26
RIWAYAT PENYAKIT LAIN : HT - , DM + Obat +, Dislipidemia +, merokok -
Riwayat Penyakit Keluarga : -Riwayat Sosial Ekonomi : Askes / BPJS
TANDA VITAL : T : 108 / 62 mmHg, N : 98 x /menit, saturasi O2 : 98 %, RR : 22 x/menit,
KESADARAN : E4 M6 V5PEMERIKSAAN : KEPALA : dbnDADA : pergerakan dada simetris, JVP : R + 3 cmH20,
bising +, batas jantung : cardiomegali, RBK ± / ±, wheezing + / +
ABDOMEN : dbnEkstremitas : Edema -
PEMERIKSAAN PENUNJANG :Laboratorium :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL KETERANGAN
Hemoglobin 11.8 13.0 – 18.0 L
Hematokrit 37.8 40 - 54 L
Eritrosit 4.1 jt 4.4 – 5.9 jt L
Leucosit 12.300 3800 – 10.600 H
Trombosit 191.400 150.000-400.000
Glukosa sewaktu 139 80 - 140 Naik turun
CKMB 50 7 - 25 H
Ureum 25 12 - 39
Creatinin 1.15 0.5 – 1.5
Magnesium 0.56 0.74 – 0.99 L
ECG : Sinus Aritmia LAD, Old Anteroseptal wall MI
Radiologi : Kardiomegali, Gambaran Edema pulmonum, infiltrat pada lapangan bawah paru kanan.
Assesment : NSTEMI Killip I, TIMI 2/14DM Tipe 2CHF NYHA III e.c OMI anteriorImbalance electrolit ( Hipomagnesia )PneumoniaSusp. PPOK
TERAPI• Pasang ventilator• Tracheostomy• IUFD RL 20 tts/menit• Inj Dobutamin• Inj metilprednisolon• Inj ranitidine• Aspilet• Captopril• Simvastatin• Pasang NGT, cateter• Furosemid• Allupurinol• Spironolactone• Nebuliser• Laxadine
MASALAH INFEKSI
• Secara umum belum terjadi infeksi selain adanya pneumonia dan PPOK.
• Tetapi potensi terjadinya infeksi sangat besar dikemudian hari karena faktor-faktor berikut :
a. Prolonged ventilatorb. Tracheostomyc. Geriatrid. DM
Faktor-faktor…e. Bed Restf. Pemasangan cateterg. Pemasangan NGTh. Pemasangan IV line
KOLONISASI BAKTERI
TERIMA KASIH