BAB I LAPORAN KASUS STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. EW Umur : 65 Tahun Alamat : Air Tiris Pekerjaan : Guru Agama : Islam Status Perkawinan: Menikah No. RM : 02-82-51 Tanggal Masuk : 01/07/2014 Tanggal Keluar : 01/07/2014 Ruang/Kelas : Poliklinik Saraf B. ANAMNESIS : Autoanamnesa I.Keluhan Utama: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu. II. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.. Rasa kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama pada malam hari, dan berkurang bila Carpal Tunnel Syndrom Page 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. EW
Umur : 65 Tahun
Alamat : Air Tiris
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 02-82-51
Tanggal Masuk : 01/07/2014
Tanggal Keluar : 01/07/2014
Ruang/Kelas : Poliklinik Saraf
B. ANAMNESIS : Autoanamnesa
I. Keluhan Utama: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah
tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.
II. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan
jari tengah tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.. Rasa
kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama pada malam hari, dan
berkurang bila digerak-gerakkan. Kebas hanya dirasakan pada jari tangan
kanan saja. Pasien juga sering mengeluh jarinya terasa kesetrum dan
menjalar hingga ke lengan. Akhir-akhir ini pasien tidak dapat
menggenggam atau memegang benda, seperti memasang jilbab. Riwayat
demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan
disangkal. riwayat tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat
kelemahan anggota gerak lainnya juga disangkal.
Carpal Tunnel Syndrom Page 1
III. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
- Riwayat diabetes melitus disangkal.
- Riwayat hipertensi (+), terkontrol.
- Riwayat alergi obat/makanan disangkal.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang
sama.
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes melitus disangkal
V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi:
- Pasien bekerja sebagai guru dan rutin melakukan aktivitas rumah
tangga sehari-hari.
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 kg
Tanda Vital
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
- Frekuensi nadi : 80 x/menit, Ireguler.
- Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 37 oC
Rambut : Warna putih, jarang, tidak mudah dicabut.
Kelenjar Getah Bening
- Leher : tidak ada pembesaran
- Aksila : tidak ada pembesaran
- Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan
Carpal Tunnel Syndrom Page 2
Kepala
Mata : Seklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks
pupil +/+
Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.
Mulut : Bibir kering, lidah kotor (-)
Telinga : Serumen (+)
Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada.
Palpasi : Fremitus suara +/+, simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada.
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.
Perkusi :
- Batas Jantung:
Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula
sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II, ireguler, gallop tidak ada, Murmur
tidak ada.
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, ascites tidak ada.
Auskultasi : Bising usus positif, lemah.
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit kurang
baik.
Perkusi : Timpani.
Carpal Tunnel Syndrom Page 3
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.
Inferior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.
II. Status Neurologis
A. Tanda Rangsang Selaput Otak:
Kaku Kuduk : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
Kernig Sign : negatif
B. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:
Pupil : Isokor
Refleks cahaya : +/+
C. Pemeriksaan Saraf Kranial:
N.I (N. Olfactorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subyektif Normal Normal
Obyektif dengan bahan Normal Normal
N.II (N. Opticus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai
Carpal Tunnel Syndrom Page 4
N.III (N. Occulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan bulbus Normal Normal
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil :
Bentuk
Refleks cahaya
Rrefleks akomodasi
Refleks konvergensi
Normal
Positif
Normal
Normal
Normal
Positif
Normal
Normal
N. IV (N. Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai
N. V (N. Trigeminnus)
Kanan Kiri
Motorik :
Membuka mulut
Menggerakkan
rahang
Menggigit
Mengunyah
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Sensorik :
Divisi Optalmika
Carpal Tunnel Syndrom Page 5
Refleks kornea
Sensibilitas
Divisi Maksila
Refleks masseter
Sensibilitas
Divisi Mandibula
Sensibilitas
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
N. VI (N. Abduscen)
Kanan Kiri
Gerakan mata lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Normal Normal
N. VII (N. Facialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Normal Normal
Sekresi air mata Normal Normal
Fisura palpebra Normal Normal
Menggerakkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Mencibir/bersiul Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal
Hiperakusis Normal Normal
Carpal Tunnel Syndrom Page 6
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)
Kanan Kiri
Suara berbisik Tidak ada Tidak ada
Detik arloji Tidak ada Tidak ada
Renne test Tidak dinilai Tidak dinilai
Webber test Tidak dinilai Tidak dinilai
Scwabach test :
Memanjang
Memendek
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Nistagmus :
Pendular
Vertikal
Siklikal
Pengaruh posisi kepala
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
N. IX (N. Glossopharingeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Normal Normal
Refleks muntah/Gag reflek Normal Normal
N. X (N. Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Normal Normal
Uvula Normal Normal
Menelan Normal Normal
Artikulasi Sulit dinilai Sulit dinilai
Suara Afonia Afonia
Nadi 80 x/menit 80 x/menit
Carpal Tunnel Syndrom Page 7
N. XI (N. Assesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke kanan Normal Normal
Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal
N. XII (N. Hipoglossus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah di dalam Normal Normal
Kedudukan lidah dijulurkan Normal Normal
Tremor Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
D. Pemeriksaan Koordinasi
Cara berjalan tidak dinilai Disatria Tidak adaRomberg test tidak dinilai Disgrafia Tidak adaAtaksia tidak dinilai Supinasi-pronasi Normal Rebound phenomen
Tidak ada Tes jari-hidung Sulit dinilai
Tes tumit-lutut Tidak dinilai Tes hidung-hidung
Sulit dinilai
E. Pemeriksaan Fungsi Motorik
A. Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri
Gerakan spontan Positif Positif
Tremor Tidak ada Tidak ada
Atetosis Tidak ada Tidak ada
Mioklonik Tidak ada Tidak ada
Khorea Tidak ada Tidak ada
Carpal Tunnel Syndrom Page 8
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Abnormal Normal Abnormal Normal Kekuatan 552 555 555 555Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Tonus Hipotonus Normotonus Hipotonus Normotonus Phallen Test Positif (+) Negatif (-) Negatif (-) Negatif (-)Tinnel test Positif (+) Negatif (-) Negatif (-) Negatif (-)
F. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Normal
Sensibilitas nyeri Normal
Sensibilitas termis Tidak dinilai
Sensibilitas kortikal Normal
Stereognosis Normal
Pengenala 2 titik Normal
Pengenalan rabaan Normal
G. Sistem Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea Normal Normal
Berbangkis Normal Normal
Laring Tidak dinilai Tidak dinilai
Masseter Tidak dinilai Tidak dinilai
Dinding perut
Atas Normal Normal
Bawah Normal Normal
Tengah Normal Normal
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
APR +2 +2
KPR +2 +2
Carpal Tunnel Syndrom Page 9
Bulbokavernosus Tidak dinilai Tidak dinilai
Kremaster Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Sfingter Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Refleks Patologis Kanan Kiri
Lengan
Hoffman-Tromner Negatif Negatif
Tungkai
Babinski Negatif Negatif
Chaddoks Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif
Klonus kaki Negatif Negatif
1. Fungsi Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : Normal
2. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
Reaksi bicara Negatif Reflek glabella Tidak ada
Fungsi intelek Negatif Reflek snout Tidak ada
Reaksi emosi Normal Reflek menghisap Tidak ada
Reflek memegang Tidak ada
Refleks palmomental Tidak ada
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah
Darah Rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Urin rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Carpal Tunnel Syndrom Page 10
Feses rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rencana Pemeriksaan Tambahan : -
E. MASALAH
Diagnosis
Diagnosis Klinis : Carpal Tunnel Syndrome dekstra
Diagnosis Topik : Nervus Medianus
Diagnosis Etiologi : Idiopatik
Diagnosis Sekuder : Hipertensi derajat I
Diagnosis Banding :
Prognosis : Dubia ad bonam
F. PEMECAHAN MASALAH
Terapi
Umum/Suportif :
Fisioterapi
Edukasi :
- Latihan pelemasan/relaksasi ±5 hari setelah onset keluhan
Khusus :
Meloxicam 7,5 mg 1 x 1 anti inflamasi (NSAID)
Mecobalamin 500 mcg 3 x 1 anti neuropati perifer
Amlodipin 5 mg 1 x 1 anti hipertensi
BAB II
Carpal Tunnel Syndrom Page 11
TINJAUAN PUSTAKA
Sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome) merupakan salah
satu jenis cumulative trauma disorders (CTD) yang disebabkan karena terjebaknya
nervus medianus dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, yang
ditandai oleh gejala rasa kesemutan, nyeri, kebas pada jari-jari dan tangan di
daerah persarafan saraf medianus. National Health Interview Study (NHIS)
memperkirakan prevalensi sindrom terowongan karpal (STK) yang dilaporkan
sendiri di populasi dewasa besarnya 1,55%. Sebagai salah satu dari 3 jenis
penyakit tersering di dalam golongan CTD pada ekstremitas atas, prevalensi STK
besarnya 40%, tendosinovitis yang terdiri dari trigger finger sebesar 32% dan De
Quervan’s syndrome 12%, sedangkan epicondilitis sebesar 20%. Mahoney (1995)
melaporkan bahwa lebih 50% dari seluruh penyakit akibat kerja di USA adalah
CTD, dimana salah satunya adalah STK. Di Indonesia, prevalensi STK dalam
masalah kerja belum diketahui karena sangat sedikit diagnosis penyakit akibat
kerja yang dilaporkan. Berbagai penelitian melaporkan bahwa STK merupakan
salah satu jenis CTD yang paling cepat menimbulkan gejala pada pekerja.1
Salah satu penyakit yang paling sering mengenai Nervus medianus adalah
neuropati tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan
nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan
menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibu jari,
telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui
terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang
menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah sindroma