BAB I
LAPORAN KASUS
STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. EWUmur
: 65 TahunAlamat
: Air Tiris Pekerjaan
: GuruAgama
: Islam
Status Perkawinan: MenikahNo. RM
: 02-82-51Tanggal Masuk
: 01/07/2014Tanggal Keluar
: 01/07/2014Ruang/Kelas
: Poliklinik SarafB. ANAMNESIS: AutoanamnesaI. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tangan
kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.II. Riwayat Penyakit
Sekarang: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah
tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.. Rasa kebas
bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama pada malam hari, dan
berkurang bila digerak-gerakkan. Kebas hanya dirasakan pada jari
tangan kanan saja. Pasien juga sering mengeluh jarinya terasa
kesetrum dan menjalar hingga ke lengan. Akhir-akhir ini pasien
tidak dapat menggenggam atau memegang benda, seperti memasang
jilbab. Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu
pada tangan disangkal. riwayat tidur bertumpu dengan tangan
disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak lainnya juga
disangkal.III. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah
mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat diabetes melitus
disangkal.
Riwayat hipertensi (+), terkontrol. Riwayat alergi obat/makanan
disangkal.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang
pernah menderita penyakit yang sama. Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkalV. Riwayat Pribadi dan Sosial
Ekonomi: Pasien bekerja sebagai guru dan rutin melakukan aktivitas
rumah tangga sehari-hari.
C. PEMERIKSAAN FISIKI. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran
: Compos mentisTinggi badan
: 155 cmBerat badan
: 50 kgTanda Vital
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Frekuensi nadi
: 80 x/menit, Ireguler. Frekuensi Pernafasan: 20 x/menit
Suhu
: 37 oCRambut
: Warna putih, jarang, tidak mudah dicabut. Kelenjar Getah
Bening Leher
: tidak ada pembesaran Aksila
: tidak ada pembesaran Inguinal: tidak dilakukan
pemeriksaanKepala
Mata
: Seklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks pupil
+/+
Hidung: Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.Mulut
: Bibir kering, lidah kotor (-)Telinga: Serumen (+)Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi: Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak
ada.
Palpasi: Fremitus suara +/+, simetris kanan dan kiri.
Perkusi: Sonor kedua lapang paru.Auskultasi: Suara nafas
bronkovesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
b. Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi: ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.
Perkusi: Batas Jantung:
Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula
sinistra.
Auskultasi: Bunyi jantung I & II, ireguler, gallop tidak
ada, Murmur tidak ada.Abdomen Inspeksi: Bentuk datar, ascites tidak
ada.
Auskultasi: Bising usus positif, lemah.
Palpasi: Tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit
kurang
baik. Perkusi: Timpani.
Ekstremitas
Superior: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.
Inferior: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.II. Status
NeurologisA. Tanda Rangsang Selaput Otak:Kaku Kuduk:
negatifBrudzinski I: negatifBrudzinski II: negatifKernig Sign:
negatifB. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:
Pupil
: Isokor
Refleks cahaya: +/+
C. Pemeriksaan Saraf Kranial:
N.I (N. Olfactorius) PenciumanKanan Kiri
SubyektifNormalNormal
Obyektif dengan bahanNormalNormal
N.II (N. Opticus)
Penglihatan KananKiri
Tajam penglihatanNormalNormal
Lapang pandangNormalNormal
Melihat warnaNormalNormal
FunduskopiTidak dinilaiTidak dinilai
N.III (N. Occulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mataNormalNormal
PtosisTidak adaTidak ada
Gerakan bulbusNormalNormal
StrabismusTidak adaTidak ada
NistagmusTidak adaTidak ada
Ekso/EndophtalmusTidak adaTidak ada
Pupil : Bentuk
Refleks cahaya
Rrefleks akomodasi
Refleks konvergensiNormal
Positif
NormalNormalNormal
Positif
NormalNormal
N. IV (N. Trochlearis)Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawahNormal Normal
Sikap bulbusNormal Normal
DiplopiaSulit dinilaiSulit dinilai
N. V (N. Trigeminnus)
Kanan Kiri
Motorik :
Membuka mulut
Menggerakkan rahang
Menggigit
MengunyahNormalNormalNormal
NormalNormalNormalNormalNormal
Sensorik : Divisi Optalmika
Refleks kornea Sensibilitas Divisi Maksila
Refleks masseter
Sensibilitas
Divisi Mandibula
SensibilitasNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal
Normal
N. VI (N. Abduscen)KananKiri
Gerakan mata lateralNormalNormal
Sikap bulbusNormalNormal
DiplopiaNormalNormal
N. VII (N. Facialis)
Kanan Kiri
Raut wajahNormalNormal
Sekresi air mataNormal Normal
Fisura palpebraNormal Normal
Menggerakkan dahiNormalNormal
Menutup mataNormal Normal
Mencibir/bersiulNormalNormal
Memperlihatkan gigiNormalNormal
Sensasi lidah 2/3 depanNormalNormal
HiperakusisNormalNormal
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)Kanan Kiri
Suara berbisikTidak adaTidak ada
Detik arlojiTidak adaTidak ada
Renne testTidak dinilaiTidak dinilai
Webber testTidak dinilaiTidak dinilai
Scwabach test :
Memanjang
MemendekTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilai
Nistagmus :
Pendular
Vertikal
Siklikal Pengaruh posisi kepalaTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak adaTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
N. IX (N. Glossopharingeus)Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakangNormalNormal
Refleks muntah/Gag reflekNormalNormal
N. X (N. Vagus)KananKiri
Arkus faringNormal Normal
UvulaNormal Normal
MenelanNormalNormal
ArtikulasiSulit dinilaiSulit dinilai
SuaraAfoniaAfonia
Nadi80 x/menit 80 x/menit
N. XI (N. Assesorius)KananKiri
Menoleh ke kanan NormalNormal
Menoleh ke kiriNormalNormal
Mengangkat bahu ke kananNormal Normal
Mengangkat bahu ke kiriNormal Normal
N. XII (N. Hipoglossus)KananKiri
Kedudukan lidah di dalamNormalNormal
Kedudukan lidah dijulurkanNormalNormal
TremorTidak adaTidak ada
FasikulasiTidak adaTidak ada
AtrofiTidak adaTidak ada
D. Pemeriksaan Koordinasi Cara berjalantidak
dinilaiDisatriaTidak ada
Romberg test tidak dinilaiDisgrafiaTidak ada
Ataksiatidak dinilaiSupinasi-pronasiNormal
Rebound phenomenTidak adaTes jari-hidungSulit dinilai
Tes tumit-lututTidak dinilaiTes hidung-hidungSulit dinilai
E. Pemeriksaan Fungsi Motorik
A. Berdiri dan BerjalanKanan Kiri
Gerakan spontanPositif Positif
TremorTidak adaTidak ada
AtetosisTidak adaTidak ada
MioklonikTidak adaTidak ada
KhoreaTidak adaTidak ada
Ekstremitas SuperiorInferior
Kanan Kiri KananKiri
Gerakan AbnormalNormal Abnormal Normal
Kekuatan 552 555 555 555
Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Hipotonus Normotonus Hipotonus Normotonus
Phallen TestPositif (+)Negatif (-)Negatif (-)Negatif (-)
Tinnel testPositif (+)Negatif (-)Negatif (-)Negatif (-)
F. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktilNormal
Sensibilitas nyeriNormal
Sensibilitas termisTidak dinilai
Sensibilitas kortikalNormal
StereognosisNormal
Pengenala 2 titikNormal
Pengenalan rabaanNormal
G. Sistem Refleks
Refleks FisiologisKanan Kiri
Kornea Normal Normal
Berbangkis NormalNormal
Laring Tidak dinilai Tidak dinilai
Masseter Tidak dinilai Tidak dinilai
Dinding perut
Atas Normal Normal
Bawah Normal Normal
Tengah Normal Normal
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
APR+2+2
KPR+2+2
BulbokavernosusTidak dinilaiTidak dinilai
Kremaster Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Sfingter Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Refleks PatologisKananKiri
Lengan
Hoffman-TromnerNegatif Negatif
Tungkai
BabinskiNegatifNegatif
Chaddoks NegatifNegatif
Oppenheim NegatifNegatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer NegatifNegatif
Klonus kakiNegatif Negatif
1. Fungsi Otonom
Miksi
: Normal Defekasi
: Normal Sekresi keringat: Normal2. Fungsi Luhur
KesadaranTanda Demensia
Reaksi bicaraNegatif Reflek glabellaTidak ada
Fungsi intelekNegatif Reflek snoutTidak ada
Reaksi emosiNormal Reflek menghisapTidak ada
Reflek memegangTidak ada
Refleks palmomentalTidak ada
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan darah
Darah Rutin
: Tidak dilakukan pemeriksaanUrin rutin
: Tidak dilakukan pemeriksaan Feses rutin
: Tidak dilakukan pemeriksaan Rencana Pemeriksaan Tambahan : -E.
MASALAHDiagnosis
Diagnosis Klinis: Carpal Tunnel Syndrome dekstra Diagnosis
Topik: Nervus Medianus Diagnosis Etiologi: Idiopatik Diagnosis
Sekuder: Hipertensi derajat IDiagnosis Banding
: Prognosis
: Dubia ad bonamF. PEMECAHAN MASALAH
Terapi
Umum/Suportif: Fisioterapi Edukasi : Latihan pelemasan/relaksasi
5 hari setelah onset keluhanKhusus
:
Meloxicam 7,5 mg 1 x 1 ( anti inflamasi (NSAID) Mecobalamin 500
mcg 3 x 1 ( anti neuropati perifer Amlodipin 5 mg 1 x 1 ( anti
hipertensiBAB IITINJAUAN PUSTAKA
Sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome) merupakan
salah satu jenis cumulative trauma disorders (CTD) yang disebabkan
karena terjebaknya nervus medianus dalam terowongan karpal pada
pergelangan tangan, yang ditandai oleh gejala rasa kesemutan,
nyeri, kebas pada jari-jari dan tangan di daerah persarafan saraf
medianus. National Health Interview Study (NHIS) memperkirakan
prevalensi sindrom terowongan karpal (STK) yang dilaporkan sendiri
di populasi dewasa besarnya 1,55%. Sebagai salah satu dari 3 jenis
penyakit tersering di dalam golongan CTD pada ekstremitas atas,
prevalensi STK besarnya 40%, tendosinovitis yang terdiri dari
trigger finger sebesar 32% dan De Quervans syndrome 12%, sedangkan
epicondilitis sebesar 20%. Mahoney (1995) melaporkan bahwa lebih
50% dari seluruh penyakit akibat kerja di USA adalah CTD, dimana
salah satunya adalah STK. Di Indonesia, prevalensi STK dalam
masalah kerja belum diketahui karena sangat sedikit diagnosis
penyakit akibat kerja yang dilaporkan. Berbagai penelitian
melaporkan bahwa STK merupakan salah satu jenis CTD yang paling
cepat menimbulkan gejala pada pekerja.1
Salah satu penyakit yang paling sering mengenai Nervus medianus
adalah neuropati tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di
pergelangan tangan nervus medianus berjalan melalui terowongan
karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan
punggung tangan di daerah ibu jari, telunjuk, jari tengah dan
setengah sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui
terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami tekanan
yang menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan
istilah sindroma terowongan karpal/STK (Carpal Tunnel
Syndrome/CTS).2 2.1 ANATOMISecara anatomis, canalis carpi (carpal
tunnel) berada di dalam dasar pergelangan tangan. Sembilan ruas
tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam canalis carpi yang
dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang -tulang carpal.
Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan
pada jari-jari tangan. Jari tangan dan otot-otot fleksor pada
pergelangan tangan beserta tendon-tendonnya berorigo pada
epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada
tulang-tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan
interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol.
Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan
terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan
berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm.1
Pada terowongan carpal, N. Medianus mungkin bercabang menjadi
komponen radial dan ulnar. Komponen radial dari N. Medianus akan
menjadi cabang sensorik pada permukaan palmar jari-jari pertama dan
kedua dan cabang motorik m.abductor pollicis brevis, m.opponens
pollicis, dan bagian atas dari m.flexor pollicis brevis. Pada 33 %
dari individu, seluruh fleksor polisis brevis menerima persarafan
dari N. Medianus.Sebanyak 2 % dari individu, m. Policis adduktor
juga menerima persarafan N. Medianus. Komponen ulnaris dari N.
Medianus memberikan cabang sensorik ke permukaan jari kedua,
ketiga, dan sisi
radial jari keempat. Selain itu, saraf median dapat mempersarafi
permukaan dorsal
jari kedua, ketiga, dan keempat bagian distal sendi
interphalangeal proksimal.1Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan
oleh berkurangnya ukuran canalis carpi, membesarnya ukuran alat
yang masuk di dalamnya (pembengkakan jaringan lubrikasi pada
tendontendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi dengan sudut 90
derajat dapat mengecilkan ukuran canalis. Penekanan terhadap N.
Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum
carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar,
kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis
dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya
kemampuan sensorik ligametum carpi transversum yang dipersarafi
oleh bagian distal N. Medianus. Cabang sensorik superfisial dari N.
Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi
transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan
jari jempol. N. Medianus terdiri dari serat sensorik 94% dan hanya
6% serat motorik pada terowongan karpal. Namun, cabang motorik
menyajikan banyak variasi anatomi, yang menciptakan variabilitas
yang besar patologi dalam kasus Carpal Tunnel Syndrome.32.2
DEFINISICarpal Tunnel Syndrome merupakan neuropati tekanan atau
cerutan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada
pergelangan tangan, tepatnya di bawah tleksor retinakulum. Dulu,
sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia , median
thenar neuritis atau partial thenar atrophy Carpal Tunnel Syndrome
pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James
Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal.
Carpal Tunnel Syndrome spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre
Marie dan C.Foix pada taboo 1913. Istilah Carpal Tunnel Syndrome
diperkenalkan oleh Moersch pada tabun 1938 (7). Menurut American
Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Guideline, Carpal Tunnel
Syndrome adalah gejala neuropati kompresi dari N. medianus di
tingkat pergelangan tangan, ditandai dengan bukti peningkatan
tekanan dalam terowongan karpal dan penurunan fungsi saraf di
tingkat itu. Carpal Tunnel Syndrome dapat disebabkan oleh berbagai
penyakit, kondisi dan peristiwa. Hal ini ditandai dengan keluhan
mati rasa, kesemutan, nyeri tangan dan
lengan dan disfungsi otot. Kelainan ini tidak dibatasi oleh
usia, jenis kelamin, etnis, atau pekerjaan dan disebabkan karena
penyakit sistemik, faktor mekanis dan penyakit local.1,32.3
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKOKawasan sensorik N. Medianus bervariasi
terutama pada permukaan volar.
Dan pola itu sesuai dengan variasi antara jari ketiga sampai
jari keempat sisi radial telapak tangan. Pada permukaan dorsum
manus, kawasan sensorik N. Medianus bervariasi antara dua sampai
tiga palang distal jari kedua, ketiga dan keempat. Di terowongan
karpal N. Medianus sering terjepit. N. Medianus adalah saraf yang
paling sering mengalami cedera oleh trauma langsung, sering
disertai dengan luka di pergelangan tangan. Tekanan dari n median
sehingga menghasilkan rasa kesemutan yang menyakiti juga. Itulah
parestesia atau hipestesia dari Carpal Tunnel Sydrome. Terdapat
beberapa kunci co-morbiditas atau human factor yang berpotensi
meningkatkan risiko CTS. Pertimbangan utama meliputi usia lanjut,
jenis kelamin perempuan, dan adanya diabetes dan obesitas. Faktor
risiko lain termasuk kehamilan, pekerjaan yang spesifik, cedera
karena gerakan berulang dan kumulatif, sejarah keluarga yang kuat,
gangguan medis tertentu seperti hipotiroidisme, penyakit autoimun,
penyakit rematologi, arthritis, penyakit ginjal, trauma,
predisposisi anatomi di pergelangan tangan dan tangan, penyakit
menular, dan penyalahgunaan zat. Orang yang terlibat dalam kerja
manual di beberapa pekerjaan memiliki insiden dan tingkat keparahan
yang lebih besar. Beberapa penyebab dan factor-faktor yang
berpengaruh terhadap kejadian carpal tunnel syndrome antara lain:1.
Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure
palsy, misalnya HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies)
tipe III. 2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan
bawah, pergelangan tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan.
Trauma langsung terhadap pergelangan tangan.3. Pekerjaan : gerakan
mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang
berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerja
kasar yang sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama
pemain piano dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya
juga merupakan etiologi dari carpal turner syndrome.4. Infeksi:
tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.5. Metabolik: amiloidosis,
gout, hipotiroid-Neuropati fokal tekan, khususnya sindrom carpal
tunnel juga terjadi karena penebalan ligamen, dan tendon dari
simpanan zat yang disebut mukopolisakarida.6. Endokrin :
akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,
hipotiroidi, kehamilan. 7. Neoplasma: kista ganglion, lipoma,
infiltrasi metastase, mieloma. 8. Penyakit kolagen vaskular :
artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus
eritematosus sistemik. 9. Degeneratif: osteoartritis. 10.
Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular
untuk dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan. 11.
Faktor stress12. Inflamasi : inflamasi dari membrane mukosa yang
mengelilingi tendon menyebabkan nervus medianus tertekan dan
menyebabkan carpal tunnel syndrome1,22.4 PATOFISIOLOGIPatogenesis
CTS masih belum jelas. Beberapa teori telah diajukan untuk
menjelaskan gejala dan gangguan studi konduksi saraf. Yang paling
populer adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular, dan
teori getaran. Menurut teori kompresi mekanik, gejala CTS adalah
karena kompresi nervus medianus di terowongan karpal. Kelemahan
utama dari teori ini adalah bahwa ia menjelaskan konsekuensi dari
kompresi saraf tetapi tidak menjelaskan etiologi yang
mendasarikompresi mekanik. Kompresi diyakini dimediasi oleh
beberapa faktor seperti ketegangan, tenaga berlebihan,
hyperfunction, ekstensi pergelangan tangan berkepanjangan atau
berulang.4 Teori insufisiensi mikro-vaskular menyatakan bahwa
kurangnya pasokan darah menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen
ke saraf yang menyebabkan ia perlahan-lahan kehilangan kemampuan
untuk mengirimkan impuls saraf. Scar dan jaringan fibrotik akhirnya
berkembang dalam saraf tergantung pada keparahan cedera, perubahan
saraf dan otot mungkin permanen. Karakteristik gejala CTS, terutama
kesemutan, mati rasa dan nyeri akut, bersama dengan kehilangan
konduksi saraf akut dan reversibeldianggap gejala untuk iskemia.
Seiler et al menunjukkan (dengan Doppler laser flowmetry )bahwa
normalnya aliran darah berdenyut di dalam saraf median dipulihkan
dalam 1 menit dari saat ligamentum karpal transversal
dilepaskan.2,4 Sejumlah penelitian eksperimental mendukung teori
iskemia akibat kompresi diterapkan secara eksternal dan karena
peningkatan tekanan di karpal tunnel. Gejala akan bervariasi sesuai
dengan integritas suplai darah dari saraf dan tekanan darah
sistolik .Kiernan dkk menemukan bahwa konduksi melambat pada median
saraf dapat dijelaskan oleh kompresi iskemik saja dan mungkin tidak
selalu disebabkan myelinisasi yang terganggu. Menurut teori getaran
gejala CTS bisa disebabkan oleh efek dari penggunaan jangka panjang
alat yang bergetar pada saraf median di karpal tunnel.Lundborg et
al mencatat edema epineural pada saraf median dalam beberapa hari
berikut paparan alat getar genggam. Selanjutnya, terjadi perubahan
serupa mengikuti mekanik, iskemik, dan trauma kimia.4Hipotesis lain
dari CTS berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang
peranan penting dalam terjadinya CTS. Umumnya CTS terjadi secara
kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang
menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang
berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan
intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler
melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi
intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel.
Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga
terjadi edema epineural. 3Hipotesa ini menerangkan bagaimana
keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam atau pagi
hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerakgerakkan
atau diurut, mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada
aliran darah. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi
fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf
menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan
fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh. Selain akibat
adanya penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler akan
menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf.
Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan
intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah.
Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga
sawar darah-saraf terganggu yang berkibat terjadi kerusakan pada
saraf tersebut. 42.5 GEJALA KLINIS
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja.
Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal
biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa
seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan
setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik
nervus medianus walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai
seluruh jari-jari. Komar dan Ford membahas dua bentuk carpal
tunnel syndrome: akut dan kronis. Bentuk akut mempunyai gejala
dengan nyeri parah, bengkak pergelangan tangan atau tangan, tangan
dingin, atau gerak jari menurun. Kehilangan gerak jari disebabkan
oleh kombinasi dari rasa sakit dan paresis. Bentuk kronis mempunyai
gejala baik disfungsi sensorik yang mendominasi atau kehilangan
motorik dengan perubahan trofik. Nyeri proksimal mungkin ada dalam
carpal tunnel syndrome. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol
di malam hari.1,2Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga
dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan
penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila
penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan
meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan
berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.
Apabila tidak segera ditagani dengan baik maka jari-jari menjadi
kurang terampil misalnya saat memungut benda-benda kecil. Kelemahan
pada tangan juga sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan
yang penderita sewaktu menggenggam. Pada tahap lanjut dapat
dijumpai atrofi otot-otot thenar (oppones pollicis dan abductor
pollicis brevis), dan otot-otot lainya yang diinervasi oleh nervus
medianus.2
2.6 DIAGNOSISDiagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala
klinis seperti di atas
dan perkuat dengan pemeriksaan yaitu :1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada
penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik
dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang
dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah:
a. Phalen's testPenderita diminta melakukan fleksi tangan secara
maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes
ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini
sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS.b. Tinel's sign Tes
ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada
daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada
terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.c.
Flick's sign Penderita diminta mengibas-ngibaskan tangan atau
menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau
menghilang akan menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa tanda
ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.
d. Thenar wasting Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan
adanya atrofi otot-otot thenar.
e. Wrist extension test Penderita diminta melakukan ekstensi
tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua
tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul
gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa
CTS.1,2Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel test
adalah test yang patognomonis untuk CTS. 1
2.7 DIAGNOSA BANDINGDiagnosis dari CTS antara lain: 1) Cervical
radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher
diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Distribusi
gangguan sensorik sesuai dermatomnya. 2) Thoracic outlet syndrome.
Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar.
Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan
bawah. 3) Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada
rasa nyeri di telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus
medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.
4) de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus
abductor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya
akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri
dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS
normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada
saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah. 12.8
PENATALAKSANAANPenatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung
pada etiologi, durasi gejala, dan intensitas kompresi saraf. Jika
sindrom adalah suatu penyakit sekunder untuk penyakit endokrin,
hematologi, atau penyakit sistemik lain, penyakit primer harus
diobati. Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti inflamasi non
steroid (OAINS) dan menggunakan penjepit pergelangan tangan yang
mempertahankan tangan dalam posisi netral selama minimal 2 bulan,
terutama pada malam hari atau selama gerakan berulang. Kasus lebih
lanjut dapat diterapi dengan injeksi steroid lokal yang mengurangi
peradangan. Jika tidak efektif, dan gejala yang cukup mengganggu,
operasi sering dianjurkan untuk meringankan kompresi. 2Oleh karena
itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok, yaitu:
1. Terapi langsung terhadap CTS
A. Terapi konservatif a) Istirahatkan pergelangan tangan. b)
Obat anti inflamasi non steroid. c) Pemasangan bidai pada posisi
netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau
hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. d) Nerve Gliding, yaitu
latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM) latihan dari
ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan dan gerakan
membujur sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas atas.
Latihan-latihan ini didasarkan pada prinsip bahwa jaringan dari
sistem saraf perifer dirancang untuk gerakan, dan bahwa ketegangan
dan meluncur saraf mungkin memiliki efek pada neurofisiologi
melalui perubahan dalam aliran pembuluh darah dan axoplasmic.
Latihan dilakukan sederhana dan dapat dilakukan oleh pasien setelah
instruksi singkat.
e) Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison
10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke
dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada
lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah
medial tendon musculus palmaris longus. Sementara suntikan dapat
diulang dalam 7 sampai 10 hari untuk total tiga atau empat
suntikan,. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi
belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. Suntikan harus
digunakan dengan hati-hati untuk pasien di bawah usia 30 tahun. f)
Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah
satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka
menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan.
Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian
piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila
diberikan dalam dosis besar. Namun pemberian dapat berfungsi untuk
mengurangi rasa nyeri.
g) Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi
pergelangan tangan.3B. Terapi Operatif
Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami
perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan
sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada CTS
bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang
paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral.
Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan
bila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot
thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah
hilangnya sensibilitas yang persisten. 3Biasanya tindakan operasi
CTS dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang
telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi
endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan
jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan
operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi
seperti cedera pada saraf. Beberapa penyebab CTS seperti adanya
massa atau anomaly maupun tenosinovitis pada terowongan karpal
lebih baik dioperasi secara terbuka.32. Terapi terhadap keadaan
atau penyakit yang mendasari CTS
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus
ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS
kembali. Pada keadaan di mana CTS terjadi akibat gerakan tangan
yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya CTS
atau mencegah kekambuhannya antara lain :
a. Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan
repetitif, getaran peralatan tangan pada saat bekerja. b. Desain
peralatan kerja supaya tangan dalam posisi natural saat kerja. c.
Modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan. d.
Mengubah metode kerja untuk sesekali istirahat pendek serta
mengupayakan rotasi kerja. e. Meningkatkan pengetahuan pekerja
tentang gejala-gejala dini CTS sehingga pekerja dapat mengenali
gejala-gejala CTS lebih dini. Di samping itu perlu pula
diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya CTS
seperti : trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan
daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering
dihemodialisa, myxedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor
hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit
kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan
tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi
cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.32.9
PROGNOSISPada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya
prognosa baik. Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif
maka tindakan operasi harus dilakukan. Secara umum prognosa operasi
juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita
yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post operatifnya
bertahap.4Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga
diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan
berikut ini (13): 1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin
jebakan/tekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang
lebih proksimal. 2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus
medianus. 3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi
operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau
jaringan parut hipertrofik. Sekalipun prognosa CTS dengan terapi
konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh
kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi
baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.4
BAB III
DISKUSI KASUSPasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari
tengah tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu. Hal ini
menunjukkan gejala klinis pada carpal tunnel syndrom dimana gejala
awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa
seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan
setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik
nervus medianus walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh
jari-jari.Akhir-akhir ini pasien tidak dapat menggenggam atau
memegang benda, seperti memasang jilbab. Rasa kebas bersifat hilang
timbul, dan dirasakan terutama pada malam hari, dan berkurang bila
digerak-gerakkan. temuan klinis pada pasien ini menunjukkan gejala
khas pada carpal tunnel syndrom yaitu: nyeri di tangan yang juga
dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan
penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila
penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan
meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan
berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan
tangannya.Kebas hanya dirasakan pada jari tangan kanan saja. Pasien
juga sering mengeluh jarinya terasa kesetrum dan menjalar hingga ke
lengan. Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu
pada tangan disangkal. riwayat tidur bertumpu dengan tangan
disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak lainnya juga disangkal.
Temuan klinis ini untuk menyingkirkan diagnosa banding dari carpal
tunnel syndrom.
Pada pasien ini terdapat beberapa faktor risiko carpal tunnel
syndrom yaitu: jenis kelamin perempuan lebih rentan terkena dan
riwayat pekerjaan.DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjono M dan Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta:
PT Dian Rakyat. 2009.
2. Rambe, Aldi S. Sindroma Terowongan Karpal. Bagian Neurologi
FK USU. 2004.3. Kapita Selekta Kedokteran Bagian llmu Penyakit
Syaraf : Media Aesculapius; Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia 2000. 4. Kurniawan, Bina. et al. Faktor Risiko Kejadian
Carpal Tunnel Syndrome (CTS) pada Wanita Pemetik Melati di Desa
Karangcengis, Purbalingga. Jurnal Promosi Kesehatan Indonesia.
2008. Vol. 3, No. 1. Carpal Tunnel SyndromPage 27