BAB 1LAPORAN KASUS
1.1. Identitas PasienNama
: Tn. SGUmur
: 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-lakiAgama
: Islam
Pekerjaan
: Penjaga KeamananAlamat
: Jln. Pemuda Tanjung PinangTanggal MRS: 10 Mei 2015
1.2. AnamnesisDilakukan autoanamnesa dengan pasien pada tanggal
10 Mei pukul : 10.30 WIB
Keluhan utama :Pancaran air kencing melemah
a. Riwayat Perjalanan Penyakit : 6 bulan lalu os mengeluh buang
air kecil tidak lancar. Frekuensi buang air kecil tiap 2 jam sekali
dengan jumlah sedikit dan pancaran lemah, keluhan dirasa memberat
terutama pada malam hari. Buang air kecil harus mengejan dan
disertai rasa nyeri. Os merasa buang air kecil tidak tuntas.
Keluhan dirasa setiap hari hingga mengganggu aktivitas. Keluhan
disertai nyeri perut tengah bagian bawah. Nyeri bertambah saat
duduk dan ditekan. 1 hari SMRS keluhan dirasa semakin memberat.
Jumlah buang air kecil semakin sedikit dan frekuensi buang air
kecil setiap satu jam sekali. Lalu os dibawa oleh keluarga ke
Klinik Spesialis Urologi dan dirujuk ke RSAL untuk dilakukan
tindakan operasi. Keluhan tidak disertai kencing darah, tidak
menetes, pancaran tidak terbelah menjadi dua, demam (-), mual (-),
muntah (-), nyeri menjalar (-), nyeri pinggang (-), BAB tidak ada
keluhan, tidak ada gangguan seksual. b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengaku memiliki riwayat kencing batu pada tahun 2003.
Awalnya pinggang kiri terasa sakit, namun os tidak berobat dan
buang air kecil mengeluarkan 2 batu sebesar kepala jarum pentul.
Lalu nyeri pinggang kiri hilang.
Pada tahun 2008 pinggang kiri os kembali sakit dan os mengaku
juga tidak memeriksakan ke dokter. 1 bulan kemudian buang air kecil
kembali mengeluarkan 2 batu dengan ukuran yang sama yakni sebesar
kepala jarum pentul dan nyeri pinggang hilang Riwayat trauma
genitalia disangkal
Riwayat pemakaian kateter disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkalc. Riwayat
Penyakit Keluarga:Riwayat penyakit serupa disangkal.
1.3. Pemeriksaan FisikDilakukan pada 10 Mei 2015VAS:
1-2GCS:E4V5M6 = 15
Vital Sign:Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36,8(C
Pernafasan: 18 x/menit
A.
Status Generalisa. Kulit:Warna kulit sawo matang, tidak ikterik,
tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2
detik dan teraba hangat.
b. Kepala:Tampak tidak ada jejas, tidak ada bekas trauma, Rambut
distribusi merata dan tidak mudah dicabut.
c. Mata:Tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik
d. Pemeriksaan Leher
1) Inspeksi
:Tidak terdapat jejas.
2) Palpasi
:Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe.
e.Pemeriksaan Thorax
1) Jantung
a) Inspeksi: Ictus cordis (-)
b) Palpasi : Ictus cordis teraba pelan
c) Perkusi :
i. Batas atas kiri
:SIC II LPS sinsitra
ii. Batas atas kanan
:SIC II LPS dextra
iii. Batas bawah kiri
:SIC V LMC sinistra
iv. Batas bawah kanan :SIC IV LPS dextra
d) Auskultasi : S1 > S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan
murmur.2) Paru
a) Inspeksi:Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis
serta tidak ditemukan retraksi dan ketertinggalan gerak.b)
Palpasi:Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri dan tidak
terdapat ketertinggalan gerak.c) Perkusi:Sonor kedua lapang parud)
Auskultasi:Tidak terdengar suara rhonki pada kedua pulmo. Tidak
terdengar suara wheezing
f.Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi:Perut datar, simetris, tidak terdapat jejas dan
massa
b) Auskultasi:Terdengar suara bising ususc) Perkusi:Timpanid)
Palpasi:Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien tidak
teraba.g.Pemeriksaan Ekstremitas : Tidak terdapat jejas, bekas
trauma, massa dan sianosis
Turgor kulit cukup, akral hangat
B. Status Urologikus
Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra et sinistra:
Inspeksi: Bulging (-)Palpasi: Ballotement (-)Palpasi: Nyeri
ketok -/-Regio Suprapubik:Inspeksi: Bulging (+)Palpasi: Buli teraba
penuh, nyeri tekan (-)
Regio Genitalia Eksterna:
Inspeksi: bloody discharge (-)
Rectal Toucher (RT):Tidak ada kelainan perianal, TSA baik, BCR
(+), mukosa recti licin, teraba prostat tidak membesar, konsistensi
kenyal. Darah (-), feses (-)1.4.
Pemerikaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin (10 Mei 2015)
Hb
: 14,4 g/dl
(L: 14-18 g/dl)Ht
: 44 vol%
(L: 40-48 vol%)Leukosit
: 6.600/mm3
(L: 5000-10.000/mm3)
Trombosit
: 273.000/mm3
(200.000-500.000/mm3)
Kimia Klinik (10 Mei 2015)
GDS
: 97 mg/dl
Ureum
: 35 mg/dl
(15-39 mg/dl)
Creatinin
: 1,2 mg/dl
(L: 0,9-1,3 mg/dl P: 0,6-1,0 mg/dl)
SGOT
: 34 U/L
(L: