BAB 1LAPORAN KASUS
1.1. Identitas PasienNama
: Tn. ACUmur
: 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-lakiAgama
: Islam
Pekerjaan
: PelajarAlamat
: Komplek AURI Tanjung PinangTanggal MRS: 8 Juni 2015
1.2. AnamnesisDilakukan alloanamnesa dengan ibu pasien pada
tanggal 8 Juni 2015 pukul : 01.00 WIB
Keluhan utama :Pasien post KLL, tidak sadara. Riwayat Perjalanan
Penyakit :
Kronologis: 9 jam SMRS, pasien kecelakaan sepeda motor tunggal,
dibawa ke RSUP Tanjung Pinang dan saat ini pasien merupakan rujukan
dari RSUP Tanjung Pinang dengan diagnosis CKB, pada saat dibawa
pasien dalam keadaan tidak sadar.
Sebelumnya os muntah >>5 kali
b. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit tekanan darah
tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat trauma disangkal Riwayat alergi obat/makanan
disangkal
c. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit tekanan darah
tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal1.3. Pemeriksaan
FisikDilakukan pada 08 Juni 2015Keadaan Umum: Tampak sakit
beratGCS:E2V3M5 = 15
Vital Sign:Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36,5(C
Pernafasan: 18 x/menit
A.
Status Generalisa. Kulit:Warna kulit sawo matang, tidak ikterik,
tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2
detik dan teraba hangat.
b. Kepala:Tampak hematoma pada regio temporal dextra, tak tampak
luka robek.c. Mata:Tampak hematoma periorbital dextra, tidak
terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik. Pupil anisokor,
kanan > kiri, diameter 4mm/3mm.d. Telinga: Tidak terdapat jejas,
tidak terdapat hematoma retroaurikuler, tidak terdapat
perdarahan.e. Hidung:Tidak terdapat perdarahan f. Pemeriksaan
Leher
1) Inspeksi
:Tidak terdapat jejas.
2) Palpasi
:Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe.
e.Pemeriksaan Thorax
1) Jantung
a) Inspeksi: Ictus cordis (-)
b) Palpasi : Ictus cordis teraba pelan
c) Perkusi :
i. Batas atas kiri
:SIC II LPS sinsitra
ii. Batas atas kanan
:SIC II LPS dextra
iii. Batas bawah kiri
:SIC V LMC sinistra
iv. Batas bawah kanan :SIC IV LPS dextra
d) Auskultasi : S1 > S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan
murmur.2) Paru
a) Inspeksi:Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis
serta tidak ditemukan retraksi dan ketertinggalan gerak.b)
Palpasi:Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri dan tidak
terdapat ketertinggalan gerak.c) Perkusi:Sonor kedua lapang parud)
Auskultasi:Tidak terdengar suara ronkhi pada kedua pulmo. Tidak
terdengar suara wheezing
f.Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi:Perut datar, simetris, tidak terdapat jejas dan
massa
b) Auskultasi:Terdengar suara bising ususc) Perkusi:Timpanid)
Palpasi:Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien tidak
teraba.g.Pemeriksaan Ekstremitas : Vulnus Excoriasi multiple pada
tungkai dan lengan, tidak terdapat massa
Turgor kulit cukup, akral hangat
1.3.
Pemerikaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin (10 Mei 2015)
Hb
: 12,2 g/dl
(L: 14-18 g/dl)Ht
: 35 vol%
(L: 40-48 vol%)Eritrosit
: 3,9 juta
(4-6 juta/mm3)
Leukosit
: 22.300/mm3
(L: 5000-10.000/mm3)
Trombosit
: 348.000/mm3
(200.000-500.000/mm3)
Clotting Time: 8 menit
(4-10 menit)
Bleeding Time: 4 menit
(3-6 menit)
Kimia Klinik (07 Juni 2015)
GDS
: 129 mg/dl
(