Laporan Kasus PGK DERAJAT V DENGAN HIPERTENSI DERAJAT II, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK, DAN HIPERGLIKEMI Disusun untuk Memenuhi Persyaratan Stase di Bagian Patologi Klinik FK.Universitas Diponegoro / RSUP. DR.Kariadi Disusun oleh : Basuki Widodo PEMBIMBING dr.Meita Hendrianingtyas, SpPK dr.Niken Puruhita, MMed.Sc.,SpGK
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Laporan Kasus
PGK DERAJAT V DENGAN HIPERTENSI DERAJAT II, ANEMIA
NORMOSITIK NORMOKROMIK, DAN HIPERGLIKEMI
Disusun untuk Memenuhi Persyaratan Stase di Bagian Patologi Klinik
FK.Universitas Diponegoro / RSUP. DR.Kariadi
Disusun oleh :
Basuki Widodo
PEMBIMBING
dr.Meita Hendrianingtyas, SpPK
dr.Niken Puruhita, MMed.Sc.,SpGK
PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS -1 GIZI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO/RS KARIADI
SEMARANG
2013
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus
PGK DERAJAT V DENGAN HIPERTENSI DERAJAT II, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK, DAN HIPERGLIKEMI
Telah dipresentasikan tanggal 29 Mei 2013
Oleh:Basuki Widodo
Menyetujui:
Pembimbing I Pembimbing II
dr.Meita Hendrianingtyas, SpPK dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc., SpGK
Mengetahui,
Ketua Program Studi Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP. Dr. Kariadi Semarang
dr. Purwanto AP, SpPK(K)
2
DAFTAR ISIBAB I PENDAHULUAN.............................................................................................3
BAB II LAPORAN KASUS.......................................................................................212.1. Identitas Penderita............................................................................................212.2. Anamnesis........................................................................................................212.3. Pemeriksaan Fisik.............................................................................................222.4. Pemeriksaan Penunjang....................................................................................242.5. Masalah Medis..................................................................................................252.6. Masalah Gizi.....................................................................................................252.7. Penatalaksanaan................................................................................................252.8. Terapi Gizi........................................................................................................262.9. Program............................................................................................................262.10. Perjalanan Penyakit........................................................................................262.11. Hasil Rekap Laboratorium..............................................................................282.12. Pembahasan....................................................................................................30
BAB III SIMPULAN DAN SARAN..........................................................................34DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................35
3
4
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Definisi PGK
Penyakit ginjal kronis (PGK) didefinisikan berdasarkan adanya kerusakan
ginjal atau laju filtrasi glomerulus (LFG < 60 ml / menit per 1.73 m2) selama 3 bulan
atau lebih, terlepas dari penyebab, dan diklasifikasikan ke dalam lima tahap
berdasarkan tingkat LFG.1 Krause’s menyebutkan gagal ginjal kronik merupakan
suatu sindrom yang progresif dan tidak dapat kembali lagi menahun dari rusaknya
fungsi ekskresi, endokrin dan metabolisme dari ginjal akibat adanya kerusakan dari
ginjal itu sendiri.2
1.2. Prevalensi
Data National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)
menunjukkan peningkatan prevalensi PGK derajat 3 ke atas sampai dengan 7,7%
pada tahun 2004.3 Prevalensi PGK pada usia dewasa lebih dari 30 tahun adalah 7,2%.
Prevalensi PGK pada orang berusia 64 tahun atau lebih meningkat dari 23,4%
menjadi 35,8%.4 Prevalensi PGK pada usia dewasa di Indonesia menurut survei
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) adalah sebesar 12,5% atau 18 juta.5
Gambaran EKG pada hipokalemia adalah semakin mendatarnya gelombang T dan
timbulnya gelombang U. Hipokalemia berat dapat memperpanjang interval PR,
memperlebar dan menurunkan voltase kompleks QRS dan menyebabkan aritmia
ventrikuler. Gambaran EKG pada hiperkalemia adalah semakin mendatarnya sampai
menghilangnya gelombang P, meningginya gelombang T, melebarnya kompleks QRS
sampai kepada perlambatan konduksi atrioventrikuler.36
1.8.4. Pemeriksaan Biopsi Ginjal
Dilakukan untuk mengetahui etiologinya, apakah komplikasi dari DM atau hipertensi
atau bukan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan biopsi ginjal.16,33
13
1.9. Komplikasi
Komplikasi yang terkait dengan PGK, antara lain: anemia, hiperlipidemia, gizi,
osteodistrofi, dan risiko kardiovaskular. Anemia pada PGK dikarenakan defisiensi
eritropoetin, ginjal yang rusak tidak dapat memproduksi hormon eritropoetin
sehingga gagal memproduksi sel darah merah. Hiperlipidemia terjadi hipertrigliserida
yang merupakan salah satu ciri yang menonjol pada gagal ginjal kronis, hal tersebut
disebabkan oleh karena kurang berfungsinya lipoprotein lipase (LPL) dan hepatik
trigliserid lipase (HTGL) sehingga terjadi peningkatan kolesterol dan lipida total
(hiperlipidemia). PGK menyebabkan penderita kurang nafsu makan yang akhirnya
masukan/intake makanan tidak cukup sehingga penderita menjadi kurang gizi
diakibatkan tidak seimbangnya persediaan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan
badan.Osteodistrofi pada PGK terjadi karena gangguan metabolism kalsium dan
fosfat,karena hiperfosfatemi terjadi hipokalsemia,mempengaruhi mineralisasi
tulang.Peningkatan kolesterol, trigliserid pada PGK akan memperbesar risiko
penyakit kardiovaskuler. 26,37
PGK juga dikaitkan dengan komplikasi infeksi terutama yang dari rumah sakit yaitu
pneumonia, sepsis/bakteremia dan infeksi saluran kemih.27
1.10. Penatalaksanaan PGK
Tujuan penatalaksanaan PGK adalah mengobati penyakit yang mendasarinya dan
memperlambat perkembangan penyakit lebih lanjut. Penatalaksanaan konservatif
gagal ginjal kronik bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap insufisiensi ginjal
dan gagal ginjal kronik dengan faal ginjal antara 10-50% atau nilai kreatinin serum
2 - 10 mg%. PGK tahap akhir terapi pengganti sudah harus dilaksanakan.16,17,18
Penatalaksanaan pada PGK bersifat konservatif. Penatalaksanaan ini lebih bermanfaat
bila penurunan fungsi ginjal masih ringan. Pengobatan konservatif ini terdiri dari 3
strategi, yaitu :
1. Memperlambat laju penurunan fungsi ginjal
a. Pengobatan hipertensi.
Target penurunan tekanan darah yang dianjurkan <140/90 mmHg.
14
b. Pembatasan asupan protein
Bertujuan untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus dengan demikian
diharapkan progresifitas akan diperlambat.
c. Pembatasan fosfor
Untuk mencegah hiperparatiroidisme sekunder.
d. Mencegah albuminuria.
Terdapat korelasi antara albuminuria dan penurunan fungsi ginjal
terutama pada glomerulonefritis kronik dan DM.
e. Mengendalikan hiperlipidemia.
Telah terbukti bahwa hiperlipidemia yang tidak terkendali dapat
mempercepat progresifitas gagal ginjal. Pengendalian meliputi diet
dan olahraga. Pada peningkatan yang berlebihan diberikan obat-obat
penurun lemak darah.
2. Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut
a. Pencegahan kekurangan cairan
Dehidrasi dan kehilangan elektrolit dapat menyebabkan gangguan
prerenal yang masih dapat diperbaiki. Oleh sebab itu perlu ditanyakan
mengenai keseimbangan cairan (muntah, keringat, diare, asupan cairan
sehari-hari), penggunaan obat (diuretik, manitol, fenasetin), dan
penyakit lain (DM, kelaian gastrointestinal, ginjal polikistik).
b. Pencegahan terjadinya sepsis
Sepsis dapat disebabkan berbagai macam infeksi, terutama infeksi
saluran kemih. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengkoreksi kelainan
urologi dan antibiotik yang telah terpilih untuk mengobati infeksi.
c. Pengendalian hipertensi
Tekanan darah umumnya meningkat sesuai dengan perburukan fungsi
ginjal. Kenaikan tekanan darah ini akan menurunkan fungsi ginjal.
Akan tetapi penurunan tekanan darah yang berlebihan juga aka
15
menyebabkan perfusi ginjal menurun. Obat yang dapat diberikan
adalah furosemid, beta blocker, vasodilator, calcium antagonist dan
alfa blocker. Golongan tiazid kurang bermanfaat. Spironolakton tidak
dapat digunakan karena meningkatkan kalium.
d. Hindari obat-obat nefrotoksik
Obat-obat aminoglikosida, obat anti inflamasi non steroid (OAINS),
kontras radiologi, dan obat-obat yang dapat menyebabkan nefritis
interstitialis harus dihindari.
3.Pengelolaan uremia dan komplikasinya
a.Mencegah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Pasien dengan PGK sering mengalami peningkatan jumlah cairan
karena retensi cairan dan natrium. Peningkatan cairan intravaskular
menyebabkan hipertensi, sementara ekspansi cairan ke interstitial
menyebabkan edema. Hiponatremia sering juga dijumpai.
Penatalaksanaan yang tepat meliputi retriksi asupan cairan dan
natrium, dan pemberian terapi diuretik. Asupan cairan dibatasi < 1
liter/hari, pada keadaan berat < 500ml/hari. Natrium diberikan <2-4
gr/hari, tergantung dari beratnya edema. Jenis diuretik yang menjadi
pilihan adalah furosemid. Karena efek furosemid tergantung dari
sekresi aktifnya di tubulus proksimal, pasien dengan PGK umumnya
membutuhkan dosis yang tinggi (300-500 mg), namun hati-hati
terhadap efek sampingnya. Apabila tindakan ini tidak membantu harus
dilakukan dialisis.
b.Mencegah asidosis metabolik
Penurunan kemampuan sekresi asam pada PGK menyebabkan
terjadinya asidosis metabolik, umumnya bila LFG < 25 ml/mnt. Diet
rendah protein 0.6 gr/hr dapat membantu mengurangi asidosis. Bila
bikarbonat turun sampai < 15-17 mEq/L harus diberikan stubtitusi
alkali.
c.Mencegah hiperkalemia
16
Hiperkalemia dapat menyebabkan aritmia kordis yang fatal. Untuk
mengatasi ini, dapat diberikan : Kalsium glukonas 10% 10 ml dalam
10 menit IV Bikarbonas natrikus 50-150 IV dalam 15-30 menit Insulin
dan glukosa 6U insulin dan glukosa 50g dalam waktu 1 jam
Kayexalate (resin pengikat kalium) 25-50 gr oral atau rektal Bila
hiperkalemia tidak dapat diatasi, maka sudah merupakan indikasi
untuk dialisis.
d. Diet rendah protein
Diet rendah protein dianggap akan mengurangi akumulasi hasil akhir
metabolisme protein yaitu ureum dan toksik uremik lainya. Selain itu
telah terbukti bahwa diet tinggi protein akan mempercepat timbulnya
glomerulosklerosis sebagai akibat meningkatnya beban kerja
glomerulus dan fibrosis interstitial. Kebutuhan kalori harus dipenuhi
supaya tidak terjadi pemecahan protein dan merangsang pengeluaran
insulin. Kalori yang diberikan adalah sekitar 35 kal/kgBB, protein
0.6gr/ kgBB/ hari dengan nilai biologis tinggi (40% as.amino
esensial).
e. Mengobati anemia
Penyebab utama anemia pada PGK adalah terjadinya defisiensi
eritropoeitin. Penyebab lainnya adalah perdarahan gastrointestinal,
umur eritrosit yang pendek, serta adanya faktor yang menghambat
eritropoiesis (toksin uremia), malnutrisi dan defisiensi besi. Transfusi
darah hanya diberikan bila perlu dan apabila trasnfusi tersebut dapat
memperbaiki keadaan klinis secara nyata.Terapi terbaik apabila Hb <8
g% adalah pemberian eritropoietin, tetapi pengobatan ini masih
terbatas karena mahal.
f. Mencegah gangguan metabolisme kalsium dan fosfor
Terdapat 3 mekanisme yang saling berhubungan yaitu hipokalsemia
dengan hipoparatiroid sekunder, retensi fosfor oleh ginjal, gangguan
pembentukan 1,25 dihidroksikalsiferol metabolit aktif vitamin D. Pada
17
keadaan ini dengan LFG < 30 mL/mnt diperlukan pemberian fosfor
seperti kalsium bikarbonat atau kalsium asetat yang diberikan pada
saat makan. Pemberian vitamin D juga perlu diberikan untuk
meningkatkan absorbsi kalsium di usus.
g. Mengobati hiperurisemia
Alopurinol sebaiknya diberikan 100-300 mg, apabila kadar asam urat
> 10 mg/dl atau apabila terdapat riwayat gout.16,38,39
1.11.Penatalaksanaan Gizi
Penilaian status gizi pada pasien dengan PGK :28
Antropometri Berat badan/ tinggi badanIndeks Massa Tubuh (IMT)Tebal lemak subkutanLingkar otot lengan atas (LOLA)Kekuatan otot
BiokimiaSerum albumin Serum transferin Serum insulin-like growth factor (IGF)-1 Serum prealbumin Kolesterol total: pada pasien dialisis lamaKonsentrasi plasma dan asam amino otot Serum Kreatinin: pada perawatan pasien dialisisC-reactive protein (CRP): berkorelasi secara negatif dengan serum albumin Blood urea nitrogen (BUN): pada pasien hemodialisa lama
Komposisi penilaian Subjective global assessment (SGA) Composite nutritional index (CNI): SGA + antropometri dan serum albumin Malnutrition-inflammation score (MIS): SGA + IMT, serum albumin dan total iron-binding capacity (TIBC)
Penilaian asupan Dietary protein intake (DPI) Protein equivalent of total nitrogen appearance (PNA).
18
Tujuan terapi diet untuk PGK adalah untuk mempertahankan status gizi yang
baik, perkembangan lambat, dan untuk mengobati komplikasi. Komponen untuk diet
memperlambat PGK berkembang adalah:
• Mengontrol tekanan darah dengan mengurangi asupan natrium
• Mengurangi asupan protein, jika berlebihan
• Mengelola diabetes.29
Malnutrisi sering terjadi pada pasien dengan gagal ginjal kronik, terutama mereka
yang sedang menjalani dialisis. Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi malnutrisi
(kurang energi protein) sekitar 20%-70% di antara pasien dialisis dewasa. Tanda dan
gejala dari malnutrisi timbul saat LFG menurun sampai 30 mL / menit, dan bisa
berkembang menjadi gizi buruk saat LFG menjadi 10 mL / menit. Pembatasan diet
yang berkaitan dengan PGK menambah potensi asupan gizi yang tidak memadai.
Penilaian terhadap pola diet dan asupan makanan, intoleransi makanan tertentu,
pembatasan zat gizi tertentu, dan kekhawatiran pasien salah memilih jenis makanan
perlu dilakukan.
Terapi gizi pada PGK disesuaikan dengan tahapan PGK dan status kesehatan umum
pasien. PGK derajat I-II terapi gizi harus fokus pada faktor komorbid (DM,
hipertensi, dan hiperlipidemia) dan upaya memperlambat perkembangan terjadinya
penyakit. Manajemen diet untuk DM, hipertensi, dan hiperlipidemia sesuai pedoman
yang direkomendasikan NKF K/DOQI, yaitu diet modifikasi gaya hidup.
Pemeriksaan status gizi harus dilakukan secara teratur (interval 1-3 bulan) untuk
menjaga atau meningkatkan status gizi selama perkembangan penyakit. PGK derajat
III-IV NKF K/DOQI memberikan pedoman nutrisi untuk orang dewasa PGK dengan
LFG < 30 ml/menit yang tidak sedang menjalani dialisis yang bertujuan mencukupi
kecukupan energi yang adekuat untuk mencegah malnutrisi, mencukupi kebutuhan
protein yang adekuat untuk mempertahankan massa otot dan serum protein,
memperbaiki abnormalitas absorbsi, penggunaaan dan ekskresi vitamin dan mineral,
dan normalisasi kadar lemak darah.18
Tabel 3. Diet modifikasi gaya hidup pada pasien gagal ginjal kronik.18
19
Diet modifikasi gaya hidup pada pasien gagal ginjal kronik
Zat gizi Rekomendasi asupan
Jumlah energi/kalori seimbang antara asupan & kebutuhan utk
mencapai BB yg diinginkan/mencegah BB↑
Karbohidrat 50-60% jumlah kalori
Protein ± 15% jumlah kalori
Lemak jenuh < 7% jumlah kalori
Lemak tak jenuh tunggal ± 10% jumlah kalori
Lemak tak jenuh ganda ± 20% jumlah kalori
Lemak Total ± 25-35% jumlah kalori
Kolesterol < 200 mg/hari
Tabel 4. Pedoman Nutrisi pada PGK derajat III-IV.18
Berdasar hal tersebut pasien ini dapat didiagnosis PGK derajat V (LFG < 15)
Tinjauan gizi
Diet yang diberikan harus membatasi asupan protein, yaitu antara 0,6 – 0,8
g/kgBB/hari. Pasien ini telah diatur asupan proteinnya 0,6 g/kgBB/hari atau
30 gram (120 kkal). Tujuan dari pemberian diet rendah protein adalah agar
tidak memberatkan kerja ginjal yang telah rusak serta menurunkan kadar
31
ureum dan kreatinin dalam darah. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam diet
rendah protein adalah kalori yang diberikan harus mencukupi agar protein
dalam tubuh tidak dipakai sebagai sumber energi, protein yang dikonsumsi
dipilih dari protein yang memiliki bioavailabilitas tinggi, yaitu 50%
diutamakan dari protein hewani. Dengan diet rendah protein kadar ureum dan
kreatinin pasien mengalami penurunan yang signifikan, yaitu pada hari
pertama ureum 161 dan kreatinin 11,04 menjadi ureum 86 dan kreatinin 6,12
pada hari keenam.
2. Hipertensi derajat II.
Pasien ini mengetahui bahwa dia menderita hipertensi derajat II ± 10 tahun
yang lalu tetapi tidak berobat secara teratur. Hipertensi diketahui merupakan
salah satu faktor risiko terjadinya PGK. Selama dirawat di RS tekanan darah
penderita sering tidak terkendali sampai pada hipertensi berat.
Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7 (JNC 7)
Kategori Sistol (mmHg) Dan/atau Diastol (mmHg)Normal <120 Dan <80Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100
Tinjaun laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada hipertensi untuk mengetahui etiologi atau
faktor risiko dari hipertensi itu sendiri. Pasien ini pada pemeriksaan darah
didapatkan peningkatan ureum, kreatinin dan pemeriksaan urin terjadi
proteinuria mengindikasikan hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal.
Tinjauan gizi
Hipertensi derajat II membuat pasien harus membatasi asupan natriumnya.
Diet yang diberikan berupa diet rendah garam, yang mengandung 600-800 mg
Natrium (± 2 g garam/ hari atau kira-kira ½ sendok teh garam dapur).
Penyebab gagal ginjal pada penderita ini besar kemungkinan karena hipertensi
yang telah lama diderita sebelumnya tanpa diketahui penderita. Setiap bentuk