Laporan Jaga Saarah dan Henni II.pptx

Laporan Jaga 14 Agustus 2015

Henni Junita Sormin S.KedSaarah Agustin S.Ked

Konsulen : dr. Sri Hastuti, Sp JP

ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

NO NAMA UMUR DIAGNOSA KETERANGAN

1. 2.3.4. 5. 6. 7.8.

Tn. BKNy.SLNy.DWTn. WRNy.RTTn. SBTn. AS

59 th41 th25 th53 th42 th50 th53 th

UAPSindroma DispepsiaDBDSusp TBSindroma Dispepsia + ISKHipertiroidSindroma Dispepsia

ICCUMelatiPulangMelati

VIP C

Rawat 4

Pulang 1

Meninggal 0

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. BKUmur : 59 tahunJenis Kelamin : Laki-LakiAlamat : Gandaria 10Pekerjaan : PNSAgama : IslamNo.RM : 66.58.64MRS : 14 Agustus 2015, pukul 15.30

Anamnesis • KU : sesak napas sejak 4 jam SMRS

• RPS : Sejak 2 tahun SMRS untuk pertama kalinya pasien mengalami keluhan nyeri kepala, keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan nyeri kepala disertai kepala terasa berat dan menjalar hingga ke leher. Pasien juga mengeluh sering merasa tegang dan kaku di leher sehingga pasien sulit tidur. Pasien datang berobat ke puskesmas dan dikatakan pasien mengalami hipertensi. Pasien lupa nama obat yang diberikan dokter. Pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri dada, sesak atau bengkak pada kaki.

Sejak 4 jam SMRS os mengeluh sakit kepala, kepala terasa berat. Os kemudian pergi ke bidan dan diberikan obat (os lupa nama obatnya). Setelah 4 jam os mengaku tekanan darahnya tidak turun-turun. Tidak ada keluhan nyeri dada maupun sesak napas , tidak ada mata kabur, tidak ada kejang, tidak ada demam, tidak ada bengkak di tubuh, mimisan (+), BAK (+) banyak berwarna kuning tidak berbau, BAB (+) tidak berwarna hitam.

• RPD : – Riwayat kencing manis (-)– Riwayat sakit jantung (-)– Riwayat hipertensi (+) – Riwayat asma (-)– Riwayat sakit ginjal (-)

• RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama disangkal.

Pemeriksaan fisis

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Kompos mentis

• Tanda vital : Tekanan darah : 170/100 mmHgNadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukupRR : 20 x/menit, reguler, torakoabdominalSuhu : 36,6 C (aksila)

• BB : 70 kg• TB : 162 cm

• Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100% 70/ (162-100) X100% = 112% (Obesitas)

Kepala Normocephali, rambut hitam, tersebar merata tidak mudah dicabut, plica nasolabialis simetris.

Mata Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-

Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (-)Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 mmHg

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistraBatas atas :SIC II linea parasternalis sinistraBatas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-), irama reguler, frekuensi jantung 76x / menit,

Abdomen I Datar, tidak tampak luka bekas operasi

P Supel, massa tidak ada, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas Superior

Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-

Extremitas inferior

Sianosis (-), akral dingin -/-, pitting edema -/-

Hasil EKG

Interpretasi EKG

• Irama sinus, HR 80 x/m• Interval PR 0,2 dtk• Interval QRS 0,08 dtk• Sumbu jantung : normal• Tidak ada ST elevasi dan depresi• Interpretasi EKG dalam batas normal

Diagnosa :1. Hipertensi Grade II

DD :1. Krisis Hipertensi.2. Peningkatan Tekanan Intraserebral3. Ensefalitis.

Terapi nonfarmakologis• Tirah baring• Edukasi • Olahraga• Diit (rendah garam)

Farmakologis• Captopril 3x25 mg• Hidrochlortiazid 1x25 mg

Terapi Farmakologi IGD

• IVFD RL gtt xx/mnt• Inj. Ranitidine 1x1amp• ISDN 5mg• Bisoprolol 5mg• Ramipril 5mg• Captopril 25mg• Asam Salisilat 80mg

Identitas Pasien• Nama : Tn. GY• Umur : 102 tahun • Jenis kelamin : Laki-Laki• Pekerjaan : Petani• Alamat : Bumi Ayu• Agama : Islam• No.RM : 69.61.30• Masuk RS : 12 agustus 2015, jam 19.30 WIB

AnamnesisKeluhan Utama :Penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :Sejak 1 jam SMRS os mengalami penurunan kesadaran.

Menurut keluarga, os tidak sadar setelah berjalan kaki keliling rumah. Sebelumnya os mengeluh lemas, sempoyongan dan berkeringat dingin. Os kemudian ditemukan pingsan di dalam kamar mandi dan keluarga membawa os ke RSMY. Keluarga os mengatakan bahwa os sudah 3 hari tidak mau makan, Os memiliki kebiasaan makan 1x sehari ukuran piring kecil. merokok. (+)

RPD :– Riwayat kencing manis (-)– Riwayat sakit jantung (-)– Riwayat hipertensi (-) – Riwayat asma (-)– Riwayat sakit ginjal (-)– Riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol (-)

RPK :- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan

serupa dengan pasien

Riwayat Sosial :- Pasien tinggal di rumah dengan sanitasi baik, dan

memiliki kebiasan merokok aktif.

Pemeriksaan FisikKesan umum : Tampak sakit beratSensorium : soporTekanan darah : 140/80 mmHgHR : 108 X/mRR : 26 X/mSuhu : 36,6 CBB/TB : 42kg/154cm

Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100% 42/ (154-100) X100% = 77,78% (underweight)

Kepala Normocephali, tidak ada deformitas

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (+)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H20

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.

P Stem fremitus kanan = kiri normalP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihatP Iktus kordis tidak terabaP Batas kiri : SIC IV linea midclavikulas sinistra

Batas atas :SIC II linea parasterna sinistraBatas kanan : SIC IV linea sternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Abdomen I Datar, simetris

P nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)hepar lien tidak membesar

P timpani seluruh lapang abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’

Pemeriksaan PenunjangHasil Pemeriksaan Laboratorium :Tanggal 12 Agustus 2015 Pukul 22.46 WIBCreatinin : 0,6 mg/dl (normal)GDS : 23 mg/dl (hipoglikemia)Ureum : 20 mg/dl (normal)HB : 11,6 gr/dl (menurun sedikit)Hematokrit : 35 % (menurun sedikit)Leukosit : 6.600 mm3 (normal)Trombosit : 261.000 sel/mm3 (normal)Kesan hasil Lab : GDS menurun (hipoglikemi)

Pukul 23.55 WIBGDS : 127 mg/dl (normal)

Diagnosis

Penurunan kesadaran et causa hipoglikemia

DD : Trauma kapitis

Pemeriksaan Lanjutan

• Dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa dan 2 jam sesudah makan, atau pada waktu-waktu tertentu lainnya sesuai dengan kebutuhan.

• Pemeriksaan A1C dilakukan setiap (3-6) bulan.• EKG• Foto sinar X dada• Funduskopi

Rencana- Non farmakologi:- Tirah baring- Diit mengandung karbohidrat dan minuman yang mengandung gula.

- Farmakologi:- IVFD D5% dikocor- Injeksi IV Dekstrose 40% (50 ml) bolus IV- Lanjutkan dengan dekstrose 10% selama 48 jam.

NB : Follow up dengan periksa kadar gula darah lagi, 30 menit sesudah injeksi IV, hingga kadar gula darah kembali normal mencapai 120 mg/dl.

Terapi Farmakologi IGD

• IVFD D5% gtt xx/m• Dex. 5% bolus 2 kolf• Ranitidine 2x1• Citikoline 3x1• Cefotaxime 2x1• O2 3 Liter/m• Kateter menetap

Identitas Pasien:

Nama : Tn. SOUmur : 46 tahunJenis Kelamin : Laki - lakiAlamat : Desa Ulur MasPekerjaan : PetaniAgama : IslamNo RM : 696131MRS : 12 Agustus 2015, pukul 21.30 WIB

Anamnesis• Keluhan Utama

Sesak napas sejak 1 minggu SMRS

• Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh sesak napas, sesak napas yang dirasakan pasien semakin memberat sejak 1 hari SMRS, sesak tersebut membuat pasien tidak dapat tidur sama sekali. Sesak yang dialami pasien tidak dipengaruhi oleh aktivitas, dan tidak dipengaruhi dengan posisi tidur. Selain itu pasien juga mengeluhkan, kulitnya kering dan mengelupas, serta gatal- gatal.

Pasien memiliki riwayat batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna kuning kental. Riwayat batuk berdarah tidak ada. Pasien pernah berobat, namun tidak berobat rutin. Pasien belum pernah minum obat selama 6 bulan.

Keluhan nyeri dada tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, keringat dingin tidak ada. Pasien merupakan perokok berat sejak kelas 2 SMP. Pasien baru berhenti merokok sekitar 6 bulan yang lalu.

• Riwayat penyakit dahulu– Sejak kecil, pasien sering mengeluhkan sesak napas

setiap kali cuaca dingin, pasien sering bersin-bersin dan pilek. Namun pasien tidak pernah berobat.

– Pasien memiliki riwayat alergi terhadap telur, ikan dan udang, berupa gatal-gatal diseluruh tubuh.

– Riwayat kencing manis tidak ada– Riwayat darah tinggi tidak ada– Riwayat penyakit jantung tidak ada– Riwayat batuk berdarah tidak ada

• Riwayat penyakit keluargaAyah pasien juga memiliki alergi yang sama dengan pasien.

Pemeriksaan fisis

• Keadan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : Komposmentis• Tanda vital :

Tekanan darah :130/90 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 32 x/menitSuhu : 367 C (aksila)

• BB : 35 kg• TB : 155 cm• Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100%

35/ 55 X 100% = 65% (Underweight)

Kepala Normocephali, rambut hitam, tersebar merata tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-

Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (+)T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi +/+

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,

P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistraBatas atas :SIC II linea parasterna sinistraBatas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler, frekuensi jantung 32x / menit,

Abdomen I Datar, massa tidak ada, benjolan tidak ada

P Supel, nyeri tekan epigastrik, massa tidak ada, hepar dan lien tak teraba

P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Hasil EKG

Interpretasi EKG

• Irama sinus, HR 86 x/m• Interval PR 0,2 dtk• Interval QRS 0,08 dtk• Sumbu jantung : normal• Tidak ada ST elevasi dan depresi• Interpretasi EKG dalam batas normal

Diagnosa :-Asma Bronkhial-Susp. Tuberkulosis Paru-Dermatitis atopi

DD :- PPOK

Non-farmakologis :• Tirah baring• Edukasi hindari faktor pencetus/alergen seperti cuaca dingin, debu, makanan seperti

udang, ikan dan telur yang menyebabkan alergi

Farmakologis :1. Nebulisasi β-agonis 1-3x, selang 20 menit (dalam 1 jam).2. Ambroxol syrup 3xC13. Berikan oksigen 3L dengan kanul nasal.4. Nilai derajat serangan kembali, observasi di ruang rawat sehari.5. Berikan steroid oral.6. Nebulisasi 2 jam sekali.7. Bila dalam 12 jam stabil, boleh pulang, tetapi jika klinis tetap belum membaik atau

memburuk, alih rawat ke ruang rawat inap.

Dermatitis Atopi :Hydrocortisone 1-2,5% topikal.

Rencana Pengobatan lanjutan• Periksa sputum BTA• Pemeriksaan Spirometri• Uji provokasi bronkus• Pengukuran status alergi

Terapi Farmakologi IGDTerapi Farmakologis :• O2 3-4 lpm• IVFD Ringer Lactate gtt xx/m• Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV• Injeksi Rantidin 2x1 amp IV• Ambroxol syrup 3xC1• Salbutamol 3x1 tab

TERIMAKASIH