Laporan Jaga Jumat Malam 14 Agustus 15

LAPORAN JAGA Jumat Malam (24 Juli 2015)

LAPORAN JAGA

Jumat Malam (14 Agustus2015)Konsulen Jaga : dr. Eka, Sp.BResiden jaga : dr. Naomi / dr. TamaKoas : Amy/Fajri/Karin/Cika/Amali/DavidMELAPORKAN...2 pasien stagnan8 pasien baru3 pasien operasi2PASIEN STAGNANNo.Nama/UsiaDiagnosisAssessmentKondisi Terakhir1.Tn. Iis Nursiah/31 tahunAbses regio genu et cruris sinistraPro/ Debridementdirawat2.Tn.Ujang/30 thnSnake bite regio digiti 1 pedis sinistraObservasiRencana TC 10 unit dan FFP 750 unitPulang Paksa3.Ny.Husnawati/55 tahunCa mamae dextra T2N2Mx post kemoterapi dengan intake sulitPerbaikan KUPASIEN BARUNo.Name / AgeDiagnosisAssessmentLast condition1.An.Ayu Putri, 18 tahunAppendisitis AkutSIOAntibiotikAnalgetikToleransi OperasiPro/ Appendiktomi CitoDirawat 2.Ny.Irawati/52 tahunDislokasi TMJCT scan dan Foto SchaedelRencana reposisi TMJStagnan3.Tn.Jaini, 44 tahunVL regio humerus posterior dextraWTWSAntibiotikAnalgetikATSPulang4.Tn. Irfan Saifurrahman/18 thnVL regio wrist dengan ruptur vena dan ruptur arteri radialis parsialWTWSAntibiotik, analgetik, ATSPulang 5.Tn. M Alfarizi/15 tahunOpen pneumotoraks sinistra e.c vulnus ictum regio thoraks posteriorPemasangan WSDWTWSAntibiotik, analgetik, ATSDirawatPASIEN BARUNo.Name / AgeDiagnosisAssessmentLast condition6.An.Abdullah/2tahunObstruksi usus ec suspek Appendisitis perforasiPro LaparatomiStagnan7.Tn.KartaCKBSuspek fraktur servikalVL regio wrist jointWTWSAnalgetikAntibiotikATSStagnan8.Tn.Edi CahyonoFr kompresi frontal+fr tibia fibulaWTWSStagnanNy.Irawati/52 tahun/Dislokasi TMJ

6Ny.Irawati/52 tahun/Dislokasi TMJ

7

Tn. Jaini/44 tahun/VL regio humerus posterior dextra

Tn. Irfan Saifurrahman/18 thn/VL regio wrist dengan ruptur vena dan ruptur arteri radialis parsial

9

Laporan pemasangan WSDIdentitasNama : Muhammad AlfaridziNo. RM :1380007Tanggal lahir : 23-11-1999Usia : 15 tahunAgama : IslamAnamnesisKU : sesak napas sejak 10 jam SMRSRPS : pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 10 jam SMRS setelah pasien mengalami luka tusuk pada punggung belakang kiri. Saat kejadian, pasien tidak mengalami pukulan atau trauma di bagian tubuh lain. Setelah kejadian pasien sempat dibawa ke RS lain dan dilakukan penjahitan pada luka tusuk. Di RS tersebut pasien menolak dilakukan pemasangan selang pada dada untuk mengatasi sesak napas. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri pada dada kiri. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisPrimary survey :A : clearB :tampak sesak, RR 36x/menit, regularC : TD 100/70 mmHg, HR 104x/menit, akral hangatSecondary survey :Mata : konjungtiva pucat (-/-)Thorax : tidak tampak jejasJantung : S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)Paru : vesikuler menurun pada lapang paru kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Abdomen : datar, jejas (-), nyeri tekan (-), BU(+) normalExtremitas: jejas (-), vulnus (-), akral hangat, CRT3x/hari, darah (-), muntah hijau (-). Terjadinya muntah tidak spesifik pagi hari saja. Pasien masih bisa flatus. Demam disangkal. Gangguan BAB disangkal. Gangguan BAK disangkal. Keputihan banyak yang berbau amis (-). Nyeri berlebihan saat haid (-). Menstruasi teratur, lamanya sekitar 5-7 hari, jumlah darah normal, terakhir menstruasi minggu kemarin. Keluhan gangguan menstruasi disangkal. Keluhan benjolan di perut disangkal. Keluhan perut kembung disangkal.33Riwayat Penyakit DahuluAsma(-), Alergi obat (-), alergi makanan (-)34Riwayat Penyakit KeluargaAlergi (-), tumor (-)35Riwayat sosial dan kebiasaanOs jarang makan makanan berserat seperti sayur dan buah. Merokok (-). 36Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital Tekanan darah : 120 / 80 mmHgNadi : 100 kali / menitSuhu : 20 kali / menitPernapasan : 37,2 oC 37 Status generalisMata: conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher: KGB tidak teraba membesarToraks: pergerakan dada dan napas simetrisJantung: BJ 1 dan 2 reguler, murmur -, gallop -Paru: napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen: lihat status lokalisEkstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik 38Status LokalisAbdomenInspeksi: datal, supel, scar(-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: timpani diseluruh lapang perutPalpasi: Nyeri tekan mcburney (+), psoas sign (-), obturator sign (-), rovsing sign (-). Hepar lien tidak teraba membesar39Pemeriksaan Penunjang

HematologiHb : 14,9 g/dL Ht : 44 %Leukosit : 20.500/ mcLTrombosit : 377.000 / mcLEritrosit : 5.38juta / mcLPT : 12,3detik APTT : 31,8detik

Tes standar kehamilan (-)

Kimia klinik SGOT : 26 U/LSGPT :42 U/LUreum : 19mg/dLKreatinin : 0,6 mg/dLGDS : 69 mg/dLNatrium : 138 mmol/LKalium : 3,92 mmol/LKlorida : 101 mmol/L

40Pemeriksaan LaboratoriumUrinalisaUrobilinogen:0,2Albumin:traceBerat jenis:1.020Bilirubin:-Keton:-Nitrit:-pH:6,5Leukosit:-Darah/hb:-Glukosa urin/reduksi:-Warna kuning jernihSedimen urinEpitel:positif 1Leukosit:2-4Eritrosit:0-1Silinder:-Kristal:-Bakteri:-41DIAGNOSISAppendisitis AKutSIKAP Pro Appendiktomi Cito SIO Antibiotik ceftriaxone 1x2 gr iv Tramadol 3 x 100 mg IVKonsul Anastesi pro/toleransi operasi42Laporan OperasiPasien telentang dalam anestesi spinalDilakukan a dan antisepsisDilakukan insisi transversal melewati titik Mcburney menembus kutis,subkutis,fasciaOtot dibuka secara tumpul, identifikasi peritoneum, ketika peritoneum dibuka, tidak keluar apa-apaIdentifikasi sekum, identifikasi appendiks 5x1 cm meradangDilakukan appendiktomiRongga abdomen dibersihkan dengan NaCl 0,9%Luka operasi dijahit lapis demi lapisOperasi selesai

43

44

45INSTRUKSI POST-OPMengawasi TNSP dan perdarahanDiet lunak, boleh minumIVFD RL 500 cc / 8 jam Antibiotik : Ceftriaxone 1x2 grAnalgetik : Ketorolac 3 x 30 mgOMZ 2 x 40 mg46PASIEN OPERASI ke 3IDENTITASNama: Joni SimamoraNo. RM: 01379858Tanggal Lahir (Usia): 2 Januari 1969 (46 tahun)Jenis Kelamin : Laki-laki

SUBJEKTIFKeluhan Utama : benjolan pada buah zakar

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan terdapat benjolan pada buah zakar sejak 7 tahun yang lalu. Benjolan disertai rasa nyeri pada buah zakar, nyeri bersibat hilang timbul. Benjolan bersifat menetap, tidak hilang timbul, tidak dipengaruhi posisi. Benjolan tidak kemerahan, kenyal, batas kurang tegas, permukaan rata. Tidak mual, tidak muntah, tidak demam. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat kencing batu -, penyakit prostat -, penyakit paru kronis -, DM +, hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

OBJEKTIFPemeriksaan Fisik :Compos mentis, tampak sakit sedang, hemodinamika stabil Status generalis : Kepala : normocephali, deformitas Leher : KGB tidak terabaMata : konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/-Toraks : gerakan dada simetris, tidak ada napas yang tertinggalJantung : BJ 1&2 reguler; murmur - ; gallop -Paru : suara napas vesikuler bilateral; ronkhi -/- ; wheezing -/-Abdomen : status lokalis Ekstremitas : akral hangat, CRT