Laporan Jaga 3 April 2015

LAPORAN JAGA 23 Maret 2015

LAPORAN JAGA 3 April 2015SFM/ Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Nama Pasien : Tn. R Umur: 50 tahun Alamat: Ateuk Pahlawan, Banda Aceh No. RM: 0-98-34-28 Pembiayaan: BPJSIdentitasPukul 20.35Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey:

TD : 140/70 mmHgFN. 80 x/menit RR. 23 x/menitT: 37,8 C

Airway (A) = BebasBreathing (B) = spontan, FP 23 x/mntCirculation (C) = FN 80 x/menit, regulerDisability (D)= GCS 15 (E4M6V5)Exposure (E)= -Anamnesis

Keluhan Utama :Muntah dan lemas sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang2010Riwayat Diabetes Mellitus (+) Riwayat Ca Spindell Cell (+)

2015Riwayat operasi pengangkatan tumor (+)Riwayat transfusi (+)

Riwayat Penyakit Sekarang10 hari SMRS Demam (+)Terus menerus (+)Menggigil (-)Perut membesar, perlahan-lahanNyeri perut tidak adaRiwayat kemoterapi siklus 3 (+)

2 hari SMRSMuntah (+) sebanyak >10 kaliMuntah hitam (-)Lemas (+)Riwayat kejang, trauma (-)Sesak nafas (-), Batuk(-)Diare (-)Sariawan (+)Nyeri menelan (+)GCS :8 (E3M3V2Seminngu sebelumnya demam hilang timbul,tidak terlalu tinggi hilang dengan penurun panas,batuk berdahak putih

Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :Sakit DM dan tumor sejak 2010

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :Pembiayaan dengan BPJS. Pekerjaan pedagang

Pemeriksaan Fisik

SamnolenTD 140/71 mmHg, FN 80 x/m, reguler, isi cukup, kuat angkat RR 20 x/m S 36,3C VAS 2 - 3BB: 50 kg TB: 157 cm IMT: kg/m2

Kulit : putih, turgor cukupKepala : deformitas (-)Rambut : hitam, tidak mudah dicabutMata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik THT : tidak ada sekret dan darah Mulut : leukoplakia (+) Leher : JVP R 2 cmH2O, tiroid tidak terabaPemeriksaan Fisik

Jantung:In : iktus kordis tidak terlihatPa: iktus kordis teraba di sela iga 5 lateral linea midklavikularis sinistra Pe: Ka: batas jantung kanan pada linea sternalis dextra Ki : batas jantung kiri pada linea midklavikularis sinistraA: Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak adaParu-paru: In : gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamisPa: fremitus kanan = fremitus kiriPe: sonor/sonorA : vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)Pemeriksaan Fisik

Abdomen: In : Simetris, tampak bekas operasi ditengah perutPa : Soepel, hepar lien ren tidak terabaPe : timpaniA : peristaltik (+)

Ekstremitas: pucat (-), edema (-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (4-4-2015)Hb : 8,0Ht : 23Eritrosit : 3,0.106/mm3Leukosit : 0,7Trombosit : 14.000Diftel : 0/0/34/17/49Na : 139K : 2,7Cl : 102Ureum : 59Creatinin : 2,80

Lab IPD 4-4-2015Hb= 6,8 g/dlLED=110 mm/jam

Urinalisa:Protein +3Reduksi +1Bilirubin Urobilinogen -Rontgen Thorax PATrakea : Letak medialSoff tissue : Swelling (-), hematom(-)Bone : Fraktur (-), sela iga melebar (-)Paru : infiltrat(+)Jantung : CTR 48 %,elongasi oarta (-)Kesan: Pneumonia

RingkasanPasien laki-laki 58 tahun, dengan penurunan kesadaran 1 hari SMRS. Penurunan kesadaran terjadi perlahan. perut membesar yang dirasakan sejak 7 bulan yang lalu. Sudah pernah di endoskopi dan sudah pernah di USGPemeriksaan fisik Thorak : Colateral vein (+)Abdomen : Soepel,H/L/R sulit dinilai,Asites (+),Shifting dulnes(+)Extremitas : palmar eritem(+)Laboratorium: Bilirubin total :1,36 Albumin: 2,09Daftar Masalah : AKI stage 3 Chemoteraphy induced nausea and vomiting Spindell cell Ca on Kemoterapi Neutropenia Hipokalemia berat Hipoalbuminemia Anemia sedang ec dd/ 1.penyakit kronis. 2. def.besiDM tipe 2 underweigt

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana1. Penurunan kesadaranPenurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, terjadi Perlahan lahan, Riwayat kejang, trauma (-)Perubahan pola tidur (+)Riwayat penyakit hati (+)Reaksi terhadap rangsangan (+)Demam (+), batuk (-) sesak nafas (+)BAB (+)Nyeri BAK (-)

PF/Kesadaran : E2M4V2, Nadi : 129 x/menit, RR : 31 kali/menit, T : 38,8 C, Ditemukan tanda-tanda SIRS

Thorax : rhonkhi basah kasar di 1/3 bawah kedua paruAbdomen : shifting dulness (+) nyeri perut (+)Flapping Tremor (+)

Lab : Leukosit : 8,6 x 103/ul, Natrium : 131 meq/l

Dipikirkan kemungkinan penurunan kesadaran karena HE dengan pencetus infeksi pneumonia Kemungkinan lain karena sepsis berat dan imbalance elektrolitElektroensefalografi (EEG)Amonia darahNCTKultur darah + STABKultur sputum + STABProcalsitoninCRPNon farmakologiTirah baringNGTKateterDiet Hati 1O2 2-4 l/menit

FarmakologiIvfd RL 10 gtt/mntIvfd Comafusin Hepar 1 fls/hr IV Meropenem 1 g/8 jam

Rencana monitoringVital signBAB setiap hari, target 2-3 kali perhari dengan konsistensi lembutMonitoring elektrolitMonitoring infeksiMonitoring perdarahan

MasalahPengkajianR. DiagnosisRencana Tatalaksana2. Sirosis hepatisPerut membesar BAK pekat berwarna seperti TehMual (+) Muntah (+) BAB hitam (-)Udem tungkai (+)Riwayat dilakukan ligasi varises esofagusPenurunan berat badan (+)PF/Spider nevi (-)Hepatomegali(-)Splenomegali (+)/area troube terisiEritema palmaris (+)Laboratorium : invers albumin globulinTrombositopenia

Endoskopi tgl 22 agustus 2014-Varises esofagus grade III IV-Gastropati hipertensi portalChilpugh C (score 10, HE, Ascites, Bilirubin meningkat, albumin rendah, PT belum ada data)Dipikirkan Sirosis hepatis hepatis stadium decompensata chilpugh CEndoskopi evaluasi

Non farmakologi :Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit Sirosis hatiMenjelaskan komplikasi yang bisa terjadi akibat penyakit ini.Menghindari komplikasi Hepatic ensefalopati dengan menghindari infeksi, sembelit, gangguan elektrolit spt muntah atau diare atau perdarahanTerapi:Diet Hati ILactulosa syr 3 x C IIPropanolol 2 x10 mg

Rencana MonitoringBAB perhariLP/ BB per hariTanda-tanda perdarahan

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana3.Sepsis berat Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRSDemam (+), batuk (-) sesak nafas (+) Nyeri BAK (-)

PF/Kesadaran : E2M4V2Nadi : 129 x/menit, RR : 31 kali/menit, T : 38,8 C, Ditemukan tanda-tanda SIRS

Thorax : rhonkhi basah kasar di 1/3 bawah kedua paru

Lab : Leukosit : 8,6 x 103/ul

Foto thoraks : kesan pneumonia

Dipikirkan sepsis karena pneumonia, dipikirkan juga karena TB paru dengan infeksi sekunder

-Kultur darah & STAB-sputum BTA ds 3x-Procalsitonin

Tirah BaringO2 2-4 l/menitIV Meropenem 1 gr/8 jamIV bisolvon 1 amp/12 jam

Planing monitoringDarah rutin/ 3 hari

EdukasiMenjelaskan kepada keluarga pasien tentang Penyakit pasien

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana4.Vulnus excloriatum a/r brachialis dektra-Riwayat terjatuh dari tempat tidur-luka lecet dan memar setelah terjatuh di tangan kanan atas

Rawat luka

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana5. Geriatri problemImmobilisasiInanisiInstabilitas dan jatuhInfectionImpairment of hearing vision

Diagnostik

Terapimobilisasi pasif tiap 2 jam,Identifikasi dan terapi penyakit/penyebab dasar

EdukasiMenjelaskan kepada keluarga pasien tentang Penyakit pasienMengajarkan keluarga pasien untuk melakukan mobilisasi pasif, menjelaskan penting nya asupan makanan

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana6. HipoalbunemiaPerut membesarEdema tungkaiIntake kurang

Pf : shifting dulness (+) edema tungkai (+/+)

LaboratoriumAlbumin : 2,09 g/dlKebutuhan Albumin :

Drip human albumi 1 fls/ hari

Rencana monitoringAlbumin/ 3 hari

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana7. Hiponatremia hipoosmolar hipervolemikPenurunan kesadaran sejak 1 hari SMRSLemasMuntah (+)Na : 131 meq/LOsmolaritas : 280

Tirah baringNGTKateterO2 2-4 l/menitBalance cairan

Monitoring Elektrolit/ 3 hari

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana8. Iskemik antero ektensif da inferiorEKG : iskemik antero ektensif da inferior

EchocardiografiSimvastatin 1 x 20 mgTERIMA KASIH TERIMA KASIH