Laporan Jaga 12 April 2015

LAPORAN JAGA 12 April 2015

TIM JAGA :Dokter jaga : dr. Diana B, Sp. A

dr. DiahCoass : Chandra Kusuma

Abang Anton

IDENTITAS

Nama : An. CP Umur : 2 tahun 8 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jln. Pembangunan Tangga masuk : 12 April 2015, 09.40 WIB No. RM : 009XXXX

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

DemamDemam perlahan-lahan naik, demam sepanjang hari, demam turun saat minum PCT, kemudian naik lagi. Hari bebas demam (-)

Ruam (-) Batuk (-) Pilek (-) Nyeri menelan (-) Nyeri persendian (-)

4 SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Perut kembung (+) Mual (-) Muntah (-) Kentut (+) BAB (+), padat, warna kuning, BAB darah (-) Perdarahan gusi, mimisan, dan bintik-bintik

merah di kulit (-)

3 SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Demam Batuk (-) BAB (-) BAB cair (-), BAB darah (-) BAK (+) Muntah (-) Mual (-) Masih mau makan dan minum Perdarahan gusi, mimisan, dan bintik-bintik merah di kulit

(-) DI IGD : HR = 120x/menit; RR = 26x/menit; T = 39,9 C

HMRS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat demam tifoid (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat demam tifoid (-) Riwayat demam berdarah (-)

RIWAYAT KEHAMILAN

Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan setiap bulan ke bidan.

Riwayat konsumsi jamu-jamuan, obat-obatan (-)

Riwayat keputihan (+), sedikit dan tidak berbau

Riwayat Hipertensi saat hamil (-)

Simpulan : Riwayat kehamilan baik

RIWAYAT KELAHIRAN

Pasien lahir secara spontan, cukup bulan, ditolong bidan di RS, letak kepala, langsung menangis, BBL :2.500 gr.

Imunisasi setelah lahir dan saat pulang dari RS (+)

Simpulan : Riwayat kelahiran baik

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi dasar lengkap sesuai usia (terdapat scar di lengan atas kanan)

Simpulan : Riwayat imunisasi baik

RIWAYAT PEMBERIAN MAKAN

Pasien mendapat ASI sampai usia 6 bulan Pasien mulai diberi tepung beras pada usia 6

bulan Makanan keluarga saat usia 1 tahun.

Simpulan : Riwayat pemberian makan baik

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Memindahkan barang ke tangan lain : 5-6 bulan

Mengatakan kata “mama” dan “papa” : 9 bulan

Berjalan sendiri : 12 bulan Berlari : 15 bulan

Simpulan : tumbuh kembang sesuai usia

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Pengobatan menggunaan BPJS kelas III Tidak terdapat kasus demam berdarah di

sekitar rumah

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : compos mentis, tampak tenang, gizi kurang

Tanda vital : Nadi : 128x/menit, reguler, kuat angkat RR : 28 x/menit T : 38.5 C

Simpulan : Hipertermi

Status Gizi

Antropometri : BB : 10 kg TB : 89 cm

Status Gizi

Status Gizi

BB/TB : 76% (Gizi kurang)BB Ideal : 13 kg

Status Generalis

Kulit : sianosis (-), ikterik (-), ruam (-), turgor kulit baik

Kepala : mesocephali Mata : mata cekung (-), sklera ikterik (-),

konjungtiva anemis (-), edem palpebral (-) Mulut : sianosis (-), tifoid tongue (-), mukosa

bibir tidak kering. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-) Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), darah

(-/-), cuping hidung (-)

Status Generalis

Teggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-)

Leher : limfadenopati (-) Paru : Inspeksi : simetris (statis dan dinamis),

retraksi dinding dada (-) Palpasi : FT kanan = kiri Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : BND vesikuler (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-), krepitasi (-/-)

Status Generalis

Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat Palpasi : ictus kordis teraba di SIC V 1 jari

medial l. midclavikula sinistra Perkusi :

Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medial l. midklavikula sinistra

Batas jantung kanan : SIC IV l. sternalis dekstra Pinggang jantung : SIC II l. parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 tunggal, S2 split tidak konstan, murmur (-), gallop (-)

Status Generalis

Abdomen : Inspeksi : warna kulit sama dengan jaringan

sekitar, meteorismus, turgor kulit baikAuskultasi : bising usus (+) ↑Perkusi : redup 2cm jari di bawah arkus

kosta dx, Hipertimpani, shifting dullness (-)Palpasi : supel, NT (-), hepar teraba 2cm jari

di bawah arkus kosta dx, kenyal, tepi tajam, permukaan licin, lien tidak teraba

Simpulan : meteorismus, hepatomegali

Limfadenopati (-)

Bising (-), Gallop (-)Meteorismus, BU (+) ↑,

hipertimpaniHepar: teraba 2 cm di bawah

arkus kosta, Kenya, tepi tajam, permukaan licin, Lien: ttb

Undulasi (-), Shifting dullness (-)

Ronkhi basah (-)Vesikuler (+) normal

Jenis Laki-laki,Anogenital dalam

batas normalPucat (-)

Pitting udem (-)

Konjungtiva anemis (-)Sklera ikterik (-)

Faring hiperemis (-)Tonsil T1-T1

Pemeriksaan Penunjang (12/4/2015)

Hb : 10,4 g/dl WBC : 5.200 / cmm Hitung jenis leukosit : 0/1/1/48/46/4 RBC : 3.84 juta/cmm MCV : 73,1 fl MCH : 27,0 pg MCHC : 37,0 % Trombosit : 111.000 / cmm Ht : 28,1 %

Diagnosis

Susp. Demam tifoid dd. demam dengue Gizi kurang Anemia e.c. susp. defisiensi besi

Terapi

Non Medikamentosa Diet makanan lunak Observasi tanda-tanda vital BB Ideal : 13 kg Kebutuhan cairan : 1000 cc/hari Kebutuhan kalori : 1326 kkal/hari Kebutuhan protein : 16 g/hari KIE

Terapi

KIE : Pasien akan dilakukan pemeriksaan ulang

darah rutin dan widal untuk menunjang diagnosis.

Perbanyak konsumsi buah-buahan terutama yang mengandung vit. C, seperti jeruk, apel.

Terapi

Medikamentosa D5 1/2NS 8 tpm makro Inj. Ceftriaxone 2 x 250 mg I.V. PCT 3 x I Cth Ferous Sulfat 1 x 200 mg P.O.

Rencana Lanjutan

Cek ulang darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

Widal SGOT, SGPT IgG dan IgM Virus Dengue

Pemeriksaan Penunjang (13/4/2015)

Hb : 12,1 g/dl WBC : 3.200 / cmm Trombosit : 101.000 / cmm Ht : 31,8 % Widal : O : 1/400; H : 1/400