Laporan Jaga 14-9- 2015(2)

LAPORAN JAGA14 SEPTEMBER

2015IGD : dr. Maria

Konsul : dr. Thoiful

Unit Stroke : dr. Christin

Bangsal : dr. Daniel- dr Theo

Tandem : dr. Ramon- dr Fathul

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. AUsia : 50 ThnJenis Kelamin : WanitaPekerjaan : Ibu Rumah

TanggaNO CM : C531791MRS : 11-9- 2015

ANAMNESA (ALLOANAMNESA)

Keluhan Utama : sulit menelan menelan

Onset : 2 tahun SMRS

Lokasi : leher

Kualitas : sulit menelan

makanan/minuman terlalu banyak

Kuantitas : ADL mandiri

KRONOLOGIS

± 2 tahun SMRS pasien mengeluh sulit menelan, mendadak,os mengaku hanya bisa makan dan minum secara perlahan, bila terlalu banyak,makanan dan minuman sulit untuk masuk, tetapi belum mengganggu pola makan. kelemahan anggota gerak (-), nyeri kepala(-), bicara pelo(-), wajah merot (-), BAB dbn, BAK dbn. Kemudian os berobat ke RSDK dan dirawat selama 12 hari, dan os didiagnosa mengalami stroke sumbatan. Os masih bisa beraktivitas seperti biasa.

± 4 bulan SMRS os mengaku gangguan menelan semakin berat, air liur sulit untuk masuk, bila batuk lender/dahak juga sulit untuk dikeluarkan. Os juga mengaku muncul gangguan pada mata, kedua kelopak mata terasa sulit untuk dibuka, kanan lebih berat, bila beraktivitas terlalu berat kedua kelopak mata semakin sulit dibuka, membaik pada pagi hari dan memburuk pada sore hari, kelemahan anggota gerak (-), Bicara pelo(+), Wajah merot(+), BAB dbn, BAK dbn. Kemudian os berobat ke RSDK dan dilakukan pemeriksaan EMG dan MRI Kepala hasilnya dicurigai Miastenia Gravis dan diberi mestinon 3x1tab

KRONOLOGIS

± 7 hari SMRS, gangguan menelan dirasakan semakin berat, lendir dari tenggorakan tidak bisa dikeluarkan, os juga mengalami gangguan makan, makanan dan minuman semakin sulit masuk, bila minum os sering tersedak, kelemahan anggota gerak(-), bicara pelo(+), wajah merot ke kiri(+). Rasa kesemutan(-).

Anamnesa

Faktor memperberat : -

Faktor memperingan : -

Gejala penyerta : wajah merot,

bicara pelo, gangguan gerakan bola

mata.

Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat keluhan yang sama disangkal - Riwayat Hipertensi Disangkal - Riwayat Kencing Manis Disangkal - Riwayat Asam Urat Disangkal Riwayat Miastenia Gravis ??

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sedang GCS : E4M6V5 Kesadaran : CM Tanda Vital :

TD 120/80 mmHgNadi 90 x/min RR 18x/minTemp 36.5 (axilla)

Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC (+/+)

Thorak : Paru : vesikuler, R(-),W(-)Jantung : BJ I/II Reguler, M(-),G(-)

Status Neurologis

Nn Craniales : Parese N VII dan XII Dekstra Sentral, Parese N III Dekstra-Sinistra, Parese N VI Sinistra

Sensibilitas : dbn

Vegetatif : dbnMotorik Superior Inferior

Gerakan +/ + +/ +

Kekuatan 555/555 555/5555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF ++/++ ++/++

RP -/- -/-

Klonus -/-

Laboratorium 8/8/2015Laboratorium Nilai Nilai normal

Hb 13.6 13-16

Ht 50.6% 40-54

Eritrosit 4.4 juta/mmk 4,4-5,9 juta

MCH 29,4 pg 27-32

MCV 88.2 fl 76-96

MCHC 34.4 g/dl 29-36

Leukosit 6700/mmk 3600-11000

Trombosit 356/mmk 150-400ribu

RDW 13 11.6-14.8

MPV 6.88 4-11

Ur 28 mg/dl 15-39

Cr 1.2mg/dl 0,6-1,3

GDS 146 mg/dl 80-160

Natrium 135 mmol/L 135-145

Kalium 4.0mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 107 mmol/L 98-107

MS

CT K

ep

ala

KESAN

Tampak persilangan N III kanan dan N IV kanan dengan struktrur Vaskular ( A Cerebri Superio kanan)

Infark Lakunar pada kapsula eksterna kanan—kiri, dan lobus frontal-kanan-kiri

Tak Tampak SOL dan Perdarahan

Thorax (11 September 2015)

-Opasitas pada paratrakeal kanan setinggi V. Thorakal 2-5, Susp : Struktur Vaskular

DD. Massa mediastinum

-Cor DBN, PULMO DBN

ECG 11/09/2015

Kesan : Normo Sinus Rhythm

DIAGNOSIS

I. Diagnosa Klinis

Disfagia

Disarthria

Parese N VII dan XII Dekstra Sentral

Parese N III Dekstra-Sinistra

Parese N IV Dekstra-Sinistra

Parese N VI Sinistra

Diagnosa Topis

Suspek Batang Otak

Diagnosa Etiologis

Susp CVD

Diagnosa Kerja : Ptosis Palpebra Dekstra-Sinistra

Diagnosa Topis : Neuromuscular Junction

Diagnosa Etiologis : Susp Miastenia Gravis

DD:/ Vascular

TERAPI

1. Konsul : Rehabilitasi Medik, Mata2. Planning : MRI , MRA, EMG3. Therapy :

IVFD RL 20 ttm

Inj Ranitidine 50 mg/12 jam IV

Aspilet 80 mg/24 jam

Mestinon 1 tab/ 8 jam p.o

Simarc 2 mg/24 jam p.o

Inj Dexamethasone 10 mg/8 jam IV

Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam P.O

MONITORING : -vital signs, Defisit Neurologis, fluid

balanceEDUKASI

-diagnosis, manajemen, komplikasi, prognosis

THANK YOU