LAPORAN ANATOMI FISIOLOGO MANUSIA
TEKANAN DARAH ARTERI PADA MANUSIASEMESTER DUA
Di susun oleh :
Kelompok IIIAtik Widayati / 0904015031 / 2G Dede Akbar / 0904015048 / 2G Murjianan Sis Candradika / 0904015188 / 2G Sriwulantya / 0904015260 / 2G Siti Lutfiah / 0904017048 / 2G
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA FAKULTAS MATEMATIKA DAN IPA PROGRAM STUDI FARMASI
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tekanan darah merujuk kepada tekanan yang dialami darah pada pembuluh arteri darah ketika darah di pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh manusia. Tekanan darah dibuat dengan mengambil dua ukuran dan biasanya diukur seperti berikut - 120 /80 mmHg. Nomor atas (120) menunjukkan tekanan ke atas pembuluh arteri akibat denyutan jantung, dan disebut tekanan sistole. Nomor bawah (80) menunjukkan tekanan saat jantung beristirahat di antara pemompaan, dan disebut tekanan diastole. Saat yang paling baik untuk mengukur tekanan darah adalah saat Anda istirahat dan dalam keadaan duduk atau berbaring. Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah daripada dewasa. Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat. Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan paling rendah pada saat tidur malam hari. Bila tekanan darah diketahui lebih tinggi dari biasanya secara berkelanjutan, orang itu dikatakan mengalami masalah darah tinggi. Penderita darah tinggi mesti sekurangkurangnya mempunyai tiga bacaan tekanan darah yang melebihi 140/90 mmHg saat istirahat. 1.2 Tujuan Percobaan Mengetahui tekanan darah arteri pada berbagai macam sikap, berbagai macam kerja, dan pengaruh pernapasan dan aliran balik vena terhadap tekanan.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA TEKANAN DARAH 2.1 Definisi Tekanan Darah Tekanan darah adalah daya dorong ke semua arah pada seluruh permukaan yang tertutup pada dinding bagian dalam jantung dan pembuluh darah (Ethel, 2003: 238). 2.2 Asal Tekanan Darah Aksi pemompaan jantung memberikan tekanan yang mendorong darah melewati pembuluh-pembuluh. Darah mengalir melalui system pembuluh tertutup karena ada perbedaan tekanan atau gradien tekanan antara ventrikel kiri dan atrium kanan. a. Tekanan ventrikular kiri berubah dari setinggi 120 mmHg saat sistole sampai serendah 0 mmHg saat diastole. b. Tekanan aorta berubah dari setinggi 120 mmHg saat sistole sampai serendah 80 mmHg saat diastole. Tekanan diastolik tetap dipertahankan dalam arteri karena efek lontar balik dari dinding elastis aorta. Rata-rata tekanan aorta adalah 100 mmHg. Perubahan tekanan sirkulasi sistemik. Darah mengalir dari aorta (dengan tekanan 100 mmHg) menuju arteri (dengan perubahan tekanan dari 100 ke 40 mmHg) ke arteriol (dengan tekanan 25 mmHg di ujung arteri sampai 10 mmHg di ujung vena) masuk ke vena (dengan perubahan tekanan dari 10 mmHg ke 5 mmHg) menuju vena cava superior dan inferior (dengan tekanan 2 mmHg) dan sampai ke atrium kanan (dengan tekanan 0 mmHg) (Ethel, 2003: 238).
2.3 Faktor faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah 0. Curah jantung Tekanan darah berbanding lurus dengan curah jantung (ditentukan berdasarkan isi sekuncup dan frekuensi jantungnya).
0. Tekanan Perifer terhadap tekanan darah
3
Tekanan darah berbanding terbalik dengan tahanan dalam pembuluh. Tahanan perifer memiliki beberapa faktor penentu : (1) Viskositas darah. Semakin banyak kandungan protein dan sel darah dalam plasma, semakin besar tahanan terhadap aliran darah. Peningkatan hematokrit menyebabkan peningkatan viskositas : pada anemia, kandungan hematokrit dan viskositas berkurang. (2) Panjang pembuluh Semakin panjang pembuluh, semakin besar tahanan terhadap aliran darah. (3) Radius pembuluh Tahanan perifer berbanding terbalik dengan radius pembuluh sampai pangkat keempatnya (a) jika radius pembuluh digandakan seperti yang terjadi pada fase dilatasi, maka aliran darah akan meningkat enambelas kali lipat. Tekanan darah akan turun. (b) Jika radius pembuluh dibagi dua, seperti yang terjadi pada vasokontriksi, maka tahahan terhadap aliran akan meningkatenambelas kalip lipat dan tekanan darah akan naik. (4) Karena panjang pembuluh dan viskositas darah secara normal konstan, maka perubahan dalam tekanan darah didapat adri perubahan radius pembuluh darah (Ethel, 2003: 238-239).
2.4 Pengaturan Tekanan Darah 1. Pengaturan saraf Pusat vasomotorik pada medulla otak mengatur tekanan darah. Pusat kardiokselerator dan kardioinhibitor mengatur curah jantung. a. Pusat vasomotorik (1) tonus vasomotorik merupakan stimulasi tingkat rendah yang terus menerus pada serabut otot polos dinding pembuluh. Tonus ini mempertahankan tekanan darah melalui vasokontriksi pembuluh. (2) Pertahanan tonus vasomotorik ini dilangsungkan melalui impuls dari serabut saraf vasomotorik yang merupakan serabut eferen saraf simpatis pada sistem saraf otonom. 4
(3) Vaso dilatasi biasanya terjadi karena pengurangan impuls vasokonstriktor. Pengecualian hanya terjadi pada pembuluh darah di jantung dan otak. * pembuluh darah di jantung dan otak memilki reseptor-reseptor beta adrenergik, merespon epinefrin yang bersirkulasi dan yang dilepas oleh medulla adrenae. * Mekanisme ini memastikan suplai darah yang cukup untuk organ-organ vital selama situasi menegangkan yang menginduksi stimulasi saraf simpatis dan vasokontriksi di suatu tempat pada tubuh. * Stimulasi parasimpatis menyebabkan vasodilatasi pembuluh hanya di beberapa tempat; misalnya, pada jaringan erektil genetalia dan kelenjar saliva tertentu. b. Pusat akselerator dan inhibitor jantung serta baroreseptor aorta dan karotis, yang mengatur tekanan darah melalui SSO. 2. Pengaturan kimia dan hormonal Ada sejumlah zat kimia yang secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi tekanan darah. Zat tersebut meliputi : a. Hormon medulla adrenal (norepineprin termasuk vasokonstriktor) epinefrin dapat berperan sebagai suatu vasokonstriktor atau vasodilator, bergantung pada jenis reseptor otot polos pada pembuluh darah organ. b. Hormon antidiuretik (vasopresin) dan oksitosin yang disekresi dari kelenjar hipofisis posterior termasuk vasokontriktor. c. Angiotensin adalah sejenis peptida darah yang dalam bentuk aktifnya termasuk salah satu vasokontriktor kuat. d. Berbagai angina dan peptide seperti histamin, glukagon, kolesistokinin, sekretin, dan bradikinin yang diproduksi sejumlah jaringan tubuh, juga termasuk zat kimia vasoaktif. e. Prostaglandin Adalah agens seperti hormone yang diproduksi secara local dan mampu bertindak sebagai vasodilator atau vasokonstriktor (Ethel, 2003: 239).
2.5 Pengukuran Tekanan Darah Arteri Sistolik dan Diastolik 1. Tekanan darah diukur secara tidak langsung melalui metode auskultasi dengan menggunakan sfigmomanometer.
5
a. Peralatannya terdiri dari sebuah manset lengan untuk mengehentikan aliran darah arteri brakial, sebuah manometer raksa untuk membaca tekanan, sebuah bulb pemompa manset untuk menghentikan aliran darah arteri brakial, dan sebuah katup untuk mengeluarkan udara dari manset. b. Sebuah stetoskop dipakai untuk mendeteksi awal dan akhir bunyi Karotkoff, yaitu bunyi semburan darah yang melalui sebagian pembuluh yang tertutup. Bunyi dan pembacaan angka pada kolom raksa secara bersamaan merupakan cara untuk menentukan tekanan sistolik dan diastolik. 2. Tekanan darah rata-rata pada pria dewasa muda adalah sistolik 120 mmHg dan diastolik 80 mmHg, biasanya ditulis 120/80. Tekanan darah pada wanita dewasa muda, baik sistolik maupun diastolic biasannya lebih kecil 10 mmHg dari tekanan darah lakilaki dewasa muda (Ethel, 2003: 240). 2.6 Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) DEFINISI Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri. Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal. Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik). Tekanan darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmHg, dibaca seratus dua puluh per delapan puluh. Dikatakan tekanan darah tinggi jika pada saat duduk tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih, atau keduanya. Pada tekanan darah tinggi, biasanya terjadi kenaikan tekanan sistolik dan diastolik. Pada hipertensi sistolik terisolasi, tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut. Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis. Hipertensi maligna adalah hipertensi yang sangat parah, yang bila tidak diobati, akan menimbulkan kematian dalam waktu 3-6 bulan. Hipertensi ini jarang terjadi, hanya 1 dari setiap 200 penderita hipertensi.
6
Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah daripada dewasa. Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat. Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan paling rendah pada saat tidur malam hari. Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa Kategori Tekanan Darah Sistolik *Normal Dibawah 130 mmHg *Normal tinggi 130-139 mmHg *Stadium 1 (Hipertensi ringan) 140-159 mmHg *Stadium 2 (Hipertensi sedang) 160-179 mmHg *Stadium 3 (Hipertensi berat) 180-209 mmHg *Stadium 4 (Hipertensi maligna) 210 mmHg atau lebih Tekanan Darah Diastolik Dibawah 85 mmHg 85-89 mmHg 90-99 mmHg 100-109 mmHg 110-119 mmHg 120 mmHg atau lebih
PENGENDALIAN TEKANAN DARAH Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara: Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di dalam darah. Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat. Sebaliknya, jika: - aktivitas memompa jantung berkurang - arteri mengalami pelebaran - banyak cairan keluar dari sirkulasi maka tekanan darah akan menurun.
7
Penyesuaian terhadap faktor-faktor tersebut dilaksanakan oleh perubahan di dalam fungsi ginjal dan sistem saraf otonom (bagian dari sistem saraf yang mengatur berbagai fungsi tubuh secara otomatis). Perubahan fungsi ginjal Ginjal mengendalikan tekanan darah melalui beberapa cara: - Jika tekanan darah meningkat, ginjal akan menambah pengeluaran garam dan air, yang akan menyebabkan berkurangnya volume darah dan mengembalikan tekana darah ke normal. - Jika tekanan darah menurun, ginjal akan mengurangi pembuangan garam dan air, sehingga volume darah bertambah dan tekanan darah kembali ke normal. - Ginjal juga bisa meningkatkan tekanan darah dengan menghasilkan enzim yang disebut renin, yang memicu pembentukan hormon angiotensi, yang selanjutnya akan memicu pelepasan hormon aldosteron. Ginjal merupakan organ penting dalam mengendalikan tekanan darah; karena itu berbagai penyakit dan kelainan pda ginjal bisa menyebabkan terjadinya tekanan darah tinggi. Misalnya penyempitan arteri yang menuju ke salah satu ginjal (stenosis arteri renalis) bisa menyebabkan hipertensi. Peradangan dan cedera pada salah satu atau kedua ginjal juga bisa menyebabkan naiknya tekanan darah. Sistem saraf simpatis merupakan bagian dari sistem saraf otonom, yang untuk sementara waktu akan: - meningkatkan tekanan darah selama respon fight-or-flight (reaksi fisik tubuh terhadap ancaman dari luar) - meningkatkan kecepatan dan kekuatan denyut jantung; juga mempersempit sebagian besar arteriola, tetapi memperlebar arteriola di daerah tertentu (misalnya otot rangka, yang memerlukan pasokan darah yang lebih banyak) - mengurangi pembuangan air dan garam oleh ginjal, sehingga akan meningkatkan volume darah dalam tubuh - melepaskan hormon epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin (noradrenalin), yang merangsang jantung dan pembuluh darah. PENYEBAB Pada sekitar 90% penderita hipertensi, penyebabnya tidak diketahui dan keadaan ini dikenal sebagai hipertensi esensial atau hipertensi primer. Hipertensi esensial kemungkinan memiliki banyak penyebab; beberapa perubahan pada jantung dan pembuluh darah kemungkinan bersama-sama menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Jika penyebabnya diketahui, maka disebut hipertensi sekunder. Pada sekitar 5-10% penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil KB).
8
Penyebab hipertensi lainnya yang jarang adalah feokromositoma, yaitu tumor pada kelenjar adrenal yang menghasilkan hormon epinefrin (adrenalin) atau norepinefrin (noradrenalin). Kegemukan (obesitas), gaya hidup yang tidak aktif (malas berolah raga), stres, alkohol atau garam dalam makanan; bisa memicu terjadinya hipertensi pada orang-orang memiliki kepekaan yang diturunkan. Stres cenderung menyebabkan kenaikan tekanan darah untuk sementara waktu, jika stres telah berlalu, maka tekanan darah biasanya akan kembali normal. Beberapa penyebab terjadinya hipertensi sekunder: Penyakit Ginjal - Stenosis arteri renalis - Pielonefritis - Glomerulonefritis - Tumor-tumor ginjal - Penyakit ginjal polikista (biasanya diturunkan) - Trauma pada ginjal (luka yang mengenai ginjal) - Terapi penyinaran yang mengenai ginjal Kelainan Hormonal - Hiperaldosteronisme - Sindroma Cushing - Feokromositoma Obat-obatan - Pil KB - Kortikosteroid - Siklosporin - Eritropoietin - Kokain - Penyalahgunaan alkohol - Kayu manis (dalam jumlah sangat besar) Penyebab Lainnya - Koartasio aorta - Preeklamsi pada kehamilan - Porfiria intermiten akut - Keracunan timbal akut. GEJALA Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal. 9
Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut: - sakit kepala - kelelahan - mual - muntah - sesak nafas - gelisah - pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal. Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera.
DIAGNOSA Tekanan darah diukur setelah seseorang duduk atau berbaring selama 5 menit. Angka 140/90 mmHg atau lebih dapat diartikan sebagai hipertensi, tetapi diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan satu kali pengukuran. Jika pada pengukuran pertama memberikan hasil yang tinggi, maka tekanan darah diukur kembali dan kemudian diukur sebanyak 2 kali pada 2 hari berikutnya untuk meyakinkan adanya hipertensi. Hasil pengukuran bukan hanya menentukan adanya tekanan darah tinggi, tetepi juga digunakan untuk menggolongkan beratnya hipertensi. Setelah diagnosis ditegakkan, dilakukan pemeriksaan terhadap organ utama, terutama pembuluh darah, jantung, otak dan ginjal. 10
Retina (selaput peka cahaya pada permukaan dalam bagian belakang mata) merupakan satu-satunya bagian tubuh yang secara langsung bisa menunjukkan adanya efek dari hipertensi terhadap arteriola (pembuluh darah kecil). Dengan anggapan bahwa perubahan yang terjadi di dalam retina mirip dengan perubahan yang terjadi di dalam pembuluh darah lainnya di dalam tubuh, seperti ginjal. Untuk memeriksa retina, digunakan suatu oftalmoskop. Dengan menentukan derajat kerusakan retina (retinopati), maka bisa ditentukan beratnya hipertensi. Perubahan di dalam jantung, terutama pembesaran jantung, bisa ditemukan pada elektrokardiografi (EKG) dan foto rontgen dada. Pada stadium awal, perubahan tersebut bisa ditemukan melalui pemeriksaan ekokardiografi (pemeriksaan dengan gelombang ultrasonik untuk menggambarkan keadaan jantung). Bunyi jantung yang abnormal (disebut bunyi jantung keempat), bisa didengar melalui stetoskop dan merupakan perubahan jantung paling awal yang terjadi akibat tekanan darah tinggi. Petunjuk awal adanya kerusakan ginjal bisa diketahui terutama melalui pemeriksaan air kemih. Adanya sel darah dan albumin (sejenis protein) dalam air kemih bisa merupakan petunjuk terjadinya kerusakan ginjal. Pemeriksaan untuk menentukan penyebab dari hipertensi terutama dilakukan pada penderita usia muda. Pemeriksaan ini bisa berupa rontgen dan radioisotop ginjal, rontgen dada serta pemeriksaan darah dan air kemih untuk hormon tertentu. Untuk menemukan adanya kelainan ginjal, ditanyakan mengenai riwayat kelainan ginjal sebelumnya. Sebuah stetoskop ditempelkan diatas perut untuk mendengarkan adanya bruit (suara yang terjadi karena darah mengalir melalui arteri yang menuju ke ginjal, yang mengalami penyempitan). Dilakukan analisa air kemih dan rontgen atau USG ginjal. Jika penyebabnya adalah feokromositoma, maka di dalam air kemih bisa ditemukan adanya bahan-bahan hasil penguraian hormon epinefrin dan norepinefrin. Biasanya hormon tersebut juga menyebabkan gejala sakit kepala, kecemasan, palpitasi (jantung berdebar-debar), keringat yang berlebihan, tremor (gemetar) dan pucat. Penyebab lainnya bisa ditemukan melalui pemeriksaan rutin tertentu. Misalnya mengukur kadar kalium dalam darah bisa membantu menemukan adanya hiperaldosteronisme dan mengukur tekanan darah pada kedua lengan dan tungkai bisa membantu menemukan adanya koartasio aorta.
11
PENGOBATAN Hipertensi esensial tidak dapat diobati tetapi dapat diberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Langkah awal biasanya adalah merubah pola hidup penderita: Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dianjurkan untuk menurunkan berat badannya sampai batas ideal. Merubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar kolesterol darah tinggi. Mengurangi pemakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6 gram natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium, magnesium dan kalium yang cukup) dan mengurangi alkohol. Olah raga aerobik yang tidak terlalu berat. Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya terkendali. Berhenti merokok. PEMBERIAN OBAT-OBATAN Diuretik thiazide biasanya merupakan obat pertama yang diberikan untuk mengobati hipertensi. Diuretik membantu ginjal membuang garam dan air, yang akan mengurangi volume cairan di seluruh tubuh sehingga menurunkan tekanan darah. Diuretik juga menyebabkan pelebaran pembuluh darah. Diuretik menyebabkan hilangnya kalium melalui air kemih, sehingga kadang diberikan tambahan kalium atau obat penahan kalium. Diuretik sangat efektif pada: - orang kulit hitam - lanjut usia - kegemukan - penderita gagal jantung atau penyakit ginjal menahun Penghambat adrenergik merupakan sekelompok obat yang terdiri dari alfa-blocker, betablocker dan alfa-beta-blocker labetalol, yang menghambat efek sistem saraf simpatis. Sistem saraf simpatis adalah sistem saraf yang dengan segera akan memberikan respon terhadap stres, dengan cara meningkatkan tekanan darah. Yang paling sering digunakan adalah beta-blocker, yang efektif diberikan kepada: - penderita usia muda - penderita yang pernah mengalami serangan jantung - penderita dengan denyut jantung yang cepat - angina pektoris (nyeri dada) - sakit kepala migren. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) menyebabkan penurunan tekanan darah dengan cara melebarkan arteri. Obat ini efektif diberikan kepada: - orang kulit putih 12
- usia muda - penderita gagal jantung - penderita dengan protein dalam air kemihnya yang disebabkan oleh penyakit ginjal menahun atau penyakit ginjal diabetik - pria yang menderita impotensi sebagai efek samping dari obat yang lain. Angiotensin-II-bloker menyebabkan penurunan tekanan darah dengan suatu mekanisme yang mirip dengan ACE-inhibitor. Antagonis kalsium menyebabkan melebarnya pembuluh darah dengan mekanisme yang benar-benar berbeda. Sangat efektif diberikan kepada: - orang kulit hitam - lanjut usia - penderita angina pektoris (nyeri dada) - denyut jantung yang cepat - sakit kepala migren. Vasodilator langsung menyebabkan melebarnya pembuluh darah. Obat dari golongan ini hampir selalu digunakan sebagai tambahan terhadap obat antihipertensi lainnya. Kedaruratan hipertensi (misalnya hipertensi maligna) memerlukan obat yang menurunkan tekanan darah tinggi dengan segera. Beberapa obat bisa menurunkan tekanan darah dengan cepat dan sebagian besar diberikan secara intravena (melalui pembuluh darah): - diazoxide - nitroprusside - nitroglycerin - labetalol. Nifedipine merupakan kalsium antagonis dengan kerja yang sangat cepat dan bisa diberikan per-oral (ditelan), tetapi obat ini bisa menyebabkan hipotensi, sehingga pemberiannya harus diawasi secara ketat. PENGELOLAAN HIPERTENSI SEKUNDER Pengobatan hipertensi sekunder tergantung kepada penyebabnya. Mengatasi penyakit ginjal kadang dapat mengembalikan tekanan darah ke normal atau paling tidak menurunkan tekanan darah. Penyempitan arteri bisa diatasi dengan memasukkan selang yang pada ujungnya terpasang balon dan mengembangkan balon tersebut. Atau bisa dilakukan pembedahan untuk membuat jalan pintas (operasi bypass).
13
Tumor yang menyebabkan hipertensi (misalnya feokromositoma) biasanya diangkat melalui pembedahan. PENCEGAHAN Perubahan gaya hidup bisa membantu mengendalikan tekanan darah tinggi.
2.7 Penyakit Darah Rendah (Hipotensi) Penyakit darah rendah atau Hipotensi (Hypotension) adalah suatu keadaan dimana tekanan darah seseorang turun dibawah angka normal, yaitu mencapai nilai rendah 90/60 mmHg. Telah dijelaskan bahwa nilai normal tekanan darah seseorang dengan ukuran tinggi badan, berat badan, tingkat aktifitas normal dan kesehatan secara umum adalah 120/80 mmHG. Namun demikian, beberapa orang mungkin memiliki nilai tekanan darah (tensi) berkisar 110/90 mmHg atau bahkan 100/80 mmHg akan tetapi mereka tidak/belum atau jarang menampakkan beberapa keluhan berarti, sehingga hal itu dirasakan biasa saja dalam aktivitas kesehariannya. Apabila kondisi itu terus berlanjut, didukung dengan beberapa faktor yang memungkinkan memicu menurunnya tekanan darah yang signifikan seperti keringat dan berkemih banyak namun kurang minum, kurang tidur atau kurang istirahat (lelah dengan aktivitas berlebihan) serta haid dengan perdarahan berlebihan (abnormal) maka tekanan darah akan mencapai ambang rendah (hipotensi) 90/60 mmHg. Tanda dan Gejala Tekanan Darah Rendah Seseorang yang mengalami tekanan darah rendah umumnya akan mengeluhkan keadaan sering pusing, sering menguap, penglihatan terkadang dirasakan kurang jelas (kunangkunang) terutama sehabis duduk lama lalu berjalan, keringat dingin, merasa cepat lelah tak bertenaga, bahkan mengalami pingsan yang berulang. 14
Pada pemeriksaan secara umum detak/denyut nadi teraba lemah, penderita tampak pucat, hal ini disebabkan suplai darah yang tidak maksimum keseluruh jaringan tubuh. Penyebab Penyakit Darah Rendah Ada beberapa faktor yang menyebabkan mengapa terjadinya penurunan tensi darah, hal ini dapat dikategorikan sebagai berikut: - Kurangnya pemompaan darah dari jantung. Semakin banyak darah yang dipompa dari jantung setiap menitnya (cardiac output, curah jantung), semakin tinggi tekanan darah. Seseorang yang memiliki kelainan/penyakit jantung yang mengakibatkan irama jantung abnormal, kerusakan atau kelainan fungsi otot jantung, penyakit katup jantung maka berdampak pada berkurangnya pemompaan darah (curah jantung) keseluruh organ tubuh. - Volume (jumlah) darah berkurang. Hal ini dapat disebabkan oleh perdarahan yang hebat (luka sobek,haid berlebihan/abnormal), diare yang tak cepat teratasi, keringat berlebihan, buang air kecil atau berkemih berlebihan. - Kapasitas pembuluh darah. Pelebaran pembuluh darah (dilatasi) menyebabkan menurunnya tekanan darah, hal ini biasanya sebagai dampak dari syok septik, pemaparan oleh panas, diare, obat-obat vasodilator (nitrat, penghambat kalsium, penghambat ACE). Penanganan dan Pengobatan Darah Rendah Ada beberapa hal yang bisa dilakukan untuk memperbaiki kondisi tekanan darah renda (hipotensi), diantaranya : - Minum air putih dalam jumlah yang cukup banyak antara 8 hingga 10 gelas per hari, sesekali minum kopi agar memacu peningkatan degup jantung sehingga tekanan darah akan meningkat - Mengkonsumsi makanan yang cukup mengandung kadar garam - Berolah raga teratur seperti berjalan pagi selama 30 menit, minimal 3x seminggu dapat membantu mengurangi timbulnya gejala - Pada wanita dianjurkan untuk mengenakan stocking yang elastis - Pemberian obat-obatan (meningkatkan darah) hanya dilakukan apabila gejala hipotensi yang dirasakan benar-benar mengganggu aktivitas keseharian, selain itu dokter hanya akan memberikan vitamin (suport/placebo) serta beberapa saran yang dapat dilakukan bagi penderita.
15
Mengenai image masyarakat yang sebagian besar berpikir bahwa dengan mengkonsumsi daging kambing bagi penderita hipotensi dapat meningkatkan tensi darah sebenarnya belum jelas, Namun dibenarkan kalau hal itu akan meningkatkan kandungan haemoglobin (Hb) dalam darah. Sekali lagi harus dipahami bahwa tekanan darah rendah artinya suplai darah tidak maksimal keseluruh bagian tubuh. Haemoglobin (Hb) rendah adalah berarti bahwa kandungan Hb sebagai zat pengikat oxygen dalam darah memiliki kadar rendah yang akibatnya penderita bisa pucat (anemia), pusing (oxygen yang di angkut/suplai darah ke otak kurang), merasa cepat lelah dan sebagainya. Dalam kasus Hipotensi yang benar-benar diperlukan pemberian obat, biasanya ada beberapa jenis obat yang biasa dipakai seperti fludrocortisone, midodrine, pyridostigmine, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), caffeine dan erythropoietin. 2.8 PENGUKURAN TEKANAN DARAH Pemeriksaan denyut nadi sangat mudah dilakukan dengan cara palpasi, kita dapat melakukan sendiri. Di samping itu dengan perkembangan teknologi saat ini dapat menggunakan alat elektronik yang canggih. Tekanan darah dapat diukur dengan dua metoda : 1.Metoda Langsung (Direct Method). Metoda ini menggunakan jarum atau kanula yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah dan dihubungkan dengan manometer. Metoda ini merupakan cara yang sangat tepat untuk pengukuran tekanan darah tapi butuh peralatan yang lengkap dan ketrampilan khusus. 2.Metoda tidak langsung (Indirect Method). Metoda ini menggunakan spyganometer (tensi meter). Tekanan darah dapat diukur dengan dua cara, yaitu : a.Cara Palpasi. Dengan cara ini hanya dapat diukur tekanan sistolik b.Cara Auskultasi. Dengan cara ini dapat diukur tekanan sistolik maupun tekanan diastolic Cara ini memerlukan alat Stethoscope . TUJUAN 1.Memeriksa denyut nadi dan mengukur tekanan darah a.Memeriksa denyut nadi secara palpasi. b.Mengukur tekanan darah secara palpasi. c.Mengukur tekanan darah secara auskultasi. 2.Mengamati dan mempelajari pengaruh posisi tubuh terhadap denyut nadi dan tekanan darah. 3.Mengamati dan mempelajari pangaruh latihan fisik terhadap denyut nadi dan tekanan darah.
16
2.9 Arteri Branchial
Arteri brakialis (Gambar 525) dimulai pada margin yang lebih rendah dari tendon dari teres major, dan, melewati lengan bawah, berakhir sekitar 1 cm. di bawah tikungan siku, di mana ini terbagi ke dalam dan ulnaris arteri radial. Pada awalnya arteri brakialis terletak di sebelah medial humerus, tetapi seperti berjalan ke lengan secara bertahap akan di depan tulang, dan di belokan dari siku itu terletak di tengah-tengah antara dua epicondyles. Hubungan.-Arteri adalah seluruh luas permukaan seluruh, sedang dibahas, di depan, oleh dan kulit dan dalam fasci superfisial; fibrosus lacertus (fasia bisipitalis) terletak di depannya yang berlawanan siku dan memisahkannya dari vena mediana cubiti; n. medianus melintasi dari lateral ke medial sisi yang berlawanan dengan penyisipan coracobrachialis. Di belakangnya, itu terpisah dari kepala panjang brachii Triceps oleh n. radialis dan a. brachii profunda. Kemudian terletak pada kepala medial brachii Triceps, berikutnya pada penyisipan coracobrachialis, dan terakhir pada brachialis. Lateral, hal ini berkaitan atas dengan saraf median dan coracobrachialis, di bawah ini dengan brachii Biceps, dua otot tumpang tindih arteri hingga batas tertentu. medial, setengah bagian atas adalah sehubungan dengan antibrachial saraf kulit dan ulnaris medial, setengah lebih rendah dengan saraf median. V. basilika terletak pada sisi medial, tetapi dipisahkan dari di bagian bawah lengan oleh fasia profunda. Arteri disertai oleh dua Vena comitantes, 17
yang terletak di kontak dekat dengannya, dan tersambung bersama di interval oleh cabang melintang pendek. The Fossa Anticubital segitiga.-Pada tekuk siku arteri brakialis tenggelam dalam ke segitiga interval, anticubital fosa. Dasar dari diarahkan ke atas, dan diwakili oleh garis yang menghubungkan dua epicondyles humerus; sisi dibentuk oleh tepi medial brakioradialis dan lateral margin teres pronator; lantai dibentuk oleh brachialis dan supinator. Ruang ini berisi arteri brakialis, dengan urat menyertainya; arteri radialis dan ulnaris; saraf median dan radial, dan tendon di brachii Bisep. Arteri brakialis menempati ruang tengah, dan membagi berlawanan leher radius ke dalam dan ulnaris arteri radial; itu tertutup, di depan, dengan kulit itu, fasia superfisialis, dan vena mediana cubiti, yang terakhir ini dipisahkan dari arteri oleh fibrosus lacertus. Di balik itu adalah yang brachialis yang memisahkannya dari siku-bersama. N. medianus terletak dekat dengan sisi medial dari arteri, di atas, tetapi dipisahkan dari di bawah ini oleh kepala ulnaris dari teres pronator. Tendon pada brachii Bisep kebohongan ke sisi lateral arteri; n. radialis ini terletak pada supinator, dan tersembunyi oleh brakioradialis. Keanehan dari Arteri brachialis sebagai Regards Kursus nya.-A. brakialis, disertai oleh n. median, dapat meninggalkan perbatasan medial brachii Biceps, dan turun menuju epikondilus medial humerus; dalam kasus seperti itu biasanya lewat di belakang Supracondylar proses humerus, dari mana lengkungan berserat dalam banyak kasus dilemparkan atas arteri, kemudian berjalan di bawah atau melalui substansi teres pronator, untuk membelokkan dari siku. Variasi ini dikenakan analogi cukup dengan kondisi normal dari arteri di beberapa carnivora, "itu telah disebut dalam deskripsi humerus (hal. 212). Sebagai perusahaan Divisi Regards.-Kadang, arteri dibagi untuk jarak pendek pada bagian atasnya menjadi dua batang, yang bersatu di bawah ini. Sering arteri membagi pada tingkat yang lebih tinggi dari biasanya, dan kapal yang bersangkutan dalam divisi tinggi tiga, yaitu, radial, ulnar, dan interoseus. Paling sering radial diberikan off tinggi, bagian tubuh lainnya dari bifurkasi yang terdiri dari ulnaris dan interoseus; dalam beberapa kasus ulnaris muncul di atas permukaan biasa, dan bentuk radial dan interoseus bagian tubuh lainnya dari divisi tersebut, kadang-kadang interoseus muncul tinggi. Kadang-kadang, kapal panjang ramping, aberrantia Vasa, menghubungkan arteri brakialis atau aksilaris dengan salah satu arteri dari lengan bawah, atau cabang dari mereka. Kapal ini biasanya bergabung radial tersebut. Perbedaan pada otot Hubungan.-A. brakialis kadang-kadang tersembunyi, di beberapa bagian dari tugasnya, dengan otot atau slip mengotot berasal dari coracobrachialis, Biceps brachii, brachialis, atau teres pronator. Jaminan Sirkulasi.-Setelah penerapan ligatur ke arteri brakialis di ketiga atas lengan, sirkulasi dilakukan oleh cabang dari arteri sirkumfleksa dan humerus subskapularis anastomosing dengan cabang naik dari brachii profunda. Jika arteri diikat di bawah asal brachii profunda superior dan jaminan ulnaris, sirkulasi dikelola oleh cabang-cabang 18
kedua arteri anastomosing dengan jaminan ulnaris inferior, dan ulnaris recurrents radial, dan interoseus dorsal.
Cabang.-Cabang-cabang dari arteri brakialis adalah: Profunda Brachii. Superior ulnaris Agunan. Gizi. Inferior ulnaris Agunan. Otot. 1. The arteria profunda brachii (arteri profunda superior) adalah sebuah kapal besar yang muncul dari dan belakang bagian medial brakialis, tepat di bawah batas bawah dari teres major. Ini mengikuti erat saraf radial, berjalan pada awalnya mundur antara kepala medial dan lateral brachii Triceps, maka sepanjang alur untuk saraf radial, di mana ditutupi oleh kepala lateral brachii Triceps, ke sisi lateral lengan, ada ini menembus septum intermuskularis lateral, dan, turun antara brakioradialis dan brachialis ke depan epikondilus lateral humerus, ditutup dengan anastomosing dengan berulang arteri radial. Memberikan cabang ke Deltoideus dan otot-otot antara yang berdusta; ini memasok arteri sesekali gizi yang masuk humerus di belakang tuberositas deltoideus. Sebuah cabang naik dan lateral antara kepala panjang brachii Triceps untuk beranastomosis dengan sirkumfleksa humerus posterior arteri, sebuah cabang kolateral turun di tengah tengah kepala brachii Triceps dan membantu dalam membentuk anastomosis di atas olekranon itu, dan, terakhir, sebuah cabang jaminan radial berjalan di belakang septum intermuskularis lateral ke belakang epikondilus lateral humerus, di mana beranastomosis dengan berulang interoseus dan jaminan ulnaris arteri inferior. 2. A. gizi (a. Nutricia humeri) dari tubuh humerus muncul sekitar pertengahan lengan dan memasuki saluran nutrisi dekat penyisipan coracobrachialis.
19
F IG -. 526 Diagram dari anastomosis-siku di sekitar sendi. 3. A. jaminan superior ulnaris a. (collateralis ulnaris superior, arteri profunda inferior), ukuran kecil, muncul dari brakialis sedikit di bawah bagian tengah lengan; itu sering muncul dari bagian atas a. brachii profunda. Ini menembus septum intermuskularis medial, dan turun pada permukaan kepala medial brachii Triceps ke ruang antara epikondilus medial dan olekranon, disertai oleh n. ulnaris, dan berakhir di bawah flexor carpi ulnaris oleh anastomosing dengan berulang ulnaris posterior, dan jaminan ulnaris inferior. Kadang-kadang mengirim cabang di depan epikondilus medial, untuk beranastomosis dengan berulang ulnaris anterior. 4. A. jaminan inferior ulnaris a. (collateralis ulnaris inferior; anastomotica arteri magna) muncul sekitar 5 cm. di atas siku. Melewati medialward atas brachialis, dan menusuk septum medial intermuskularis, angin di sekitar bagian belakang humerus antara brachii Triceps dan tulang, membentuk, dengan persimpangan dengan para brachii profunda, lengkungan di atas fosa olekranon. Sebagai kapal terletak di brachialis, itu mengeluarkan cabang-cabang yang naik untuk bergabung dengan jaminan ulnaris unggul: lain turun di depan epikondilus medial, untuk beranastomosis dengan berulang ulnaris anterior. Di balik epikondilus cabang medial beranastomosis dengan jaminan ulnaris superior dan posterior arteri ulnaris berulang. 5. Cabang-cabang otot (rami musculares) tiga atau empat nomor, didistribusikan ke coracobrachialis, Biceps brachii, dan brachialis. Sekitar Anastomosis-bersama (Gambar 526).-Siku Kapal bergerak dalam anastomosis ini dapat dengan mudah dibagi menjadi orang-orang yang berada di depan dan orang-orang di belakang dan lateral epicondyles medial humerus. Cabang-cabang anastomosing di depan epikondilus medialis adalah: cabang anterior inferior ulnaris jaminan, yang berulang ulnaris anterior, dan cabang anterior jaminan ulnaris unggul. Mereka di belakang epikondilus medialis adalah: jaminan ulnaris inferior, yang berulang ulnaris 20
posterior, dan cabang posterior jaminan ulnaris unggul. Cabang-cabang anastomosing di depan epikondilus lateral adalah: berulang radial dan bagian terminal dari brachii profunda. Mereka di belakang epikondilus lateral (mungkin lebih tepat digambarkan sebagai terletak antara epikondilus lateral dan olekranon itu) adalah: jaminan ulnaris inferior, yang berulang interoseus, dan cabang jaminan radial brachii profunda. Ada juga sebuah lengkungan anastomosis di atas olekranon itu, dibentuk oleh interoseus berulang bergabung dengan jaminan ulnaris inferior dan berulang ulnaris posterior (Gambar 526).
BAB III METODOLOGI PRAKTIKUM Alat dan Bahan 1. Spyganometer 2. Stetoskop 3. Pembalut kain Hal-hal yang perlu diperhatikan. 1. 2. 3. Untuk setiap kelompok kerja diperlukan satu orang untuk melakukan seluruh percobaan ini. Penetapan tekanan darah dilakukan secara auskultasi dan palpasi Tekanan diastolik secara aukultasi ditetapkan dengan cara The American Herat Association.
Cara Kerja Praktikum 1 A. 1. 2. 3. Berbaring telentang Pasanglah manset pada lengan kanan atas orang percobaan. Suruhlah orang percobaan berbaring telentangdengan tenang selama 10 menit. Tetapkanlah fase korotkow 3 kali berturut-turut dan ambilah rata-ratanya untuk menetapkan tekanan darah normal pada sikap ini.
B. Duduk 21
1. Suruhlah orang percobaan duduk dengan tenang selama 2-3 menit ulangi seperti percobaan di atas. 2. Catat rata-rat tekanan darahnya. C. Berdiri 1. Suruhlah orang percobaan berdiri dengan tenang selama 2-3 menit ulangi seperti percobaan di atas. 2. Tetapkanlah fase korotkow 3 kali berturut-turut dan ambilah rata-ratanya untuk menetapkan tekanan darah normal pada sikap ini. 3. Tetapkanlah tekanan darahnya 3 kali berturut-turut dan ambilah rata-ratanya untuk menetapkan tekanan darah normal pada sikap ini.
Hasil : No. 1. 2. 3. 4. Nama Mahasiswa Dwi Setia N Fuad M Zymed Dede Akbar Faturrahman Berdiri 120/80 120/80 110/90 105/80 Tekanan Darah Duduk 100/90 120/80 110/80 110/80 Berbaring 120/80 120/90 100/80 100/80
Cara Kerja Praktikum 2. A. Kerja Otak 1. Suruh orang percobaan mengerjakan soal B. Kerja Otot 1. Suruh orang percobaan melakukan gerak badan selama 15 menit, seperti jongkok berdiri secara berulang-ulang 2. Tetapkanlah tekanan darahnya dalam sikap duduk selekas mungkin setelah melakukan aktifitas gerak badan di atas, dan kemudian berturur-turut setiap 30 detik hingga tekan darah menjadi normal.
22
3. Bandingkan hasilnya dengan hasil penetapan pada sikap-sikap tersebut di atas. Hasil : No. 1. 2. 3. 4. Nama Mahasiswa Dwi Setia N Fuad M Zymed Dede Akbar Roerah Anggraeni Tekanan Darah Otak 130/90 130/90 140/80 130/100 Otot 130/90 130/90 140/80 130/100
BAB IV PEMBAHASAN 1.Hasil denyut nadi dan tekanan darah Pada hasil pemeriksaan denyut nadi secara palpasi, didapatkan hasil rata-rata 62 denyut/menit dengan irama yang teratur. Pada percobaan ini kami menggunakan arteri radialis dextra dan arteri brachialis dextra karena denyut pada tempat tersebut sangat besar sekali. Denyut nadi tiap orang berbeda-beda tergantung dari emosi, pekerjaan, makanan, aktivitas, cara hidup dan lain-lain. Selain mengukur denyut nadi kami juga melakukan pengukuran tekanan darah secara palpasi dan auskultasi. Secara teoritis tekanan sistolik baik diukur secara palpasi maupun auskultasi menghasilkan hasil yang sama tapi dari hasil percobaan didapatkan hasil yang berbeda. faktor yang menyebabkan terjadinya kesalahan yaitu kesalahan dari pemeriksa karena terdapat kerusakan pada tensimeter. 2.Pengaruh posisi tubuh terhadap denyut nadi dan tekanan darah. Secara teori sebenarnya posisi tubuh sangat berpengaruh terhadap denyut nadi dan tekanan darah. Hal ini karena ada efek gravitasi bumi. Pada saat berbaring gaya gravitasi pada peredaran darah lebih rendah karena arah peredaran tersebut horisontal sehingga tidak terlalu melawan gravitasi dan tidak terlalu memompa. pada saat duduk maupun berdiri kerja jantung dalam memompa darah akan lebih keras karena melawan gaya gravitasi sehingga kecepatan denyut jantung meningkat. Pada percobaan hasil yang
23
didapat sesuai dengan teori, walaupun hasil percobaan satu orang dengan yang lain berbeda-beda namun masih menunjukkan kondisi yang seharusnya. 3.Pengaruh latihan fisik terhadap denyut nadi dan tekanan darah. Hasil percobaan menunjukkan ada peningkatan denyut nadi, tekanan sistolik, dan tekanan diastolik setelah melakukan latihan fisik seperti naik turun bangku. Hal ini disebabkan karena perubahan yang besar dalam sistem sirkulasi dan pernapasan. Pada menit pertama terjadi kenaikan denyut nadi dan tekanan darah yang drastis karena masih belum biasa melakukan hal tersebut tapi lama kelamaan tekanan darah dan denyut nadi menurun karena kerja jantung kembali normal. 4. Pengaruh latihan otak terhadap nadi dan tekanan darah. Hasil percobaan menunjukkan orang yang melakukan kerja otak denyut nadinya naik dan tekanan darah pun meningkat. Hal ini di karenakan kerja otak yang lebih bekerja berat dari biasanya menyebabkan tekanan darah menjadi naik. Karena pengaruh dari kerja otak yang menyebabkan artei menyempit sehingga tekanan darah naik.
BAB V KESIMPULAN 1. Tekanan darah dapat diukur dengan 2 metode: a.Metode langsung Dengan menggunakan jarum atau kanula tetapi cara ini sudah jarang digunakan. b.Metode tidak langsung Menggunakan sphygmomanometer. Dapat diukur dengan 2 cara: Cara palpasi : dapat mengukur tekanan sistolik. Cara auskultasi : dapat mengukur tekanan sistolik dan tekanan diastolik. 2. Pengaruh posisi tubuh dapat mempengaruhi tekanan darah. Karena itulah denyut nadi dan tekanan darah pada posisi berdiri > posisi duduk > berbaring/terlentang 3.Latihan fisik dapat mempengaruhi denyut jantung dan tekanan darah meningkat karena jantung perlu kerja extra untuk memenuhi segala kebutuhan selama latihan fisik terutama kebutuhan oksigen sehingga jantung harus memompa lebih cepat. Hal ini menyebabkan peningkatan denyut nadi dan tekanan darah meningkat 4. Faktor fikiran atau kerja otak juga mempengaruhi tekanan darah. Karena orang yang bekerja dengan otaknya atau berfikir relatif menaikkan tekanan darah bila di banding dengan orang yang tidak memerlukan kerja otak terlalu banyak.
24
DAFTAR PUSTAKA http://id.wikipedia.org/wiki/Tekanan_darah http://lindseylaff.blogspot.com/2008/09/tekanan-darah.html http://choybuccuq.blogspot.com/2009/02/pengukuran-tekanan-darah.html
25
