Simon Ganesya R17120080040Laporan Kasus Ulkus DiabetikumBAB
ISTATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN Nama: Suprapti Jenis Kelamin:
Perempuan Tempat, tanggal lahir: Yogyakarta, 08-11-1960 Umur: 53
tahun Status: Menikah Pekerjaan: Swasta Agama: Islam Alamat: Jl.
Pinang Pondok Labu Tanggal masuk RS: 03-03-2014 No MR: 32-51-69
II. KELUHAN UTAMALuka pada telapak kaki kiriIII.
ANAMNESISAutoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasienA.
Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke UGD RSMC dengan keluhan
luka pada telapak kaki kiri bagian atas disertai bengkak, nyeri,
dan bernanah sejak 3 hari SMRS. Awalnya sekitar seminggu SMRS luka
hanya berupa benjolan kecil transparan yang berisikan cairan
bening, tetapi pasien menusukkan benjolan tersebut dengan benang
jahit yang sudah dibakar terlebih dahulu. Dari luka tersebut keluar
cairan berwarna kuning disertai dengan sedikit darah. Luka tersebut
tidak sembuh tetapi justru membengkak dengan cepat. Luka tersebut
batasnya tidak jelas bila ditekan atau di pegang terasa nyeri, kaki
pasien tampak bengkak kemerahan dan terasa panas. Pasien tidak
memeriksakan ke dokter. Perawatan yang dilakukan oleh pasien adalah
pembersihan luka dengan menggunakan revanol dan betadin, akan
tetapi tidak mendapatkan hasil yang maksimal, luka semakin lama
semakin bertambah lebar. Sebelumya pasien sering merasakan lemas
dan kesemutan pada kedua kakinya. Pasien mengaku sehari-hari tidak
menggunakkan kaos kaki. Pasien tidak mengeluhkan keluhan lainnya.
Pasien tidak pernah kontrol gula darah, dan tekanan darah
sebelumnya karena tidak memiliki keluhan apapun sebelumnya.Saat
masuk rumah sakit pasien mengeluh luka pada kaki tidak kunjung
sembuh sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
luka dan daerah sekitarnya. Keluhan lain yang dirasakan pasien
adalah sering kesemutan pada kedua kakinya. Kemudian pasien
disarankan oleh dokter untuk rawat inap.B. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat sakit
jantung: disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat Penyakit maag :
disangkal Riwayat luka sukar sembuh: disangkal Riwayat Alergi obat
: disangkal Riwayat operasi : disangkal
C. Riwayat penyakit keluarga Riwayat hipertensi: disangkal
Riwayat DM : disangkal Riwayat sakit jantung: disangkal Riwayat
penyakit serupa dengan pasien : disangkal
D. Riwayat sosial Ekonimi Keadaan sosial ekonimi pasien
menengah
E. Riwayat kebiasaan Riwayat merokok: disangkal Riwayat minum
alkohol : disangkal Riwayat olahraga : disangkal Riwayat makan :
sehari 3 (tiga) kali, konsumsi makanan manis dan asin (+) Riwayat
tidak memakai sandal : diakui Riwayat menggunting kuku : 2 minggu
sekaliIV. ANAMNESIS SISTEM Keluhan utama: luka di telapak kaki kiri
Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), jejas (-), leher kaku (-)
Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan
berputar (-), berkunang-kunang (-). Hidung : Pilek (-), mimisan
(-), tersumbat (-) Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging
(-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut : Sariawan (-), luka pada
sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut
kering (-). Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal
(-). Sistem respirasi: Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem kardiovaskuler:
Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar
(-), keringat dingin (-) Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah
(-), perut mules (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan
menurun (-), BB turun (-). Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-),
nyeri sendi (-), kaku otot (-) Sistem genitourinaria: Sering
kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), berpasir
(-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-).
Ekstremitas: Atas: Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi
(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-) Bawah: Luka (+)
di pedis sinistra, ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (+),
sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki Sistem neuropsikiatri:
Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (+), mengigau (-), emosi tidak
stabil (-) Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal
(-), bercak merah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan
kaki (-)
V. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Sakit sedangKesadaran: Compos
mentisTanda-tanda vital Tekanan darah: 140/80 mmHg Nadi: 100 kali
per menit Pernafasan: 20 kali per menit Suhu: 37,5 0C
Pemeriksaan status gizi BB : 64 kg Tinggi Badan : 156 cm BMI :
26,29 kg/m2 OverweightPemeriksaan Umuma. Kepala : Normocephal,
deformitas (-)b. Mata : Edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-/-), c. Telinga : Deformitas (-/-), liang
telinga lapang, tidak hiperemisd. Hidung : Sekret (-/-), deviasi
septum (-)e. Mulut : Bibir kering, lidah kotor (-)f. Tenggorokan :
Tidak hiperemisg. Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
h. Thoraks : Simetris CorHasil Pemeriksaan
InspeksiIctus cordis tidak tampak
PalpasiIctus cordis pada SIC VI linea midclavicularis sin
PerkusiBatas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dexBatas
kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dexBatas kiri atas : SIC
II, linea parasternalis sinBatas kiri bawah : SIC V, linea
midclavicula sin
Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)
PulmoDepanBelakang
InspeksiSimetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-)
Simetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-)
PalpasiGerak dada simetrisFremitus normalGerak dada
simetrisFremitus normal
PerkusiSonor Sonor
AuskultasiSDV (+/+)Wh (-/-), Rh (-/-)SDV (+/+)Wh (-/-), Rh
(-/-)
i. Abdomen : AbdomenHasil pemeriksaan
InspeksiPermukaan perut cembung, darm contour (-), darm steifung
(-)
AuskultasiPeristaltik (+)
PalpasiSupel, nyeri tekan (-)
Perkusi Tympani
j. Ekstremitas :Supor dextraAkral hangat (+), edema (-),
sianosis (-)
Supor sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Infor dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Infor sinistraAkral hangat (+), edema (+), sianosis (-),
terdapat absess dengan pus.
Pemeriksaan Lokalis (03-03-2014)a. Regio: Pedis sinistra bagian
dorsalb. Look: Terdapat makula eritematous, batas tidak jelas,
dengan tepi luka yang tidak rata, disertai abses dengan pus pada
bagian tengah luka, dan edema pada daerah sekitar lukac. Feel:
Pitting edema (+), nyeri tekan (+)d. Move: Range of motion
terbatas
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Darah tanggal 03 Maret
2014PemeriksaanHasilNilai Normal
Hb13,5 gr/dL13,0-16,0 gr/dL
Ht40 %40-48 %
Leukosit14800 L5,0-10,0 L
Trombosit377.000 L150-450 L
GDS425mg/dL70-120 mg/dL
B. Pemeriksaan Faal HeparPemeriksaanHasil Nilai Normal
SGOT21 U/I < 35 U/I
SGPT29 U/I< 35 U/I
C. Pemeriksaan Faal GinjalPemeriksaanHasil Nilai Normal
Creatinin1,2 mg/dl0,8-1,1 mg/dl
Ureum76 mg/dl20-50 mg/dl
D. Pemeriksaan X-ray Thorax tanggal 03 Maret 2014
Cor: Bentuk dan besar NormalPulmo: Corakan paru baik, infiltrate
tak tampakSinus dan diafragma baikTulang dan soft tissue baikKesan:
jantung dan paru baik
E. Pemeriksaan USG abdomen 6 Maret 2014
Hepar: tak tampak membesar, permukaan rata, tepi tajam,
echoparenchim meningkat, pembuluh darah empedu intrahepatal tak
melebar, tak tampak massa, asites/efusi pleuraKandung empedu: besar
normal, dinding tak menebal, tidak tampak batuPankreas: besar
normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi focal.Lien:besar
normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi focal.Ginjal kanan
dan kiri : besar kedua ginjal normal, cortex dan medulla baik, tak
tampak batu/ pelebaran kedua kalises.Vesica urinaria: besar normal,
dinding tak menebal, tak tampak batu.
Kesan: Fatty liver
F. Pemeriksaan X-ray Pedis tanggal 05 Maret 2014
Alignment baikTak tampak fraktur/dislokasiTrabekulasi tulang
baikTampak osteophyte pedis kananSoft tissue swellingKesan :
Osteoarthritis Pedis kanan
G. Pemeriksaan HbA1C tanggal 06 Maret 2014HASILNILAI RUJUKAN
12,1 *)< 6,0 %
H. Pemeriksaan ECG
Interpretation Sinus tachycardia Oterwise normal ECGVII.
DIAGNOSA KERJADiabetes Melitus tipe IIUlkus diabetikum Wagner
IHipertensi gr I
VIII. RESUMEPasien perempuan an. Ny. Suprapti 53 tahun datang ke
UGD RSMC dengan keluhan luka pada telapak kaki kiri bagian atas
disertai bengkak, nyeri, dan bernanah sejak 3 hari SMRS. Awalnya
sekitar seminggu SMRS luka hanya berupa benjolan kecil transparan
yang berisikan cairan bening, tetapi pasien menusukkan benjolan
tersebut dengan benang jahit yang sudah dibakar terlebih dahulu
Luka tersebut tidak sembuh tetapi justru membengkak dengan cepat.
Luka tersebut batasnya tidak jelas bila ditekan atau di pegang
terasa nyeri, kaki pasien tampak bengkak kemerahan dan terasa
panas. Pasien tidak memeriksakan ke dokter. Perawatan yang
dilakukan oleh pasien adalah pembersihan luka dengan menggunakan
revanol dan betadin, akan tetapi tidak mendapatkan hasil yang
maksimal, luka semakin lama semakin bertambah lebar. Sebelumya
pasien sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya. Pasien tidak
mengeluhkan keluhan lainnya. Pasien tidak pernah kontrol gula
darah, dan tekanan darah sebelumnya .Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran
composmentis.. Dari pemeriksaan tanda vital pasien hipertensi
dengan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 100 kali per menit,
pernafasan 20 kali per menit, dan suhu 37,5 0C. Pada pemerikssan
status lokalis regio pedis sinistra bagian dorsal ditemukan makula
eritematous, batas tidak jelas, dengan tepi luka yang tidak rata,
disertai abses dengan pus pada bagian tengah luka, dan edema pada
daerah sekitar luka. Pada palpasi ditemukan nyeri tekan pada daerah
luka dan sekitar luka.Pada pemeriksaan penunjang ditemukan
peningkatan leukosit 14800 L, peningkatan GDS sebesar 425 mg/dl,
dan peningkatan HbA1C sebesar 12,1.
IX. PENATALAKSANAAN1. Medikamentosa :a. IVFD RL 14 tetes/menitb.
Ceftriaxone 1x2 gr dalam NaCL 0,9 % 100 cc dripc. Metronidazol 3 x
500 mgd. Captopril 2x12,5 mge. Glimepiride 2 mg 1-0-02. Operatif :
Debridement (07-03-2014)
X. PROGNOSIS Qua ad vitam : bonam Qua ad fungtionam :
malamPemeriksaan Lokalis 07-03-2014 (Post Operasi) Regio: Pedis
sinistra bagian dorsal Look: luka post op, sebesar + 3x7 cm tepi
tidak rata, dasar jaringan otot dan tendon, terpasang drain, pus
(-), perdarahan aktif (-), edema pada daerah sekitar luka. Feel:
Pitting edema (+), nyeri tekan (+) Move: Range of motion
terbatas
FOLLOW UP PASIENTanggalKeterangan
03-03-2014S : Luka dan bengkak pada telapak kaki kiri bagian
atas Keluar Nanah Nyeri (+)O: KU : tampak sakit sedang TD : 140/90
mmHg RR : 20 x/mntN : 110 x/mnt S : 36,4 CSt Generalis Kesadaran :
E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+,
isokorTHT : dBnThorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop
(-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+),
Nyeri tekan (-)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikSt
LokalisRegio: Pedis sinistra bagian dorsalLook: Terdapat makula
eritematous, batas tidak jelas, dengan tepi luka yang tidak rata,
disertai abses dengan pus pada bagian tengah luka, dan edema pada
daerah sekitar lukaFeel: Pitting edema (+), nyeri tekan (+)Move:
Range of motion terbatas
Pemeriksaan Penunjang :Hb : 13,5Ht : 40Leukosit : 14,3Trombosit
: 377GDS : 302 mg/dlSGOT : 21SGPT : 29A: Ulkus diabetikum grade I,
DM tipe IIP : IVFD RL 14 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr dalam Nacl
0,9% 100 cc Inj Novorapid 3 x 8 IU s.c Captopril 2 x 12,5 mg
Glimepiride 2 mg 1-0-0
04-03-2014S : Luka dan bengkak pada telapak kaki kiri bagian
atas Keluar Nanah Nyeri (+)O: KU : tampak sakit sedang TD : 110/60
mmHg RR : 20 x/mntN : 88 x/mnt S : 36,6 CSt Generalis Kesadaran :
E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+,
isokorTHT : dBnThorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop
(-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+),
Nyeri tekan (-)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikSt
LokalisRegio: Pedis sinistra bagian dorsalLook: Terdapat makula
eritematous, batas tidak jelas, dengan tepi luka yang tidak rata,
disertai abses dengan pus pada bagian tengah luka, dan edema pada
daerah sekitar lukaFeel: Pitting edema (+), nyeri tekan (+)Move:
Range of motion terbatas
Pemeriksaan Penunjang :GDS : 177 mg/dlA: Ulkus diabetikum grade
I, DM tipe IIP : IVFD RL 14 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr dalam
Nacl 0,9% 100 cc Inj Novorapid 3 x 8 IU s.c Captopril 2 x 12,5 mg
Glimepiride 2 mg 1-0-0
05-03-2014S : Luka dan bengkak pada telapak kaki kiri bagian
atas Keluar Nanah Nyeri (+)O: KU : tampak sakit sedang TD : 110/60
mmHg RR : 24 x/mntN : 80 x/mnt S : 36,7 CSt Generalis Kesadaran :
E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+,
isokorTHT : dBnThorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop
(-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+),
Nyeri tekan (-)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikSt
LokalisRegio: Pedis sinistra bagian dorsalLook: Terdapat makula
eritematous, batas tidak jelas, dengan tepi luka yang tidak rata,
disertai abses dengan pus pada bagian tengah luka, dan edema pada
daerah sekitar lukaFeel: Pitting edema (+), nyeri tekan (+)Move:
Range of motion terbatas
Pemeriksaan Penunjang :GDS : 224 mg/dlX-ray Pedis : kesan
osteoarthritis pedis kananA: Ulkus diabetikum grade I, DM tipe IIP
: IVFD RL 14 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr dalam Nacl 0,9% 100 cc
Inj Novorapid 3 x 8 IU s.c 3 x 10 IU s.c Captopril 2 x 12,5 mg
Glimepiride 2 mg 1-0-0
06-03-2014S : Luka dan bengkak pada telapak kaki kiri bagian
atas Keluar Nanah Nyeri (+)O: KU : tampak sakit sedang TD : 130/80
mmHg RR : 18 x/mntN : 80 x/mnt S : 36,9 CSt Generalis Kesadaran :
E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+,
isokorTHT : dBnThorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop
(-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+),
Nyeri tekan (-)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikSt
LokalisRegio: Pedis sinistra bagian dorsalLook: Terdapat makula
eritematous, batas tidak jelas, dengan tepi luka yang tidak rata,
disertai abses dengan pus pada bagian tengah luka, dan edema pada
daerah sekitar lukaFeel: Pitting edema (+), nyeri tekan (+)Move:
Range of motion terbatas
Pemeriksaan Penunjang :GDS : 137 mg/dlHbA1c : 12,1 ( 2 cm or
infection involving subcutaneous structure(s).No systemic sign(s)
of inflammatory responseInfection with systemic
manifestation:Fever, leucocytosis, shift to the leftMetabolic
instabilityHypotension, azotemia
Impaired Sensation12AbsentPresent
DIAGNOSISDiagnosis kaki diabetik dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan penunjang lainnya.
Pada anamnesis, perlu ditanyakan perjalanan timbulnya luka beserta
perkembangannya, serta riwayat penyakit diabetes mellitus. Selain
itu perlu juga ditanyakan komplikasi-komplikasi DM yang sudah
dialami penderita, baik komplikasi mikrovaskular maupun
makrovaskular.5Gejala klinis akibat neuropati perfierGejala-gejala
yang diakibatkan oleh adanya neuropati perifer antara lain.51.
Hypesthesia2. Hyperesthesia3. Paraesthesia4. Dysesthesia5.
Radicular pain6. AnhydrosisGejala akibat insufisiensi arteri
periferGejala yang biasa dirasakan oleh pasien antara lain, nyeri
iskemik pada saat istirahat, ulkus yang tidak sembuh. Rasa kram
arau kelelahan pada otot-otot besar pada salah satu atau kedua
ekstremitas bawah yang timbul pada saat berjalan dalam jarak
tertentu, yang mengindikasikan adanya klaudikasio intermitten.
Gejala ini bertambah pada saat beraktivitas dan membaik dengan
istirahat selama beberapa menit. Onset dari klaudikasio dapat
terjadi lebih dini apabila pasien sering berjalan cepat atau
menaiki tangga. Rasa tidak nyaman, kram atau kelemahan pada betis
atau kaki sering terjadi pada penderita kaki diabetis, karena
cenderung terjadi oklusi aterosklerosis tibioperoneal. Atrofi
otot-otot betis mungkin juga terjadi. Gejala-gejala yang timbul
pada paha, mengindikasikan adanya oklusi aorta iliaca.5Nyeri pada
saat beristirahat jarang terjadi pada penderita diabetes. Pada
beberapa kasus, fissure, ulkus atau kulit pecah-pecah merupakan
tanda awal telah terjadinya penurunan perfusi. Ketika penderita
diabetes dating dengan gangrene hal tersebut sering merupakan
akibat dari infeksi5Pada pemeriksaan fisis, dapat dilakukan
penilaian klasifikasi kaki diabetik serta tes sensitivitas kaki.
Pemeriksaan pulsasi arteri dorsum pedis, arteri tibialis posterior,
arteri poplitea, dan arteri femoralis dilakukan untuk menentukan
prognosis dan pilihan terapi yang akan diberikan. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan darah rutin
(tanda-tanda infeksi), pemeriksaan kadar GDP, GD2PP, TTGO, serta
HbA1c, kimia darah, urinalisis, foto thoraks, serta foto pedis.
Dengan demikian, dapat diperoleh gambaran perjalanan penyakit DM
yang dialami penderita, yang selanjutnya akan membantu dalam
menentukan penatalaksanaan kaki diabetik.5PENATALAKSANAANA.
Pencegahan PrimerPencegahan primer meliputi pencegahan terjadinya
kaki diabetik dan terjadinya ulkus, bertujuan untuk mencegah
timbulnya perlukaan pada kulit. Pencegahan primer ini juga
merupakan suatu upaya edukasi kepada para penyandang DM baik yang
belum terkena kaki diabetik, maupun penderita kaki diabetik untuk
mencegah timbulnya luka lain pada kulit.Keadaan kaki penyandang DM
digolongkan berdasarkna risiko terjadinya dan risiko besarnya
masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetik berdasarkan
risiko terjadinya masalah (Frykberg) yaitu: 11) Sensasi normal
tanpa deformitas2) Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan
plantar tinggi3) Insensitivitas tanpa deformitas4) Iskemia tanpa
deformitas5) Kombinasi/complicateda) Kombinasi insensitivitas,
iskemia, dan/atau deformitasb) Riwayat adanya tukak, deformitas
Charcot.Pengelolaan kaki diabetik terutama ditujukan untuk
pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko
kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan tingkat
besarnya risiko tersebut. Dengan memberikan alas kaki yang baik,
berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik akan
dapat dicegah. 1Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko
tersebut. Untuk kaki yang insensitif, alas kaki perlu diperhatikan
benar, untuk melindungi kaki yang insensitif tersebut. Jika sudah
ada deformitas, perlu perhatian khusus mengenai alas kaki yang
dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Untuk kasus
dengan permasalahan vaskular, latihan kaki perlu diperhatikan benar
untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang complicated,
akan dibahas lebih lanjut pada upaya pencegahan sekunder. 1B.
Pencegahan SekunderDalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama
multi-disipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus
ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang
maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan semuanya harus
dikelola bersama.1. Mechanical control (pressure control)Kaki
diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing area
pada plantar pedis. Daerah-daerah yang mendapat tekanan lebih besar
tersebut akan rentan terhadap timbulnya luka. Berbagai cara untuk
mencapai keadaan weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan
removable cast walker, total contant casting, temporary shoes, felt
padding, crutches, wheelchair, electric carts, maupun cradled
insoles. 1Berbagai cara surgikal juga dapat dipakai untuk
mengurangi tekanan pada luka, seperti dekompresi ulkus/abses dengan
insisi abses dan prosedur koreksi bedah (misalnya operasi untuk
hammer toe, metatarsal head resection, Achilles tendon lengthening,
dan partial calcanectomy). 12. Wound controlPerawatan luka sejak
pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan
dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat
mungkin. Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement yang
adekuat. Debridement yang baik dan adekuat akan sangat membantu
mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan
demikian akan sangat mengurangi produksi cairan/pus dari
ulkus/gangren. 1Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk
mengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin sebagai
pembersih luka, atau iodine encer, senyawa perak sebagai bagian
dari dressing, dll. Demikian pula berbagai cara debridement non
surgikal dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan
nekrotik luka, seperti preparat enzim. 1Selama proses inflamasi
masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak pada proses
selanjutnya, yaitu proses granulasi dan epitelisasi. Untuk menjaga
suasana kondusif bagi kesembuhan luka, dapat pula dipakai kasa yang
dibasahi dengan salin. Cara tersebut saat ini umum dipakai di
berbagai tempat perawatan kaki diabetik. 13. Microbiological
control (infection control)Data mengenai pola kuman perlu
diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda.
Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil
biakan kuman dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian
tahun 2004 di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola
kuman yang polimikrobial, campuran Gram positif dan Gram negatif
serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu
untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik
spektrum luas, mencakup kuman Gram positif dan negatif (misalnya
golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat
terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol). 14. Vascular
controlKeadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan
luka. Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan
sesuai keadaan dan kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah
perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti
warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, arteri
tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis, serta
pengukuran tekanan darah. Di samping itu, saat ini juga tersedia
berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh
darah dengan cara noninvasif maupun invasif dan semiinvasif,
seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe
pressure, TcPO2, dan pemeriksaan echo Doppler serta arteriografi.
1Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan
pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut
vaskular, yaitu berupa:Modifikasi Faktor Risiko 1 Stop merokok
Memperbaiki faktor risiko terkait aterosklerosis (hiperglikemia,
hipertensi, dislipidemia)Terapi FarmakologisJika mengacu pada
berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat
aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti
aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan
bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM; tetapi
sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan
pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit
pembuluh darah kaki penyandang DM. 1RevaskularisasiJika kemungkinan
kesembuhan luka rendah atau jika ada klaudikasio intermiten yang
hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan
revaskularisasi, diperlukan pemeriksaan angiografi untuk
mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas. 1Untuk oklusi
yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi
yang pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovaskular (PTCA).
Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi.
1Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal
dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih
baik, sehingga kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai
faktor lain yang turut berperan. 1Selain itu, terapi hiperbarik
dilaporkan juga bermanfaat untuk memperbaiki vaskularisasi dan
oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetik sebagai terapi
adjuvant. Walaupun demikian, masih banyak kendala untuk menerapkan
terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki diabetik.
15. Metabolic controlKeadaan umum pasien harus diperhatikan dan
diperbaiki. Kadar glukosa darah diusahakan agar selalu senormal
mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia
yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin
untuk menormalisasi kadar gula darah. Status nutrisi harus
diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu
kesembuhan luka. Berbagai hal lain juga harus diperhatikan dan
diperbaiki, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan derajat
oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal. 16. Educational
controlEdukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki
diabetik. Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan
ulkus/gangren diabetik maupun keluarganya diharapkan akan dapat
membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk
kesembuhan luka yang optimal. 1PROGNOSISAda tiga faktor yang
berperan pada penyembuhan luka dan infeksi pada kaki diabetik.
Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi
jaringan kaki kurang baik hingga mekanisme radang menjadi tidak
efektif. Faktor kedua adalah lingkungan gula darah yang subur untuk
perkembangan bakteri patogen; dan faktor ketiga ialah karena adanya
pintas arteriovenosa di subkutis yang terbuka hingga aliran nutrien
tidak sampai ke tempat infeksi. 2Selain ketiga faktor di atas,
masih banyak faktor lain yang ikut berpengaruh dalam terbentuknya
kaki diabetik. Waspadji menyatakan bahwa faktor pendidikan,
sosioekonomi, dan gizi juga punya andil cukup besar. Pendidikan dan
sosioekonomi yang rendah terkait dengan pengetahuan yang kurang
mengenai diabetes mellitus dan pencegahan komplikasinya serta
kemampuan finansial akan mempengaruhi pengelolaan diabetes mellitus
yang dideritanya. Status gizi yang rendah memiliki keterkaitan
dengan rendahnya respon imun sehingga mempermudah terjadinya
infeksi. 2Adapun prinsip-prinsip yang perlu diperhatikan dalam
pemantauan penyakit diabetes mellitus secara berkepanjangan antara
lain: 6 Pemantauan kadar glukosa darah secara berfrekuensi
(sebaiknya dapat dilakukan oleh pasien secara mandiri) Pemeriksaan
kadar HbA1c (2-4 kali/tahun) Edukasi pasien mengenai manajemen
diabetes mellitus (setiap tahun) Edukasi dan terapi gizi medis
(setiap tahun) Pemeriksaan mata (setiap tahun) Pemeriksaan kaki
(1-2 kali/tahun di dokter, dan setiap hari oleh pasien sendiri) Tes
saring untuk nefropati diabetik (urinalisis setiap tahun)
Pengukuran tekanan darah (setiap tiga bulan) Pemeriksaan profil
lipid dan kreatinin serum (setiap tahun) Imunisasi
influenza/pneumococcus Pertimbangkan terapi antiplatelet.
DAFTAR PUSTAKA
1. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi
IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1911-4.2. Soetjahjo A. Peranan
Neuropati Diabetik. Dalam: Majalah Kedokteran Andalas Vol. 22 No.
1. Juni 1998, h. 2-10.3. Shahab A. Komplikasi Kronik DM Penyakit
Jantung Koroner. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al
(eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:
FKUI, 2007: h. 1894-7.4. Schteingart DE. Pankreas: Metabolisme
Glukosa dan Diabetes Mellitus. Dalam: Price SA & Wilson LM
(eds). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6
Volume 2. Jakarta: EGC, 2006: h. 1259-74.5. Rowe, W.L. Diabetic
ulcers [online].2011, April 01[citied on 2011, April 24]. Available
from : http://emedicine.medscape.com/. 6. Fauci AS, Braunwald E,
Kasper DL, et al. Harrisons Manual of Medicine 17th Edition. New
York: McGraw-Hill, 2009: h. 942-7.7. Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di
Indonesia. Dalam: IPDs CIM: Compendium of Indonesian Medicine, 1st
Edition. Jakarta: IDI, 2009: 13-40.
27