BAB II
STATUS PASIEN
1. IDENTITAS
Nama
: Tn. I
Umur
: 48 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. Pembinaan Pasar III Bandar Setia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta (Pandai besi)
Status perkawinan: Menikah
Tanggal MRS
: 31 Maret 2015
Tanggal KRS
: 17 April 2015
2. ANAMNESIS
Keluhan utama
Nyeri pinggang, Keluhan tambahan
BAK tidak lancar, demam (+)Riwayat penyakit sekarang
Os datang ke RSHM dibawa oleh isterinya dengan keluhan nyeri
pinggang, dirasakan pasien 3 hari SMRS. Os mengaku nyeri tersebut
bertambah berat pada saat duduk, dan berdiri. Nyeri dirasakan
menjalar dari pinggang ke paha belakang, betis, punggung . Nyeri
dirasakan berkurang saat berbaring. Keluhan ini sebenarnya sudah
dirasakan 1 tahun, tetapi hilang timbul karena os mengonsumsi
jamu-jamuan. Penderita juga mengeluh demam dan nafsu makan
berkurang. BAB (+) dan BAK (+) tidak lancar. Riwayat penyakit
terdahulu
Riwayat penyakit terdahulu tidak ada;; disangkal.
Riwayat penyakit pada keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat penyakit lain di keluarga tidak ada.Riwayat penggunaan
Obat
Konsumsi jamu-jamu dan minuman penambah energi.
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius
: Dalam batas normal
Traktus Respiratorius
: Sesak (+), TB lama aktif
Traktus Urogenitalis
: Dalam batas normal
Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan: tidak ada, disangkal
Intoksikasi dan Obat-obatan: tidak ada, disangkalANAMNESA
KELUARGA
Faktor Herediter: tidak ada, disangkal
Faktor Familier: tidak ada, disangkal
Lain-lain
: tidak adaANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan: Normal
Imunisasi: Tidak jelas
Pekerjaan: Wiraswasta, tukang besi
Perkawinan dan Anak: menikah, 3. PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi: 88 x/i
Frekuensi Nafas: 28 x/i
Temperatur: 38 oC
Kulit dan Selaput Lendir: Dalam batas normal
Kelenjar Getah Bening: Dalam batas normal
Persendian: ROM sendi panggul menurunKEPALA DAN LEHER
Bentuk dan Posisi: medial
Pergerakan: dalam batas normal
Kelainan Panca Indera: tidak ada
Rongga mulut dan Gigi: dalam batas normal
Kelenjar Parotis: dalam batas normal
Desah : tidak ada
Dan lain-lain: tidak ada
RONGGA DADA DAN ABDOMEN
Paru-paru
Inspeksi: simetris kanan = kiri
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas atas jantung ICS II, batas kanan linea sternalis kanan
ICS IV, batas kiri linea midclavicularis ICS IV
Auskultasi: HR 88 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)
f. Abdomen
Inspeksi: simetris, datar
Palpasi
: supple, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: timpani
Auskultasi: peristaltik (+) normal
GENITALIA
Toucher: Tidak dilakukan pemeriksaan
4. STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM
KRANIUM
Bentuk: bulat lonjong
Fontanella: tertutup, keras
Palpasi: dalam batas normal
Perkusi: dalam batas normal, cracked pot sign (-)
Auskultasi: dalam batas normal
Transiluminasi: tidak dilakukan pemeriksaanREFLEKS
Refleks FisiologisKananKiri Biceps:++ Triceps:++
Radioperiost:++
APR:++
KPR:++
Strumple:++
Refleks Patologis
Babinski:-- Oppenheim:--
Chaddock:--
Gordon:--
Schaeffer:--
Hoffman Tromner:--
Klonus Lutut:--
Klonus Kaki:--
Refleks Primitif: -/-
KOORDINASI
Lenggang: Baik
Bicara
: Bicara spontan
Menulis: Tidak dilakukan pemeriksaan (TDP)
Percobaan Apraksia: dalam batas normal
Mimik
: Baik
Test telunjuk-telunjuk: TDP
Tes Telunjuk-hidung: TDP
Diadokhinesia: DBN
Tes tumit-lutut: TDP
Tes Romberg: TDPVEGETATIF
Vasomotorik: DBN
Sudomotorik: DBN
Pilo-erektor: DBN
Miksi
: DBN
Defekasi: BAB (-) seminggu
Potensi dan Libido: DBNVERTEBRA
Bentuk
Normal: DBN Scoliosis: tidak ada kelainan Hiperlordosis: tidak
ada kelaianan
Pergerakan
Leher: DBN Pinggang: ROM menurunPERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk: -
Tanda Kernig: -
Tanda Lasegue: -
Tanda Brudzinski I: -
Tanda Brudzinski II: -PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah: -
Sakit Kepala: -
Kejang
: -5. SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS
NERVUS I
Meatus Nasi DextraMeastus Nasi Sinistra
Normosmia:
DBN
DBN
Anosmia:
-
-
Parosmia:
-
-
Hiposmia:
-
-NERVUS II
Oculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)
Visus
Lapangan Pandang
Normal:
DBN
DBN Menyempit:
-
- Hemianopsia:
-
- Scotoma:
-
-
Refleks Ancaman:
DBN (mengedip)DBNFundus Oculi:
TDP
TDPNERVUS III, IV, VIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)
Gerakan Bola Mata:
+
+
Nistagmus:
-
-
Pupil
Lebar:
3 mm
3 mm Bentuk:
bulat reguler
bulat reguler Refleks cahaya langsung:+
+ Refleks cahaya tak langsung:+
+ Rima Palpebra:
+
+ Deviasi Konjugate:
+
+ Fenomena Dolls Eye:
+
+ Strabismus:
+
+NERVUS V
KananKiri
Motorik
Membuka dan Menutup Mulut:
++
Palpasi otot masseter & temporalis:++
Kekuatan gigitan:
++Sensorik
Kulit:
++ Selaput lendir:
++Refleks kornea
Langsung:
Tidak langsung:
Refleks Masseter:
Refleks Bersin:
NERVUS VII
Kanan
Kiri
Motorik
Mimik:
+
+ Kerut kening:
++ Menutup mata:
++ Meniup sekuatnya:++
Memperlihatkan gigi:
++ Tertawa:++NERVUS VIII
Kanan
Kiri
Auditorius
Pendengaran:
DBN
BDN Test Rinne:
TDP
TDP Test Weber:
TDP
TDP Test Schwabach:
TDP
TDP
Vestibularis
Nistagmus:
-
- Reaksi Kalori:
TDP
TDP Vertigo:
-
- Tinnitus:
-
-NERVUS IX, X
Pallatum mole: simetris
Uvula: medial
Disfagia: -
Disartria: -
Disfonia: -
Refleks Muntah: +
Pengecapan 1/3 belakang: DBN (anamnesa)NERVUS XI
Mengangkat bahu: +/+
Fungsi otot sternokleidomastoideus: +/+NERVUS XII
Lidah
Tremor: - Atrofi: - Fasikulasi: -
Ujung lidah sewaktu istirahat: medial
Ujung lidah sewaktu dijulurkan: medial6. SISTEM MOTORIK
Trofi
: normotrofi
Tonus
: normotonus
Kekuatan Otot:
ESD: 5 5 5 5 5
ESS: 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
EID: 5 5 5 5 5
EIS: 5 5 5 5 5
5 5 5 5 55 5 5 5 5
Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): nyeri bila duduk dan berdiri
sehingga sikap sulit dinilai.
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor: - Khorea: - Ballismus: - Mioklonus: - Ateotsis: -
Distonia: - Spasme: - Tic: - Dan lain-lain: -TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif: nyeri (+), raba (+), suhu (+)
Propioseptif: gerak (+), posisi (+)
Fungsi kortikal untuk sensibilatas
Sterognosis: DBN Pengenalan 2 titik: DBN Grafestesia: DBNTANDA
PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque: tidak ada nyeri/kelainan
Cross Laseque: tidak ada nyeri/kelainan
Tes Lhermitte: tidak ada nyeri/kelainan
Test Naffziger: tidak ada nyeri/kelainanGEJALA-GEJALA
SEREBELLAR
Ataksia: -
Disartria: -
Tremor: -
Nistagmus; -
Fenomena Rebound: -
Vertigo: -
Dan lain-lain: -GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL
Tremor: -
Rigiditas: -
Bradikinesia: -
Dan lain-lain: -FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif: compos mentis
Ingatan Baru: baik
Ingatan Lama: baik
Orientasi
Diri: baik Tempat: baik Waktu: baik Situasi: baik
Intelegensia: baik
Daya Pertimbangan: baik
Reaksi Emosi: baik
Afasia
Represif: baik Ekspresif: baik
Apraksia: DBN
Agnosia
Agnosia visual: - Agnosia jari-jari: - Akalkulia: -Disorientasi
Kanan-Kiri: -KESIMPULAN
KU: Nyeri pinggang, BAK tidak lancar, demam (+)T: Os datang ke
RSHM dibawa oleh isterinya dengan keluhan nyeri pinggang, dirasakan
pasien 3 hari SMRS. Os mengaku nyeri tersebut bertambah berat pada
saat duduk, dan berdiri. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke
paha belakang, betis, punggung . Nyeri dirasakan berkurang saat
berbaring. Keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan 1 tahun, tetapi
hilang timbul karena os mengonsumsi jamu-jamuan. Penderita juga
mengeluh demam dan nafsu makan berkurang. BAB (+) dan BAK (+) tidak
lancar.Riwayat penyakit terdahulu
tidak ada disangkalRiwayat penyakit pada keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat penyakit lain di keluarga tidak ada.Riwayat penggunaan
Obat
jamu-jamu dan minuman penambah energi.
STATUS PRESENS
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi: 88 x/i
Frekuensi Nafas: 28 x/i
Temperatur: 38 oCSTATUS NEUROLOGI
Refleks FisiologisKananKiri
B/T
: +/++/+
APR/KPR: +/++/+
Refleks Patologis
Kanan
Kiri
Babinski:--
Oppenheim:--
Chaddock:--
Gordon:--
Schaeffer:--
Hoffman Tromner:--
Klonus Lutut:--
Klonus Kaki:--
Refleks Primitif: -/-
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah: -
Sakit Kepala: -
Kejang
: -
Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk: -
Tanda Kernig: -
Tanda Lasegue: -
Tanda Brudzinski I: -
Tanda Brudzinski II: -
Kekuatan Otot:
ESD: 5 5 5 5 5
ESS: 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
EID: 5 5 5 5 5
EIS: 5 5 5 5 5
5 5 5 5 55 5 5 5 5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (1 April 2015)
Jenis Pemeriksaan
Hasil
SatuanNilai rujukan
A.Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin
*9.3
g/dl
12 - 16
Hitung eritrosit
*3.5
106 /L3.9 5.6
Hitung Leukosit
*14.500 /L
4000 11.000
Hematokrit
*29.3
%
36 - 47
Hitung Trombosit
*29.000 /L
150.000 450.000
Index Eritrosit
MCV
84
fl
80 - 96
MCH
*26.4
pg
27 - 31
MCHC
31,5
%
30 - 34
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil
1
%
1 - 3
Basofil
0
%
0 - 1
N. Stab
*0
%
2 - 6
N. Seg
*82
%
53 - 75
Limfosit
*18
%
20 - 45
Monosit
6
%
4 - 8
Laju endap darah
*82
%
0 - 20
B. Kimia Klinik
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu*142
mg/dl
< 140
Fungsi Ginjal
Ureum
*34
mg/dl
20 - 40
Kreatinin
*1.30
mg/dl
0.6 1.1
As.Urat
mg/dl
< 7
Foto Polos Thorax 04-04-2015
Kesan: TB Paru lama aktif dengan efusi pleura kiri Jantung kesan
tidak membesar Sinus costophrenicus dan diaphragma normalCT scan
lumbal tanpa kontras potongan axial 13-04-2015
Tampak mediolateral disc herniasi L3-4 dan L4-5
Tampak lesi hipodes densitas udara pada discus intervertbralis
L3-4
Tampak spur formation pada L3
Tidak tampak garis fraktur
Tidak tampak lesi hipo/hiperdens patologis pada corpus vertebrae
lumbal
Jaringan lunak paravertebrae tampak normal
Kesan:
Suggestive mediolateral disc herniasi (HNP) L3-4 dan L4-L5
Vacum phenomenon L3-4
Osteofit vertebrae L3
MRI tanggal 10 April 2015
DIAGNOSA
DIAGNOSA FUNGSIONAL: Low Back Pain (LBP)
DIAGNOSA ETIOLOGIK: Hernia Nucleus Pulposus
DIAGNOSA ANATOMIK: Nucleus Pulposus vertebrae lumbal 3-4
DIAGNOSA KERJA
: LBP ec. Hernia Nucleus Pulposus
PROGNOSIS
Ad Vitam
: bonam
Ad Sanationam: dubia ad bonam
Ad Functionam: dubia ad bonamFOLLOW UP (7 April-16 April
2015)
TanggalPemeriksaan (VS, Neurologi)DiagnosisPenatalaksanaan
7/4/2015S: nyeri pinggang bawah
O: Compos mentis
TD: 150/80 mmHg
HR: 80 x/i
RR: 22 x/i
Temp: 36,7oC
TIK : -
Rangsang meningeal: -
N. Kranialis
NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3 mm
NIII,IV,VI : gerak bola mata N
NV : buka/tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran baik
NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah medial
Refleks Fisiologis
B/T: +/+
APR/KPR: +/+
Refleks Patologis
H/T: -/-
Babinski: -/-
Kekuatan motorik
ESD: 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
EID: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
ESS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
EIS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 LBP ec.
1. HNP lumbal
2. SOL medulla spinalisInj. Neuralgin 1 amp/8jam
MST 10 mg 1x1/2
Gabapentin 100mg 3x1
Paracetamol 500mg 3x1
8/9/2014S: nyeri pinggang bawah
O: compos mentis
TD: 140/90 mmHg
HR: 125 x/i
RR: 30 x/i
Temp: 36,7 oC
TIK : -
Rangsang meningeal: -
N. Kranialis
NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3 mm
NIII,IV,VI : gerak bola mata N
NV : buka/tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran baik
NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah medial
Refleks Fisiologis
B/T: +/+
APR/KPR: +/+
Refleks Patologis
H/T: -/-
Babinski: -/-
Kekuatan motorik
ESD: 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
EID: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
ESS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
EIS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 LBP ec.
1. HNP lumbal
2. SOL medulla spinalisInj. Neuralgin 1 amp/8jam
MST 10 mg 1x1/2
Gabapentin 100mg 3x1
Paracetamol 500mg 3x1
9/4/2015S: nyeri pinggang/punggung berkurang, pusing, BAB 5 hari
lalu, BAK lancar, demam
O: compos mentis
TD:130/80 mmHg
HR: 104 x/i
RR: 24 x/i
Temp: 38,8 oC
TIK : -
Rangsang meningeal: -
N. Kranialis
NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3 mm
NIII,IV,VI : gerak bola mata N
NV : buka/tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran baik
NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah medial
Refleks Fisiologis
B/T: +/+
APR/KPR: +/+
Refleks Patologis
H/T: -/-
Babinski: -/-
Kekuatan motorik
ESD: 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
EID: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
ESS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
EIS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 LBP ec.
1. HNP lumbalis
(L3-4)Inj. Neuralgin 1 amp/8jam
MST 10 mg 1x1/2
Gabapentin 100mg 3x1
Paracetamol 500mg 3x1
10/4/2015S: nyeri pinggang, tidak BAB 6 hari lalu
O: compos mentis
TD: 140/80 mmHg
HR: 70 x/i
RR: 24 x/i
Temp: 37,5 oC
TIK : -
Rangsang meningeal: -
N. Kranialis
NI : Normosmia
NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3 mm
NIII,IV,VI : gerak bola mata N
NV : buka/tutup mulut (+)
NVII : sudut mulut simetris
NVIII : pendengaran baik
NIX,X : uvula medial
NXI : angkat bahu (+)
NXII : lidah medial
Refleks Fisiologis
B/T: +/+
APR/KPR: +/+
Refleks Patologis
H/T: -/-
Babinski: -/-
Kekuatan motorik
ESD: 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
EID: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
ESS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
EIS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 LBP ec.
2. HNP lumbalis
(L3-4)Inj. Neuralgin 1 amp/8jam
MST 10 mg 1x1/2
Gabapentin 100mg 3x1
Paracetamol 500mg 3x1
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI DANFISIOLOGI
Anatomitulangbelakangperlu diketahuiagar dapatditentukan
elemenyang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Columnavertebralis adalahpilar utamatubuh.Vertebrae dikelompokkan
sebagai berikut2:
Cervicales(7)
Thoracicae(12)
Lumbales(5)
Sacrales(5,menyatumembentuksacrum)
Coccygeae(4,3yangbawahbiasanyamenyatu)
Tulangvertebraemerupakan struktur kompleks yangsecara garisbesar
terbagi atas 2bagian2:
Bagiananteriortersusun ataskorpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum
longitudinale anterior dan posterior.
Bagianposterior tersusun ataspedikel,lamina,kanalisvertebralis,
sertaprosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot
penyokong dan pelindung kolumna vertebrae.
Gambar 1. Pandangan lateral columna vertebralis
Bagian posterior vertebraeantara satu dan lain dihubungkan
dengan sendi apofisial (fascet joint). Tulang vertebrae ini
dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulag rawan.
Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae
yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang
disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum
longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalisposterior.2
Anatomi dan Fisiologi Diskus Intervertebralis
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna
vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal,
tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis. Struktur
ini dapat dianggap sebagai discus semielastis, yang terletak di
antara corpus vertebrae yang berdekatan dan bersifat kaku. Ciri
fisiknya memungkinkan berfungsi sebagai peredam benturan bila beban
pada columna vertebralis mendadak bertambah, seperti bila seseorang
melompat dari tempat yang tinggi. Kelenturannya memungkinkan
vertebra yang kaku dapat bergerak satu dengan yang lain. Sayangnya
daya pegas ini berangsur-angsur menghilang dengan bertambahnya
usia.2
Gambar 2.1 Pandangan lumbal vertebrae
Setiap discus terdiri atas bagian pinggir, anulus fibrosus, dan
bagian tengah yaitu nucleus pulposus.
Anulus fibrosus
Terdiri atas jaringan fibrocartilago, di dalamnya
serabut-serabut kolagen tersususn dalam lamel-lamel yang kosentris.
Berkas kolagen berjalan miring di antara corpus vertebrae yang
berdekatan, dan lamel-lamel yang lain berjalan dalam arah
sebaliknya. Serabut-serabut yang lebih perifer melekat dengan erat
pada ligamentum longitudinale anterius dan posterius columna
vertebralis.2
Nucleus fibrosus
Pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat
gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen, dan
sedikit sel-sel tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan
terletak sedikit lebih dekat ke pinggir posterior daripada pinggir
anterior discus. Permukaan atas dan bawah corpus vertebrae yang
berdekatan yang menempel pada discus diliputi oleh cartiloago
hyalin yang tipis. Sifat nucleus pulposus yang setengah cair
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat menjungkit
kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada fleksi dan
ekstensi columna vertebralis.2
Gambar 2.2 A. Perubahan bentuk nucleus pulposus saat fleksi dan
ekstensi. B. Diskus intervertebralis
Discus intervertebralis tidak ditemukan di antara vertebra C1
dan 2 atau di dalam os sacrum atau os coccygeus. Diskus
intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagianyang merupakan bagian
peka nyeri adalah:2 Lig. Longitudinale anterior
Lig. Longitudinale posterior
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum
Fasia dan otot fasia dan stabilitas vertebrae tergantung pada
integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua
jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).
Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi
volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus
maksimus, danhamstring. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus
pulposus menurun dan digantioleh fibrokartilago. Sehingga pada usia
lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan
dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1
sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero
lateral.1
Gambar 2.3 penonjolan nucleus pulposusB. PAIN (NYERI)1. Definisi
PainThe International Association for the Study of Pain
mendefinisikan nyeri sebagai perasaan yang tidak menyenangkan baik
itu sensasi maupun emosi berkaitan dengan adanya suatu kerusakan
jaringan. Definisi ini mencakup aspek objektif, proses fisiologi
nyeri, subjektif, emosi dan psikologi. Respon nyeri sangat
bervariasi antar individu maupun pada individu yang sama dalam
waktu yang berbeda.2 2. Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat
subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas
yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda.
Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin
adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu
sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat
memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri.3 Salah satu
jenis pengukuran nyeri adalah sebagai berikut:4Skala Analog
Visual
Skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) tidak melebel
subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas
nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap
ujungnya. Skala ini memberi pasien kebebasan penuh untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran
keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat
mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa
memilih satu kata atau satu angka.6Pengukuran dengan VAS pada nilai
di bawah 4 dikatakan sebagai nyeri ringan; nilai antara 4-7
dinyatakan sebagai nyeri sedang dan di atas 7 dianggap sebagai
nyeri hebat.
C. LOW BACK PAIN1. Definisi Low Back Pain(3)Low Back Pain
merupakan nyeri pada daerah punggung antara sudut bawah costae
sampai lumbosakral. dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri
radikuler atau keduanya. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan
salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas
tubuh yang kurang baik.2. Etiologi Low Back Paina. Organ yang
Mendasari
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi
menjadi beberapa jenis, yaitu :
a) LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera
didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan
tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang
dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri
hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang
penderita LBP spondilogenik akanlebih memilih berbaring diam dalam
posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
b) LBP Vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria
glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang
makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat
menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi
rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu
misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio
intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh
iritasi radiks.
c) LBP Neurogenik
Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,
sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang
bila penderita berjalan.
Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul
bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan
tersebut
Stenosis kanalis spinalis:
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi
discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.
Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai
rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita
istirahat.
d) LBP Spondilogenik
Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan
proses patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) LBP Psikogenik
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan
depresi atau campuran keduanya.
f) LBP Osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan
spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur
maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis
lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan
selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya
osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia
familial.
Fraktur kompresi lumbal : Pada seseorang yang mengalami
osteoporosis rentan sekali mengalamni fraktur dimanapun, pada
fraktur kompresi terutama di lumbal pada beberapa orag mungkin
tidak menimbulkan keluhan namun ada juga yang menimbulkan keluhan
berupa nyeri pada tulang belakang yang biasanya bersifat tajam, dan
kadang kadang fraktur itu sendiri dapat menyebabkan iritasi pada
akar syaraf sehingga dapat menimbulkan keluhan nyeri yang mejalar
ke sekitarnya. Selain itu gejala lain dan pemeriksaan fisik yang
ada berupa ; kifosis, tinggi badan berkurang.
g) LBP Diskogenik
Spondilosis
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,
sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya
osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale
dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh
terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik
timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan
motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah
apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh
mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua
venajugularis (percobaan Naffziger).
Hernia nucleus pulposus (HNP):
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian
menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang
robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus
intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang
berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat.
HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita. Gejala
pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai
nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut.
Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan spasme ini
menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP
sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi
urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP
lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah tengah
antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki.
Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles
negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan
didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah
bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari
kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada
dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes
lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang.
Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.
Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar
keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku
dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan
gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan
ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
h) LBP Miogenik
Ketegangan otot
sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa
nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan
yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta
regangan pada kapsula.
Spasme otot atau kejang otot
Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai
dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri
sekaligus menambah kontraksi.
Defisiensi otot
Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi
yang
berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena
imobilisasi.
Otot yang hipersensitif
Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.
b. Berdasarkan mekanisme patologiknya
a) Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back
Pain. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot
atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita
nyeri pinggang yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat
menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung,
mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan
nyeri. Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada Low
Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa
keadaan, seperti:
Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat
perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum
akibat adanya penekanan.Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat
posisi supine.Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan
pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan
perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat
menyebabkan robekan ligamen atau fascia.Keadaan ini dapat
menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral
I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
b) Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut
yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh
bakteri tuberkulosis.Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan
sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada
vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan
jaringan ikat mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama
spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan
teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala
yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah
pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat
progresif.
c) Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas.Tumor
jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak.Contoh gejala yang
sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang
menetap.Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada
tumor jinak.Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang
menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari.Tumor ini
biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina
vertebra.Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal
yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor
intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh
membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti
kelumpuhan.
d) Low Back Pain karena Perubahan JaringanKelompok penyakit ini
disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang
mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang
punggung dan anggota bagian tubuh lain.Beberapa jenis penyakit
dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara
lain:
Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Dengan bertambahnya usia
seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang
sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau
sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang
vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel
seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang
belakang hingga ke pinggang.
Penyakit Fibrositis Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism
Muskuler.Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot,
khususnya di leher dan bahu.Rasa nyeri memberat saat beraktivitas,
sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
e) Kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang
bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan
nyeri pinggang bawah adalah :
Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus
vertebrae ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus
vertebraenya sendiri.Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu
sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan.Walaupun kejadian ini
terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh
karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35
tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini
berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan
bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5
sehingga timbul nyeri radikuler.
Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang
ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa
didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus
spinosus di daerah lumbal atau sakral.Karena adanya defek tersebut
maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum
interspinosum.Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral
sarain yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.
Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis.Walaupun
penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak
setelah penderita berumur 35 tahun.Gejala yang tampak adalah
timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap
tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia
duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas
jalan sambil membungkuk.
Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan
discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
Spondylitis
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang
.ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui,
terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan
kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan
ankilosing sendi tulang belakang.
f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya BeratGaya berat tubuh,
terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan
komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu
varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang
mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat
mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah
satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya
berat.
3. Faktor Resiko Low Back Pain1. Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa
saja, pada umur berapa saja.. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan
pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi
dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini
semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap
keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada
kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya
keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering
terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu
proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang
akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya
nyeri pinggang.
3. Faktor Indeks Masa Tubuh
Berat Badan Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih
risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada
sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat
memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Tinggi BadanTinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh
sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk
mengangkat beban tubuh.
4. PekerjaanKeluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan
aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat
diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan
ini
5. Aktifitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang
sering tidak disadari oleh penderitanya
Gambar 2.5. Posisi yang benar4. Klasifikasi Low Back PainMenurut
Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi
menjadi dua jenis, yaitu: a. Acute Low Back Pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang
secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara
beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang
atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka
traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat
hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada
kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan
spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan
awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian
analgesik.b. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari
3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali.
Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada
waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena
osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus
intervertebralis dan tumor. Menurut International Association for
the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain terdiri
dari : a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:
Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh
garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus
dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal
tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.b) Sacral Spinal
Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis
pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui
sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner
melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.
c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar
spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral
Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3
atas daerah sacral spinal pain.
5. Diagnosis Low Back Paina. Anamnesis
Nyeri pinggang bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu gejala
dari suatu penyakit.Karena itu diperlukan anamnesis dan pemeriksaan
yang seksama.
Pada anamnesis perlu ditanyakan bagaimana awal permulaan
terjadinya nyeri, seperti apa rasa nyerinya, lokasi nyeri, dan
apakah ada penjalaran. Selain itu ditanyakan apakah ada hal hal
yang memperingan atau memperberat nyerinya. Apakah ada riwayat
trauma sebelumnya. Ditanyakan juga apakh ada gangguan sensorik atau
motorik seperti rasa tebal atau kesemutan. Untuk sistem otonom,
dapat ditanyakan apakah ada gangguan buang air kecil atau buang air
besar dan ditanyakan juga apakah sudah berobat sebelumnya dan
apakah ada perngaruh dari pengobatan itu.b. Pemeriksaan
FisikPemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri
punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeletal.
Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah,
kekuatan dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap
berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya
suatu herniasi diskus.
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana
yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis,
berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai
hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot
paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf
spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).
Tanda Minor
Penderita bangun dari posisi uduk dengan bertopag pada sisi yang
sehat, tangan di punggung, sambil menekuk tungkai yang sakit.
b) Palpasi :
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya
ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang
terkena.
Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan
untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
c) Pemeriksaaan Motorik
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi
untuk menemukan abnormalitas motoris.
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
Berjalan dengan menggunakan tumit.
Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
d) Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru
Nyeri dalam otot.
Rasa gerak
e) Refleks
Refleks yang harus diperiksa adalah refleks di daerah Achilles
dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk
mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.
Special Test(6) Tes Lasegue:
Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien
tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang
nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering
menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis/
lumbo-sacralis.
Tes Patrick dan anti-patrick:
Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul.
Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai
dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative
pada ischialgia.
Tes Kernig
Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai
bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif
jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus,
semitendinosus, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan
timbul nyeri.
Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan
meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul
nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.
Tes valsava
Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat,
hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.
Spasme M. Psoas
Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis
ditekan kuat kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa,
sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical
dengan lutu dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggul secara pasif
mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat.
Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter M.psoas.
Tes Gaenselen
Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang
diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal /
lumbo-sacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa
memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan
menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian
pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah
kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna
spinalis lumbalis.
6. Pemeriksaan Penunjang Low Back Paina) Laboratorium:Pada
pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap
darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan
fungsi ginjal. b) Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) : sering terlihat normal atau
kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral,
spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal.
Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan
dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis
akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan
level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan
tulang.
Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal,
terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra
atau dengan alat fiksasi metal.CT mielografi dilakukan dengan suatu
zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau
tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang
menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan
tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal
vertebralis.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli
bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus
mana yang paling terkena.MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan
lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Elektromiografi (EMG) :Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan
elektrofisiologis/ neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis
sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
7. Penatalaksanaan Low Back Pain Konservatif
Tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri. Medikasi:
obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya
jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak
ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid.
Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka
pendek, mengingat bahaya ketergantungan.
Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan
obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam
1-2 minggu. Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian
mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk
penyangga, ataupun pijatan. Edukasi kepada pasien mengenai keadaan
pasien, berika dorongan positif mengenai penyakit pasien.
Operatif
Dilakukan pada keadaan :Cara konservatif yang adekuat selama 3-4
minggu tidak berhasil. Kompresi akar saraf yang megakibatkan
kelumpuhan otot (foot drop)
D.HERNIA NUCLEUS PULPOSUS1. Definisi Hernia Nucleus
PulposusHernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana
bantalan yang berada diatara ruas tulang belakang biasa disebut
nucleus pulposus mengalami kompresi di bagian posterior atau
lateral, kompresi tersebut menyebabkan nucleus pulposus pecah
sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam
kanalis spinalis dan mengakibatkan iritasi dan penekanan radiks
saraf sehingga di daerah iritasi terasa nyeri yang menjalar
(Benjamin, 2011). Berikut ini adalah sifat nyeri dari HNP adalah:1.
Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai
beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf
skiatik.
2. Sifat nyeri khan dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai
dari pantat dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke
tungkai bawah.
3. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan
pinggang saat batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka
waktu yang lama dan nyeri berkurang klien beristiraho
berbaring.
4. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal
bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan
yang terlibat.
5. Nyeri bertambah bila daerah L5S1 (garis antara dua krista
iliaka) ditekan
Gambar 2.8 Gambaran herniasi pada nukleus pulposus2. Etiologi
dan Predisposisi Hernia Nucleus PulposusHerniasi dari diskus
intervertrebalis membentuk tonjolan dari anulus fibrosus. Dalam
keadaan normal anulus fibrosus melindungi dari letak nukleus yang
terkandung di dalamnya. Pada saat terjadi herniasi pada nukleus,
terjadi kompresi pada jaras syaraf yang berdekatan dengan tempat
terjadinya herniasi sehingga terjadi iritasi yang menyebabkan rasa
nyeri yang bisa disebut skiatika, apabila semakin parah dapat
terjadi disfungsi sistem saraf (Sahrakar, 2011).Faktor resiko
terjadinya HNP terdiri dari faktor resiko yang dapat dirubah dan
yang tidak dapat dirubah yaitu:Faktor risiko yang tidak dapat
diubah:
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riwayat cedera atau trauma pada punggung
Faktor risiko yang dapat diubah:
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat
atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan
memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada
vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak
berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu
kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam
darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut
dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.
3. Patofisiologi Hernia Nucleus PulposusProtrusi atau ruptur
nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif
yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida
dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan
pada herniasi nukleus. Setelahtrauma(jatuh, kecelakaan, dan stress
minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.Pada
kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat,
dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak
terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada
degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis
atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong
terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari
kolumna spinal.Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis
berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang
bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan
dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral.
Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang
terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak
terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak
akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.Setelah terjadi
hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami
lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa
ganjalan.
Gambar 2.9 Proses Terjadinya HNP5. Diagnosisa. Anamnesis
Pada anamesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah
berat apabila duduk, membungkuk, batuk, bersin atau kegiatan yang
dapat meningkatkan tekanan dari intradiscal. Lalu diperhatikan
kapan mulai timbulnya keluhan, bagaimana mulai timbulnya keluhan,
lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang
diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau
memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga
penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang
mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat
gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi (Windsor,
2012).b. Pemeriksaan FisikPosisi berdiri:a) Perhatikan cara
penderita berdiri dan sikap berdirinya.
b) Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus,
skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis),
pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi,
atrofi otot.
c) Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.
d) Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa
dingin).
e) Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri
pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain.
f) Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
Posisi duduk:
a) Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.
b) Perhatikan bagian belakang tubuhnya.
Posisi berbaring:
a) Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap
berbaringnya.
b) Pengukuran panjang ekstremitas inferior.
c) Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.
Pemeriksaan neurologik:
a) Pemeriksaan sensorik
b) Pemeriksaan motorik untuk mencari apakah ada kelemahan,
atrofi atau fasikulasi otot
c) Pemeriksaan tendon
d) Pemeriksaan yang sering dilakukan
Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque)
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes
Valsava)
Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
Tes Distraksi dan Tes Kompresi (windsor, 2012).
Gambar 2.10 Pemeriksaan patrik dan lasequec. Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan lab untuk mengetahui adanya infeksi. Skrining
rheumatologi.
Tes neuroendokrin
Elektromiografi (EMG)
Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
Magnetic resonance imaging (MRI) (windsor, 2012)d. Pemeriksaan
Gold standardPemeriksaan terbaik adalah dengan menggunakan Magnetic
resonance imaging karena dengan pemeriksaan tersebut dapat
didiagnosis terjadinya kompresi pada tulang belakang (Windsor,
2012).
Gambar 2.11Gambaran MRI HNP6. Penatalaksanaana.
Medikamentosa
OAINS dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan oleh
pasien. OAINS yang dapat dipilih adalah bergantung pada dosis yang
akan digunakan dan harga yang akan diberikan. Apabila nyeri
dirasakan sangat menyiksa, dapat diberikan analgesic narkotik untuk
mengurangi rasa nyeri dengan cepat. Contoh obat anti inflamasi non
steroid yang dapat diberikan adalah Calecoxib, Ibuprofen, Naproxen,
dan Ketoprofen.Selain diberikan terapi obat dapat juga dilakukan
terapi bedah. Terapi bedah yang dapat dilakukan apabila terjadi
herniasi diskus intravertebralis adalah microdiscectomy dan
laminotomy.b. Non-medikamentosa
Memberikan program rehabilitasi untuk 3 waktu yang berbeda
yaitu:
Fase akut dapat dilakukan terapi konservatif berupa pemberian
penanganan awal seperti pemberian analgetik, anti inflamasi, dan
terapi fisik.
Fase recovery fokus dari terapi pada fase ini adalah fungsi dari
biokimia dan deficit jaringan ikat . Dapat pula dimulai latihan
fisik ringan untuk memperkuat otot. Fase maintenance fakus dari
terapi pada fase adalah untuk mencegah agar rasa nyeri kembali
menyerang (Windsor, 2012).,
7. Prognosis
Lebih dari 85% penderita dengan HNP akan membaik tanpa operasi
dalam jangka waktu rerata 6 minggu, dan 70% dalam 4 minggu
(Greenberg, 2002). Sebagian besar penderita LBP akut (60%) akan
dapat bekerja kembali dalam waktu 1 bulan dan 90% dapat bekerja
kembali dalam 3 bulan (Bratton, 1999). Pada penderita HNP tanpa
komplikasi, sebagian besar akan membaik secara nyata dalam 4 minggu
(Humprhey, 1999).BAB IVPEMBAHASAN KASUS
Berdasarkan teori, nyeri punggung yang dialami pasien adalah LBP
akut yang lamanya kurang dari 12 minggu. Pasien ini adalah
penderita dengan diagnosis suspect HNP dd SOL. Diagnosis ini
ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya nyeri punggang bawah yang
menjalar ke kaki kiri dan kanan yang terjadi sejak 1 tahun sebelum
MRS. Pasien berjenis kelamin laki-laki, berusia 48 tahun bekerja
sebagai pandai besi dan sering mengangkat beban berat. Os mengaku
nyeri tersebut bertambah berat pada saat duduk, dan berdiri. Nyeri
dirasakan menjalar dari pinggang ke paha belakang, betis, dan
punggung. Nyeri dirasakan berkurang saat berbaring. Keluhan BAB dan
BAK tidak ada. Pasien tidak memiliki riwayat trauma
Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa LBP sering
terjadi pada orang yang memiliki riwayat pekerjaan yang cukup
memberikan beban tinggi pada punggung. Di mana ini merupakan salah
satu faktor risiko terjadinya LBPTidak adanya keluhan BAB dan BAK
menunjukkan tidak ada kompresi pada kauda ekuina yang khas ditandai
dengan retensi urin dan inkontinensia alvi.
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien compos mentis dan vital
sign dalam batas normal, status internus dan neurologis pasien
tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan sensibilitas tungkai
masih baik. Pada pemeriksaan refleks patella, juga tidak didapatkan
penurunan refleks sebagaimana teori HNP bahwa terjadi penurunan
refleks patella di tungkai yang terkena. Hal ini kemungkinan
disebabkan oleh faktor subjektivitas pemeriksa dalam membedakan
refleks patella tungkai kiri dan kanan.
Pemeriksaan tes patrick dan kontra patrick tidak dilakukan
pemeriksaan, tes laseque ditemukan tes positif dimana nyeri muncul
pada sudut 45 ekstremitas sinistra dan dekstra saat minggu pertama
masuk rumah sakit. Sehari sebelum masuk rumah sakit tes laseque
kembali di periksa dan hasilnya negatif Pada pemeriksaan penunjang
rontgen lumbosakra curiga adaanya HNP setinggi lumbal 4-5.
Pada penatalaksanaan awal non-medikamentosa, pasien diberikan
advice untuk rawat inap di rumah sakit agar tirah baring total.
Penatalaksanaan medikamentosa diberikan RL 20 tpm, Ketorolac inj
2x1 ampul, Ranitidin injeksi 2x1 ampul, dan Paracetamol 500 mg 3x1,
kemudian pasien tidak mengaku ada perubahan lalu obat diberikan
Neuralgin injeksi 3x1 ampul, MST 10 mg 1x1, Gabapentin 2x1, dan
Paracetamol 500 mg 3x1. Ketorolac injeksi merupakan obat anti
inflamasi non-steroid, ranitidin injeksi diberikan untuk mengurangi
sekresi asam lambung untuk melindungi mucosa lambung dari efek
samping NSAID. Paracetamol tablet juga digunakan untuk anti nyeri.
Gabapentin merupakan obat anti-konvulsan dan Morfin obat opioid
kuat sebagai obat adjuvan. Pada tanggal 7 April 2015 karena pasien
menunjukkan efek samping MST berupa halusinasi maka dosis MST
diturunkan menjadi 1x1/2 dan dosis Gabapentin dinaikan menjadi 3x1.
Hal ini sesuai dengan teori bahwa pengobatan yang dapat diberikan
pada pasien LBP adalah pemberian obat analgesik, obat-obatan NSAID
dan obat-obat adjuvan.BAB VPENUTUP
5.1 KesimpulanSecara umum, penegakan diagnosis dan
penatalaksanaan terhadap kasus ini sesuai dengan teori, namun perlu
dilakukan pengkajian terhadap penyakit lain yang menyertai5.2
SaranMahasiswa yang sedang menjalani kepaniteraaan klinik perlu
terus melatih kemampuan melakukan pemeriksaan fisik khusunya
neurologis, sehingga tanda khas dari suatu kelainan dapat
dikenali.
DAFTAR PUSTAKA1. Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the
incidences and costs of low back pain.Orthop Clin North Am. Apr
2001;22(2):263-71.
2. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa
Kedokteran. Jakarta: EGC.3. Agency for Health Care Policy and
Research. 1992. Assessment & management of pain. Diunduh dari
http://rnao.ca/. [Diakses tanggal 17 April 2015].4. Meliala, L. dan
Pinzon, R. 2004. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung
Bawah. Dalam Meliala, L. et al. Kumpulan Makalah Pain Symposium:
Toward Mechanism Based Treatment, hal 109-116. Yogyakarta:
Medikagama Press.5. Roper, A.H. dan R.H. Brown. 2005. Adams dan
Victors Priciples of Neurology. Edisi 8. The McGraw Hill Companies.
Inc. USA. Halaman 168-170.6. Ehrilch, G.E. 2003. Low Back Pain.
Bulletin of the World Health Organization; 81. Halaman 671-676.7.
Bimariotejo. (2009). Low Back Pain (LBP). Diunduh dari
www.backpainforum.com/ [Diakses tanggal 17 April 2015].8. Idyan, Z.
(2008). Hubungan Lama duduk Saat Perkuliahan dengan Keluhan Low.
Back Pain. Diunduh dari http://inna-ppni.or.id/ [Diakses tanggal 17
April 2015].9. Ullrich, P.F. 2007. Lower back Pain Treatment.
Diunduh dari http://www.spine-health.com/. [Diakses tanggal 17
April 2015].10. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson,
M.D.; Regis W. Haid, Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar
Disc Herniations Pulposus [Online] 2007 [cited April 2015];
Available from http://www.Spineuniverse.com
/displayarticle.php/article28.html.Gambar 2.4