BAB I
L A P O R A N K A S U S
EFEK SAMPING OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)
Pembimbing:dr. Yohanes Siahaan
Disusun oleh:
Qarina Hasyala Putri 080100367Dian Primadia Putri 100100013Romulus P Sianipar 100100180Achmad Rifqy Rupawan 100100225
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARARSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN2 0 1 4
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah melimpahkan berkatnya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan Laporan Kasus yang berjudul Efek Samping Obat Anti Tuberkulosis (OAT) ini dengan lancar dan tanpa halangan yang berarti. Terima kasih juga kami ucapkan kepada pembimbing kami, dr.Yohanes Siahaan, yang telah bersedia membimbing kami dalam penyusunan laporan kasus ini.Pada laporan kasus ini, kami memaparkan tinjauan teoritis dan penatalaksanaan pada pasien yang menggunakan obat anti tuberkulosis di bangsal Ruang XIV Wanita penyakit dalam RSU DR. Pirngadi Medan. Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior pada Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis mendapatkan banyak bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Maka pada kesempatan ini penulis berterimakasih kepada semua pihak yang telah membantu penulis.Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan laporan kasus ini baik dari segi isi maupun sistematika penulisan karena keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak untuk menyempurnakan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, November 2014,
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTARiDAFTAR ISIiiKATA PENGANTAR iiiDAFTAR ISI ivBAB I PENDAHULUAN11.1Latar Belakang11.2Rumusan Masalah21.3Tujuan Penulisan21.4Manfaat Penulisan2BAB II TINJAUAN PUSTAKA3 2.1 Pengobatan TB2 2.2 Efek Samping OAT11 2.2.1 Isonazid 11 2.2.2 Rifampisin 12 2.2.3 Pyrazinamide 13 2.2.4 Ethambuthol 14 2.2.5 Streptomycin 17BAB III LAPORAN KASUS26BAB IV PENUTUP 233.1 Kesimpulan233.2 Saran23DAFTAR PUSTAKA 24
BAB IPENDAHULUAN1. Latar BelakangTuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat menyerang berbagai organ tubuh, namun sebagain besar menyerang paru. Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat terbesar, khususnya di negara berkembang. Beberapa fakta menunjukkan hal ini antara lain:11. Indonesia merupakan Negara dengan jumlah pasien TB terbanyak ke-4 di dunia setelah India, Cina dan Afrika Selatan.. Diperkirakan jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 5,8% (tahun 2008) dari total jumlah pasien TB di dunia2. Data yang didapat dari WHO (World Health Organization) pada tahun 2002, terdapat 22 negara di dunia yang memiliki jumlah penderita TB terbesar di dunia. 3. Tahun 2004 tercatat 211.753 kasus baru tuberkulosis di Indonesia, dan diperkirakan sekitar 300 kematian terjadi setiap hari. Setiap tahunnya kasus baru tuberkulosis bertambah seperempat juta.4. Penemuan kasus BTA positif (case detection rate, CDR) mengalami peningkatan selama periode 2003-2006 dan tahun 2007 menunjukkan penurunan di bawah target global (70%). Angka penemuan kasus TB paru tahun 2003 sebesar 42%, tahun 2005 sebesar 54%, tahun 2006 sebesar 76% yang berarti mencapai target global, namun pada tahun 2007 kembali menurun sebesar 69%.Dengan penanganan yang tepat, TB merupakan penyakit yang dapat disembuhkan. Pemerintah juga telah menetapkan pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis. Pengobatan TB memakan waktu yang cukup lama dan rentan untuk timbulnya efek samping. Sebagian besar pasien TB, dalam perjalanan pengobatannya tidak selalu dijumpai adanya efek samping. Tetapi pada beberapa pasien didapatkan efek samping yang dirasakan memberat. Penting bagi pasien untuk dimonitoring atau dipantau selama pengobatan terhadap efek samping yang mungkin timbul sehingga dapat dideteksi secara dini dan dilakukan tindakan untuk mengurangi efek samping tersebut.
0. Rumusan MasalahBagaimana penatalaksanaan pada pasien dengan efek samping obat anti tuberkulosis (OAT) di RSU DR.Pirngadi Medan.
0. Tujuan Penulisan1. Untuk memahami tinjauan ilmu teoritis mengenai efek samping obat anti tuberkulosis (OAT).1. Untuk mengintegrasikan ilmu kedokteran yang telah didapat terhadap kasus terapi efek samping obat anti tuberkulosis (OAT) .
0. Manfaat PenulisanBeberapa manfaat yang didapat dari penulisan laporan kasus ini adalah:1. Untuk lebih memahami dan memperdalam secara teoritis tentang ilmu penyakit dalam khususnya mengenai terapi efek samping obat anti tuberkulosis (OAT) .1. Sebagai bahan informasi dan pengetahuan bagi pembaca mengenai efek samping obat anti tuberkulosis (OAT).
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengobatan TBPenggunaan Obat Anti TB yang dipakai dalam pengobatan TB adalah antibiotik dan anti infeksi sintetis untuk membunuh kuman Mycobacterium.Aktifitas obat TB didasarkan atas tiga mekanisme, yaitu aktifitas membunuh bakteri, aktifitas sterilisasi, dan mencegah resistensi. Obat yang umum dipakai adalah Isoniazid, Etambutol, Rifampisin, Pirazinamid, dan Streptomisin. Kelompok obat ini disebut sebagai obat primer. Isoniazid adalah obat TB yang paling poten dalam hal membunuh bakteri dibandingkan dengan rifampisin dan streptomisin.Rifampisin dan pirazinamid paling poten dalam mekanisme sterilisasi. 2Sedangkan obat lain yang juga pernah dipakai adalah Natrium Para Amino Salisilat, Kapreomisin, Sikloserin, Etionamid, Kanamisin, Rifapentin dan Rifabutin. Natrium Para Amino Salisilat, Kapreomisin, Sikloserin, Etionamid, dan Kanamisin umumnya mempunyai efek yang lebih toksik, kurang efektif, dan dipakai jika obat primer sudah resisten. Sedangkan Rifapentin dan Rifabutin digunakan sebagai alternatif untuk Rifamisin dalam pengobatan kombinasi anti TB. 2Sesuai dengan sifat kuman TB, untuk memperoleh efektifitas pengobatan, maka prinsip-prinsip yang dipakai adalah : Menghindari penggunaan monoterapi. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Hal ini untuk mencegah timbulnya kekebalan terhadap OAT. Untuk menjamin kepatuhan penderita dalam menelan obat, pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT = Directly ObservedTreatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
1. Tahap Intensif Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan obat. Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.2. Tahap LanjutanPada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama.Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister (dormant)sehingga mencegah terjadinya kekambuhanRegimen pengobatan TB mempunyai kode standar yang menunjukkan tahap dan lama pengobatan, jenis OAT, cara pemberian (harian atau selang) dan kombinasi OAT dengan dosis tetap. Contoh : 2HRZE/4H3R3 atau2HRZES/5HRE. Kode huruf tersebut adalah akronim dari nama obat yang dipakai, yakni : 2
6
H = IsoniazidR = RifampisinZ = PirazinamidE = EtambutolS = Streptomisin
Sedangkan angka yang ada dalam kode menunjukkan waktu atau frekwensi.Angka 2 didepan seperti pada 2HRZE, artinya digunakan selama 2 bulan, tiap hari satu kombinasi tersebut, sedangkan untuk angka dibelakang huruf, seperti pada 4H3R3 artinya dipakai 3 kali seminggu ( selama 4 bulan).Kemasan obat dalam bentuk : Obat tunggal,Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol. Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination FDC)Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet
Tabel 1. Panduan OAT dalam Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di IndonesiaKategori 1
2HRZE/4H3R3
Kategori 2
2HRZES/HRZE/5H3R3E3
OAT sisipan HRZE
Kategori anak 2HRZ/4HR
1. Kategori-1 (2HRZE/4H3R3)1Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan. Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan. Lama pengobatan seluruhnya 6 bulanObat ini diberikan untuk: Penderita baru TB Paru BTA Positif. Penderita baru TB Paru BTA negatif Rntgen Positif Penderita TB Ekstra Paru, kasus baru
2. Kategori -2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) 1Tahap intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan dengan HRZES setiap hari.Dilanjutkan 1 bulan dengan HRZE setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu. Lama pengobatan 8 bulan.Obat ini diberikan untuk penderita TB paru BTA(+) yang sebelumnya pernah diobati, yaitu: Penderita kambuh (relaps) Penderita gagal (failure) Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default).
3. OAT Sisipan (HRZE)1Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan obat sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan.Paduan OAT Sisipan untuk penderita dengan berat badan antara 33 50 kg: 1 tablet Isoniazid 300 mg, 1 kaplet Rifampisin 450 mg, 3 tablet Pirazinamid 500mg, 3 tablet Etambutol 250 mg Satu paket obat sisipan berisi 30 blister HRZE yang dikemas dalam 1 dos kecil.Tabel 2. Jenis dan dosis OAT1ObatDosis (mg/KgBB/hr)Dosis yg dianjurkanDosisMaks (mg)Dosis mg/KgBB
Harian (mg/KgBB/hr)Intermitten (mg/KgBB/kali)60
R8-121010600300450600
H4-6510300150300450
Z20-30253575010001500
E15-20153575010001500
S15-1815151000Sesuai BB7501000
Saat ini tersedia juga obat TB yang disebut Fix Dose Combination (FDC). Obat ini pada dasarnya adalah regimen dalam bentuk kombinasi, namun didalam tablet yang ada sudah berisi 2,3 atau 4 campuran OAT dalam satu kesatuan.WHO sangat menganjurkan pemakaian OAT-FDC karena beberapa keunggulan dan keuntungannya dibandingkan dengan OAT dalam bentuk kombipak apalagi dalam bentuk lepas.Keuntungan penggunaan OAT FDC:a. Mengurangi kesalahan peresepan karena jenis OAT sudah dalam satu kombinasi tetap dan dosis OAT mudah disesuaikan dengan berat badan penderita.b. Dengan jumlah tablet yang lebih sedikit maka akan lebih mudah pemberiannya dan meningkatkan penerimaan penderita sehingga dapat meningkatkan kepatuhan penderita.c. Dengan kombinasi yang tetap, walaupun tanpa diawasi, maka penderita tidak bisa memilih jenis obat tertentu yang akan ditelan.d. Dari aspek manajemen logistik, OAT-FDC akan lebih mudah pengelolaannyadan lebih murah pembiayaannya.3
Tabel 3. Jenis OAT FDC2Fase IntensifFase Intensif
2 bulan4 bulan
BBHarianHarian3x/mingguHarian3x/minggu
RHZE150/75/400/275RHZ150/75/400RHZ150/150/500RH150/75RH150/150
30-3738-5455-70>7123452345234523452345
Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk kerumah sakit / dokter spesialis paru / fasilitas yang mampu menanganinya.2
4. Kategori AnakDiagnosis TB anak ditegakkan berdasarkan anamnesis yang cermat dan teliti (termasuk riwayat kontak dengan pasien TB dewasa), pemeriksaan fisis termasuk analisis terhadap kurva pertumbuhan serta hasil pemeriksaan penunjang uji tuberkulin, radiologi, serta pemeriksaan sputum BTA bila memungkinkan.)Pada anak, batuk bukan merupakan gejala utama TB. Pada anak sangat sulit sekali mengambil sampel dahak, maka diagnosis TB anak dapat menggunakan criteria lain yaiotu denganb menggunakan system pembobotan (scoring system). Apabila diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan foto toraks atau laboratorium saja, sering terjadi misdiagnosis, underdiagnosis atau overdiagnosis.Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) telah membuat program Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak (PNTA) yaitu pembobotan (scoring system) yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Tabel 4. Sistem pembobotan (scoring system) untuk diagnosis TB pada anakParameter 0123
Kontak TBTidak jelasLaporan keluarga, BTA tidak jelasBTA (+)
Uji TuberkulinNegatifPositif ( 10 mm, atau 5 mm pada keadaan imunosupresi)
Berat badan /keadaan giziBawah garis merah (KMS) atau BB/U < 80%Klinis gizi buruk (BB/U < 60%)
Demam tanpa sebab jelas > 2 minggu (jelas)
Batuk*> 3 minggu
Pembesaran kelenjar limfe coli, aksila, inginal,> 1cm, jumlah> 1, tidak nyeri
Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut Ada pembengkakan
Foto toraksNormal / tidak jelasKesan TB
Catatan: Diagnosis dengan system scoring ditegakkan oleh dokter Gejala batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti : asma, sinusitis dan lain-lain Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis Berat badan dinilai saat pasien datang Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi local timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan system scoring TB anak. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6 (skor maksimal 13) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.
Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (6) didiagnosis sebagai TB anak dan ditatalaksana dengan OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kea rah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnosis lainnya sesuai indikasi, seperti : Pemeriksaan mikrobiologi spesimen bilasan lambung, cairan pleura, cairan serebrospinal, cairan ascites atau spesimen lain. Pemeriksaan patologi anatomi dengan spesimen hasil operasi dan atau biopsy. Pemeriksaan pencitraan di luar paru sesuai indikasi jika perlu menggunakan CT-Scan. Pemeriksaan lain seperti funduskopi.Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu minimal 6 bulan. Terapi TB anak dibagi menjadi 2 tahap, intensif dan lanjutan. Pada tahap intensif selama 2 bulan awal, mulai bulan ketiga dan selanjutnya merupakan tahap lanjutan. Pada tahap intensif diberikan paduan >3 OAT. Sedangkan pada tahap lanjutan diberikan paduan 2 obat H dan R. Pemberian OAT pada anak dilakukan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan, Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.
Tabel 5. Dosis Obat Anti-Tuberkulosis pada anakObatDosis Harian (mg/KgBB/hari)Dosis maksimal(mg per hari)
Isoniazid (H)5-15*300
Rifampisisn ** (R)10-20600
Pyrazinamide (z)15-402000
Streptomisin (S)15-401000
Catatan:* Bila Isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/Kg?BB/hari** Rifampisisn tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena bioavailabilitas rifampisin dapat terganggu. Rifampisisn dapat diabsorbsi dengan baik melaui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan).Obat Kombinasi Dosis tetap (KDT)Obat KDT untuk anak terdiri dari KDT tahap intensif dan KDT tahap lanjutan. Satu tablet KDT tahap intensif berisi isoniazid 50 mg, rifampisisn 75 mg, dan pirazinamid 150 mg. Sedangkan satu tablet KDT berisi isoniazid 50 mg dan rifampisin 75 mg.Tabel 6. Dosis OAT anak dalam bentuk KDTBerat Badan (kg)KDT Tahap intensif H50, R75, Z150 2 bulan, tiap hariKDT tahap lanjutan H50, R75 4 bulan, Tiap Hari
05-091 tablet1 tablet
10-142 tablet2 tablet
15-193 tablet3 tablet
20-324 tablet4 tablet
Catatan: Bayi dengan berat badan kurang dari 5 Kg dirujuk ke RS Anak dengan BB > 33 Kg, diberikan obat lepas dengan dosis sesuai tabel 5 Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah Obat KDT dapat diberikan dengan cara ditelan secara utuh, dikunyah (chewable), atau dilarutkan dalam air (dispersable).2.2 Efek Samping OAT : 5Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4 & 5), bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.1. Isoniazid (INH)4,5
Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dannyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis terendah 10 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra). Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus.Insidens dan derajat keparahan reaksi isoniazid yang merugikan berkaitan dengan dosis dan lama pemberiannyaA. Reaksi ImunologisDemam dan ruam pada kulit sesekali dijumpai. Telah dilaporkan terjadi lupus ertitematosus sistemis yang dipicu oleh obat
B. Toksisitas langsungHepatitis yang terinduksi isoniazid merupakan efek toksik utama yang paling sering terjadi. Hal ini berbeda dengan sedikit peningkatan pada aminotransferasi hati (hingga tiga atau empat kali nilai normal), yang tidak membutuhkan penghentian obat dan dijumpai pada 10-20% pasien, yang biasanya asimtomatik. Hepatitis klinis yang disertai hilangnya nafsu makan, mual, muntah, ikterus dan nyeri kuadran kanan atas terjadi pada 1% resipien isoniazid dan dapat mematikan, terutama jika obat tidak segera dihentikan. Terdapat bukti, histologis terjadinya kerusakan dan nekrosis hepatoselular. Risiko hepatitis bergantung pada usia, dan jarang terjadi pada usia di bawah 20 tahun, sebesar 0,3% pada pasien berusia 21-35 tahun, 1,2% pada pasien berusia 36-50 tahun, dan 2,3% pada pasien berusia 50 tahun atau lebih. Risiko hepatitis lebih besar pada pecandu alcohol dan kemungkinan selama kehamilan serta pada masa pascapersalinan. Timbulnya hepatitis akibat isoniazid menjadi kontraindikasi bagi pelanjutan pemberian obat tersebut. Neuropati perifer diamati pada 10-20% pasien yang mendapat dosis lebih besar dari 5 mg/kg/hari tetapi jarang dijumpai pada pemberian dosis dewasa standar sebesar 300 mg. Keadaaan ini lebih sering dijumpai pada asetilator lambat dan pasien dengan keadaan kondisi presdiposisi, seperti malnutrisi, alkoholisme, diabetes, AIDS dan uremia. Neuropati terjadi akibat defisiensi relatif piridoksin. Isoniazid meningkatkan ekskresi piridoksin, dan toksisitas ini cepat dipulihkan melalui pemberian piridoksin dengan dosis serendah 10 mg/hari. Toksisitas sistem saraf pusat, yang lebih jarang ditemui, meliputi hilangnya daya ingat, psikosis dan kejang. Kesemuanya ini juga berespons terhadap piridoksin.Berbagai rekasi lain meliputi kelainan hematologis, tercetusnya anemia defisiensi piridoksin, tinitus dan keluhan saluran cerna. Isoniazid dapat menurunkan metabolisme fenitoin sehingga meningkatkan toksisitasnya dalam darah.
2. Rifampisin1, 3, 6Rifampin memunculkan warna jingga yang tidak berbahaya pada urin, keringat, air mata dan lensa kontak (lensa yang lunak dapat terwarnai secara permanen).A. Reaksi Imunologis Efek samping meliputi ruam dan demam.B. Toksisitas LangsungEfek samping yang sesekali mucul meliputi trombositopenia dan nefritis. Rifampin dapat menimbulkan ikterus kolestatik dan sesekali hepatitis. Rifampin sering menyebabkan proteinuria rantai-ringan. Jika diberikan kurang dari dua kali seminggu, rifampin menyebabkan sindrom seperti flu yang ditandai dengan demam, mengigil, mialgia, anemia dan trombositopenia, dan terkadang terkait dengan nekrosis tubular akut. Rifampin sanagt menginduksi kebanyakan isoform sitokrom P450 ( CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, dan 3A4) yang meningkatkan eliminasi berbagai obat lain seperti metadon, antikoagulan, siklosporin, beberapa antikonvulsan, penghambat protease, beberapa penghambat reverse transciptase nonnukleosida, kontrasepsi, dan obat lain. Pemberian rifampin menurunkan kadar semua obat tersebut dalam serum. Efek lain seperti timbul sindrom seperti flu yang ditandai dengan demam, mengigil, mialgia, anemia dan trombositopenia, dan terkadang terkait dengan nekrosis tubular akut.Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatik ialah : Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang kadang diare Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahanEfek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas
3. Pirazinamid 4,5Efek samping utama pirazinamid meliputi hepatotoksisitas (pada 1-5% penderita), GeneralDemam, porphyry, dysuria jarang dilaporkan. Hiperurisemia dialami oleh semua penggunanya dan tidak menjadi alasan penghentian terapi. Hiperurisemia dapat mencetuskan artritis pirai akut. GastrointestinalEfek samping utama adalah reaksi hati. Hepatotoksisitas tampaknya berhubungan dengan dosis, dan dapat muncul kapan saja selama terapi. Gangguan GI termasuk mual, muntah dan anoreksia juga telah dilaporkan. Hematologi dan limfatikTrombositopenia dan anemia sideroblastik dengan erythroid hiperplasia, vakuolasi dari eritrosit dan konsentrasi besi serum meningkat j arang terjadi pada penggunaan obat ini. Efek samping pada mekanisme pembekuan darah juga jarang dilaporkan. Efek lainnyaArthralgia dan milagia ringan dilaporkan sering terjadi. Reaksi hipersensitivitas termasuk ruam, urtikaria, pruritus juga telah dilaporkan. Demam, timbulnya jerawat, fotosensitifitas, porfiria, disuria dan nefritis interstisial telah dilaporkan jarang terjadi.
4. Etambutol 4,5,6Hipersensitivitas terhadap etambutol jarang terjadi. Efek samping yang paling sering terjadi adalah neuritis retrobulbar, yang menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan dan buta warna merah-hijau. Efek samping yang terkait dosis ini lebih sering terjadi pada dosis 25 mg/kg/hari yang diberikan selama beberapa bulan. Pada dosis 15mg/kg/hari atau kurang, gangguan penglihatan sangat jarang terjadi. Pemeriksaan ketajaman visual secara teratur sebaiknya dilakukan jika dosis sebesar 25 mg/kg/hari digunakan. Etambutol relatif dikontraindikasikan pada anak yang terlalu muda untuk dapat diperiksa ketajaman penglihatan dan diskriminasi warna merah-hijaunya. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan.
OcularEfek samping pada bagian penglihatan termasuk penurunan ketajaman penglihatan (termasuk irreversible blindness), Optic neuropathy (termasuk neuritis optic atau retrobulbar neuritis), scotoma, dan buta warna.
Karakteristik toksisitas penglihatan pada pemberian ethambutol6Secara klasik, toksistas berhubungan dengan dosis dan lama pemberian, dan bersifat reversibel ketika obat dihentikan. Dose-relatedInsidens retrobulbar neuritis akibat ethambutol dilaporkan bervariasi antara 18% pasien yang menerima lebih dari 35 mg/kg per hari, 5-6% dengan 25mg/kg per hari dan kurang dari 1% dengan 15 mg/kg per hari dari ethambuthol HCL dengan pemberian lebih dari 2 bulan. Belum ada dosis aman yang dilaporkan, dengan toksisitas dilaporkan pada dosis yang lebih rendah dari 12,3 mg/kg per hari. Duration-relatedManifestasi dari gangguan penglihatan biasanya terlambat dan umumnya tidak berkembang sampai setidaknya 1,5 bulan setelah pengobatan. Mean Interval antara onset terapi dengan efek samping dilaporkan pada 3 sampai 5 bulan. Manifestasi gangguan setelah 12 bulan pemberian obat juga dilaporkan terjadi. Perlu diperhatikan bahwa laporan ini menunjukkan sebagian kecil dari pasien yang diterapi dengan eksternal validitas yang tidak diketahui.
Retrobulbar neuritis menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan dan penurunan penglihatan warna merah dan hijau biasa terjadi pada terapi dengan ethambutol dam memerlukan monitoring secara berkala terhadap ketajaman penglihatan dan perbedaan warna. Optic neuritis sering terjadi pada pemberian dosis lebih dari 15 mg/kg/hari. Pemberian terapi sebaiknya dihentikan, ketika didapatkan tanda gangguan pada penglihatan. Kerusakan dapat mengenai pada saraf perifer maupun sentral dari nervus optikus. Scotoma juga sering terjadi. Kerusakan biasanya terjadi setelah 2 bulan pemberian terapi bahkan dapat lebih cepat terjadi. Faktor predisposisi termasuk penurunan fungsi renal, diabetes, dan kejadian optic neuritis sebelumnya akibat penggunaan alkohol atau tembakau. Walaupun gangguan penglihatan tersebut bersifat reversibel setelah beberapa bulan penghentian ethambutol, kasus kebutaan yang irreversibel dan kerusakan penglihatan juga telah ada dilaporkan.Toksisitas terhadap penglihatan dapat lebih parah pada pasien dengan kerusakan renal, yang dicurigai akibat adanya penumpukan obat di dalam tubuh. MetabolikEfek samping pada metabolik meliputi hiperurisemia dan faktor presipitasi dari terjadinya gout. Hiperurisemia telah dilaporkan pada lebih dari 66% pasien yang menerima terapi dan tidak tergantung pada dosis. Biasanya, lebih menuju kepada arthralgia sendi dan gout arthritis setelah 1 sampai 2 bulan terapi. Gejala biasanya menghilang setelah 15 hari sejak obat dihentikan. HepaticEfek samping termasuk toksisitas liver. Peningkatan sementara dan asimptomatik dari LFT terjadi pada 10% pasien. Jaundice jarang dilaporkan terjadi. Peningkatan LFT, biasanya tanpa perubahan dari bilirubin, terjadi pada 10% pasien yang diterapi dengan ethambutol. Peningkatan ini menghilang secara spontan ketika pemberian obat dihentikan. Jaundice asimptomatik juga jarang terjadi pada pemberian terapi ethambutol HipersensitivitasEfek samping hipersensitivitas termasuk reaksi anafilaktik/anafilaktoid. Reaksi hipersensitifitas termasuk demam, dan reaksi pada kulit (rash, dermatitis exfoliatif), lichen-planus reaction, dan toxic epidermal necrolysis. Reaksi hipersensitifitas ditunjukkan dengan demam (spiking fever), rash, mual, hipotensi, dan eosinofilia. Lichen-planus-like reactions termasuk hiperpigmentasi dan desquamasi jarang dilaporkan terjadi, sama seperti toxic epidermal necrolysis. HematologyEfek samping pada hematologis termasuk trombositopenia, leucopenia dan neutropenia. RespiratoryEfek samping pada saluran pernafasan termasuk pulmonary infiltrates dengan atau tanpa eosinofilia GastrointestinalKeluhan pada gastrointestinal jarang pada pemberian terapi ethambutol dan biasa berhubungan dengan reaksi hipersensitifitas. Pseudomembranous colitis dilaporkan terjadi ketika ethambutol diberikan bersamaan dengan rifampin dan isoniazid. Efek samping yang lain termasuk mual, muntah, nyeri abdomen, anorexia. Nervous systemEfek samping termasuk sakit kepala, pusing berputar, dan rasa tebal serta kesemutan pada ekstremitas akibat peripheral neuritis. PsychiatricEFek samping termasuk gangguan menta, disorientasi dan halusinasi. DermatologicEfek samping meliputi dermatitis, erythema multiforme, dan pruritus. MusculoskeletalEfek samping termasuk gangguan sendi RenalEfek samping pada renal jarang terjadi seperti reversible renal insufficiency. Terjadi gangguan pada renal meliputi peningkatan kreatinin serum dan idiosyncratic interstitial nephritis.
5. Streptomisin4,5Reaksi Simpang Aminoglikosida secara umumSemua aminoglikosida bersifat ototoksik dan nefrotoksik. Ototoksisitas dan nefrotoksisitas lebih mungkin dijumpai bila terapi dilanjutkan selama lebih dari 5 hari, pada dosis yang lebih tinggi, pada lansia, dan pada keadaan insufisiensi ginjal. Penggunaan aminoglikosida secara bersamaan dengan diuretik kuat (misalnya furosemid, asam etakrinat) atau antimikroba laninnya yang bersifat nefrotoksik (misalnya, vankomisin atau amfoterisin) dapat memperparah nefrotoksisitas dan harus dihindari bila memungkinkan. Ototoksisitas dapat bermanifestasi sendiri baik berupa kehilnagan pendengaran, yang awalnya menimbulkan tinnitus, atau berupa kerusakan vestibular yang ditandai adanya vertigo, ataksia, dan hilangnya keseimbangan. Nefrotoksisitas menyebabkan peningkatan kadar kreatinin dalam serum atau penurunan clearance kreatinin meskipun indikasi paling awal terjadinya toksistas seringkali berupa peningkatan kadar terendah (trough) aminoglikosida serum. Neomisin, kanamisin dan amikasin adalah obat-obat yang paling bersifat ototoksik. Streptomisin dan gentamisin paling bersifat vestibulotoksik. Neomisin, tobramisin, dan gentamisin paling bersifat nefrotoksik. Pada dosis yang sangat tinggi, aminoglikosida dapat menimbulkan efek yang mirip kurare dengan blokade neuromuskular yang menimbulkan paralisis pernafasan. Paralisis tersebut biasanya bersifat reversibel dengan pemberian kalsium glukonat (diberikan segera) atau neostigmin. Hipersensitivitas tidak sering terjadi.
Reaksi Simpang Streptomisin5Demam, ruam, kulit, dan manifestasi alergi lainnya dapat terjadi akibat hipersensitivitas terhadap streptomisin. Hal ini paling sering terjadi akibat paparan yang lama dengan obat ini, baik pada pasien yang menjalani pengobatan dalam jangka panjang (misalnya tuberkulosis) maupun pada petugas media yang bertugas menangani obat ini. Desensitisasi kadang-kadang berhasil.Rasa nyeri di tempat suntikan biasa terjadi tetapi tidak hebat. Efek toksik yang paling serius pada penggunaan streptomisin adalah gangguan vestibular, berupa vertigo dan hilangnya keseimbangan. Frekuensi dan keparahan gangguan ini berhubungan langsung dengan umur, pasien, kadar obat dalam darah, dan lama pemberian. Disfungsi vestibular dapat terjadi setelah beberapa minggu dengan kadar obat yang relatif rendah dalam darah. Toksisitas vestibular cenderung bersifat ireversibel. Streptomisin yang bdiberikan selama kehamilan dapat menyebabkan ketulian pada neonates sehingga penggunaannya pada kasus ini relatif dikontraindikasikan.
Tabel 7. Efek samping OAT dan penatalaksanaannya 2Efek SampingKemungkinan PenyebabTatalaksana
MinorOAT Teruskan
Tidak nafsu makan, mual, sakit perutRifampisinObat diminum malam sebelum tidur
Nyeri sendiPyrazinamidBeri aspirin /allopurinol
Kesemutan s/d rasa terbakar di kakiINHBeri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mgperhari
Warna kemerahan pada air seniRifampisinBeri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa
MayorHentikan Obat
Gatal dan kemerahanpada kulitSemua jenis OAT
Beri antihistamin &dievaluasi ketat
TuliStreptomisinStreptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus)StreptomisinStreptomisin dihentikan
Ikterik / Hepatitis ImbasObat (penyebab laindisingkirkan)
Sebagian besar OAT
Hentikan semua OATSampai ikterik menghilangdan boleh diberikanhepatoprotektor
Muntah dan confusion(suspected drug-inducedpre-icteric hepatitis)Sebagian besar OAT
Hentikan semua OAT &lakukan uji fungsi hati
Gangguan penglihatanEthambutolHentikan ethambutol
Kelainan sistemik,termasuk syok danpurpura
RifampisinHentikan Rifampisin
Jika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien menghilang, namun pada sebagian pasien malah menjadi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan semua OAT. Tunggu sampai kemerahan tersebut menghilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk.Pada unit pelayanan kesehatan rujukan (UPK Rujukan) penanganan kasus-kasus efek samping obat dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: Bila jenis obat penyebab efek samping itu belum diketahui, maka pemberian kembali OAT harus dengan cara drug challenging dengan menggunakan obat lepas. Hal ini dimaksudkan untuk menentukan obat mana yang merupakan penyebab dari efek samping tersebut. Efek samping hepatotoksisitas bisa terjadi karena reaksi hipersensitivitas atau karena kelebihan dosis. Untuk membedakannya, semua OAT dihentikan dulu kemudian diberi kembali sesuai prinsip dechallenge-rechallenge. Bila dalam proses rechallenge yang dimulai dengan dosis rendah sudah timbul reaksi, berarti hepatotoksisitas karena reaksi hipersensitivitas. Bila jenis obat penyebab dari reaksi efek samping itu telah diketahui, misalnya pirasinamid atau etambutol atau streptomisin, maka pengobatan TB dapat diberikan lagi tanpa obat tersebut. Bila mungkin, ganti obat tersebut dengan obat lain. Lamanya pengobatan mungkin perlu diperpanjang, tapi hal ini akan menurunkan risiko terjadinya kambuh. Kadang-kadang, pada pasien timbul reaksi hipersensitivitas (kepekaan) terhadap Isoniasid (INH) atau Rifampisin. Kedua obat ini merupakan jenis OAT yang paling ampuh sehingga merupakan obat utama (paling penting) dalam pengobatan jangka pendek. Bila pasien dengan reaksi hipersensitivitas terhadap Isoniasid (INH) dan atau Rifampisin tersebut HIV negatif, mungkin dapat dilakukan desensitisasi. Namun, jangan lakukan desensitisasi pada pasien TB dengan HIV positif sebab mempunyai risiko besar terjadi keracunan yang berat.Dari semua lini pertama pengobatan TB, isoniazid , pyrazinamide dan rifampisin dapat mengakibatkan kerusakan pada hati. (drug induced-hepatitis), sebagai tambahan rifampisin dapat mengakibatkan jaundice yang asimptomatik tanpa ada buktinya nyata telah terjadinya hepatitis. Sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan lain dari penyebab hepatitis selain dari akibat regimen pengobatan TB.Manajemen hepatitis akibat pengobatan TB tergantung dari : Fase pengobatan; pasien dalam pengobatan fase intensif atau fase lanjutan. Keparahan dari penyakit hati Keparahan dari TB Kemampuan dari unit kesehatan untuk menangani efek samping dari OAT. Bila diperkirakan penyebab dari gangguan hati adalah disebabkan karena obat anti-TB, semua obat TB tersebut harus dihentikan pemberiannya. Jika penyakit TB sangat berat dan diperkirakan tidak aman untuk menghentikan pengobatan TB, regimen nonhepatotoksik yang terdiri dari streptomycin, ethambutol, dan fluoroquinolone dapat mulai diberikan.Bila pengobatan TB telah dihentikan. Perlu untuk menunggu fungsi hati kembali normal dan gejala klinis (seperti mual, nyeri abdomen) menghilang sebelum memberikan kembalin obat anti-TB. Jika tidak memungkinkan melakukan tes fungsi hati, dianjurkan untuk menunggu setidaknya 2 minggu setelah menghilangnya jaundice dan tenderness pada abdomen bagian atas sebelum memulai pengobatan TB. Jika gejala dan tanda tidak menghilang dan penyakit hati bertambah parah, pemberian regimen nonhepatotoksik yang terdiri dari streptomycin, ethambutol, dan fluoroquinolone dapat mulai diberikan (atau dilanjutkan) selama total 18-24 bulan.Ketika drug-induced hepatitis menghilang, obat dapat diberikan kembali satu persatu. Jika gejala muncul kembali atau LFT menjadi abnormal setelah obat diberikan. Obat terakhir yang ditambahkan harus dihentikan. Beberapa ahli menganjurkan untuk memulai dengan rifampisin karena hampir sedikit samadengan isoniazid atau pyrazinamid dalam menyebabkan hepatotoksik dan merupakan agen yang paling efektif. Setelah 3-7 hari, isoniazid dapat mulai diberikan. Pada pasien yang pernah mengalami jaundice dan tahan terhadap pemberian kembali dari rifampisin dan isoniazid, dianjurkan untuk menghindari pyrazinamideRegimen alternative tergantung dari obat mana yang berimplikasi menyebabkan hepatitis. Jika rifampisin berimplikasi, regimen yang dianjurkan adalah tanpa rifampisin dengan 2 bulan isoniazid, ethambutol dan streptomycin diikuti dengan 10 bulan isoniazid dan ethambutol Jika isoniazid tidak dapat digunakan, 6-9 bulan dari rifampisin, pyrazinamide dan ethambutol dapat dipertimbangkan. Jika pyrazinamide dihentikan sebelum pasien menyelesaikan fase intensif, total terapi dari isoniazid dan rifampisin dapat diperpanjang hingga 9 bulan. Bila isoniazid maupun rifampisin tidak dapat digunakan, regimen nonhepatotoksik yang terdiri dari streptomycin, ethambutol, dan fluoroquinolone dapat dilanjutkan selama total 18-24 bulan.Pemberian kembali obat secara satu persatu merupakan pendekatan yang optimal, terutama jika hepatitis pasien sudah berat. Program nasional kontrol TB menggunakan tablet FDC yang terbatas untuk setiap unit obat TB terpisah yang digunakan untuk pengobatan dengan pendekatan diatas. Bagaimanapun, jika, suatu unit kesehatan di suatu daerah tidak memiliki anti TB secara terpisah, (single anti TB-drugs) pengalaman klinis pada daerah dengan sumber daya terbatas telah menunjukkan kesuksesan dengan menggunakan pendekatan sebagai berikut, baik tergantung hepatitis dengan jaundice yang terjadi pada fase intensif atau lanjutan. Bila hepatitis dengan jaundice terjadi pada fase intensif dari pengobatan TB dengan isoniazid, rifampisin, pyrazinamid, dan ethambuthol; ketika hepatitis menghilang, ulangi kembali semua obat kecuali ganti pyrazinamid dengan streptomycin untuk menyelesaikan 2 bulan dari permulaan terapi, diikuti rifampisin dan isoniazid selama 6 bulan pada fase lanjutan. Bila hepatitis dengan jaundice terjadi pada fase lanjutan, ketika hepatitis menghilang, ulangi kembali isoniazid dan rifampisin untuk menyelesaikan 4 bulan dari terapi lanjutan.
BAB IIIPENUTUP 3.1 KesimpulanSebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan, antara lain :1. Efek Samping Isoniazid berupa hepatitis, neuritis perifer, dan hipersensitivitas.2. Efek Samping Rifampisin berupa reaksi kulit, gejala pada gastrointestinal, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan.3. Efek samping Pyrazinamide berupa toksisitas hati, artralgia, gejala pada gastrointestinal dan hipersensitivitas.4. Efek samping Etambutol berupa neuritis optik, ketajaman penglihatan berkurang, nuta warna merah-hijau, penyempitan lapang pandang, hipersensitivitas dan gejala pada gastrointestinal.5. Efek samping Streptomisin berupa ototoksik dan nefrotoksik.3.2 SaranPenting bagi pasien untuk dimonitoring atau dipantau selama pengobatan terhadap efek samping yang mungkin timbul sehingga dapat dideteksi secara dini dan dilakukan tindakan untuk mengurangi efek samping tersebut. Oleh karena itu perlu adanya penjelasan dan edukasi terhadap efek samping dari pemberian OAT.
DAFTAR PUSTAKA
1. DEPKES RI, 2010, Panduan Tatalaksana Tuberkulosis.Jakarta2. WHO,2010,Guidelines for the treatment of Tuberculosis Fourth edition.Geneva3. Dahlan, Z. Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis.Tinjauan Kepustakaan. Cermin Dunia Kedokteran No.115.1997;8-124. Depkes RI. 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Tuberkulosis. Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik Direktorat Jenderal.5. Katzung, 2004. Farmakologi Klinik Edisi 4. EGC. Jakarta.6. RYC Chan, et al, 2006. Ocular toxicity of ethambutol: review article. Hong Kong Med J Vol 12 No 1 February 2006. 7. DEPKES RI. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosi.
xxix
