LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. Darto Usia : 59 tahun Jenis kelamin : Pria Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Alamat : Jl.Kertayasa RT/RW 06/04 Kelurahan Kertayasa Kecamatan Kramat Tegal, Jawa Tengah No. RM : 795624 Tanggal masuk RS : 1 September 2015 pukul 22:20 Ruangan : Rosella Tanggal dikasuskan : 5 September 2015 II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 6 September 2015 di bangsal Rosella secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada pasien dan anak pasien
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. Darto
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl.Kertayasa RT/RW 06/04 Kelurahan Kertayasa Kecamatan Kramat
Tegal, Jawa Tengah
No. RM : 795624
Tanggal masuk RS : 1 September 2015 pukul 22:20
Ruangan : Rosella
Tanggal dikasuskan : 5 September 2015
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 6 September 2015 di bangsal Rosella secara
autoanamnesis dan alloanamnesis kepada pasien dan anak pasien
Keluhan Utama : nyeri perut sejak sore hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien bernama Tn. Darto berusia 59 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah
pada tanggal 1 September 2015 dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri perut dirasakan diseluruh bagian perut. Pasien mengatakan bahwa
perutnya terasa tegang dan keras sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 1
September 2015. Selain itu, pasien juga merasa perutnya bertambah besar/buncit dan
kembung sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh adanya keluhan
BAB cair berwarna hitam seperti kopi sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mengatakan bahwa pipisnya berwarna kuning seperti teh. Pasien juga merasa
bahwa mata dan tubuhnya menjadi kuning sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mengeluh adanya gejala mual dan muntah. Mual dan muntah dirasakan
sejak sore hari sebelum masuk ke rumah sakit. Muntah bercampur dengan darah berwarna
hitam. Pasien mengatakan bahwa beliau muntah sebanyak 1x sejak sore hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien juga mengeluh bahwa tubuhnya lemas, letih, lesu, lunglai, tidak berenergi
dan nafsu makan menurun. Pasien menyangkal mempunyai riwayat demam. Pasien juga
menyangkal bahwa dadanya merasa membesar
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang seperti ini sebelumnya dimana
pasien merasa mata dan badannya menguning sekitar 3 bulan yang lalu
Pasien mengaku pernah menjalani operasi hernia scrotalis di RSUD Kardinah
Pasien menyangkal mempunyai riwayat hipertensi
Pasien menyangkal mempunyai riwayat kencing manis
Pasien menyangkal adanya riwayat maag
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan bahwa istri pasien pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
Riwayat Sosial Ekonomi :
Riwayat Kebiasaan :
Pasien mengaku mempunyai riwayat merokok sejak usia muda yaitu 18 tahun. Pasien
mengaku biasa menghabiskan 1 bungkus rokok dalam sehari. Akan tetapi, sejak 1
tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan sudah berhenti
merokok.
Riwayat sering mengkonsumsi minuman beralkohol disangkal oleh pasien
Riwayat pernah memakai tato juga disangkal oleh pasien
Riwayat mengkonsumsi NAPZA dan pemakaian jarum suntik juga disangkal oleh
pasien
Riwayat Pengobatan :
Pada tahun 2015 sekitar 3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku
pernah menjalani operasi hernia scrotalis. Riwayat pernah melakukan transfusi darah
disangkal oleh pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 5 Agustus 2015 pukul 07:30 di bangsal Rosella secara auto dan
alloanamnesis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kualitatif Apatis
Kuantitatif GCS E4 M6 V5
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg. Pengukuran dilakukan dengan manset dewasa
pada lengan kiri pasien di arteri brakhialis sinistra dengan posisi tiduran sebanyak 2x
Nadi : 100x/menit, regular, isi dan tegangan cukup, ekual pada
a.radialis kanan dan kiri
Suhu : 36.60C pada aksila kiri
Pernafasan : 24x/menit. Tipe pernafasan abdomino-torakal
Status antropometri :
BB : 50 kg
TB : 160 cm
IMT : 19,53 kg/m2 (normal)
Pemeriksaan Status Generalis
Kepala : Normosefali. Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut, alopesia (-), benjolan (-), nyeri tekan (-)
MATA KANAN MATA KIRI
Simetris, tidak mudah
dicabut, warna hitam
Alis mata Simetris, tidak mudah
dicabut, warna hitam
Oedem (-), benjolan (-), bulu
mata tidak rontok, trikiasis
(-)
Palpebra superior dan inferior Oedem (-), benjolan (-),bulu
Monitoring : KU (pucat), TTV (TD,HR, RR, S), Kesadaran, tanda
pendarahan, keadaan serta Hb post transfusi
Edukasi : Edukasi serta informed consent tentang terapi transfusi PRC yang
diberikan serta efek sampingnya
IX. MONITORING
Tanggal Problem I : Hepatitis B kronik
05/09/15 S : nyeri perut di seluruh bagian perut, perut terasa penuh & tegang, nyeri dirasakan hilang timbul, BAB hitam, BAK warna seperti teh, lemas (+), letih (+), mual (+)O : KU ; Tampak lemah TTV ; TD 130/80 mmHg, N 100x/menit, RR 28x/menit, Suhu 36.60C PF ; sklera ikterik (+/+), shifting dullness (+), undulasi (+), hepatomegali (+), nyeri perut kuadran kanan atas (+), splenomegali (+)A : Hepatitis B kronikP : Infus tutofusin 20 tpm, lamivudin tab 100 mg per oral 1x sehari, interferon
alfa 2a tab 100 mg per oral 1x sehari, omeprazole 1 vial/hari, sucralfat 3x sehari 1 sendok teh sekali minum 1 jam sebelum makan/ 2 jam setelah makan
06/09/2015 S : nyeri perut diseluruh bagian perut, perut terasa penuh & tegang, nyeri hilang timbul, mual (+), lemas (+), BAK warna seperti teh, demam sumeng-sumengO : KU ; tampak sakit sedang TTV ; TD 130/90 mmHg, N 100 x/menit, R 20 x/menit, S 37,6oC PF ; sklera ikterik (+), shifting dullness (+), undulasi (+), hepatomegali (+), splenomegali (+), nyeri perut kuadran kanan atas (+)A : Hepatitis B kronik belum ada perbaikanP : Infus tutofusin 20 tpm, lamivudin tab 100 mg per oral 1x sehari, interferon
alfa 2a tab 100 mg per oral 1x sehari, omeprazole 1 vial/hari, sucralfat 3x sehari 1 sendok teh sekali minum 1 jam sebelum makan/ 2 jam setelah makan
07/09/2015
08/09/2015
S : nyeri perut diseluruh bagian perut, perut terasa penuh & tegang, nyeri hilang timbul, mual (+), lemas (+), BAK warna seperti tehO : KU ; tampak sakit sedang TTV ; TD 140/90 mmHg, N 80x/menit, R 24x/menit, S 36,8oC PF ; sklera ikterik (+), shifting dullness (+), undulasi (+), hepatomegali (+), splenomegali (+), nyeri perut kuadran kanan atas (+)A : Hepatitis B kronikP : Infus tutofusin 20 tpm, lamivudin tab 100 mg per oral 1x sehari, interferon alfa 2a tab 100 mg per oral 1x sehari, omeprazole 1 vial/hari, sucralfat 3x sehari 1 sendok teh sekali minum 1 jam sebelum makan/ 2 jam setelah makanS : nyeri perut diseluruh bagian, sakit kepala (+)O : KU ; tampak sakit sedang TTV ; TD 160/90 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 24x/menit, S 36.20
A : Hepatitis B kronikP : Infus tutofusin 20 tpm, lamivudin tab 100 mg per oral 1x sehari, interferon
alfa 2a tab 100 mg per oral 1x sehari, omeprazole 1 vial/hari, sucralfat 3x sehari 1 sendok teh sekali minum 1 jam sebelum makan/ 2 jam setelah makan, Hidroklorotiazid tab 25 mg per oral 1x sehari
Tanggal Problem II : Anemia normositik normokrom
05/09/15
Post transfusi PRC 150cc
S : lemas (+), letih (+), lesu (+), lunglai (+), kurang energi (+)O : KU ; pucat, lemas TTV ; TD 130/80 mmHg, N 100 x/menit, R 28x/menit, S 36.6oC PF ; CA (+/+) , mukosa mulut dan bibir pucat. Lab : Hb 6,5 g/dLA : anemia normositik normokromP : Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dl
06/09/2015 S : lemas (+)O : KU ; pucat, lemas TTV ; TD 130/90 mmHg, N 100 x/menit, R 20 x/menit, S 37,6oC PF ; CA (-/-)A : anemia normositik normokrom dengan perbaikanP : Observasi KU, TTV, ulangi tes laboratorium darah lengkap 1 bulan post
transfuse07/09/2015
08/09/2015
S : lemas (+)O : KU ; lemah (+), pucat (+) TTV ; TD 140/90 mmHg, N 80x/menit, R 24x/menit, S 36,8oC PF ; CA (-/-), CRT < 2 detikA : anemia normositik normokrom dengan perbaikanP : ulangi tes laboratorium darah lengkap 1 bulan post transfusi
S : lemas (+)O : KU ; lemah (+), pucat (-) TTV ; TD 160/90 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 24x/menit, S 36.20
A : anemia normositik normokrom dengan perbaikanP : ulangi tes laboratorium 1 bulan post transfusi
X. ALUR PIKIR KASUS
laki-laki 59 tahun
ANAMNESIS : nyeri perut (+), perut membuncit, kembung, BAK warna seperti teh, mata dan badan menguning, mual (+), muntah (+)