LAPORAN JAGA IGD 09-06-2015
LAPORAN JAGA IGD 26-06-2015Dokter Jaga: dr. Fitri dan dr Husna
Koass: Susasti Hasanah dan Melissa TrixianaREKAPITULASI PASIENNy. S CKD Stage V dan Tumor BuliNy. Y CKDTn dr.AM STEMINy .M efusi pleura susp metastasis Ny. Y atypical chest painTn. K obs. Febris H+5 Tn. S abdominal discomfort Nn. D dehidrasi berat susp immunocompremaiseNy.R vomitus dengan dehidrasi sedang + Ca mamae on kemoterapiI. IDENTITASNama: Ny. MTgl Lahir/Umur: 16-06-1953/ 52 tahunAlamat: Asrama BS 004/010 cililitan kramat jatiPekerjaan: ibu rumah tanggaStatus Perkawinan: MenikahNo RM: 807042II. DATA DASARDATA DASAR1. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 9-Juni-2015, pukul 19.00
Keluhan Utama: sesak nafas sejak 7 hari SMRSRiwayat penyakit sekarang :pasien mengaku nyeri dada sejak 7 hari SMRS yang setiap hari semakin memberat. Nyeri dada dirasakan diseluruh bagian dada terutama daerah punggung dan tidak menjalar. Pasien merasakan nyeri dada sudah dalam kurun waktu 1 bulan yang semakin memberat sejak 7 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan seperti tertimpa benda berat dan tajam, sehingga pasien mengaku nyeri untuk menarik nafas. Nyeri dada dirasakan terus menerus sampai mengganggu aktivitas. Nyeri bertambah jika pasien berjalan dan naik turun tangga dirumah, dan berkurang jika pasien beristirahat dengan posisi tubuh mengarah ke bagian kiri.Nyeri disertai dengan sesak nafas (+) , batuk (+) berdahak (+) warna putih sejak 7 hari SMRS , demam (-), , nyeri ulu hati (+), berdebar-debar (-), badan lemas (+) nafsu makan menurun, keringat dingin (-)Penurunan berat badan diakui > 10 kg dalam 2 bulan terakhir.BAK dalam keadaan normalBAB seperti kotoran kambing sejak 6 bulan SMRS, pada awal berwarna hitam namun sekarang warna normal.
Riwayat Penyakit Dahulu2 bulan SMRS, Pasien pernah dirawat di RS dan didiagnosis terkena efusi pleura dan telah dilakukan WSD Perjalanan PenyakitDATA DASARII. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTanda-Tanda VitalTekanan Darah : 100/60 mmHgFrek. Nadi : 100 x/menit, regFrek. Nafas : 24 x/menitSuhu : 36,7 CPenampakan : sesuai usiaBB 55 kgTB 158 cmIMT: 22,03 kg/m2Kepala : normocephal Rambut : merah keputihan , mudah rontokWajah : simetrisMata : CA (+/+), SI (-/-), pupil bulat isokor,refleks cahaya (+/+)Telinga : normotia, serumen (-/-)Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-/-)Mulut : OH baik, mukosa bibir kering, T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
Paru-paruInspeksi asimetris , gerakan dada tertinggal (+) dextra, retraksi sela iga -, Palpalsi: ekspansi dada asimetris (+) dextra, fremitus taktil berkurang dibagian dextraPerkusi : redup pada penampang pulmo dextra dan sonor dibagian penampang pulmo sinistra, Auskultasi: suara nafas vesikuler melemah pada bagian apeks pulmo dextra dan menghilang pada bagian basal pulmo dextra, suara dasar vesikuler (+) pada seluruh penampang pulmo sinistraJantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi: batas jantung normalAuskultasi: Bunyi Jantung I dan II irreguler , murmur (-), gallop ()Abdomen Inspeksi : perut rata , jaringan parut (-), spider navi (-), Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : pekak pada kuadran kanan atas , timpani pada seluruh penampang abdomenPalpasi : NTA (+) daerah epigastrium dan kuadran kiri bawah , Hepar teraba 2 jari dibawah arkus costa , konsistensi keras, permukaan teraba multipel nodul, NT hepar (-). Limfa ttb PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah
HasilNilai NormalHb 10,612-16Ht3137-47Eritrosit3,84,3 6,0 jutaLeukosit172004800 -10.800Trombosit377000150 -400 ribuMCV8180 - 96MCH2827 - 32MCHC3632-3616HasilNilai NormalSGOT41< 35 U/LSGPT 22
