-
L’apparition d’un trouble de croissance est souvent mal vécue
par l’acquéreur d’un animal de compagnie. La survenue d’une
ostéochondrite dissécante ne déroge pas à cette règle. Cette
affection doit donc être rapidement identifiée et prise en charge
correctement. Un traitement précoce est garant d’une récupération
fonctionnellesatisfaisante. Il évite les séquelles
locomotrices,parfois invalidantes à terme,observées lors de
traitement trop tardif ou inadapté.
Le terme d’ostéochondrite dissécante aété introduit dans la
littérature médicalepar Konig en 1888, pour désigner unfragment
ostéocartilagineux détaché de lasurface articulaire d’un condyle
fémoral chezl’homme. En médecine vétérinaire,
l’ostéochondritedissécante de l’épaule a primitivement étéassimilée
à une nécrose aseptique de la têtehumérale [10] et, de ce fait,
considéréecomme une forme humérale de la maladiede
Legg-Perthes-Calvé [1]. Ce n’est qu’en1964 que Mostosky en fait une
affection dis-tincte à laquelle il attribue sa dénominationactuelle
[6].
● Initialement signalée sur l’épaule, l’O.C.D.a ensuite été
identifiée sur d’autres articula-tions canines : coude, genou,
tarse et articu-lation lombo-sacrée.
● Après avoir fait le point des connaissancesphysiopathologiques
(encadré 1) et étiolo-giques, cet article présente l’approche
dia-gnostique des ostéochondrites dissécantes.La récupération
fonctionnelle est ensuiteétudiée en fonction de l’option
thérapeu-tique retenue.
L’OSTÉOCHONDRITE DISSÉCANTE :QUELLE ÉTIOLOGIE ?Les
prédispositions
● Chez le chien comme dans d’autres espè-ces, l’ostéochondrose
est considéréecomme d’origine multifactorielle. En effet, sila
lésion initiatrice paraît être une nécrose
l’ostéochondrite dissécante
approche diagnostique et thérapeutique
de l’épaule Pascal Fayolle
Unité de chirurgieÉcole Nationale Vétérinaire d’Alfort
7, avenue du général De Gaulle94704 Maisons-Alfort Cedex
Objectifs pédagogiques
❚ Comprendre la physiopathologie des ostéochondritesdissécantes
pour en déduire une approche thérapeutiqueet un plan de
préventionraisonnés.
❚ Savoir reconnaître une ostéochondrite et la distinguer d’une
ostéochondrose.
❚ Choisir le traitement le plus adapté.
Reconstruction scanner en 3D d’une épaule
atteinted’ostéochondrite dissécante. - La lésion est visible au
centre de la surface articulairecaudale de la tête humérale et
s’engage proximalementsous la scapula (photos P. Fayolle).
1
Séquelle d’ostéochondrite sur un humérus vue de face. - La
lésion siège à mi-hauteur de la tête humérale (flèche verte).
2
C A N I N E - F É L I N E
❚ Crédit Formation Continue :0,05 CFC par article
Essentiel
❚ L’ostéochondrose n’évolue pas toujours vers le
staded’ostéochondrite dissécanteet peut cicatriser.
❚ La lésion affectefréquemment les deuxépaules, mais présente
des stades évolutifs différents lors du diagnostic.
❚ Une boiterie d’apparitionprogressive, franche,unilatérale,
d’intensitévariable, avec un appui du membre au sol toujours
conservé, est observée.
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 /
n°49OCTOBRE 2011 - 18731
chez le chien
-
focale du cartilage épiphysaire, la raisonexacte de cette
nécrose est plus incertaine. ● Quelle que soit l’espèce, il existe
des pré-dispositions raciales ou de lignées avec,pour le chien, une
atteinte quasi exclusivedes animaux appartenant à de grandesraces
ou des races géantes, c’est-à-dire desanimaux dont le poids à l’âge
adulte estsupérieur à 20 kg. Certaines grandes racesparaissent
toutefois protégées de l’ostéo-chondrite de l’épaule comme le
Doberman,le Colley ou le Siberian Husky. ● L’atteinte de races de
plus petit formatdemeure très rare [2]. Cette prédispositionraciale
est un des éléments qui plaide enfaveur de l’implication de
facteurs héréditai-res dans la pathogénie de l’OCD.
L’héréditéaurait un support polygénique et intervien-drait à
travers la rapidité de croissance dusujet ou sa conformation
anatomique.● Dans toutes les espèces, l’OCD s’installeau cours de
la phase de croissance rapideavec une boiterie généralement
diagnosti-quée entre 4 et 8 mois chez le chien. Lesindividus dont
la croissance est la plus rapi-de, quelle qu’en soit la cause,
génétique oualimentaire, sont les plus exposés. ● La rapidité de
croissance est égalementévoquée pour expliquer la plus
grandeexposition à l’OCD de l’épaule des mâles,
l’ostéochondrite dissécante de l’épaule chez le chien :
diagnostic et traitement
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 / n°49
OCTOBRE 2011 - 188 32
Noyauosseux
Cartilage épiphysaire
Cartilage articulaire
Figure 1 - Structure de l’épiphyse chez le jeune
Noyau osseux recouvert du complexe cartilage
articulaire/cartilage épiphysaire
Canal cartilagineux
Front d’ossification
Zone de minéralisation
Zone hypertrophique
Zone de prolifération
Zone de réserve
Couche de cartilage articulaire
Couche de cartilage épiphysaire
Noyau osseux épiphysaire
Figure 2 - Structure histologique du complexe cartilage
articulaire/cartilage épiphysaire
● La localisation de l’ostéochondrite dissé-cante (O.C.D.) sur
la tête humérale estconstante. La lésion, dont la partie proxi-male
s’engage généralement sous le re-bord caudal de la surface
articulaire de lascapula (photo 1), siège à mi-hauteur de lasurface
articulaire caudale de l’humérus(photo 2). ● La lésion peut être
plus ou moins mé-diale, donc plus ou moins aisément identi-fiable à
la radiographie sur une articulationvue de profil. ● L’O.C.D.
résulte d’une perturbation duprocessus d’ossification endochondrale
quiaccompagne la croissance cartilagineuse. ● Elle évolue en deux
temps avec une pre-mière phase d’ostéochondrose, éventuel-lement
suivie d’une phase d’ostéochon-drite dissécante.
L’ostéochondrose
● Chez le jeune, l’os épiphysaire est recou-vert non pas d’un
simple cartilage articulairecomme chez l’adulte mais d’un
complexecartilage articulaire/cartilage épiphysaire. ●
Histologiquement, ce complexe comp-rend deux couches :- une couche
articulaire, superficielle et
avasculaire ; - une couche épiphysaire, plus profonde,interposée
entre le cartilage articulaire etle noyau osseux épiphysaire
(figure 1).Cette couche a la structure d’un cartilagede croissance
et offre la particularité d’ê-tre irriguée par des vaisseaux en
prove-nance du plexus périchondrial, abritésdans des canaux
cartilagineux (figure 2). Comme tout cartilage de croissance,
lecartilage épiphysaire présente deux pôles :- un pôle de
chondrogenèse, dans la conti-nuité du cartilage articulaire ;- un
pôle d’ostéogenèse au contact dunoyau osseux épiphysaire. Au pôle
de chondrogenèse, la multiplica-tion chondrocytaire et la
production dematrice extracellulaire tendent à augmen-ter
l’épaisseur cartilagineuse. Toutefois, le cartilage ainsi produit,
aprèss’être minéralisé, est remplacé au pôled’ostéogenèse par de
l’os, selon le schémahabituel de l’ossification endochondrale. ● Au
bilan, le noyau osseux épiphysairevoit sa taille augmenter au cours
de lacroissance alors que l’épaisseur cartilagi-neuse demeure
constante. En fin de crois-sance, l’ostéogenèse prend
progressive-
ment le pas sur la chondrogenèse pourfaire disparaître la couche
de cartilage épi-physaire et ne laisser subsister que le carti-lage
articulaire de l’adulte.● L’ostéochondrose résulte d’une
pertur-bation du processus d’ossification endo-chondrale.
Histologiquement, la premièrelésion à apparaître est une nécrose
focaledu cartilage épiphysaire en périphérie decanaux cartilagineux
eux-mêmes nécro-tiques [14] (figure 3).● La lésion est confinée au
seul cartilageépiphysaire sans atteinte du cartilage arti-culaire
ni nécrose de l’os épiphysaire. La né-crose cartilagineuse est
suivie d’une pertur-bation du processus d’ossification
endo-chondrale qui s’interrompt en regard de lazone de
chondronécrose mais se poursuiten périphérie, conduisant ainsi à un
épais-sissement localisé du cartilage (figure 4). ● La lésion peut
ensuite évoluer de deux fa-çons : 1. une guérison est possible par
reprise duprocessus d’ossification endochondraleavec disparition de
la lésion cartilagineuse. 2. dans d’autres cas, le cartilage
épaissi sedétache de l’os sous-jacent avec passageau stade
d’ostéochondrite dissécante.
Encadré 1 - L’ostéochondrite dissécante de l’épaule : sa
localisation et comment se forme cette lésion
-
au moins 2 fois plus fréquemment atteintsque les femelles.
L’importance de ce facteurest toutefois tempérée car le
ralentissementde la croissance, par restriction alimentaireou par
croisement avec des souches à crois-sance plus lente chez le porc,
ne suffit pas àdiminuer significativement l’incidence de
lamaladie.
Les causes anatomiques
● Initialement privilégié, le trauma cartilagi-neux n’est plus
considéré aujourd’huicomme l’élément initiateur de la lésion
d’os-téochondrose même s’il est démontré expé-rimentalement chez le
porc que l’augmenta-tion des stress fonctionnels sur le
cartilageaccroît le taux et la gravité des lésions d’os-
l’ostéochondrite dissécante de l’épaule chez le chien :
diagnostic et traitement
C A N I N E - F É L I N E
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 /
n°49OCTOBRE 2011 - 18933
Souris articulaire (photo P. Fayolle).
3
Cartilage épiphysaire
Cartilage articulaire
Noyauosseux
Figure 3 - Stade d’ostéochondrosePhase initiale
- La zone de nécrose cartilagineuse (flèches oranges) se
développe autour decanaux articulaires nécrotiques (étoiles bleues)
- Elle n’affecte que le cartilage épiphysaire sans atteinte du
cartilage articulaire et de l’os épiphysaire
Figure 4 - Stade d’ostéochondrose
- L’ossification endochondrale se poursuit enzone vascularisée
(flèches rouges) et s’interrompt en regard de la zone ischémiqueet
nécrotique (schéma A) conduisant à terme à un épaississement
cartilagineux localisé (schéma B)
Figure 5 - Stade d’ostéochondrite dissécante
- Le cartilage nécrotique, fragilisé, est le siègede fissures
(schéma A) qui en s’étendant déterminent la formation d’un lambeau
cartilagineux (schéma B)
Essentiel
❚ L’ostéochondrose résulted’une perturbation duprocessus
d’ossificationendochondrale du complexe cartilage articulaire -
cartilage épiphysaire au cours de la croissance.
❚ Les animaux de grandesraces ou des races géantes sont
prédisposés à l’ostéochondrose, au contraire des races de plus
petit format pour lesquelles cette affection est très rare.
❚ L’épaule des mâles est deux fois plus souvent atteinte que
celle des femelles.
L’ostéochondrite dissécante
● Le cartilage nécrotique est vulnérablecar moins résistant aux
contraintes méca-niques que le tissu normal. Aussi, des fis-sures
peuvent apparaître sous l’effet descontraintes physiologiques
s’exerçant surla tête humérale, perpendiculaires à la sur-face du
cartilage ou clivant le cartilage del’os sous-chondral (figure 5A).
Ces fissuresfinissent par se rejoindre pour créer unlambeau
cartilagineux (figure 5B). L’affec-tion prend alors l’appellation
“d’ostéo-chondrite” car l’ouverture des fissuresdans l’espace
articulaire libère dans le li-quide synovial des métabolites de la
dé-gradation cartilagineuse ou des fragmentsde cartilage qui
génèrent une inflammationarticulaire. Cette inflammation est
respon-
sable de la boiterie qui apparaît à ce stade.● Le lambeau
demeure initialement encontinuité avec le reste du cartilage
articu-laire par une attache située à sa partie pro-ximale, sous le
rebord caudal de la scapula.Mais, du fait des forces de
cisaillementliées au mouvement, cette attache finit parcéder et le
lambeau se transforme en “sou-ris” articulaire, c’est-à-dire en
élément li-bre dans l’espace synovial. ● La souris peut évoluer
dans deux direc-tions. Elle peut disparaître, dégradée parles
enzymes présentes dans le liquide sy-novial mais elle peut aussi
grossir, la nutri-tion du cartilage qui la compose s’effec-tuant
par absorption des nutriments pré-sents dans le liquide synovial. ●
La souris vient se placer généralement
dans le cul-de-sac articulaire caudal del’épaule mais elle peut
avoir d’autres lo-calisations et notamment s’engager dansla
coulisse bicipitale. Sous l’effet du mou-vement articulaire et des
frottements, lefragment cartilagineux détaché prend
pro-gressivement une forme ovoïde (photo 3).Il se minéralise le
plus souvent pour deve-nir radio-opaque et contribue à
entretenirl’inflammation articulaire. C’est la péren-nité de
l’inflammation qui explique l’ar-throse qui complique communément
lesostéochondrites dissécantes.● À l’endroit où le cartilage
articulaire s’estdétaché, l’os sous-chondral est initiale-ment à
nu, puis il se couvre d’un fibrocarti-lage constitué à partir d’un
bourgeonne-ment du tissu osseux.
Encadré 1(suite) - L’ostéochondrite dissécante de l’épaule : sa
localisation et comment se forme cette lésion
-
téochondrite dissécante (O.C.D.). Il intervien-drait plutôt en
modifiant le cours naturel de lamaladie et en facilitant le passage
du staded’ostéochondrose à celui d’ostéochondrite.● En modulant les
contraintes mécaniquesexercées sur le cartilage, la
conformationanatomique de l’individu pourrait être unfacteur de
développement des O.C.D. Destravaux ont été effectués chez le porc
; ilsdémontrent qu’il est possible de réduirelégèrement le taux
d’O.C.D. en recherchantpar sélection une conformation
anatomiqueadaptée des sujets. ● Chez le chien, selon Olsson [8], la
localisa-tion de l’O.C.D. de l’épaule pourrait cor-respondre à la
zone de conflit entre la partiecaudo-dorsale de la tête humérale et
le bordpostérieur de la scapula lors du mouvement.● Certains
auteurs considèrent que la fré-quence de l’O.C.D. chez un chien de
petitformat comme le Border Collie pourraits’expliquer par la
conformation spécifiqueet les particularités comportementales dela
race qui aggraveraient les stress méca-niques sur le cartilage
huméral de l’épaule.
Nutrition et troubles musculo-squelettiques de l’animal en
croissance
● Divers travaux démontrent qu’une alimen-tation trop riche chez
le jeune ou qu’un excèsd’apport calcique exacerbe les troubles
mus-culo-squelettiques de l’animal en croissance.L’excès d’énergie
alimentaire interviendrait en
accélérant la croissance mais aussi en interfé-rant avec
certains équilibres hormonaux.- Sont notamment concernés les
mécanis-mes régulateurs de l’hormone de croissance,de l’IgF-1 ou
des hormones thyroïdiennes.Certaines de ces hormones stimulent la
pro-lifération et la différenciation chondrocytaire,ce qui tend à
élargir la zone proliférativeconnue pour être mécaniquement
instable.- D’autres hormones induisent une diminu-tion de
résistance du tissu spongieux épi-physaire, déjà spontanément plus
fragilechez les chiens de grande taille que chez lesanimaux de plus
petit format. La consé-quence serait une prédisposition aux
lésionsde la jonction os-cartilage, site où le cartila-ge fragilisé
serait moins bien soutenu parune plaque osseuse rendue plus faible.
- L’excès d’apport calcique serait responsa-ble d’un
hypercalcitonisme. C’est l’actionphysiologique de la calcitonine
sur le turn-over osseux qui contribuerait au développe-ment de
l’ostéochondrose.
Les contraintes mécaniques et les perturbations vasculaires
● La théorie alimentaire, qui implique uneatteinte généralisée
du cartilage, ne permetpas, à elle seule, d’expliquer la
localisationde l’O.C.D. aux seuls sites articulaires
deprédilection.● Au cours des dernières années, l’accent àété mis
sur les perturbations vasculairesque subit le cartilage épiphysaire
lorsd’O.C.D. [14]. - On sait que lorsque l’animal prend de
l’âge,l’épaisseur du cartilage diminue et que la vas-cularisation
d’origine périchondriale régres-se, partiellement suppléée par une
vasculari-sation d’origine osseuse. En effet, à ce stade,lors de la
régression des vaisseaux périchon-driaux, certains vaisseaux des
canaux cartila-gineux traversent la jonction chondro-osseu-se pour
venir s’anastomoser avec des vais-seaux du noyau osseux
épiphysaire.- Lors d’ostéochondrose, ce sont certainsde ces
vaisseaux néoformés qui seraientlésés juste en aval de la jonction
os-cartila-ge. L’ischémie s’étendrait ensuite jusqu’à lacouche de
réserve du cartilage épiphysaireexpliquant la zone de nécrose
cartilagineuseconstatée histologiquement. La lésion desvaisseaux,
lors de leur passage à travers lajonction chondro-osseuse,
s’expliquerait parl’action de facteurs mécaniques et par la
fra-gilisation des tissus osseux et cartilagineuxselon les
mécanismes précédemment évo-qués (figure 6). Les anastomoses
vasculaires
l’ostéochondrite dissécante de l’épaule chez le chien :
diagnostic et traitement
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 / n°49
OCTOBRE 2011 - 190 34
Essentiel
❚ Une alimentation trop riche chez le jeune ou un excès
d’apportcalcique exacerbe les troubles musculo-squelettiques de
l’animal en croissance.
❚ Chez les chiens de grande race ou de race géante, la
probabilité lésionnelleserait accrue par le poidset la force
musculaire qui augmenteraient les contraintes mécaniques.
❚ Ces dernières années,l’accent a été mis sur lesperturbations
vasculairesque subit le cartilageépiphysaire lors d’O.C.D.
❚ L’affection est bilatéraledans 20 à 80 p. cent des cas.
Figure 6 - Origine multifactorielle de l’ostéochondrite
Races géantes
Facteurshormonaux
Déséquilibrealimentaire
Alimentation hyperénergétique
Fragilisation du tissu osseux
Fragilisation du cartilage
Traumatisme - Exercice physique
- Races géantes(poids, force physique)
- Conformation anatomique
- Rapidité de croissance
Lésion vasculaire (étoiles bleues) à la jonction
os-cartilage
Foyer de nécrose cartilagineuse en aval, puis ostéochondrose
Hérédité
-
s’effectuent dans une fenêtre d’âge préciseet dans des
localisations spécifiques, ce quiexpliquerait l’âge d’apparition
des lésions etleurs sites articulaires de développement.
LES MANIFESTATIONS CLINIQUES
Boiterie et amyotrophie
● Une boiterie d’apparition progressive,aggravée par l’exercice,
et s’améliorantlégèrement au repos, est, en général, décri-te par
les propriétaires. ● Celle-ci est franche, unilatérale,
d’intensitévariable, avec un appui du membre au soltoujours
conservé. La foulée est raccourciepar une réticence de l’animal à
fléchir l’arti-culation scapulo-humérale. ● Le déficit fonctionnel
induit une amyotro-phie des muscles de l’épaule, notamment
desmuscles supra et infra épineux, avec une pro-éminence apparente
de l’épine scapulaire. L’amyotrophie est proportionnelle à
l’an-cienneté de la lésion, souvent évidente lorsde boiterie
chronique. ● La mobilisation de l’épaule est douloureuseen
extension, et surtout en flexion forcée : - chez l’animal sain, la
flexion passive de l’é-paule est aisée et indolore ; - lors
d’ostéochondrite dissécante (O.C.D.),la résistance de l’animal à la
flexion est aisé-ment perceptible avec fréquemment uneplainte en
fin de mouvement. La douleur articulaire peut également
êtreobjectivée par une pression sur la partiepostérieure de
l’articulation, en regard ducul-de sac synovial caudal.
Bilatéralité de l’affection
● L’affection est bilatérale dans 20 à 80 p.cent des cas selon
les études [3], mais seuls20 p. cent des animaux expriment une
boite-rie bilatérale lors du premier examen, avecpour certains
d’entre eux une réticence à lamarche ou à l’exercice. - Il n’est
pas rare que la boiterie du secondmembre n’apparaisse réellement
qu’aprèsl’amélioration fonctionnelle qui fait suite autraitement de
la première épaule. - En raison du taux élevé de bilatéralité,
lesdeux épaules doivent faire l’objet d’un exa-men attentif
clinique et radiographique. ● Lors d’atteintes bilatérales, les
lésions sontfréquemment constatées à des stadeslésionnels
différents. De plus, leur évolutionpeut varier, le passage du stade
d’ostéo-chondrose à celui d’ostéochondrite n’étantpas obligatoire
pour les deux épaules. ● Un examen orthopédique complet est
parailleurs conseillé en raison de la concomitan-
ce de l’O.C.D. et d’autres affections articulai-res de
croissance dans les races concernées.● Dans le contexte
épidémiologique, lessignes cliniques sont fortement évocateurs.Le
diagnostic est confirmé à la radiographie.
LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
La radiographie
● L’examen radiographique de l’épaule lorsd’ostéochondrite
dissécante (O.C.D.) s’ef-fectue principalement en incidence
médio-latérale. La vue crânio-caudale sert à locali-ser les souris
articulaires mais est rarementnécessaire au diagnostic initial. ●
Une tranquillisation et le contrôle de ladouleur facilitent le
positionnement de l’arti-culation affectée. Celle-ci doit être
tirée versl’avant et placée en traction pour l’éloignerdu thorax.
Le membre controlatéral estdégagé vers l’arrière pour éviter les
super-positions d’images. Pour la même raison, latête et le cou
sont éloignés du membreradiographié. ● En cas de doute sur l’image
obtenue, le cli-ché est renouvelé en modifiant le degré derotation
interne du membre car la localisationde la lésion sur la tête
humérale est variable.● Un examen radiographique des deuxépaules
est à envisager pour les raisons pré-cédemment évoquées.● Les
images obtenues diffèrent avec l’an-cienneté de l’affection. La
première image àapparaître est une perte de sphéricité de lasurface
articulaire caudale de la tête humé-rale (photo 4). Puis,
l’apparition d’une zoneradiotransparente lenticulaire, à
mi-hauteurde la surface articulaire, traduit le défaut deformation
d’os épiphysaire par perturbationdu processus d’ossification
endochondrale(photo 5). Cette image est non spécifique,commune à
l’ostéochondrose et à l’ostéo-chondrite dissécante. La lésion est
plus oumoins étendue selon les cas. ● Plus tardivement lors
d’ostéochondritedissécante, le fragment cartilagineux déta-ché peut
apparaître soit sous forme d’unlambeau minéralisé présent en regard
de lalésion osseuse, (photo 6) soit sous l’aspectd’une ou de
plusieurs souris articulaires,ovoïdes généralement situées dans le
cul-de-sac synovial caudal (photo 7). ● Avec l’évolution de l’OCD,
des signesd’arthrose sont visibles (photo 8), parfoissévères lors
de lésion ancienne.
L’arthrographie
● L’arthrographie à contraste positif est uti-lisée pour
explorer un éventuel décollement
l’ostéochondrite dissécante de l’épaule chez le chien :
diagnostic et traitement
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 /
n°49OCTOBRE 2011 - 19135
Ostéochondrite chez un Bouvierbernois de 6 mois présentantune
boiterie depuis 6 semaines. - La lésion apparaît sous forme d’un
aplatissement de la surfacearticulaire caudale de l’humérus.
4
Labrador de 8 mois boitant depuis 2 mois. - La perturbation de
l’ossificationendochondrale donne naissance à une image
radiotransparente en région caudale de l’humérus, à mi-hauteur de
la surface articulaire(photos Service d’imagerie CHUVA).
5
-
cartilagineux et différencier ainsi une ostéo-chondrose d’une
ostéochondrite dissécan-te, lorsque le lambeau n’est pas visible à
laradiographie sans préparation. ● Cette technique peut aussi
permettre d’identifier les souris articulaires radio-transparentes,
notamment celles présentesdans la coulisse bicipitale. C’est
néanmoinsune technique délicate [5], partiellementsupplantée
désormais par l’échographie.
L’échographie
● L’échographie est intéressante lors dedoute sur l’état du
cartilage lésé car ellepermet d’apprécier l’état du tissu
cartilagi-neux avec une fiabilité considérée commecomparable à
celle de l’arthrographie ou del’arthroscopie [11]. Les fissures
cartilagineu-ses étant identifiables à l’échographie,
cettetechnique permet de juger du stade évolutifde l’affection. ●
L’échographie a également pour intérêtde visualiser les souris
radiotransparenteset de fournir des informations sur le
degréd’effusion articulaire. L’examen de la coulisse bicipitale
vise àrechercher les souris articulaires qui sem-blent y être
présentes chez 10 p. cent desanimaux mais invisibles à la
radiographiedans 88 p. cent de ces cas [4].
Scanner, IRM et arthroscopie
● Le scanner ou l’IRM ont peu d’indicationdans l’exploration de
l’OCD chez le chien.
● L’arthroscopie a un intérêt principalementthérapeutique*.
LES TRAITEMENTS
Le traitement hygiénique et médical
● Le traitement hygiénique et médicalconsiste en une restriction
d’exercice et uncontrôle de la douleur pendant 4 à 6 semai-nes,
dans l’espoir d’une cicatrisation de lalésion cartilagineuse et
d’une résolution dessignes cliniques. Sachant que la boiterie
estconsécutive à l’installation des fissures carti-lagineuses et
que le lambeau, une foisdécollé a peu de chance d’adhérer à
nou-veau à l’os sous-chondral, il est logique d’é-mettre des
réserves sur l’intérêt de ce typede traitement. ● Dans les faits,
les résultats sont incons-tants et tardifs puisque la boiterie
demandeen moyenne 7 mois pour s’améliorer. ● L’amélioration
clinique est attribuée audétachement complet du fragment
cartilagi-neux et à sa migration vers un cul-de-sacsynovial. Il
n’en demeure pas moins un risquede tendinite bicipitale secondaire,
de gênemécanique par les souris articulaires et d’ar-throse peu
favorable à un traitement médical.Olsson a proposé de soumettre les
animauxaffectés à un exercice intensif pour précipi-ter la
libération du volet cartilagineux [8]. Ce protocole doit être
regardé avec cir-conspection dans la mesure où il risqued’exacerber
les lésions secondaires et d’ag-graver la boiterie à terme.
l’ostéochondrite dissécante de l’épaule chez le chien :
diagnostic et traitement
C A N I N E - F É L I N E
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 / n°49
OCTOBRE 2011 - 192 36
Minéralisation du lambeaucartilagineux présent en regard du
défaut d’os épiphysaire chez un Boxer de 15 moisprésentant une
boiterie depuis 6 mois. - Épaule gauche.
6Même chien que sur la photo 6. - Épaule droite.
- Le fragment cartilagineux s’est détaché pour venir se placer
dans le cul-de-sac synovial caudal.
7Arthrose de l’épaule secondaire à une ostéochondrite
chez un Border Collie de 11 mois(photos Service d’imagerie
CHUVA).
8
Essentiel
❚ L’examen radiographiquede l’épaule lors
d’ostéochondritedissécante (O.C.D.)s’effectue principalementen
incidence médio-latérale.
❚ Effectuer un examenradiographique des deux épaules.
NOTE* cf. “L’arthroscopie de l’épaule chez le chien, voies
d’abord,indications et techniqueschirurgicales”de T. Cachon, É.
Viguier dans ce numéro.
-
● Le traitement conservateur n’a d’intérêtque lors de doute sur
la réalité de la lésioncartilagineuse, dans l’attente d’un
secondexamen, quelques semaines plus tard, des-tiné à infirmer ou
confirmer l’existence del’OCD. Les autres cas doivent être pris
encharge chirurgicalement.
Le traitement chirurgical
Traitement des lésions ostéocartilagineuses
● Le traitement chirurgical consiste à libé-rer, si nécessaire,
le fragment cartilagineuxavant de l’extraire, la zone
d’adhérenceétant située en région crâniale ou crânio-médiale de la
lésion. - Le fragment cartilagineux est détaché àl’élévateur à
périoste ou sectionné à la lamede bistouri lors d’arthrotomie. Il
est saisi,détaché au forceps et éliminé pièce parpièce sous
arthroscopie. - La rotation axiale de l’humérus et la miseen
extension de l’articulation par un aideopératoire facilitent le
geste chirurgical(encadré 2). - Après l’exérèse du fragment
principal, lesbords de la lésion cartilagineuse sontinspectés et
curetés pour ne conserver quedu cartilage parfaitement adhérent à
laplaque osseuse sous-chondrale.- Le curetage doit laisser des
marges cartila-gineuses perpendiculaires à l’os
sous-jacent,l’obliquité des marges contrariant le com-blement
ultérieur de la lésion par du fibro-cartilage. - La plaque osseuse
sous-chondrale est lais-sée en l’état si elle apparaît rouge et
cor-rectement vascularisée ou si elle est cou-verte d’îlots de
fibrocartilage. En revanche,si elle présente une éburnation, avec
unaspect lisse et blanchâtre, elle est curetée ouforée pour en
favoriser le bourgeonnementet induire l’installation de
fibrocartilage. ● Après extraction du cartilage lésé et trai-tement
de l’os sous-chondral, les culs-desac synoviaux sont explorés à la
recherched’éventuelles souris articulaires.L’articulation est
copieusement lavée avecune solution saline isotonique pour
évacuerles fragments de cartilage et les divers élé-ments qui
pourraient entretenir une synovi-te. En cas d’arthrotomie, la
capsule articulai-re est refermée avec soin.● Le principe de ce
traitement chirurgical estle même quel que soit l’abord
articulaireemployé. ● Les principales variantes
opératoiresconcernent l’abord articulaire qui peut sefaire par
arthrotomie ou par arthroscopie.
Abord articulaire
● Trois types d’arthrotomie sont décrits avecles abords
crânio-latéral, caudo-latéral etcaudal.
1. L’abord crânio-latéral
- S’il offre un accès plus large à l’articula-tion, l’abord
crânio-latéral est plus déla-brant que l’abord caudo-latéral, et
retardela récupération fonctionnelle, selon les étu-des qui ont
comparé ces deux abords.
- Il éloigne également l’opérateur du cul-de-sac synovial caudal
où siège la majorité dessouris articulaires.
2. L’abord caudo-latéral- L’abord caudo-latéral avec rétraction
crâ-niale du muscle petit rond permet d’accé-der directement à la
lésion et au cul de sacsynovial caudal, tout en étant
faiblementtraumatisant. - Bien que l’accès à l’articulation soit
relati-vement étroit, il est toutefois suffisant pourexplorer et
traiter la zone lésée sous réservede disposer d’un aide opératoire
pour assu-rer la contention du membre, et pour facili-ter
l’exposition de la partie profonde duchamp opératoire.
3. L’abord caudal- L’abord caudal est moins direct par rap-port
à la lésion. L’accès à la partie médialede l’articulation est en
revanche facilité, d’oùl’intérêt de cet abord lors de souris
articulai-res médiales. - Si des souris sont présentes dans la
coulis-se bicipitale, un abord spécifique doit êtreréalisé.
Le traitement arthroscopique
● Le traitement arthroscopique des O.C.D.de l’épaule est
communément pratiqué [7,9, 12, 13]. Comparée à l’arthrotomie,
l’ar-throscopie permet un examen plus completde l’espace
articulaire avec, notamment,une inspection de l’origine du tendon
bicipi-tal, de la surface glénoïdale de la scapula etdu cul-de-sac
synovial médial. L’examenarthroscopique réduit les lésions des
tissusmous et diminue le temps opératoire pourune équipe entraînée.
Ses limites tiennent au coût de l’équipementnécessaire et à
l’expertise requise.
SUITES OPÉRATOIRES
● Après l’intervention, l’exercice est res-treint à des
promenades en laisse pendant 4semaines, pour diminuer le stress qui
s’exer-ce sur les tissus mous lors d’arthrotomie, etfavoriser la
mise en place du fibrocartilage.
l’ostéochondrite dissécante de l’épaule chez le chien :
diagnostic et traitement
C A N I N E - F É L I N E
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 /
n°49OCTOBRE 2011 - 19337
● En cas d’atteinte bilatérale, la questionest de savoir si la
lésion controlatérale estau stade d’ostéochondrose ou
d’ostéo-chondrite. ● Au stade d’ostéochondrose, donc enl’absence de
signe clinique à l’examen or-thopédique ou d’image démontrant
l’exis-tence de fissures cartilagineuses, seul unsuivi clinique et
radiographique s’im-pose, car la lésion peut évoluer spontané-ment
vers la guérison. ● Lors d’ostéochondrite en revanche,même si les
animaux sont indemnes deboiterie au premier examen, la
majoritéd’entre eux présente secondairement untrouble locomoteur et
nécessite un trai-tement chirurgical [12].En conséquence, il paraît
logique de pro-poser un traitement arthroscopique desdeux épaules
d’emblée, étant donnée lafaible morbidité de ce mode de prise
encharge chirurgicale [12]. ● Lors d’arthrotomie par abord
caudo-la-téral, la qualité des suites opératoiresautorise également
à intervenir simultané-ment sur les deux épaules [4].
Encadré 2 - Cas des lésions bilatérales
Essentiel
❚ L’arthrographie à contraste positif estutilisée pour explorer
un éventuel décollementcartilagineux et différencierune
ostéochondrose d’une ostéochondritedissécante.
❚ L’échographie est intéressantelors de doute sur l’état du
cartilage lésé.
-
Lors de traitement arthroscopique
● Lors de traitement arthroscopique, lamajorité des animaux
récupère un appui dumembre en quelques heures, les autresretrouvent
un appui dans les 48 heures.La plupart des animaux est améliorée
parl’intervention en 10 jours, et indemne de boi-terie à 3
semaines, même si certains d’entreeux demandent 6 semaines pour
s’affranchirde leur trouble locomoteur. ● Des séquelles sont
parfois observées chezles chiens qui présentent une arthrose
pré-opératoire majeure, la fonction locomotrices’améliore toutefois
au fil du temps [12].
Lors de traitement par arthrotomie
● Lors de traitement par arthrotomie, lesrésultats fonctionnels
sont proches de ceuxobservés lors d’arthroscopie. La récupéra-tion
d’appui est immédiate ou s’effectue auplus tard dans les 24 à 48
heures. La boite-rie devient discrète en 2 à 4 semaines
pourdisparaître au plus tard en 1 à 2 mois [4].● L’apparition d’un
“sérome”, c’est-à-dired’une collection séro-hémorragique sous
laligne de suture cutanée peut contrarier laphase postopératoire
immédiate lors d’ar-throtomie. Divers facteurs semblent contri-buer
à la formation de ce sérome : décolle-ment peropératoire des
tissus, défaut d’hé-mostase, persistance postopératoire d’espa-ces
morts par insuffisance de suture, activitépostopératoire excessive
de l’animal. Laqualité de la suture capsulaire ne paraît
pasintervenir. Le sérome régresse spontané-ment à terme sans
traitement ; néanmoins, ilpeut être ponctionné mais à tendance à
réci-diver jusqu’à sa disparition définitive.
PRONOSTIC
● Le pronostic de l’ostéochondrite de l’é-paule après traitement
est bon à excellent. ● Les animaux qui présentent des
lésionsdégénératives préopératoires importantessont ceux pour
lesquels le pronostic locomo-teur est le plus réservé.
● Selon certains auteurs, la localisation de lalésion pourrait
être un facteur pronostique,les lésions les plus médiales étant les
mieuxtolérées [9].● Les informations concernant la
progressionpostopératoire de l’arthrose divergent : ilsemble que
l’arthrose évolue modérémenten phase postopératoire, sans
toutefois,entraîner de conséquence clinique réelle.
PRÉVENTION
● Diminuer l’incidence de l’ostéochondritedissécante est un
volet important de lamédecine préventive. Le vétérinaire y joueun
rôle majeur. ● La reproduction des animaux affectés doitêtre
évitée. ● Le programme nutritionnel instauré chezle jeune doit
prévenir une prise de poids etune croissance trop rapides, le chien
doitêtre maintenu à son poids idéal. ● Pour cela, au cours des
premières consul-tations, il convient d’informer le propriétairedes
risques liés à la surnutrition ou à la sup-plémentation irraisonnée
en vitamines etminéraux. ● Les exercices physiques qui risquent
d’ac-croître les contraintes sur l’épaule sont àproscrire tant que
l’animal n’a pas atteint samaturité squelettique.
CONCLUSION
● Bien que l’affection soit connue depuis denombreuses années,
la physiopathologie del’ostéochondrite dissécante commence
seu-lement à être cernée. Les facteurs responsa-bles de la maladie
sont identifiés, mais il estencore difficile de les relier
précisément auschéma physiopathologique.● En revanche, l’approche
thérapeutique faitconsensus avec un traitement essentielle-ment
chirurgical. Si la prise en charge arthroscopique est plusélégante,
ses résultats fonctionnels diffèrentpeu de ceux obtenus après une
arthrotomie.
❒
l’ostéochondrite dissécante de l’épaule chez le chien :
diagnostic et traitement
C A N I N E - F É L I N Eformation continue11.. Lors
d’ostéochondrite, l’apparition d’une boiterie
et d’une douleur articulaire signe l’existence de fissures
cartilagineuses, et impose un traitement chirurgical : ❑ oui ❑
non
22.. Le traitement arthroscopique de la lésion doit être
privilégié car il améliore la qualité de la récupération
fonctionnelle : ❑ oui ❑ non
33.. Les animaux souffrant d’ostéochondrose doivent être exclus
de la reproduction : ❑ oui ❑ non
Essentiel
❚ Le pronostic de l’ostéochondrite de l’épaule après traitement
est bon à excellent.
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Reproduction interditeToute reproduction ou représentation,
intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la
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94035 CRÉTEIL CEDEXTél : (33) 1-41-94-51-51Courriel :
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-
Structure anatomique complexe,l'épaule du chien peut être le
siège d'atteintes très variées. Alors que chez le jeune, les
lésionsd'ostéochondrose dominent, les affections de l'adulte sont
plus diverses. Parmi celles-ci, les atteintes musculo-tendineuses
sont parfois à l’origine de boiterie,notamment chez les chiens de
grand format.
Les affections musculo-tendineuses del'épaule sont des
affections rares chez lechien, et exceptionnelles chez le chat.La
ténosynovite bicipitale, la calcification dumuscle supra-épineux et
la contracture dumuscle infra-épineux sont les trois affectionsles
plus souvent rencontrées chez le chien ;chez le chat, seul un cas
de ténosynovitebicipitale a été décrit.
Cet article décrit les trois affections les plusfréquentes chez
le chien, et présente pourchacune d’entre elles, les données
épidé-miologiques, l’étiologie, le diagnostic et letraitement.
LES AFFECTIONSDU TENDON BICIPITAL
● La plupart des affections du tendon bicipi-tal touche les
chiens actifs d’âge moyen etde format moyen à grand.● Les
tendinopathies du biceps chez le chienregroupent principalement : -
la ténosynovite bicipitale ;- la rupture partielle ou complète du
tendon ; - l’avulsion du tendon. ● Les chiens sont présentés pour
une boite-rie unilatérale avec appui, d’apparition insi-dieuse et
qui s'aggrave à l'effort. Toutefois, lors de rupture ou d’avulsion
dutendon, les signes cliniques, souvent plussévères, apparaissent
brutalement.
● Il est capital d’adopter une démarche cli-nique hiérarchisée
et logique chez toutchien suspect d’une lésion bicipitale ;
cer-tains auteurs préconisent même la réalisation
systématique d'un examen radiographiquedu coude et d'un examen
neurologiquepour exclure d'autres atteintes fréquem-ment associées.
En effet, cette affectionpeut être une découverte asymptomatiqueou
secondaire à une affection sous-jacente[1, 2, 3, 4, 5, 8, 12,
15].
Étiologie et pathogénie
1. La ténosynovite bicipitale (ou tendinitedu biceps), avec ou
sans rupture partielle,est l’atteinte bicipitale la plus
fréquentechez le chien [1, 4, 8, 15]. Elle semble êtreprimitivement
liée à des épisodes de trau-matismes fonctionnels répétés. - À
l’histologie, une hypertrophie villeusesynoviale, une
hypervascularisation et uneinfiltration lympho-plasmocytaire sont
obs-ervées. - À long terme, une fibrose tendineuseassociée à des
remaniements variés, descalcifications et des lésions
arthrosiquessecondaires se développent [8, 15]. ● Les tendinites
bicipitales peuvent aussiêtre secondaires à une lésion
d'ostéochon-drite dissécante. Certains auteurs évoquent même une
asso-ciation possible entre une ténosynovite bici-pitale et une
calcification du muscle supra-épineux [12].
2. Les avulsions et les ruptures de toustypes sont souvent
secondaires à un trau-matisme. L’avulsion ou la rupture du tendondu
biceps se produit généralement auniveau du centre d’ossification
supraglénoi-dal chez le jeune [1, 2, 8, 15].
3. La rupture isolée de la gaine du tendonbicipital a également
été décrite [9].
Diagnostic
Signes cliniques
● Les signes cliniques les plus fréquentssont une boiterie, une
amyotrophie discrè-te à modérée, une douleur à la flexion
del’épaule combinée à l’extension du coude(signe du biceps) et ce,
notamment lors dela palpation-pression concomitante du ten-don du
biceps, médialement au tuberculemajeur (figure 1) [1, 2, 4, 5, 12,
15, 16].
les affections musculo-tendineusesde l'épaule
conduite à tenir diagnostique et thérapeutiquechez le chien et
le chat Dimitri Leperlier1, 2Matthieu Manassero1
Véronique Viateau1Pascal Fayolle1
1 Service de chirurgieÉcole nationale vétérinaire d’alfort7,
avenue du Général De Gaulle
94700 Maisons Alfort
2 Clinique vétérinaire Pommery226, boulevard de Pommery
51100 Reims
Objectifs pédagogiques
❚ Connaître les affectionsmusculo-tendineuses les plus
fréquentes chez le chien et leurs moyens diagnostiques.
❚ Savoir mettre en œuvre une démarche raisonnée de diagnostic et
proposer les traitements adaptés.
❚ Connaître les pronosticsassociés aux
affectionsmusculo-tendineuses de l'épaule.
C A N I N E - F É L I N E
❚ Crédit Formation Continue :0,05 CFC par article
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 /
n°49OCTOBRE 2011 - 19539
Essentiel
❚ La ténosynovite biccipitale,la calcification du
musclesupra-épineux et la contracture du muscle infra-épineux sont
les trois affectionsmusculo-tendineuses del’épaule les plus
fréquentes.
❚ Il s’agit parfois de découvertes fortuites, un examen complet
est donc nécessaire.
❚ Ces affections sont rares chez le chien,exceptionnelles chez
le chat.
-
Examens d’imagerie
● L’affection bicipitale est identifiée grâceaux examens
d’imagerie : radiographie,échographie et/ou arthroscopie. Des vues
radiographiques standard de l’é-paule atteinte apportent en général
lesinformations suffisantes pour évaluer lesmodifications
secondaires osseuses (ostéo-phytes et entésophytes au niveau de la
cou-lisse bicipitale), elles sont à inclure dans l’ex-ploration de
base*. Des vues tangentielles de l'épaule (type“skyline”) (photo 1)
peuvent être utiles à uneévaluation plus fine de la coulisse
bicipitale.● L’arthrographie apporte des
informationscomplémentaires sur l’anatomie et l’intégri-té du
tendon du biceps ou de sa gaine [9]. ● À l’heure actuelle,
l’échographie et l’ar-throscopie supplantent la radiographie
dansl’évaluation des tendinites bicipitales. ● L'échographie est
aujourd’hui l’examencomplémentaire de choix lors
d’atteintebicipitale. En effet, cette technique apporte
des informations sur l’architecture du ten-don, l’épanchement
péritendineux et lesmodifications de la coulisse bicipitale [4,
5,8] ; elle permet aussi, dans la majorité descas, d’apprécier le
type et la sévérité de lalésion. ● L'arthroscopie de l’épaule**
permet devisualiser la partie proximale du tendon etd’évaluer
toutes les structures intra-articu-laires pour rechercher et
retirer d'éventuel-les souris articulaires [14].● Des techniques
d’imagerie plus évoluéestelles que le scanner et l’IRM sont
actuelle-ment en cours de développement clinique.
Traitement
Traitement médical
● Lors de ténosynovite bicipitale secondai-re, il convient de
traiter en priorité la causesous-jacente. ● En cas d’avulsion,
l’ostéosynthèse parbrochage ou vissage du tubercule supraglé-noïdal
est de règle. ● Lors de ténosynovite primaire ou de rup-ture
partielle du tendon, un traitementconservateur avec restriction de
l’exercicependant 2 à 3 mois, administration d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens et cryothéra-pie (encadré) peut être préconisé en
pre-mière intention. Il est aussi possible d’effec-tuer une
infiltration (20 à 40 mg d'acétate deméthylprednisolone) ;
toutefois, celle-ci n’apas fait la preuve d’une réelle efficacité
parrapport aux autres traitements [4, 13]. ● Les taux de succès des
traitements nonchirurgicaux de la ténosynovite bicipitalesont
compris entre 41 et 84 p. cent [4, 8].
Traitement chirurgical
● Le traitement chirurgical est nécessairedans de nombreux cas,
lors de l’absenced'amélioration clinique après
traitementconservateur, et après exclusion des autrescauses de
boiterie.● La ténodèse (fixation du tendon) et laténotomie (section
du tendon), par appro-
les affections musculo-tendineuses de l’épaule
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 / n°49
196 - OCTOBRE 2011 40
Photo 1 - Réalisation d’une radiographie type “Skyline” de
l’épaule
● Incidence disto-crâniale - proximo-craniâle(vue tangentielle
de la coulisse bicipitale)
● Positionnement :- Animal en décubitus dorsal- Épaule fléchie,
légèrement en abduction- Faisceau de rayon X centré sur
l’épaule
La qualité du cliché est évaluée sur le fait que la coulisse
bicipitale ne soit pas superposée à d’autresstructures osseuses
(photo service d’imagerie ENVA).
a
● Réalisée deux fois par jour, la cryothérapie,est une technique
intéressante lors d’affec-tions musculo-tendineuses de l'épaule,
aussibien lors de la mise en place d'un traitementconservateur
qu’en postopératoire.● Elle consiste en l'application d’une poche
deglace sur les articulations ou la zone de projec-tion des tendons
atteints pendant 10 à 15 minu-tes, jusqu'à que la peau sous jacente
soit froideau toucher.
Encadré - Principe de la cryothérapie [12]
Essentiel
❚ Lors de ténosynovitebiccipitale, les chiens sontprésentés pour
une boiterieunilatérale avec appui,d’apparition insidieuse et qui
s’aggrave à l’effort.
❚ Lors de rupture oud’avulsion du tendon, les signes cliniques,
souvent plus sévères,apparaissent brutalement.
❚ La réalisation systématiqued’un examen radiographiquedu coude
et d’un examenneurologique est préconiséepar certains auteurspour
exclure d’autresatteintes souvent associées.
Figure 1 - Réalisation du signe du tendon du biceps (d’après
[15])
Rappels d’anatomie :
- Le biceps brachial s'insèreproximalement sur le tubercu-le
supraglénoïdal ; après uncourt passage intra-articulaire,son tendon
passe médiale-ment au tubercule majeurdans la coulisse bicipitale,
puisle muscle longe la face médio-crâniale de l'humérus avant
des'insérer distalement sur lestubérosités radiale et
ulnairemédiales.
- Le biceps brachial participe àla flexion du coude et à
l'ex-tension de l'épaule.
- Pour mettre en évidence une douleur sur le tendon bicipital,
réaliser une flexion de l’épaule combinée à l’extension du
coude,tout en exerçant une pression concomitante du tendon du
biceps, médialement au tubercule majeur.
-
che conventionnelle ou arthroscopique,sont les techniques
chirurgicales les plusfréquentes lors de ténosynovite. - Plusieurs
études, dont une suivie à 6 moispostopératoires [16] révèlent 90 à
100 p.cent de bons à excellents résultats par téno-dèse ou par
ténotomie [3, 4, 5, 8, 9, 15, 16].Compte-tenu de sa moindre
morbidité et del’absence d’instabilité articulaire postopéra-toire,
la ténotomie remplace de plus en plusla ténodèse (photos 2 a, b,
c). - Une étude récente décrit la réalisation avecsuccès d’une
ténotomie percutanée assistéepar échographie chez des chiens sains
[7].Cependant, aucune étude comparative n’é-taye pour le moment
l’avantage cliniqued’une telle approche, par rapport aux
tech-niques habituellement mises en œuvre.● Toutefois, ces
différentes études portentsur un petit nombre de cas, et ne
comparentpas objectivement les différentes tech-niques.
LES TENDINOPATHIES DU MUSCLE SUPRA-ÉPINEUX
● Le muscle supra-épineux participe aumouvement d’extension de
l’épaule etconcourt à sa stabilité.● Les tendinopathies du muscle
supra-épi-neux sont des affections dominées par lescalcifications
(ou minéralisations) du tendondu muscle éponyme. Une autre forme
d’at-teinte, dite de tendinopathie non minérali-sée est plus rare
[10]. Bien que largementdocumentés, l’étiologie, la présentation
cli-nique et le traitement de ces affections res-tent
controversés.
Étiologie et pathogénie
● La plupart des théories étiopathogéniquessont extrapolées à
partir des connaissances
sur les calcifications de la coiffe des rota-teurs chez l'Homme.
● Selon certains auteurs, les calcificationsseraient la conséquence
d’un processusréactionnel plutôt que d’un processus dégé-nératif
[10, 11, 12, 15]. Une étude histolo-gique a montré que les
phénomènes inflam-matoires sont limités, ce qui, selon
l’auteur,pourrait expliquer l’absence de réponse autraitement
anti-inflammatoire [10].● Par analogie aux études histologiqueschez
l'Homme, les calcifications pourraientse présenter selon trois
stades évolutifs :précalcifié, calcifié et postcalcifié [8].
Importance clinique
● De nombreuses études cliniques ont étépubliées sur la
calcification du muscle supra-épineux chez le chien, depuis le
début desannées 1990 [6, 11]. Certaines races, tellesque le
Labrador, le Rottweiler et le Bergerallemand sembleraient plus
souvent attein-tes ; compte tenu de la sur représentationde ces
races dans la population canine, il estdifficile de conclure à une
prédispositionraciale, ou à un biais de recrutement. ● L’expression
clinique de la calcification dutendon du muscle supra-épineux est
équi-voque : parfois asymptomatique, sa miseen évidence peut être
fortuite ou associéeà d'autres affections qui siègent au niveaude
l'épaule.● Ainsi, Bardet rapporte que 11 p. cent deschiens qui
souffrent d’une instabilité de l’é-paule présentent en parallèle
une calcifica-tion du muscle supra-épineux [1, 2]. Dans une autre
étude, Laitinen montre queces calcifications sont associées dans 69
p.cent des cas à des anomalies radiographiquesau niveau du coude
ipsilatéral (arthrose oufragmentation du processus coronoïde)
[11].
les affections musculo-tendineuses de l’épaule
C A N I N E - F É L I N E
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 /
n°49OCTOBRE 2011 - 19741
Photos 2 a, b, c - Ténotomie bicipitale sous contrôle
arthroscopique
Identification et immobilisation du tendonbicipitale par une
aiguille avant sa section (photo D. Leperlier).
aSection du tendon bicipital
avec une lame n°11 sous contrôle arthroscopique(photo D.
Leperlier).
bAspect du tendon
après sa section (photo V. Viateau).
c
Essentiel
❚ Les signes cliniquesdes affections du tendonbicipital les plus
fréquents sont une boiterie, une amyotrophie discrète à modérée,
une douleur à la flexion de l’épaule combinée à l’extension du
coude (signe du biceps).
❚ Les taux de succès des traitements non chirurgicaux de la
ténosynovite bicipitale sont compris entre 41 et 84 p. cent.
❚ Le traitement chirurgical est nécessaire dans de nombreux
cas.
-
● Lorsqu’un animal présente une boiterieantérieure et une
calcification du tendon dumuscle supra-épineux, il convient
d’explorersystématiquement les différentes causes deboiterie avant
d’envisager le traitement deces calcifications.
Diagnostic
Clinique
● Les animaux présentent une boiteried’apparition insidieuse,
chronique qui s’ag-grave au cours de la journée, même lorsd’une
activité minimale. ● L'examen orthopédique met rarement enévidence
une douleur à la palpation-pres-sion de la zone de projection du
tendon dumuscle supra-épineux [6, 15].
Examens d’imagerie
● La radiographie de l’épaule est l’examende première intention
lors d’affection de l’é-paule. Cette technique présente
néanmoinsquelques limites dans le cadre d’une tendi-nopathie du
muscle supra-épineux : elle nerévèle les lésions qu’au stade
calcifié et l’inci-dence de profil ne permet pas de différen-cier
une calcification du tendon du musclesupra-épineux d’une
calcification du tendondu biceps ou du muscle infra-épineux.Une vue
tangentielle (“skyline”) de l'épaulepeut alors être utile pour
établir la distinctionentre les deux types de calcification (photo
1).
● L’échographie est de plus en plus utilisée,car elle permet de
localiser précisément lescalcifications, de mettre en évidence
desanomalies au sein des fibres du tendon lorsdes stades non
calcifiés, un éventuel conflitavec le tendon du biceps et une
possiblesouffrance de celui-ci* [10] (photos 3 a, b). ● L’IRM
présente tout particulièrement unintérêt dans les cas de
tendinopathies dumuscle supra-épineux non minéralisées [10].
Traitement
Deux approches thérapeutiques ont étédécrites lors de
tendinopathies du musclesupra-épineux, notamment lors de
calcifica-tions : le traitement conservateur et l’exérè-se
chirurgicale des calcifications.
Traitement conservateur
● Chez le chien comme chez l’Homme, letraitement de première
intention estconservateur [13]. Une période de reposstrict de 3
mois, accompagnée d’une admi-nistration d’anti-inflammatoire non
stéroï-diens sont prescrites avant d’envisager untraitement
chirurgical, en l’absence d’amé-lioration. ● Diverses études
recommandent d’asso-cier au traitement conservateur une
cryo-thérapie, des mouvements passifs derééducation, des thérapies
par les ultrasonsou par ondes de choc extra-corporelles [6].
les affections musculo-tendineuses de l’épaule
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 / n°49
198 - OCTOBRE 2011 42
NOTE* cf. l’article “L’échographie de l’épaule chez le chien et
le chat, comment reconnaîtreles affections”de A.-S. Bedu-Leperlier,
et coll. dans ce numéro.
Photos 3 a et b - Calcification du muscle supra-épineux
La calcification est localisée en partiecrâniale du tubercule
majeur (flèche blanche) :ceci est en faveur d’une calcification du
supra-épineux (photo Service d’imagerie ENVA).
a
- La calcification est localisée médialement au tubercule majeur
(localisation caractéristiquedu muscle supra épineux).On devine le
tendon du biceps (B) dans lacoulisse bicipitale, partiellement
masqué par lecône d’ombre formé par la calcification (photo A.-S.
Bedu, Service d’imagerie ENVA).
- Med : mediale, - Lat : latérale - T-Maj : tubercule majeur -
TMin : Tubercule mineur - B : tendon du biceps, tête de flèche
:calcification avec cône d’ombre sous-jacent.
b
- La position de la calcification sur la vueradiographique de
profil permet d’orienter le clinicien sur sa localisation.
- Seule une vue radiographique de type“skyline” ou un examen
échographiquepermet de faire clairement la distinction entre une
origine bicipitale,supra-épineuse ou sous-épineuse.Rappels
d’anatomie
- Le muscle supra-épineuxs'insère proximalement dans la fosse
supra-épineuse de la scapula et distalementpar un volumineux tendon
sur la partie médiale du tubercule majeur de l’humérus.
- Il participe au mouvementd'extension de l’épaule et concourt à
sa stabilité.
Essentiel
❚ L’expression clinique de la calcification du tendondu muscle
supra-épineux est équivoque : parfois asymptomatique, sa mise en
évidence peutêtre fortuite ou associée àd'autres affections qui
siègent au niveau de l'épaule.
❚ Les animaux présententune boiterie d’apparitioninsidieuse,
chronique qui s’aggrave au cours de la journée, même lorsd’une
activité minimale.
❚ En cas de contracture du muscle infra-épineux, les chiens
présentent en général un mouvementde circumduction lors de l’examen
de la foulée au pas.
-
Cependant, le faible nombre de cas rappor-tés ne permet pas de
conclure définitive-ment sur le bénéfice de ces techniques.
Traitement chirurgical
● Le traitement chirurgical consiste en uneexérèse des
calcifications après des inci-sions longitudinales dans le tendon.
La réalisation concomitante d'une arthrosco-pie de l'épaule permet
de s'assurer de l'ab-sence de lésions ligamentaires, qui
peuventêtre à l'origine de la boiterie. ● Une étude à long terme
sur quatre chienstraités chirurgicalement, montre une réap-parition
des calcifications dans les 5 ans quisuivent l'intervention, mais
sans boiterieassociée [11]. ● Lors de conflit avec le tendon du
biceps, il peut être nécessaire d’effectuer une résec-tion
partielle de celui-ci ou de le libérer desa coulisse [10].
LES AFFECTIONSDU MUSCLE INFRA-ÉPINEUX
● Le muscle infra-épineux participe aux mou-vements d'extension
et de flexion de l'é-paule, ainsi qu'à la rotation externe, à
l'ab-duction et à la stabilisation latérale de l'é-paule.
Étiologie et pathogénie
● La contracture du muscle infra-épineux serencontre
majoritairement chez les chiensde travail de moyen à grand format.●
Cette affection, consécutive à des phéno-mènes traumatiques
répétés, est un pro-cessus chronique responsable d’une
fibrosemusculo-tendineuse sévère et de la forma-tion d’adhérences à
la capsule articulairesous-jacente. ● À terme, elle peut aboutir au
remplace-ment quasi-complet des fibres musculairespar un tissu
fibreux. Bien que longtempssuspectée, l’atteinte du nerf
supra-scapulai-re n'est pas impliquée dans le mécanismed'apparition
des lésions [8].● Le chien peut être présenté en consulta-tion
après un épisode d’activité très inten-se ou un traumatisme avec
une douleur etune tuméfaction articulaire de l’épaule,notamment au
niveau des muscles infra etsupra-épineux. Cette phase est rarement
observée par lepropriétaire. ● Pendant les semaines qui suivent,
l’appuisur le membre concerné diminue et undéfaut de flexion et
d’extension de l’épau-le est noté.
● Progressivement, une contracture sévère etirréversible du
tendon accompagnée d'uneamyotrophie s’installe. À ce stade, le
chienadopte une posture spécifique avec adduc-tion du coude,
abduction de l’avant bras,rotation externe du membre et extension
del’épaule (figure 2, photo 4). Le muscle supra-épineux peut subir
simultanément ou indé-pendamment une évolution similaire [8].
Diagnostic
● La suspicion de contracture du muscleinfra-épineux est établie
sur la base de l’a-namnèse, des commémoratifs, du
portcaractéristique du membre et de l’examenorthopédique. ● Les
chiens présentent en général un mou-vement de circumduction lors de
l’examende la foulée au pas. Un cas d’atteinte bilaté-rale à été
décrit. ● La palpation met souvent en évidence uneatrophie
musculaire de l’infra-épineux etparfois du supra-épineux. L’épine
scapulaireet l’acromion deviennent alors saillants. ● À l’examen
clinique, la rotation interne del’humérus s’accompagne d’un
décollementde la scapula de la cage thoracique en raisonde la perte
de mobilité scapulo-humérale. ● L'examen radiographique renseigne
peusur le diagnostic, l’échographie du muscleet du tendon
infra-épineux est en revanchepréconisée. Cet examen permet de
confir-mer le diagnostic, notamment dans les pha-ses précoces*
[8,15].
les affections musculo-tendineuses de l’épaule
C A N I N E - F É L I N E
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 /
n°49OCTOBRE 2011 - 19943
Figure 2 - Port du membre caractéristique lors de contracture du
muscle infra-épineux (d’après [15])
Posture classique avec adduction du coude,abduction de l’avant
bras, rotation externe du membre et extension de l’épaule.- Noter
aussi l’amyotrophie infra épineuse sévère.- Les chiens présentent
généralement un mouvement de circumduction lors de l’examen de la
foulée au pas(photo R. Vallefuoco).
4
Rappels d’anatomie
- Le muscle infra-épineux est un muscle fusiforme qui s'insère
proximalementdans la fosse infra-épineusede la scapula et
distalement sur la face latérale du tuberculemajeur de
l’humérus.
- Il participe aux mouvementsd'extension et de flexion de
l'épaule, ainsi qu'à la rotation externe, à l'abduction et à la
stabilisationlatérale de l'épaule.
NOTE* cf. l’article “L’échographie del’épaule chez le chien et
le chat,comment reconnaître les affections” de A.-S.
Bedu-Leperlier, et coll. dans ce numéro.
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Arthroscopic bicepstenodesis: technique and results in six dogs. J
AmAnim Hosp Assoc 2005;41(2):121-7.
Suite p. 44
-
Traitement
Traitement conservateur
● Un traitement conservateur, qui associeun repos strict,
l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et une
cryo-thérapie (encadré), est indiqué en phaseinflammatoire
préfibrotique [12].● L’évaluation échographique à ce stadeprésente
le double intérêt de confirmer lediagnostic et de pouvoir suivre
l'évolutiondes lésions. ● Malgré ce traitement, une évolution
versune contracture et une fibrose du musclereste possible.
Traitement conservateur
● Lorsque ce stade est atteint, seul le traite-ment chirurgical
se révèle efficace. Il consis-te en une résection partielle du
tendon dumuscle infra-épineux à proximité de soninsertion sur la
face latérale du tuberculemajeur de l’humérus (photo 5). Toutes
lesadhérences à la capsule articulaire doiventêtre levées.
Une rétraction importante de la partie myo-tendineuse ainsi
qu’une augmentationimmédiate et franche de l’amplitude demouvement
de l’épaule doivent être obser-vées. Si ce n’est pas le cas, il se
peut que lacapsule articulaire soit aussi fibrosée etdoive être
libérée [15]. ● Un cas de contracture du muscle supra-épineux a été
décrit avec des symptômes etun traitement similaires chez un
Doberman.
CONCLUSION
● Quelle que soit son approche, le traite-ment des affections
musculo-tendineusesde l'épaule est indissociable d'un
traitementhygiénique qui repose sur une restrictiond’exercice, une
perte de poids et unephysiothérapie. Il convient donc d’informerles
propriétaires qu'une bonne récupérationfonctionnelle est rarement
atteinte avantplusieurs mois postopératoires (jusqu'à 6mois pour
les tendinites du biceps) et queces atteintes chroniques
nécessitent de l’ob-servance et de la patience. ● Le pronostic est
bon à excellent pour l’ani-mal de compagnie et réservé à bon pour
l’a-nimal de sport ou de travail. ❒
les affections musculo-tendineuses de l’épaule
Références (suite)6. Danova NA, Muir P. Extracorporeal shock
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bicipital teno-synovitis. J Am Anim Hosp Assoc
2002;38(2):169-75.
formation continue1. Le signe dit “du biceps” est réalisé avec
une extension concomitante
de l’épaule et du coude : ❑ oui ❑ non2. Une vue radiographique
de profil permet de déterminer
avec certitude la présence d’une calcification du muscle
supra-épineux : ❑ oui ❑ non3. La posture classique lors de
contracture du muscle infra-épineux
est une adduction du coude et abduction de l’avant-bras avec
rotation externe du membre et extension de l’épaule : ❑ oui ❑
non
la calcification du muscle infra-épineux
● Récemment, une nouvelle affection qui cor-respond à une
calcification du tendon (et/ou desa gaine) du muscle infra-épineux
a été décritechez 13 chiens.
● Il n’existe pas aujourd’hui de démarche dia-gnostique ou
thérapeutique univoque pour lagestion d’une calcification du muscle
infra-épi-neux.
● Les options thérapeutiques utilisées com-prennent le
traitement conservateur avecadministration d’anti-inflammatoires
non sté-roïdiens, l’injection intra-articulaire de corti-coïdes
retard et la ténotomie.
nouvelle affection
Remerciements- au Dr Rosario Vallefuoco pour le prêt de
certaines illustrations ;- au Dr Anne-Sophie Bedu pour sa
relecture.
Résection partielle du tendon du musclesous-épineux :
- E : articulation de l’épaule, - C : articulation du coude, -
Prox : orientation proximale, - Dist : orientation distale, - Cd :
orientation caudale,
- Cr : orientation crâniale.- Le muscle infra-épineux est libéré
de sesadhérences avec la capsule articulaire, puis il est chargé
sur un écarteur de Homann avant d’être partiellement réséqué (photo
R. Vallefuoco).
5
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