LAPORAN KEGIATAN HOME VISITE I
I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. AminahUmur: 40 TahunAlamat: Desa Ie
Masen Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: IRTAgama: IslamStatus
Perkawinan: MenikahSuku : Aceh BB: 58 kgTB: 158 cmTanggal
Kunjungan: 10 Oktober 2014
II. ANAMNESAKeluhan Utama : Sering buang air kecil saat malam
Keluhan Tambahan: Sering haus dan kebasRiwayat Penyakit
Sekarang:Pasien datang dengan keluhan sering merasa ingin kencing
saat malam hari. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 2 tahun yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan kaki dan tangan sering merasa
kebas-kebas yang telah dirasakan sejak 3 bulan terakhir, keluhan
kebas terkadang timbul setelah beraktivitas, namun keluhan ini juga
terjadi saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan sering terasa haus,
nafsu makan juga meningkat. Pasien juga merasakan perasaan tidak
enak pada badan, antara lain cepat lelah. Menurut pasien hal ini
juga dirasakan pasien juga sejak 2 tahun yang lalu. Pasien telah
didiagnosa DM 2 tahun sebelumnya oleh dokter RS, pasien mengaku
obat penurun gula darahnya tidak rutin diminum.
Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat hipertensi (-), Riwayat alergi
(-)Riwayat Penyakit Keluarga :Ibu pasien menderita penyakit gula
(Diabetes Melitus)
Family Genogram :
D. 60 tahun D. 70 tahun D. 62 tahun D. 65 tahun
30 tahun 28 tahun 38 tahun 40 tahun 35 tahun 32 tahunNazar, 40
58 tahun 54 tahunKeterangan :: Penderita DM: Pasien: Penderita
Hipertensi
: Kematian individu
Riwayat Pengobatan : Metformin Riwayat Kebiasaan Sosial :
-Keadaan rumah dan lingkungan : pasien tinggal bersama suami dan 4
orang anaknya di rumah sendiri, dengan bangunan semi permanen
dengan sanitasi lingkungan yang kurang baik
III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikKesadaran: Kompos
MentisTekanan Darah: 130/90 mmHgNadi: 90 x/menitSuhu: 36,3
oCPernafasan: 18 x/menitSTATUS INTERNUS
a. Kulit Warna: Sawo matang Turgor: Cepat kembali Sianosis: (-)
Ikterus: (-) Udema: (-) Anemia: (-)b. Kepala Mata: Conjunctiva
pucat (-/-), ikterik (-/-),sekret (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+),
pupil isokor Telinga: Serumen (-/-) Hidung: Sekret (-/-), NCH (-/-)
Mulut Bibir: Pucat (-), mukosa basah (+) Lidah: Tremor (-),
hiperemis (-) Tonsil: Hiperemis (-/-) T1 T1 Faring: Hiperemis (-)c.
Leher Inspeksi: Simetris, retraksi (-) Palpasi: JVP (normal) R=2cm
H2O, Pembesaran: KGB (-)
d. ThoraxParu Kanan KiriInspeksi :
DepanSimetris, retraksi (-/-)Simetris, retraksi (-/-)
BelakangSimetris, retraksi (-/-)Simetris, retraksi (-/-)
Palpasi :
DepanFremitus NormalFremitus Normal
BelakangFremitus NormalFremitus Normal
Perkusi
DepanSonorSonor
BelakangSonorSonor
Auskultasi
DepanVesikulerVesikuler
Rhonki (-/-), wheezing (-/-)Rhonki (-/-),wheezing (-/-)
BelakangVesikulerVesikuler
Rhonki (-/-),wheezing (-/-)Rhonki (-/-),wheezing (-/-)
JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus
Cordis tidak teraba, thrill (-)Perkusi: Batas-batas jantungAtas:
Sela iga IIKiri: linea axillaris anteriorKanan : linea parasternal
kananAuskultasi : BJ I > BJ II, HR : 90 x/menit Abdomen
Inspeksi: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena kolateral (-)
Palpasi: Lemas, nyeri Tekan (-), defans muscular (-)Hepar: tidak
terabaLien: tidak terabaGinjal: Ballotement (-) Perkusi: Timpani,
shifting dullness (-) Auskultasi: Peristaltik (normal)
e. Tulang Belakang: Simetris
f. Kelenjar Limfe: Pembesaran KGB (-)
g. Ekstremitas:
SuperiorInferior
KananKiriKananKiri
Sianosis----
Oedema----
IV. Diagnosis SementaraDiabetes Melitus tipe II
V. Rencana Pengobatan Metformin 1 x 500 mg Vit. B kompleks 3 x 1
tab
VI. Pencegahan Minum obat teratur Hindari stress Kurangi asupan
makanan yang manis Perbanyak makan buah dan sayuran Melakukan
aktifitas fisik / olahraga sebanyak 3 kali per minggu dengan lama
olahraga 15-30 menit
VII. Anjuran Untuk Mengurangi Resiko Terjadinya Penyakit Pada
Anggota Keluarga
Lakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin minimal setiap 6
bulan untuk screening lebih awal apabila mempunyai keturunan
riwayat diabetes melitus Biasakan pola hidup sehat dengan mengatur
pola makan yang teratur, kurangi konsumsi makanan yang terlalu
manis Perbanyak konsumsi buah dan sayur Biasakan pola hidup sehat
dengan dan berolahraga teratur
Banda Aceh, Oktober 2014Disetujui,Kepala Puskesmas / Dokter
Pembimbing IDokter Pembimbing II
dr. Suraiyadr. Muhammad, MPHNIP. 19681021 200212 2 001NIP.
19721018 200012 1 002
VIII. Dokumentasi
LAPORAN KEGIATAN HOME VISITE II
I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. ZakariaUmur: 38 TahunAlamat:
CeurihJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: GuruAgama: IslamStatus
Perkawinan: MenikahSuku : Aceh BB: 60 kgTB: 160 cmTanggal
kunjungan: 11 Oktober 2014
II. ANAMNESAKeluhan Utama : Perut kembung Keluhan Tambahan: Mual
dan nyeri ulu hatiRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan
keluhan perut kembung yang telah dirasakan sejak 4 hari yang lalu.
Keluhan ini bersifat hilang timbul. Selain itu pasien mengaku
sering mual dan nyeri pada ulu hati. Keluhan mual semakin
memperberat kondisi pasien sehingga semakin mengurangi nafsu
makannya. Nyeri ulu hati sering timbul jika pasien telat makan,
mengkonsumsi makanan pedas, asam dan kopi. Saat makan pasien merasa
cepat kenyang. Pasien merasakan nyeri akan berkurang jika pasien
minum obat yang didapatkan dari mantri. Pasien juga mengeluhkan
sering merasakan perut kembung yang membuat pasien tidak nafsu
makan dan disertai banyak bersendawa, mual (+), muntah (-). Riwayat
BAB hitam dan muntah hitam disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien sering mengalami keluhan yang
sama.
Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang mengalami
keluhan yang sama
Family Genogram :
D. 61 tahun D. 57 tahun D. 72 tahun D. 68 tahun
25 tahun 45 tahun 31 tahun 28 tahun 40 tahun 41 tahun 38 tahun,
Dyspepsia 34 tahunNazar, 40 63 tahun 59 tahunKeterangan ::
Penderita batu ginjal: Pasien: Penderita Hipertensi
: Kematian individu
Riwayat Pengobatan : Obat penurun asam lambung yang di beli di
apotik.
Riwayat Kebiasaan Sosial : Sering telat makan dan tidak teratur,
suka mengkonsumsi makanan pedas, asam dan kopiKeadaan rumah dan
lingkungan : pasien tinggal bersama istri dan 3 orang anaknya.
Rumah berupa rumah semi permanen, dengan dinding bata dan papan dan
lantai semen. Sanitasi lingkungan kurang baik.
III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikKesadaran: compos
MentisTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36,5
oCPernafasan: 20 x/menit
STATUS INTERNUSa. Kulit Warna: Sawo matang Sianosis: (-)
Ikterus: (-) Anemia: (-)
b. Kepala Mata: Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-),sekret
(-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil isokor Telinga: Serumen (-/-)
Hidung: Sekret (-/-), NCH (-/-) Mulut Bibir: Pucat (-), mukosa
basah (+) Lidah: Tremor (-), hiperemis (-) Tonsil: Hiperemis (-/-)
T1 T1 Faring: Hiperemis (-)
c. Leher Inspeksi: Simetris, retraksi (-) Palpasi: JVP (normal)
R=2cm H2O, Pembesaran: KGB (-)d. ThoraxParu Kanan KiriInspeksi
:
DepanSimetris, retraksi (-/-)Simetris, retraksi (-/-)
BelakangSimetris, retraksi (-/-)Simetris, retraksi (-/-)
Palpasi :
DepanFremitus NormalFremitus Normal
BelakangFremitus NormalFremitus Normal
Perkusi
DepanSonorSonor
BelakangSonorSonor
Auskultasi
DepanVesikulerVesikuler
Rhonki (-/-), wheezing (-/-)Rhonki (-/-),wheezing (-/-)
BelakangVesikulerVesikuler
Rhonki (-/-),wheezing (-/-)Rhonki (-/-),wheezing (-/-)
JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus
Cordis tidak teraba, thrill (-)Perkusi: Batas-batas jantungAtas:
Sela iga IIKiri: linea axillaris anteriorKanan : linea parasternal
kananAuskultasi : BJ I > BJ II, HR : 95 x/menit
Abdomen Inspeksi: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena
kolateral (-) Palpasi: Lemas, nyeri Tekan (-), defans muscular
(-)Hepar: tidak terabaLien: tidak terabaGinjal: Ballotement (-)
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-) Auskultasi: Peristaltik
(normal)
e. Tulang Belakang: Simetris
f. Kelenjar Limfe: Pembesaran KGB (-)
g. Ekstremitas:
SuperiorInferior
KananKiriKananKiri
Sianosis----
Oedema----
IV. DiagnosisDispepsia tipe like ulcer
V. Rencana Pengobatan Antasida 3x tab 1 a.c Omeprazol 20 mg
1xtab 1 a.c
VI. Pencegahan Hindari makanan yang pedas, asam serta kopi. Diet
makanan sehat dan bergizi seimbang Makan makanan dengan porsi kecil
namun sering Olah raga yang teratur. Hindari stress dan faktor
pencetus lainnya.
VII. Anjuran Untuk Mengurangi Resiko Terjadinya Penyakit Pada
Anggota Keluarga
Biasakan pola hidup sehat dengan mengataur pola makan yang
teratur, kurangi konsumsi makanan pedas dan asam. Hindari stress
dan faktor pencetus lainnya Perbanyak konsumsi buah dan sayur
Biasakan pola hidup sehat dengan tidak merokok, dan berolahraga
teratur
Banda Aceh, Oktober 2014Disetujui,Kepala Puskesmas / Dokter
Pembimbing IDokter Pembimbing II
dr. Suraiyadr. Muhammad, MPHNIP. 19681021 200212 2 001NIP.
19721018 200012 1 002
VIII. Dokumentasi