LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANGKA TENTANG …

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI BANGKA NOMOR 72 TAHUN 2021

TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI

BANGKA NOMOR 14C TAHUN 2015 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAILIAT

(1) Besarnya Tarif Catatan Medik Rawat Jalan dan Rawat Inap ditetapkan sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN

TARIF

SATUAN

JASA

SARANA (Rp.)

JASA

PELAYANAN (Rp.)

JUMLAH

(Rp.)

Rekam Medik

Rekam Medis Baru

Rekam Medis Lama (kartu hilang)

per

kunjungan

per

kunjungan

5.000

5.000

-

-

5.000

5.000

(2) Besarnya Tarif Pelayanan rawat jalan poliklinik reguler ditetapkan sebagai berikut :

2.1 Pemeriksaan / Konsultasi

POLIKLINIK REGULER

BLUD

JS (Rp.)

JP (Rp.)

JUMLAH (Rp.)

Poliklinik Umum dan Gigi 18.000 12.000 30.000

Poliklinik Spesialis 30.000 20.000 50.000

Poliklinik Khusus 24.000 16.000 40.000

2.2. Tindakan

2.2.1. Poliklinik Bedah

Tindakan JS JP JUMLAH

(Rp.) (Rp.) (Rp.)

Pasang Foley kateter 10.000 25.000 35.000

Pasang metal kateter 10.000 25.000 35.000

Biopsi 13.000 15.000 28.000

Gips kecil anak 10.000 15.000 25.000

Gips kecil dewasa 10.000 15.000 25.000

Gips sedang anak 10.000 30.000 40.000

Gips sedang dewasa 10.000 40.000 50.000

Gips besar anak 10.000 50.000 60.000

Gips besar dewasa 10.000 60.000 70.000

Ganti balut / verban 8.000 15.000 23.000

Angkat jahitan 25.000 50.000 75.000

Anoskopi 25.000 50.000 75.000

Collar and cuff 11.500 12.500 24.000

Angkat wire 6.500 6.000 12.500

Elastic verban 10.000 20.000 30.000

Perawatan luka tanpa jahitan 15.000 30.000 45.000

Sirkumsisi (Khitanan) 10.000 66.000 76.000

Catatan : tarif di atas belum termasuk BHP dan obat

2

2.2.2 Poliklinik Penyakit Dalam


(Rp.) (Rp.) (Rp.)

Pemasangan WSD 37.000 25.000 62.000

Inhalasi terapi 6.000 10.000 16.000

Punctie pleura 22.500 25.000 47.500

Punctie ascites 29.500 50.000 79.500

BMP 43.500 13.500 57.000

Aspirasi jarum halus 30.000 25.000 55.000

Spirometri komputerized 40.000 25.000 65.000

2.2.3 Poliklinik Anak


(Rp.) (Rp.) (Rp.)

BMP 41.000 13.000 54.000

Inhalasi terapi 6.000 10.000 16.000

PPD tes 34.500 5.500 40.000

EKG simple 12.000 6.000 18.000

Nebulizer 36.000 24.000 60.000

2.2.4.a. Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan


(Rp.) (Rp.) (Rp.)

Biopsi 52.500 35.000 87.500

Pap smear 42.000 28.000 70.000

Vaginal swab/Albotyl pada Portio 24.750 16.500 41.250

Kolposkopi 18.000 38.000 56.000

Kauter elektrik 12.000 16.000 28.000

Pasang IUD 39.000 26.000 65.000

Angkat IUD/Ekstraksi IUD 60.000 40.000 100.000

Pasang implant 54.000 36.000 90.000

Cabut implant/Ekstraksi Implant 75.000 50.000 125.000

KB Suntik 15.000 10.000 25.000

Ganti verban 18.750 12.500 31.250

Angkat jahitan 18.750 12.500 31.250

Ganti tampon 15.000 10.000 25.000

Expertise USG 12.000 8.000 20.000

Inspekulo 18.000 12.000 30.000

Vagina toucher 9.000 6.000 15.000

Rectal toucher 9.000 6.000 15.000

Reposisi uterus +

insersipessarium ring 36.000 24.000 60.000

Sterilisasi alat medis 9.000 6.000 15.000

Visum 48.000 32.000 80.000

Kateterisasi 12.000 8.000 20.000

USG trans abdominal 2D 66.000 44.000 110.000



USG transvaginal 2D 78.000 52.000 130.000

USG transvaginal 3D 102.000 68.000 170.000

Hidrotubasi 15.000 15.000 30.000

Kauter Albohyl 7.500 7.500 15.000

3

2.2.4.b. KIA

No Uraian JS (JP)

JP (RP)

JUMLAH (RP)

1. Vaksinasi

- vaksin BCG 12.000 8.000 20.000

- vaksin Campak 21.000 14.000 35.000

- Vaksin DPT 18.000 12.000 30.000

- vaksin polio 9.000 6.000 15.000

2. Imunisasi HIB / Uniject 12.000 8.000 20.000

3. Kontrol IUD / Implan 18.000 12.000 30.000

4. Tindik (by wanita) pakai

jarum

30.000 20.000 50.000

5. Suntik TT 12.000 8.000 20.000

2.2.5. Poliklinik Mata


(Rp.) (Rp.) (Rp.)

1. Kecil 6.000 4.000 10.000

a. Visus

2. Sedang 12.000 8.000 20.000

a. Tes buta warna b. Ganti verban c. Fundus kopi Direct 3. Besar 36.000 24.000 60.000

a. Slit lamp

b. Tonometri

c. Funduskopi Indirect

d. Refraksi /

Autorefraktometer e. Keratometri / Biometri

f. Gonioskopi / Irigasi mata

g. Spooling

h. Retinoskopi

4. Khusus 72.000 48.000 120.000

a. Ektirpasi Corpus Alienum

b. Epilasi bulu mata

c. USG mata

d. Angkat jahitan di palpebra dan konjungtiva

e. Aneltes

2.2.6. Poli Umum

JENIS TINDAKAN JS JP JUMLAH

(Rp.) (Rp.) (Rp.)

Suntikan 500 1.000 1.500

Skin test/ tes alergi 500 1.000 1.500

Nebulizer 36.000 24.000 60.000

4

2.2.7. Poliklinik Gigi

JENIS TINDAKAN /

PERAWATAN

JS + BHP

(Rp.)

JP

(Rp.)

JUMLAH

(Rp.)

PENCABUTAN GIGI /

EXTRACTIE

Gigi sulung (topical) 24.000 16.000 40.000

Gigi sulung dengan suntikan 36.000 24.000 60.000

Gigi tetap 48.000 32.000 80.000

Gigi tetap dengan komplikasi 90.000 60.000 150.000

MINOR SURGEY

Odontectomy / operasi M3 miring 480.000 320.000 800.000

Flap operation / surgical flap 150.000 100.000 250.000

Alveolectomy per region 105.000 70.000 175.000

Frenectomy 120.000 80.000 200.000

Incici abses 90.000 60.000 150.000

Eksisi 150.000 100.000 250.000

Splinting 1 titik 48.000 32.000 80.000

Tindakan blooding teeth 60.000 40.000 100.000

Alveolitis / curetage dry socket 60.000 40.000 100.000

Hecting 1 jahitan 18.000 12.000 30.000

Up hecting 18.000 12.000 30.000

PENAMBALAN GIGI (VITAL

TEETH)

Temporary filling / tambal

sementara

27.000 18.000 45.000

Glass ionomer / gic filling (kecil) 48.000 32.000 80.000

Glass ionomer / gic filling (sedang) 60.000 40.000 100.000

Glass ionomer / gic filling (besar) 72.000 48.000 120.000

Composite fillinf class I dan V 60.000 40.000 100.000

Composite fillinf class II 90.000 60.000 150.000

Composite fillinf class III 72.000 48.000 120.000

Composite fillinf class IV 90.000 60.000 150.000

Fissure sealant 48.000 32.000 80.000

PERIODONTI

Scalling per 1 rahang 45.000 30.000 75.000

Curetage / root planning 60.000 40.000 100.000

Topical fluoridation 120.000 80.000 200.000

PROSTHODONTI

Percetakan 18.000 12.000 30.000

Plat acrylic dengan 1 gigi pertama 60.000 40.000 100.000

Gigi tambahan 48.000 32.000 80.000

Single denture 600.000 400.000 1.000.000

Full denture 1.200.000 800.000 2.000.000

Reparasi gigi 90.000 60.000 150.000

Reposisi TMJ dislokasi

60.000 40.000 100.000

Klammer 1 24.000 16.000 40.000

5

OORTHODONTI

Orthodonti removable / rahang 600.000 400.000 1.000.000

Actifier dan konsul / kunjungan 36.000 24.000 60.000

LAIN – LAIN

Pemeriksaan / pengujian

kesehatan

18.000 12.000 30.000

NB : tindakan CITO / UGD biaya ditambah 30% dari tarif yang berlaku

2.2.8. Poliklinik Konservasi Gigi

JENIS TINDAKAN JS

(Rp)

JP

(Rp)

JUMLAH

(Rp)

A. TUMPUTAN

1.

2.

Tumputan sementara dan preparasi

a. Aplikasi dycal, eugenol

(pulp capping) b. Aplikasi zinc phosfat

c. Aplikasi arsen (devitalisasi) d. Aplikasi dressing (CHKM,

Ca(OH2))

Tumputan tetap

a. Tumputan glass ionomer cement

b. Tumputan composite resin - Kelas I

- Kelas II - Kelas III

- Kelas IV - Kelas V

18.000 30.000

18.000 18.000

24.000

90.000

90.000

120.000 90.000

120.000 72.000

12.000 20.000

12.000 12.000

16.000

60.000

60.000

80.000 60.000

80.000 48.000

30.000 50.000

30.000 30.000

40.000

150.000

150.000

200.000 150.000

200.000 120.000

B. 1.

2. 3.

4.

PERAWATAN SALURAN AKAR (PSA)

Pulpektomi vital (ekstirpasi) Open pulpa

Reaming filing (per saluran akar)

Obturasi saluran akar (per saluran akar)

60.000

45.000 60.000

60.000

40.000

30.000 40.000

40.000

100.000

75.000 100.000

100.000

C. 1.

2.

3.

RESTORASI POST PSA Jacket crown

a. Composite b. PFM (Porcelain fuse to

metal) c. All porcelain

Pemasangan pasak (post core) a. Pasak logam

b. Pasak fiber

c. Denatatus screw Inlay / onlay

a. Composite b. Logam

c. Porcelain

450.000 600.000

900.000

90.000 150.000

60.000

150.000

120.000 180.000

300.000 400.000

600.000

60.000 100.000

40.000

100.000

80.000 120.000

750.000 1.000.000

1.500.000

150.000 250.000

100.000

250.000

200.000 300.000

D.

ESTETIK 1. Labial veneer

2. Bleaching

a. Vital (RA dan RB)

180.000

600.000

120.000

400.000

300.000

1.000.000

6

b. Non vital (pergigi) 180.000 120.000 300.000

E. APEKSIFIKASI a. Aplikasi Kalsium

hidroksida b. Aplikasi MTA

150.000

210.000

100.000

140.000

250.000

350.000

2.2.9. Poliklinik Kulit dan Kelamin

No Tindakan JS

(Rp.)

JP

(Rp.)

Tarif

(Rp.) Ket

1 EC Kosmetik Keratosis Ringan

40.000 80.000 120.000

2 EC Kosmetik Keratosis

Berat

60.000 160.000 220.000

3 EC Condiloma Ringan 40.000 80.000 120.000

4 EC Condiloma Berat 60.000 160.000 220.000

5 Eksisi Condiloma

accuminata

80.000 220.000 300.000

6 Eksis keloid < 5 cm 15.000 50.000 65.000

7 Eksisi Syringoma 15.000 50.000 65.000

8 Eksisi Veruka Vulgaris 50.000 100.000 150.000

9 Elektrofulgurasi 25.000 90.000 115.000

10 Enukleasi milia 40.000 80.000 120.000

11 Skin Taq 50.000 100.000 150.000

12 Insisi Furunkel 15.000 40.000 55.000

13 Kenacort Intra lesi 15.000 40.000 55.000

14 Podopilin 25% 1-5 lesi 15.000 40.000 55.000

15 Podopilin 35% 1-5 lesi 20.000 40.000 60.000

16 Bedah Listrik Ringan 30.000 80.000 110.000

17 Bedah Listrik Sedang 50.000 100.000 150.000

18 Bedah skapel Ringan 30.000 80.000 110.000

19 Bedah skapel Sedang 50.000 100.000 150.000

20 Angkat Jahitan 5.000 10.000 15.000

21 Ganti Verban 5.000 5.000 10.000

22 Serum autolog 20.000 30.000 50.000

23 Paket KOH + WL 12.500 17.500 30.000

24 Gram tunggal 10.000 15.000 25.000

25 Gram ganda 12.500 17.500 30.000

26 KOH tunggal 10.000 15.000 25.000

27 KOH ganda 12.500 17.500 30.000

28 Kultur Jamur Tunggal 10.000 15.000 25.000

29 Kultur Jamur Ganda 12.500 17.500 30.000

30 Ekstraksi Komedo ringan 10.000 20.000 30.000

31 Ekstraksi Komedo sedang 15.000 25.000 40.000

32 Subsicion ringan 1-2 lesi 10.000 20.000 30.000

33 Peeling wajah (AHA, TCA) 60.000 110.000 170.000

34 Insisi Abses 20.000 15.000 35.000

35 Pewarnaan Gram Pria 15.000 25.000 40.000

36 Pewarnaan Gram Wanita II (dengan Spekulum)

20.000 30.000 50.000

37 Ph Vagina 10.000 30.000 40.000

38 Sediaan Basah NaCI 10.000 30.000 40.000

39 Enukleasi mol. 1-5 lesi 15.000 40.000 55.000

40 Enukleasi > 5 lesi 20.000 40.000 60.000

41 Biopsi 1 50.000 100.000 150.000

42 Eksisi Nervus Pigmentosus 100.000 250.000 350.000

43 Punch 25.000 50.000 75.000

44 Perawatan Ulkus/infeksi bakteri A (1-5 lesi)

10.000 20.000 30.000

45 Perawatan Ulkus/infeksi

bakteri B (1-5 lesi) 20.000 30.000 50.000

7

2.2.10. Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF

JS (Rp) JP (Rp) JUMLAH

(Rp)

1 PEMERIKSAAN KFR

KOMPREHENSIF 39.000,- 31.000,- 70.000,-

2 UJI SENSIBILITAS 22.000,- 18.000,- 40.000,-

3 UJI FUNGSI KOGNISI 22.000,- 18.000,- 40.000,-

4 UJI FUNGSI KOMUNIKASI 22.000,- 18.000,- 40.000,-

5 UJI FUNGSI MENELAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-

6 UJI FUNGSI INTEGRASI

SENSORI MOTOR 22.000,- 18.000,- 40.000,-

7 UJI KESEIMBANGAN STATIK & DINAMIK

22.000,- 18.000,- 40.000,-

8 UJI POSTUR KONTROL 22.000,- 18.000,- 40.000,-

9 UJI FUNGSI EKSEKUSI GERAK 22.000,- 18.000,- 40.000,-

10 UJI FUNGSI BERKEMIH RINGAN 28.000,- 22.000,- 50.000,-

11 UJI FUNGSI DEFEKASI 28.000,- 22.000,- 50.000,-

12 EVALUASI ORTOSIS 22.000,- 18.000,- 40.000,-

13 EVALUASI PROSTESIS 22.000,- 18.000,- 40.000,-

14 UJI FUNGSI KEKUATAN OTOT 22.000,- 18.000,- 40.000,-

15 UJI FUNGSI FLEKSIBILITAS DAN LINGKUP GERAK SENDI

22.000,- 18.000,- 40.000,-

16 UJI MOTORIK HALUS 22.000,- 18.000,- 40.000,-

17 UJI FUNGSI LOKOMOTOR 22.000,- 18.000,- 40.000,-

18 UJI POLA JALAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-

19 UJI DEKONDISI 22.000,- 18.000,- 40.000,-

20

UJI KEMAMPUAN

FUNGSIONAL DAN PERAWATAN

20.000,- 15.000,- 35.000,-

21 UJI FUNGSI KARDIORESPIRASI RINGAN

(UJI JALAN 6 MENIT)

22.000,- 18.000,- 40.000,-

22

UJI FUNGSI

KARDIORESPIRASI SEDANG

(SEPEDA STATIK)

22.000,- 18.000,- 40.000,-

23 CASTING 22.000,- 18.000,- 40.000,-

24 MASSAGE 22.000,- 18.000,- 40.000,-

25 TERAPI MANIPULASI 39.000,- 31.000,- 70.000,-

26 TATALAKSANA GANGGUAN MENELAN

28.000,- 22.000,- 50.000,-

27 RECREATION TERAPI (SENAM) 22.000,- 18.000,- 40.000,-

28 TERAPI EDUKASI 20.000,- 15.000,- 35.000,-

29 ADAPTASI AKTIVITAS

KEHIDUPAN SEHARI-HARI 20.000,- 15.000,- 35.000,-

30 REHAB.PREVOKASIONAL & OKUPASI 20.000,- 15.000,- 35.000,-

31 EVALUASI SEPATU KOREKSI 22.000,- 18.000,- 40.000,-

32 EVALUASI ALAT BANTU JALAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-

32 EVALUASI KESULITAN MAKAN

PADA ANAK 22.000,- 18.000,- 40.000,-

33 TERAPI INHALASI (NEBULISER) 22.000,- 18.000,- 40.000,-

34 POSTURAL DRAINAGE 22.000,- 18.000,- 40.000,-

8

35 TERAPI DINGIN (ICE MASSAGE,COLD TERAPI) 22.000,- 18.000,- 40.000,-

36 ULTRASOUND 22.000,- 18.000,- 40.000,-

37 TENS 22.000,- 18.000,- 40.000,-

38 IRR 22.000,- 18.000,- 40.000,-

39 DRY NEEDLING (TERAPI TUSUK JARUM) 22.000,- 18.000,- 40.000,-

40 LATIHAN LINGKUP GERAK SENDI 34.000,- 24.000,- 60.000,-

41 LATIHAN PENGUATAN OTOT

RINGAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-

42 LATIHAN PENGUATAN OTOT SEDANG 28.000,- 22.000,- 50.000,-

43 LATIHAN PENGUATAN OTOT

BERAT 34.000,- 24.000,- 60.000,-

44 LATIHAN PERNAFASAN 28.000,- 22.000,- 50.000,-

45 LATIHAN KORDINASI DAN KETRAMPILAN MOTORIK 22.000,- 18.000,- 40.000,-

46 TERAPI LATIHAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-

47 TRAKSI 22.000,- 18.000,- 40.000,-

48 LATIHAN AMBULASI &

LATIHAN KESEIMBANGAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-

49 ORTOSIS 22.000,- 18.000,- 40.000,-

50 LATIHAN JALAN

MENGGUNAKAN ORTOSIS 22.000,- 18.000,- 40.000,-

51 PARAFIN BATH 28.000,- 22.000,- 50.000,-

52 LATIHAN KARDIOPULMONAL 39.000,- 31.000,- 70.000,-

53 SPRAY & STRETCH 39.000,- 31.000,- 70.000,-

54 TAPPING & STRAPPING

RINGAN 28.000,- 22.000,- 50.000,-

55 TAPPING & STRAPPING

SEDANG 34.000,- 24.000,- 60.000,-

56 TAPPING & STRAPPING BERAT 39.000,- 31.000,- 70.000,-

57 INJEKSI INTRA ARTIKULER

RINGAN (1-3 TITIK) 56.000,- 44.000,- 100.000,-

58 INJEKSI INTRA ARTIKULER SEDANG (4-6 TITIK) 84.000,- 66.000,- 150.000,-

59 INJEKSI INTRA ARTIKULER

BERAT (>6 TITIK) 112.000,- 88.000,- 200.000,-

60 TATALAKSANA GANGGUAN

BERBAHASA TIDAK SPESIFIK 28.000,- 22.000,- 50.000,-

61 TATALAKSANA GANGGUAN BERBAHASA 34.000,- 24.000,- 60.000,-

62 TATALAKSANA GANGGUAN

ARTIKULASI 28.000,- 22.000,- 50.000,-

63 TATALAKSANA KETERLAMBATAN BICARA

BAHASA 39.000,- 31.000,- 70.000,-

64 REHABILITASI PALIATIF 22.000,- 18.000,- 40.000,-

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF


(Rp)

1 Low Laser Ringan 25.000,- 25.000,- 50.000,-

2 Low Laser Sedang 37.500,- 37.500,- 75.000,-

3 Low Laser Berat 75.000,- 75.000,- 150.000,-

9

a. Besarnya tarif rehabilitasi Poli VIP ditetapkan sebesar dua kali tarif

tindakan reguler.

b. Tindakan rehabilitasi medik untuk rawat inap kelas perawatan

kelas I - II dan III dikenakan tarif sama dengan rawat jalan poliklinik reguler.

c. Tindakan rehabilitasi medik untuk rawat inap kelas Paviliun dan VIP dikenakan tarif sama dengan Poli VIP.

2.2.11. Poliklinik Psikiatri

No Tindakan JS(Rp) JP(Rp) Tarif Ket

1

Biaya Administrasi Surat

Keterangan Kesehatan

Jiwa

11.200 8.800 20.000 -

2 Biaya Administrasi Surat

Keterangan Bebas Narkoba 11.200 8.800 20.000 -

3 Biaya Uji Kecakapan dan

Kelayakan 140.000 110.000 250.000 -

4

Tes Promosi jabatan,

pekerjaan dan kesehatan

jiwa (Psycotechniek) :

MMPI 2

Tes

Kemampuan Tehnik

Tes

Kepribadian

252.000 198.000 450.000

-

5

Diagnosis dan Terapi :

Sederhana

(paket)

Konseling

Psikiatris 30-60

menit

Konseling

Psikiatris> 60 menit

11.200 8.800 20.000 -

28.000 22.000 50.000 -

42.000 33.000 75.000 -

6

Tindakan Psikoterapi

(60 menit) termasuk :

a. Terapi

Keluarga

b. Konseling

Keluarga

42.000 33.000 75.000 -

7

Tes Psikometri

Sederhana

MMPI

70.000

140.000

55.000

110.000

125.000

250.000

-

-

2.2.12. Poliklinik Akunpuntur

NO TINDAKAN BHP

(Rp)

JS

(Rp)

JP

(Rp)

TARIF

(Rp)

1 Tindakan Akupunktur 20.000 6.500 10.000 36.500

2 Retribusi Pelayanan Rawat Jalan Klinik

Akupunktur

- 3.500 10.000 13.500

JUMLAH 50.000

10

2.2.13. Poliklinik Urologi

No

JENIS PELAYANAN

TARIF BARU

JS JP JUMLAH

1. Tindakan Kecil

Ganti balut luka operasi kecil 18.000 12.000 30.000

Rectal Toucher

Heating Aff

Dc Aff

2. Tindakan kecil 2

Ganti balut luka operasi sedang 21.000 14.000 35.000

3. Tindakan kecil 3

Ganti balut luka operasi besar 24.000 16.000 40.000

4. Tindakan sedang

Dialtasi Phimosis 30.000 20.000 50.000

5. Pasang Cateter 48.000 32.000 80.000

6. Tindakan sedang III

Businasi Uretha 60.000 40.000 100.000

Fungsi Handung Kemih

Ekstraksi batu

Ganti kateter

7. Tindakan Khusus II

Biopsipenis 324.000 216.000 540.000

Insisiabses Perineum

Insisiabses Sktrotum

Kalibrasi Uretra

Kauterisasi

Massase Prostat

Pasang kateter dengan Medrain

8. USG (Ultra Sono Grafi) 156.000 104.000 260.000

2.2.14. Poliklinik THT

Tindakan JS

(Rp)

JP

(Rp)

Jumlah

(Rp)

I. Telinga

Irigasi Telinga 15.000 45.000 60.000

Ekstraksi Jaringan

Granulasi/kuret/ektirpasi polip 36.000 84.000 120.000

Parasintesis telinga 42.000 98.000 140.000

Kaustik Jaringan Granulasi Di telinga 7.500 40.000 47.500

Ekstrasi Serumen 7.500 45.000 52.500

Ekstraksi Serumen dengan Penyulit 15.000 65.000 80.000

Ekstraksi Benda Asing di Telinga 10.000 50.000 60.000

Ekstraksi Benda Asing di Telinga

dengan penyulit 15.000 75.000 90.000

Tes Penala 5.000 25.000 30.000

Suction Telinga 3.000 20.000 23.000

Aspirasi CAE 19.800 46.200 66.000

Cauter CAE / MT 19.800 46.200 66.000

Tampon telinga 7.500 40.000 47.500

Spooling dan zalep stomkosis

(perawatan) 10.000 45.000 55.000

11

NB : tarif berlaku untuk satu telinga

jika dua telinga dikalikan dua.

II. Hidung

Kauter epistaksis 12.000 40.000 52.000

Tampon hidung dengan adrenalin 7.500 40.000 47.500

Tata laksana epistaksis/tampon

epistaksis 15.000 60.000 75.000

Tata laksana epistaksis dengan penyulit 25.000 95.000 120.000

Ekstraksi benda asing 10.000 50.000 60.000

Ekstraksi benda asing dengan penyulit 15.000 75.000 90.000

Cuas Nasal 54.000 81.000 135.000

Suction hidung 3.000 20.000 23.000

NB : tarif berlaku untuk satu hidung

jika dua hidung dikalikan dua kecuali

Cuas Nasal

III. Tenggorokan

Suap tenggorok 10.000 40.000 50.000

Kaustik faring 25.000 50.000 75.000

Laringoskopi indirect 10.000 40.000 50.000

Ekstraksi benda asing dan tenggorok 30.000 75.000 105.000

IV. Lain – lain

Aff hecting / pasang balutan 25.000 30.000 55.000

Insisi abses dengan penyulit 40.000 110.000 150.000

Transluminasi 5.000 11.000 16.000

Audiometri 35.000 40.000 75.000

(3) Pelayanan Administrasi Kesehatan

NO JENIS PELAYANAN TARIF

JS (Rp) JP (Rp) JLH (Rp)

1 Surat Keterangan Sakit, Surat Keterangan Istirahat, Surat Rujukan, Surat

Keterangan Kematian, Surat Keterangan Layak Terbang, Surat Keterangan di

Rawat, Surat Keterangan Lahir, dsb

9.000 6.000 15.000

2 Pembuatan Visum et Repertum Keperluan

umum / Keperluan Asuransi 24.500 36.000 60.500

3 Surat Keterangan Jasa Raharja a. Pasien Hidup

b. Pasien Meninggal

23.000

24.000

15.000

16.000

35.000

40.000

3.1 Besarnya tarif pengujian kesehatan ditetapkan sebagai berikut :

3.1.1. pemeriksaan kesehatan dasar

Tindakan JS JP JML JS JP JML

(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

Pemeriksaaan Kesehatan Dasar

1.000 9.000 10.000 9.000 6.000 15.000

12

3.1.2. tim penguji kesehatan

Tindakan JS JP JML JS JP JML

(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1. Pemeriksaan Kesehatan Dasar

10.000 70.000 80.000 48.000 32.000 80.000

3.1.3. Lain-lain

a. Macam pemeriksaan kesehatan:

No Tingkat Pemeriksaan pemeriksaan

penunjang

1. Dasar Dokter Umur

Berat badan, tinggi badan

Vital sign

2. General check

up dasar

Dokter Sp. penyakit dalam

Laboratorium

Darah rutin

Urin rutin

Feses rutin

Golongan darah

Ro thoraks

3. General check up dasar

standar

Dokter Sp. penyakit dalam Dokter Sp. Mata

funduskopi

Dokter Sp. THT Dokter Sp Obgyn(perempuan)

pap smear

Pemeriksan dasar ditambah:

Laboratorium

SGOT, SGPT

Gula darah

puasa & 2 jam

setelah makan

Ureum, kreatinin

Kolesterol

Trigliserid

EKG

4. General check

up lengkap

Dokter Sp. penyakit dalam

Dokter Sp. Mata

funduskopi

Dokter Sp. THT Dokter Sp Obgyn

(perempuan)

pap smear

Drg. Spesialis

Pemeriksan standar

ditambah:

Laboratorium

GTT

Alkali fosfatase

HDL, LDL

HBS Ag

5. General check up eksekutif

Dokter Sp. penyakit dalam Dokter Sp. Mata

funduskopi

Dokter Sp. THT Dokter Sp Obgyn

(perempuan)

pap smear

Drg. Spesialis Dokter Sp. Bedah

anuskopi

Dokter Sp. Jantung

Pemeriksaan lengkap ditambah:

Laboratorium

Albumin, globulin

Anti HBs

HBc, Anti HBc

VDRL

TORCH

AFP

CEA

USG abdomen

b. Tarif pemeriksaan dokter` ditetapkan sebagai berikut :

1. Dokter Umum Rp. 20.000,00;

2. Dokter Spesialis & Dokter Gigi Spesialis Rp. 50.000,00;

3. Tarif pemeriksaan penunjang sesuai tarif yang berlaku.

13

c. Besarnya tarif pemeriksaan penunjang diagnostik apabila ada dibayar

tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan / tindakan atau pelayanan tersebut.

(4) Komponen tarif tindakan darurat medik meliputi:

1. jasa sarana (JS);

2. jasa pelaksana (JP) ;

4.1. Besarnya Tarif Tindakan Darurat Medik ditetapkan sebagai berikut :

4.1.1. Pemeriksaan / Konsultasi

Instalasi gawat darurat JS JP JUMLAH

(Rp.) (Rp.) (Rp.)

UGD dr. Umum / Gigi 30.000 20.000 50.000

UGD dr.Spesialis ( jam kerja ) 60.000 40.000 100.000

UGD dr.Spesialis ( diluar jam kerja) 90.000 60.000 150.000

4.1.2. Tindakan darurat medik

RAWAT INAP Paviliun VIP

Kelas dan

Kelas Utama

Kelas

II Kelas III

Konsultasi dokter spesialis

Jam kerja 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000

Luar jam kerja

a. Dokter datang 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000

b. Per telepon 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000

4.1.3. Tindakan

No JENIS TINDAKAN JS JP JMLH

(Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 Perawatan luka tanpa jahitan 19.800 13.200 33.000

2 Perawatan luka 1 - 5 jahitan 36.900 24.600 61.500



5

Perawatan luka lebih dari 20

jahitan

126.000 84.000 210.000

6 Sirkumsisi (Khitanan) 136.800 91.200 228.000

7 Tindik 12.000 8.000 20.000

8 Ganti balutan / Angkat jahitan *

18.000 12.000 30.000

9 Ektraksi benda asing 18.900 12.600 31.500

10

Perawatan luka gigitan

binatang*

38.700 25.800 64.500

11 Pasang spalk kecil anak * 12.000 8.000 20.000

12 Pasang spalk sedang anak* 18.000 12.000 30.000

13 Pasang spalk besar anak* 31.500 21.000 52.500

14 Pasang spalk kecil dewasa* 27.900 18.600 46.500

15 Pasang spalk sedang dewasa* 36.900 24.600 61.500

16 Pasang spalk besar dewasa* 45.000 30.000 75.000

17 Insisi Abses 54.000 36.000 90.000

18 Pungsi Lumbal 60.300 40.200 100.500

19 Pungsi Pleura 118.800 79.200 198.000

20 Pungsi Kandung Kemih 118.800 79.200 198.000

21 Pungsi Asites 118.800 79.200 198.000

22

Resusitasi tanpa endotracheal

tube

48.600 32.400 81.000

14

23

Resusitasi dengan

endotracheal

118.800 79.200 198.000

24

Pemasangan NGT / Maag

Slang

66.000 44.000 110.000

25 Venaseksi 132.000 88.000 220.000

26 Bilas lambung

96.000 64.000 160.000

27 Perawatan luka bakar tingkat I

28 a. < 5% 26.400 17.600 44.000

b. 6-10% 39.600 26.400 66.000

c. >10% 64.800 43.200 108.000

Perawatan luka bakar tingkat 2

29 a. < 5% 42.000 28.000 70.000

b. 6-10% 64.000 43.200 108.000

c. >10% 94.800 63.200 158.000


30 a. < 5% 66.000 44.000 110.000

b. 6-10% 110.400 73.600 184.000

c. >10% 158.400 105.600 264.000


31 a. < 5% 162.000 108.000 270.000

b. 6-10% 276.000 184.000 460.000

c. >10% 360.000 240.000 600.000

Nebulizer 36.000 24.000 60.000

32 Observasi per jam (maks 6 jam) 28.800 19.200 48.000

33 Irigasi Mata 21.600 14.400 36.000

34 Irigasi telinga 36.000 24.000 60.000

35 Ekterpasi kuku 50.400 33.600 84.000

36 Amputasi jari 132.480 88.320 220.800

37 Necrotomy 60.000 40.000 100.000

38 Operasi kecil 180.000 120.000 300.000

39

Pengambilan Benda Asing di

Mata

64.800 43.200 108.000

40 Pengambilan Benda Asing di hidung

60.000 40.000 100.000

41 Pengambilan Benda Asing di telinga

54.000 36.000 90.000

42 Suntikan 10.800 7.200 18.000

43 Infus 54.000 36.000 90.000

44 Skin test/ tes alergi 3.600 2.400 6.000

45 Evakuasi cerumen 27.000 18.000 45.000

46 Lavement 54.000 36.000 90.000

47 Suction 30.000 20.000 50.000

48 Pasang elastic verban ( 3 inch) 26.400 17.600 44.000

49

Pasang elastic verban ( 4,5

inch)

32.400 21.600 54.000

50 Pasang elastic verban ( 6 inch) 38.400 25.600 64.000

51 Pasang ransel verban 30.000 20.000 50.000

52 Pasang Foley kateter 66.000 44.000 110.000

53 Pasang metal kateter 33.600 22.400 56.000

54 Pelayanan Darah/transfusi 25.800 17.200 43.000

55 Pemasangan monitor / pasien 120.000 80.000 200.000

56

Dc syok / kardioversi /

tindakan

120.000 80.000 200.000

15

57 Intubasi / ekstubasi 180.000 120.000 300.000

58 Infus pump/3 unit/hari 12.000 8.000 20.000

59 Syring pump / 3 unit / hari 12.000 8.000 20.000

60 Pengawasan infus pump / jam 12.000 8.000 20.000

61 Pengambilan darah arteri / AGD

45.000 30.000 75.000

62 Pemasangan WSD 676.500 451.000 1.127.500

63 EKG 67.500 45.000 112.500

64 EDS 39.600 26.400 66.000

65 Klisma 36.000 24.000 60.000

66 Lepas drain 42.000 28.000 70.000

67 Lepas cateter foley 42.000 28.000 70.000

68 Pemasangan gudel / kali (ocopharingel tube)

36.000 24.000 60.000

69 Perawatan DM 24.000 16.000 40.000

70 Biopsy (pengambilan jaringan) 52.000 35.200 88.000

71 O2 / tabung besar 100.000

72 O2 / tabung kecil 60.000

73 Lepas WSD 52.800 35.200 88.000

74 Perawatan jenazah 118.800 79.200 198.000

4.1.4. Pasien darurat medik yang memerlukan tindakan medik dan terapi,

dibayar tersendiri sesuai dengan tarif tindakan medik dan terapi

tersebut.

4.1.5. Bahan dan alat yang digunakan adalah bahan dan alat rutin kecuali

menggunakan alat dan bahan diluar itu, dikenakan tarif sesuai dengan

standar harga yang ditetapkan sesuai ketentuan yang berlaku.

4.1.6. Tarif Tindakan Poliklinik Spesialistik yang dilakukan di Instalasi Gawat

Darurat dikenakan tarif 2 ( dua ) kali Tarif Rawat Jalan.

4.1.7. Bagi Penderita yang memerlukan Pengawasan Khusus (Observasi)

dikenakan tarif2 (dua) kali tarif rawat inap kelas III.

5.1. Besarnya Tarif Rawat Inap perhari ditetapkan sebagai berikut :

RAWAT INAP

PAVILIUN (Rp.)

VIP (Rp.)

Kelas

UTAMA (Rp.)

Kelas I (Rp.)

Kelas II (Rp.)

Kelas III (Rp.)

JS 250.000 200.000 125.000 100.000 75.000 50.000

JUMLAH 250.000 200.000 125.000 100.000 75.000 50.000

RAWAT INAP KHUSUS

ICU (Rp.)

NICU (Rp.)

Recovery Room (Rp.)

JS 250.000 175.000 100.000

JUMLAH 250.000 175.000 100.000

5.2. Bayi normal dan cukup umur yang baru lahir dikenakan biaya akomodasi sebesar 50 % jasa akomodasi ibunya.

5.3. Bayi baru lahir yang memerlukan perawatan tersendiri, dikenakan biaya

kelas mana orang tua/ keluarganya menghendaki yang biayanya sebagaimana dimaksud ayat (2) di atas.

5.4. Perawatan diruang pemulihan ditetapkan sebesar 1 (satu) hari tarif perawatan sesuai kelas perawatannya.

16

5.5. Perawatan intensif perhari ditetapkan sebesar 2 (dua) kali tarif perawatan

sesuai kelasnya.

5.6. Tarif perawatan Bayi dengan inkubator ditetapkan sebesar tarif kelas II

perharinya.

5.7. Tarif perawatan dengan fototherapi juga dihitung tarif kelas II.

5.8. Tarif perawatan isolasi dikenakan minimal sesuai perawatan kelas II.

5.9. Tarif perawatan intensif dari Gawat Darurat perhari ditetapkan sebesar 2

(dua) kali tarif perawatan kelas II.

5.10. Besarnya tarif tindakan perawatan intensif sama dengan tarif tindakan

perawatan kelas II.

(6) Komponen tarif tindakan medik dan terapi terdiri dari :

a. jasa sarana (JS);

b. jasa pelaksana (JP) dan jasa pelaksana (JP) Anasthesi ;

(7) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi ditetapkan sebagai berikut :

7.1. Pemeriksaan / Konsultasi:

RAWAT INAP

KELAS PERAWATAN

Paviliun

(Rp.)

VIP

(Rp.)

Kelas I

dan

Kelas Utama

(RP.)

II

(Rp.)

III

(Rp.)

a. Konsultasi Dokter Spesialis

Jam Kerja 100.000 70.000 50.000 40.000 25.000

Luar Jam Kerja

a. Dokter datang 140.000 100.000 80.000 60.000 30.000

b. Pertelepon 40.000 30.000 20.000 15.000 5.000

b. Konsultasi Dokter

Umum /jaga/Gigi 30.000 26.000 24.000 22.000 20.000

7.2. Tindakan

7.2.1. Bagian Kandungan dan Kebidanan sebagai berikut :

TINDAKAN

KELAS PERAWATAN

Paviliun (Rp)

VIP (Rp)

I (Rp)

II (Rp)

III (Rp)

Persalinan

Normal

JS 1.500.000 1.275.000 1.125.000 900.000 840.000

JP 1.000.000 850.000 750.000 600.000 560.000

Persalinan

Patologis

1. Ringan (KPD)

a. JS 1.425.000 1.275.000 1.125.000 975.000 700.000

b. JP 950.000 850.000 750.000 650.000 600.000

2. Sedang ( Pres

bo )

a. JS 180.000 1.950.000 1.410.000 1.230.000 1.080.000

b. JP 120.000 1.060.000 940.000 820.000 720.000

3. Berat (

tindakan)

a. JS 1.935.000 1.590.000 1.410.000 1.230.000 1.080.000

17

b. JP 1.290.000 1.060.000 940.000 820.000 720.000

Plasenta Manual

a. JS 900.000 855.000 675.000 495.000 360.000

b. JP 600.000 570.000 450.000 330.000 240.000

Kuretase

a. JS 1.395.000 1.350.000 1.125.000 900.000 525.000

b. JP 930.000 900.000 750.000 600.000 350.000

Dilatasi Cervix

a. JS 427.500 412.500 300.000 187.500 135.000

b. JP 285.000 275.000 200.000 125.000 90.000

Cardiotokografi

a. JS 60.000 52.500 45.000 39.000 33.750

b. JP 40.000 35.000 30.000 26.000 22.500

Dopler

a. JS 9.000 8.100 7.500 6.900 6.000

b. JP 6.000 5.400 5.000 4.600 4.000

Duoglas fungsi

a. JS 427.500 412.500 300.000 187.500 135.000

b. JP 285.000 275.000 200.000 125.000 90.000

Reposisi Uterus

a. JS 1.350.000 1.125.000 900.000 525.000 510.000

b. JP 900.000 750.000 600.000 350.000 340.000

Vaginal toucher

a. JS 9.000 8.100 7.500 6.900 6.000

b. JP 6.0000 5.400 5.000 4.600 4.000

7.2.2. Bagian Haemodialisa


(Rp.) (Rp.) (Rp.)

Haemodialisa

510.000

340.000

850.000

Re – use

500.000 200.000 700.000

NO TINDAKAN JS (Rp) JP(Rp) TARIF(Rp)

1 Pemasangan Cimino 1.568.000 1.232.00 2.800.000

2 Operasi Pasang Kateter

Tenckhoff 1.120.000 880.000 2.000.000

3 Insersi Kateter Double Lumen

a. Temporer b. Semi Permanen

560.000 1.120.000

440.000 880.000

1.000.000 2.000.000

4 Pengangkatan Kateter Double

Lumen

518.000 407.000 925.000

7.2.3. Tarif Tindakan Pelayanan Paru

NO

Tindakan

Pelayanan

Tarif Kelas III Tarif Kelas II

JS (Rp) JP

(Rp)

JUMLA

H (Rp)

JS (Rp) JP (Rp)

JUMLA

H (Rp)

1. Lepas WSD (Water

Seal Drainage) 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000

2.

Spirometri

portable dengan uji bronkodilator

39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000

18

3. Spirometri 18.000 12.000 30.000 21.000 14.000 35.000

4. Re hecting WSD 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000

5. Spooling WSD (Water Seal

Drainage)

39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000

6. Reposisi WSD (Water Seal

Drainage)

39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000

7.

Trans Thoracal Biopsy

(TTB)/Trans

Thoracal Needle Aspiration (TTNA)

105.000 70.000 175.000 105.000 70.000 175.000

8. Biopsi Jarum

Halus 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000

9. Uji provokasi bronkus/Bronchi

al provocation test

39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000

10. Pleuridisis 63.000 42.000 105.000 150.000 100.000 250.000

11. Insisi emfisema

kutis (insisi abses) 72.000 48.000 120.000 72.000 48.000 120.000

12.

Bronkoskopi Paru(Endoskopi

Diagnostik dan Therapeutik)

132.000 88.000 220.000 420.000 280.000 700.000

13.

Bronkoskopi Paru

dengan GA

(Endoskopi Diagnostik dan

Therapeutik)

117.000 78.000 195.000 360.000 240.000 600.000

14. Pemasangan WSD (thoracocentesis)

dengan LA

306.000 204.00

0 510.000 540.000 360.000 900.000

15. Nebulizer 7.200 4.800 12.000 18.000 12.000 30.000

16.

Bronkoskopi

untuk mengeluarkan

corp. Alineum

132.000 88.000 220.000 420.000 280.000 700.000

17. Punksi pleura evakuasi

63.000 42.000 105.000 150.000 100.000 250.000

18. Punksi pleura

diagnostik 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000

NO Tindakan Pelayanan

Tarif Kelas I Tarif Vip


(Rp) JS (Rp) JP (Rp)

JUMLAH

(Rp)

1. Lepas WSD (Water Seal Drainage)

48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000

2.

Spirometri

portable dengan

uji bronkodilator

48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000

3. Spirometri 25.200 16.800 42.000 33.000 22.000 55.000

4. Re hecting WSD 48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000

5. Spooling WSD (Water Seal

Drainage)

48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000

6.

Reposisi WSD

(Water Seal Drainage)

48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000

19

7.

Trans Thoracal Biopsy

(TTB)/Trans Thoracal Needle

Aspiration (TTNA)

126.000 84.000 210.000 177.000 118.000 295.000

8. Biopsi Jarum Halus

48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000

9.

Uji provokasi

bronkus/Bronchial

provocation test

48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000

10. Pleuridisis 180.000 120.000 300.000 252.000 168.000 420.000

11. Insisi emfisema kutis (insisi abses)

87.000 58.000 145.000 120.000 80.000 200.000

12.

Bronkoskopi

Paru(Endoskopi Diagnostik dan

Therapeutik)

504.000 336.000 840.000 705.000 470.000 1.175.000

13.

Bronkoskopi Paru

dengan GA (Endoskopi

Diagnostik dan Therapeutik)

432.000 288.000 720.000 606.000 404.000 1.010.000

14.

Pemasangan WSD

(thoracocentesis) dengan LA

615.000 410.000 1.025.000 780.000 520.000 1.300.000

15. Nebulizer 21.000 15.000 36.000 30.000 20.000 50.000

16.

Bronkoskopi untuk

mengeluarkan corp. Alineum

504.000 336.000 840.000 705.000 470.000 1.175.000

17. Punksi pleura

evakuasi 180.000 120.000 300.000 252.000 168.000 420.000

18. Punksi pleura diagnostik

48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000

NO

Tindakan Pelayanan

Tarif Paviliun


(Rp)

1. Lepas WSD (Water Seal Drainage) 78.000 52.000 130.000

2. Spirometri portable dengan uji

bronkodilator 78.000 52.000 130.000

3. Spirometri 36.000 24.000 60.000

4. Re hecting WSD 78.000 52.000 130.000

5. Spooling WSD (Water Seal Drainage) 78.000 52.000 130.000

6. Reposisi WSD (Water Seal Drainage) 78.000 52.000 130.000

7. Trans Thoracal Biopsy (TTB)/Trans Thoracal Needle Aspiration (TTNA)

210.000 140.000 350.000

8. Biopsi Jarum Halus 78.000 52.000 130.000

9. Uji provokasi bronkus/Bronchial provocation test

78.000 52.000 130.000

10. Pleuridisis 300.000 200.000 500.000

11. Insisi emfisema kutis (insisi abses) 144.000 96.000 240.000

12. Bronkoskopi Paru(Endoskopi Diagnostik dan Therapeutik)

846.000 564.000 1.410.000

13. Bronkoskopi Paru dengan GA

(Endoskopi Diagnostik dan Therapeutik) 726.000 484.000 1.210.000

14. Pemasangan WSD (thoracocentesis) dengan LA

936.000 624.000 1.560.000

15. Nebulizer 36.000 24.000 60.000

20

16. Bronkoskopi untuk mengeluarkan corp. Alineum

846.000 564.000 1.410.000

17. Punksi pleura evakuasi 300.000 200.000 500.000

18. Punksi pleura diagnostik 78.000 52.000 130.000

7.2.4. Tarif tindakan Bedah, dan lain-lain sebagai berikut :

NO

TINDAK

AN

KOMPONE

N BESARAN BIAYA PERKELAS

MEDIK BIAYA PAV (Rp)

VIP (Rp)

I Rp)

II (Rp)

III (Rp)

I

Kecil

dengan Anethesi

lokal

JS 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000

Jasa Operator

300.000 250.000 200.000 150.000 100.000

Jasa Asisten

120.000 100.000 80.000 60.000 40.000

Total ( x ) 770.000 650.000 530.000 410.000 290.000

II

Kecil

dengan Narkose

JS 700.000 600.000 450.000 350.000 230.000

Jasa Dokter

operator 510.000 425.000 340.000 255.000 170.000

Jasa asisten

operator 204.000 170.000 136.000 102.000 68.000

Jasa Dokter Anethesi

178.500 148.750 119.000 89.250 59.500

Jasa asisten anesthesi

89.250 74.375 59.500 44.625 29.750

Total ( x ) 1.681.75

0

1.418.12

5

1.104.5

00 840.875 557.250

III

Sedang

JS 1.050.00

0 850.000 700.000 500.000 350.000

Jasa Dokter

operator

1.500.00

0

1.250.00

0

1.000.0

00 750.000 500.000

Jasa asisten operator

600.000 500.000 400.000 300.000 20.000


525.000 437.500 350.000 262.500 175.000

Jasa asisten anesthesi

262.500 218.750 175.000 131.250 87.500

Total ( x ) 3.937.50

0 3.256.25

0 2.625.0

00 1.943.7

50 1.312.5

00

IV Besar

JS 2.100.00

0 1.700.00

0 1.400.0

00 1.000.0

00 700.000

Jasa Dokter operator

3.000.000

2.500.000

2.000.000

1.500.000

1.000.000

Jasa asisten operator

1.200.000

1.000.000

800.000 600.000 400.000


1.050.000

875.000 700.000 525.000 350.000

Jasa asisten

anesthesi 525.000 437.500 350.000 262.500 175.000

Total ( x ) 7.875.00

0

6.512.50

0

5.250.0

00

3.887.5

00

2.625.0

0

V Khusus

JS 4.200.00

0 3.500.00

0 2.800.0

00 2.100.0

00 1.400.0

00

Jasa Dokter

operator

6.000.00

0

5.000.00

0

4.000.0

00

3.000.0

00

2.000.0

00

21

Jasa asisten

operator

2.400.00

0

2.000.00

0

1.600.0

00

1.200.0

00 800.000

Jasa Dokter

Anethesi

2.100.00

0

1.750.00

0

1.400.0

00

1.050.0

00 700.000

Jasa asisten

anesthesi

1.050.00

0 875.000 700.000 525.000 350.000

Total ( x ) 15.750.0

00

13.125.0

00

10.500.

000 7.875.000

5.250.0

00

VI Resusitas

i bayi normal

a. JS 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000

b. Jasa Dokter

Anak

150.000 125.000 100.000 75.000 50.000

Total ( x ) 450.00 375.000 300.000 225.000 150.000

VII Resusitas

i bayi bermasal

ah

a. JS 450.000 375.000 300.000 225.000 150.000

b. Jasa Dokter

Anak

300.000 250.000 200.000 150.000 100.000

Total ( x ) 750.000 625.000 500.000 375.000 250.000

7.2.4.a. Tindakan bedah segera (Cito),JP (Dokter operator, dokter anestesi,

asisten Operator dan Asisten anesthesi) ditambah 50%.

b. Kasus dengan penyulit antara lain: kelainan anatomi, bekas operasi,

penyakit metabolik, penyakit jantung, infeksi berat, ASA III& IVmaka

tarif JPDokter operator, Dokter anestesi, asisten Operator dan Asisten Anesthesi ditambah tarif 10% dari tarif.

c. Tindakan bilateral (kanan dan kiri) dengan tindakan operasi sama dikenakan tambahan biaya sebesar 100% dari tarif operasi unilateral

(satu sisi).

d. Tarif operasi belum termasuk obat, cairan, gas, bahan habis pakai,

sterilisasi dan linen.

e. Jika menurut pertimbangan medis dalam operasi diperlukan keberadaan dokter spesialis lain dan turut serta selama proses operasi, maka

ditambah jasa pelaksana (JP) pendamping sebesar 20% dari jasa pelaksana (JP) operator.

f. Operasi yang dikerjakan oleh beberapa operator / dokter dengan spesialisasi yang berbeda, maka dikenakan tarif 100% untuk masing-

masing tindakan..

g. Catatan ini untuk ASA I / II

h. Dengan tindakan klove ASA III dan IV, black Postula, pemasangan CVC

jasa anesthesi 50% dari jasa dokter operator

7.2.5. Tarif tindakan penyakit dalam

No Tindakan

Medik

Komponen

biaya

Besaran biaya per kelas

Kls III Kls II Kls I VIP PAV

1 Pemasangan

WSD

JS 306.000 54.000 61.500 78.000 93.600

JP 204.000 36.000 41.000 52.000 62.400

Total 501.000 90.000 102.500 130.000 156.000

2 Lepas WSD JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000

JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000

Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

3 Spooling WSD JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000

JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000

Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

22

4 Spirometri portable dengan

uji bronkodilator

JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000

JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000

Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

5. Spirometri JS 18.000 21.000 25.200 33.000 36.000

JP 12.000 14.000 16.800 22.000 24.000

Total 30.000 35.000 42.000 55.000 60.000

6 Uji provokasi bronkus

JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000

JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000

Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

7 Pleuridisis JS 63.000 150.000 180.000 252.000 300.000

JP 42.000 100.000 120.000 168.000 200.000

Total 105.000 250.000 300.000 420.000 500.000

8 Punksi pleura

evakuasi

JS 63.000 150.000 180.000 252.000 300.000

JP 42.000 100.000 120.000 168.000 200.000

Total 105.000 250.000 300.000 420.000 500.000

9 Punksi Pleura

Diagnostik

JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000

JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000

Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

10 Punksi cairan sendi / asites

JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000

JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000

Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

11 Evakuasi cairan abses hepar

JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000

JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000

Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

12 USG

muskuloskeletal

JS 156.000 174.000 192.000 210.000 228.000

JP 104.000 116.000 128.000 140.000 152.000

Total 260.000 290.000 320.000 350.000 380.000

7.2.6. Komponen tarif tindakan keperawatan rawat inap terdiri dari :


b. jasa pelaksana (JP);

7.2.7. Besarnya tarif tindakan keperawatan rawat inap perkali ditetapkan

sebagai berikut:

a. RUANG : ASOKA

NO NAMA TINDAKAN JS JP TOTAL

1. Observasi/24 Jam 120.000 80.000 200.000

2. Observasi/6 jam 52.500 35.000 87.500

3. Skin Test 3.750 2.500 6.250

4. Injeksi 9.000 6.000 15.000

5. Infus 33.000 22.000 55.000

6. Lavement 60.000 40.000 100.000

7. Suction 37.500 25.000 62.500

8. Psg Cateter 42.000 28.000 70.000

9. Aff Cateter 19.500 13.000 32.500

23

10. Perawatan Luka / GV Post OP 42.000 28.000 70.000

11. Perawatan Luka DM 15.000 10.000 25.000

12. Sonde 105.000 70.000 175.000

13. RJP 1 Siklus 37.500 25.000 62.500

14. Psg NGT 30.000 20.000 50.000

15. Aff NGT 19.500 13.000 32.500

16. Bilas Lambung 15.000 10.000 25.000

17. Nebulizer 15.000 10.000 25.000

18. Nekrotomi 60.000 40.000 100.000

19. EKG Bhp= 26.000 15.000 10.000 25.000

20. Ambil Darah 18.750 12.500 31.250

21. Spalk Dewasa 22.500 15.000 37.500

22. Spalk Anak 20.250 13.500 33.750

23. Off Drain 15.000 10.000 25.000

24. Cek GDS Bhp= 14.200 13.500 9.000 22.500

25. Tindakan Oksigen 15.000 10.000 25.000

26. Buang Urine 12.750 8.500 21.250

27. Buang Drain 12.750 8.500 21.250

28. Memandikan Pasien 45.000 30.000 75.000

29 Perawatan luka dgn jahitan 34.500 23.000 57.500

30 Perawatan luka tanpa jahitan 18.000 12.000 30.000

b. RUANG : Kelas III


1. Pemasangan WSD / selang di dada untuk pengeluaran cairan

90.000 60.000 150.000

2. Punctie pleura / pengambilan cairan di

paru-paru ( untuk sample) 60.000 40.000 100.000

3. Punctie ascites perut 90.000 60.000 150.000

4. Tindakan suntikan 3.000 2.000 5.000

5. Infus 9.000 6.000 15.000

6. Lavement 24.000 16.000 40.000

7. Suction 12.000 8.000 20.000

8. Pemasangan foley kateter 18.000 12.000 30.000

9. Perawatan luka / ganti verban 12.000 8.000 20.000

10. Sonde hidung 12.000 8.000 20.000

11. Observasi tiap 6 Jam 13.200 8.800 22.000

12. Resusitasi tanpa ETT 18.000 12.000 30.000

13. Pemasangan NGT 18.000 12.000 30.000

14. Bilas Lambung 60.000 40.000 100.000

15. Perawatan DM 12.000 8.000 20.000

16. Perawatan setelah Operasi 15.000 10.000 25.000

17. Hecting 12.000 8.000 20.000

18. Nebulizer 15.000 10.000 25.000

19. Skin test 1.800 1.200 3.000

20. Necrotomy 30.000 20.000 50.000

21. Transfusi 12.000 8.000 20.000

22. Sterilisasi alat kecil 6.000 4.000 10.000

23. Perawatan Jenazah 30.000 20.000 50.000

24. AFF cateter 12.000 8.000 20.000

25. AFF NGT 12.000 8.000 20.000

26. Tindakan AFF drain 12.000 8.000 20.000

27. Pengambilan sample darah 6.000 4.000 10.000

28. AFF Infus 12.000 8.000 20.000

24

c. RUANG : NEO


1. Pasang infus 45.000 30.000 75.000

2. Pemasangan Spalk 30.000 20.000 50.000

3. Observasi / 6 jam 45.000 30.000 75.000

4. Injeksi 30.000 20.000 50.000

5. Perawatan Tali Pusat 45.000 30.000 75.000

6. Perawatan Luka / GV 45.000 30.000 75.000

7. Bilas Lambung / cek residu 120.000 80.000 200.000

8. Pemberian susu per OGT/NGT 37.500 25.000 62.500

9. Pemberian susu peroral 37.500 25.000 62.500

10. Pasang OGT / NGT 52.500 35.000 87.500

11. Suction 37.500 25.000 62.500

12. Bagging / RJP tanpa ETT 120.000 80.000 200.000

13. RJP dengan ETT 150.000 100.000 250.000

14. Pemasangan Scorstein 75.000 50.000 125.000

15. Wasshing 45.000 30.000 75.000

16. Fototherapi / jam 15.000 10.000 25.000

17. Pasang Cateter 90.000 60.000 150.000

18. Lavement 90.000 60.000 150.000

19. Transfusi 52.500 35.000 87.500

20. Pengawasan Inkubator 30.000 20.000 50.000

21. Pengawasan infus pump 37.500 25.000 62.500

22. Pengawasan Syringe Pump 37.500 25.000 62.500

23. Pengawasan Infant Warmer 37.500 25.000 62.500

24. Pemasangan Monitor 150.000 100.000 250.000

25. Pemasangan Ventilator 375.000 250.000 625.000

26. Pelepasan ETT / INTUBASI 375.000 250.000 625.000

27. Pelepasan ETT / EKSTUBASI 300.000 200.000 500.000

28. Nebulizer 52.500 35.000 87.500

29 Fisiotherapi 37.500 25.000 62.500

30 EKG 45.000 30.000 75.000

31 Pemasangan CVC 525.000 350.000 875.000

32 Pelepasan CVC 75.000 50.000 125.000

33 CPAP 225.000 150.000 375.000

34 Tarif Inkubator / HR 262.500 175.000 437.500

35 Skin test 7.500 5.000 12.500

No Tindakan

NICU Kelas III

JS JP JLH JS JP JLH

1 Aspirasi cairan lambung neonatus

2.500 16.000 17.500 1.500 10.000 11.500

2 Minuman per

Sonde

2.500 15.000 17.500 1.500 10.000 11.500

d. RUANG : SERUNI


1. Observasi 24 jam 90.000 60.000 150.000

2. Observasi 6 jam 54.000 36.000 90.000

3. Tindakan Skin Test 3.600 2.400 6.000

4. Tindakan Injeksi 15.000 10.000 25.000

5. Tindakan Infus 42.000 28.000 70.000

6. Tindakan Lavemen 54.000 36.000 90.000

7. Tindakan Suction 39.000 26.000 65.000

8. Tindakan Pasang Catheter 42.000 28.000 70.000

9. Perawatan Luka / Gv Operasi 36.000 24.000 60.000


11. Tindakan Sonde 66.000 44.000 110.000

25

12. Tindakan RJP 66.000 44.000 110.000

13. Tindakan Pasang NGT 42.000 28.000 70.000

14. Tindakan Bilas Lambung 48.000 32.000 80.000

15. Tindakan Perawatan Tali Pusat 36.000 24.000 60.000

16. Tindakan Perawatan Post Operasi 42.000 28.000 70.000

17. Tindakan Nebulasi 42.000 28.000 70.000

18. Tindakan Nekrotomi 54.000 36.000 90.000

19. Tindakan EKG 45.000 30.000 75.000

20. Tindakan Ambil Darah 24.000 16.000 40.000

21. Tindakan Spalk Anak 22.500 15.000 37.500

22. Tindakan Spalk Dewasa 24.000 16.000 40.000

23. Tindakan Aff Catheter 24.000 16.000 40.000

24. Tindakan Aff Infus 24.000 16.000 40.000

25. Tindakan Aff NGT 24.000 16.000 40.000

26. Tindakan Aff Drain 24.000 16.000 40.000

27. Tindakan Cek GDS 14.700 9.800 24.500

28. Tindakan Memandikan Bayi 42.000 28.000 70.000

29 Tindakan Pemberian O2 9.000 6.000 15.000

30 Tindakan Buang Urine 6.000 4.000 10.000

31 Tindakan Buang Drain 6.000 4.000 10.000

32 Tindakan Memandikan Pasien 42.000 28.000 70.000

33 Tindakan Perawatan Luka Dengan

Jahitan

36.000 24.000 60.000

34 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 27.000 18.000 45.000

35 Laundry 12.000 8.000 20.000

36 Angkat Jahitan 24.000 16.000 40.000

37 Tindakan Tranfusi 30.000 20.000 50.000

38

e. RUANG : KELAS I/UTAMA


2. Observasi 24 jam 90.000 60.000 150.000

3. Observasi 6 jam 54.000 36.000 90.000

4. Tindakan Skin Test 3.600 2.400 6.000

5. Tindakan Injeksi 9.000 6.000 15.000

6. Tindakan Infus 30.000 20.000 50.000

7. Tindakan Lavemen 42.000 28.000 70.000

8. Tindakan Suction 27.000 18.000 45.000

9. Tindakan Pasang Catheter 30.000 20.000 50.000

10. Perawatan Luka / Gv Operasi 24.000 16.000 40.000


12. Tindakan Sonde 54.000 36.000 90.000

13. Tindakan RJP 36.000 24.000 60.000

14. Tindakan Pasang NGT 30.000 20.000 50.000

15. Tindakan Bilas Lambung 48.000 32.000 80.000

16. Tindakan Perawatan Tali Pusat 24.000 16.000 40.000

17. Tindakan Perawatan Post Operasi 30.000 20.000 50.000

18. Tindakan Nebulasi 30.000 20.000 50.000

19. Tindakan Nekrotomi 42.000 28.000 70.000

20. Tindakan EKG 45.000 30.000 75.000

21. Tindakan Ambil Darah 12.000 8.000 20.000

22. Tindakan Spalk Anak 16.500 11.000 27.500

23. Tindakan Spalk Dewasa 21.000 14.000 35.000

24. Tindakan Aff Catheter 18.000 12.000 30.000

25. Tindakan Aff Infus 18.000 12.000 30.000

26. Tindakan Aff NGT 18.000 12.000 30.000

27. Tindakan Aff Drain 18.000 12.000 30.000

28. Tindakan Cek GDS 14.700 9.800 24.500

29 Tindakan Memandikan Bayi 30.000 20.000 50.000

26






Jahitan

24.000 16.000 40.000


36 Perawatan Pre Op 30.000 20.000 50.000


38 Laundry 12.000 8.000 20.000

f. RUANG : VIP


1 Observasi 24 jam 90.000 60.000 150.000

2 Observasi 6 jam 54.000 36.000 90.000

3 Tindakan Skin Test 3.600 2.400 6.000

4 Tindakan Injeksi 12.000 8.000 20.000

5 Tindakan Infus 36.000 24.000 60.000

6 Tindakan Lavemen 48.000 32.000 80.000

7 Tindakan Suction 33.000 22.000 55.000

8 Tindakan Pasang Catheter 36.000 24.000 60.000

9 Perawatan Luka / Gv Operasi 30.000 20.000 50.000

10 Perawatan Luka DM 30.000 20.000 50.000

11 Tindakan Sonde 60.000 40.000 100.000

12 Tindakan RJP 45.000 30.000 75.000

13 Tindakan Pasang NGT 36.000 24.000 60.000

14 Tindakan Bilas Lambung 48.000 32.000 80.000

15 Tindakan Perawatan Tali Pusat 30.000 20.000 50.000

16 Tindakan Perawatan Post Operasi 36.000 24.000 60.000

17 Tindakan Nebulasi 36.000 24.000 60.000

18 Tindakan Nekrotomi 48.000 32.000 80.000

19 Tindakan EKG 45.000 30.000 75.000

20 Tindakan Ambil Darah 18.000 12.000 30.000

21 Tindakan Spalk Anak 19.500 13.000 32.500

22 Tindakan Spalk Dewasa 24.000 16.000 40.000

23 Tindakan Aff Catheter 21.000 14.000 35.000

24 Tindakan Aff Infus 21.000 14.000 35.000

25 Tindakan Aff NGT 21.000 14.000 35.000

26 Tindakan Aff Drain 21.000 14.000 35.000

27 Tindakan Cek GDS 14.700 9.800 24.500

28 Tindakan Memandikan Bayi 36.000 24.000 60.000






Jahitan

30.000 20.000 50.000


35 Laundry 36.000 24.000 60.000

36 Angkat Jahitan 24.000 16.000 40.000


g. Tarif Tindakan di Ruang khusus ICU dan Terapi Intensif

No Tindakan JS(Rp) JP(Rp) Tarif Ket

2 Visite Dokter Spesialis - 80.000 80.000 -

3 Konsultasi Dokter Spesialis di luar

jam kerja (dokter datang) - 80.000 80.000

-

27

4 Konsultasi Dokter Spesialis di luar

jam kerja (per telepon) - 20.000 20.000

-

5 Pemasangan monitor / pasien 40.000 60.000 100.000 -

6 Pengawasan monitor Bed Site / Jam 1.000 2.000 3.000 -

7 Pemasangan Ventilator / kali 70.000 80.000 150.000 -

8 Pengawasan Ventilator / Jam 2.500 7.500 10.000 -

9 Pemasangan CVC / kali 80.000 270.000 350.000

Diluar

BHP Alat

CVC

10 Pengawasan / Pengukuran CVP / hari 10.000 20.000 30.000 -

11 DC Syok / Kardioversi / Tindakan 40.000 60.000 100.000 -

12 Intubasi / Extubasi 60.000 90.000 150.000 -

13 RJP tanpa endotracheal tube / siklus 4.400 22.600 27.000

Diluar

Obat –

obatan

Resusitasi

14 RJP dengan endotracheal tube /

siklus 13.500 52.500 66.000

Diluar

Obat –

obatan

Resusitasi

15 Kumbah Lambung 6.100 69.900 76.000 -

16 Infus Pump / 3 Unit / hari

Syring Pump / 3 Unit / hari 3.000 5.500 8.500

-

17 Pengawasan Infus Pump / jam 2.500 7.500 10.000 -

18 Pengambilan darah arteri 7.500 30.000 37.500 -

19 Pemasangan WSD 100.000 150.000 250.000

Diluar

CUP dan

Obat

20 Nebulizer / Kali 4.000 16.000 20.000 Diluar

Obat

21 EKG 10.000 20.000 30.000 -

22 Suction / kali 10.000 15.000 25.000

Maksimal

3 kali /

hari

23 Pasang Infus / Kali 1.800 28.200 30.000 -

24 Pasang Catheter 15.000 40.000 55.000 -

25 O2 / tabung besar - - 100.000 -

O2 / tabung kecil 60.000

26 CPAP 44.000 56.000 100.000 -

27 Vena Sectie 48.400 61.600 110.000 -

28 Klisma 13.200 16.800 30.000 -

29 Lepas CVP / CVC 15.000 35.000 50.000 -

30 Lepas Drain 5.000 30.000 35.000 -

31 Lepas Kateter Foley 15.000 20.000 35.000 -

32 Uji Air / Hari 10.000 15.000 25.000 -

33 Pemberian TPN / kali 10.000 10.000 30.000 -

34 Pemasangan Oropharingeal

tube(gudel) / kali 10.000 20.000 30.000

-

35 Perawatan WSD / hari 10.000 20.000 30.000 -

36 Perawatan dekubitus grade III / kali 7.500 12.500 20.000 -

37 Perawatan Dekubitus grade IV 15.000 20.000 35.000 -

38 Perawatan Dekubitus grade I – II 5.000 10.000 15.000 -

39 Fisioterapi dada / Extremitas 10.000 25.000 35.000 -

28

40 Suntikan / kali 1.200 4.800 6.000 -

41 Pemasangan NGT 5.500 19.500 25.000 -

42 Sonde hidung 18.000 60.000 78.000 -

43 Perawatan setelah operasi 8.000 24.000 32.000 -

44 Skin test 500 1.500 2.000 -

45 Necrotomy 5.500 44.500 50.000 -

46 Transfusi 1.500 20.000 21.500 -

47 Hecting 6.000 24.000 30.000 -

48 Perawatan DM 4.000 16.000 20.000 -

Tarif Tindakan di Instalasi Anestesiologi dan Terapi Intensif


1 Trombolitik / kali 990.000 660.000 1.650.000

2 Terapi UFH / 39.600 26.400 66.000

Heparin+LMWH -

3 O2 Jackson Rees < 12 jam 59.400 39.600 99.000

4 O2 Jackson Rees > 12 jam 120.000 80.000 200.000

5 Pemasangan warm 42.900 28.600 71.500

blanket -

6 Bronchial Washing 59.400 39.600 99.000

7 O2 Nasal < 12 jam 11.100 7.400 18.500

8 O2 Nasal > 12 jam 23.100 15.400 38.500

9 O2 Masker > 12 jam 66.000 44.000 110.000

10 O2 Masker < 12 jam 33.000 22.000 55.000

11 Lepas Mayo 23.100 15.400 38.500

12 Resusitasi dgn. DC Shock 34.650 110.000 275.000

/ kali -

13 Oral Hygiene 26.400 17.600 44.000

14 Insersi Vena Profunda 79.200 52.800 132.000

(8) Penunjang diagnostik laboratorium

8.1. Komponen tarif penunjang diagnostik laboratorium terdiri dari :



8.2 Besarnya tarif penunjang diagnostik laboratorium adalah sebagai berikut :

NO JENIS PEMERIKSAAN KOMPONENTARIF

BHP JS JP JLH

1 Hemoglobin 35.000 3.000 2.000 40.000

2 Leukosit 35.000 3.000 2.000 40.000

3 Trombosit 35.000 3.000 2.000 40.000

4 Eritrosit 35.000 3.000 2.000 40.000

5 Retikulosit 20.000 3.000 5.000 28.000

6 Laju Endap Darah 3.000 4.000 3000 10.000

7 Hitung Jenis Leukosit 35.000 3.000 2.000 40.000

8 Percobaan pembendungan 3.000 4.000 3000 10.000

9 Bleeding Time (BT) 3.000 4.000 3000 10.000

10 Clotting Time (CT) 3.000 4.000 3000 10.000

11 Golongan Darah ABO + Rhesus 10.000 6.000 6.000 22.000

12 Cross Match - - - -

13 Morfologi Darah Tepi 3.000 2.000 15.000 20.000

14 Malaria 3.000 2.000 15.000 20.000

15 Protein urine 8.000 2.000 2.000 12.000

16 Glukosa urine 8.000 2.000 2.000 12.000

29

17 Sedimen urine 2.000 2.000 6.000 10.000

18 Hematologi rutin (Hb, leukosit, trombosit,Ht, index eritrosit)

40.000 10.000 13.600 63.600

19 Hematologi lengkap (Hb, leukosit,

trombosit,Ht, index eritrosit, DC, LED)

43.000 14.000 19.800 76.800

20 Urinalisis 8.000 8.000 8.000 24.000

21 Test Kehamilan 15.000 3.000 7.000 25.000

22 Analisis feses 10.000 3.000 10.000 23.000

23 Sputum BTA /kali 5.000 3.000 10.000 18.000

24 Preparat Gram 10.000 3.000 12.000 25.000

25 Glukosa darah sewaktu 17.000 10.000 10.000 32.000

26 Glukosa darah puasa 17.000 10.000 10.000 32.000

27 Glukosa darah 2 jam post prandial 17.000 10.000 10.000 32.000

28 Protein total 20.400 10.000 10.000 30.400

29 Albumin 20.400 10.000 10.000 30.400

30 Globulin 20.400 10.000 10.000 30.400

31 Asam urat 28.200 6.000 6.000 40.200

32 Kreatinin Darah 23.600 10.000 10.000 43.600

33 Kreatinin urine 23.600 10.000 10.000 43,600

34 Ureum Darah 28.600 10.000 10.000 48.600

35 Ureum Urine 28.600 10.000 10.000 48.600

36 SGOT 18.200 10.000 10.000 38.200

37 SGPT 18.200 10.000 10.000 38.200

38 Bilirubin total 10.800 10.000 10.000 30.800

39 Bilirubin direk 10.800 10.000 10.000 30.800

40 Bilirubin indirek 10.800 10.000 10.000 30.800

41 Kolesterol total 23.000 10.000 10.000 35.000

42 HDL kolesterol 18.000 10.000 10.000 35.000

43 LDL kolesterol 62.000 10.000 10.000 68.500

44 Trigliserida 25.200 6.000 6.000 37.200

45 Asam urat 28.200 6.000 6.000 40.200

46 Test Widal 13.800 10.000 10.000 43.800

47 T3 75.000 15.000 10.000 100.000

48 T4 75.000 15.000 10.000 100.000

49 TSH 70.000 15.000 10.000 95.000

50 TSH3 128.000 15.000 10.000 153.000

51 FT3 108.000 15.000 10.000 134.000

52 FT4 115.000 15.000 10.000 140.000

53 Analisis Gas Darah 90.000 15.000 10.000 115.000

54 Elektrolit darah 207.000 20.000 15.000 242.000

55 Dengue IgG, dan IgM 189.600 2.000 5.000 196.600

56 Anti HCV 45.000 5.000 5.000 55.000

57 Sifilis 37.800 2.000 5.000 44.800

58 Analisis Sperma 36.000 20.000 30.000 80.000

59 Malaria rapid diagnostik test 45.600 2.000 5.000 52.600

60 PT 27.000 13.000 10.000 50.000

61 APTT 27.000 13.000 10.000 50.000

62 Test Narkoba (6 item) 182.000 6.000 10.000 198.000

63 CKMB 208.000 13.000 10.000 231.000

64 Mg 50.000 20.000 15.000 85.000

65 Ca 80.000 20.000 15.000 115.000

66 LDH 50.000 13.000 10.000 73.000

67 Gamma GT 50.000 13.000 10.000 73.000

68 Troponin 230.000 13.000 10.000 253.000

69 Pengambilan dan pembuatan

preparat BMP

50.000 50.000 250.000 350.000

70 Pembacaan preparat BM 20.000 30.000 250.000 300.000

71 Tubex T 80.000 21.000 17.000 118.000

72 HBsAg rapid 35.000 5.000 5.000 45.000

30

73 HbA1c 130.000 16.500 15.000 161.500

74 INR 27.000 13.000 10.000 50.000

75 Filaria 5.000 5.000 20.000 30.000

76 Anti HBs 30.000 5.000 10.000 45.000

77 Anti HIV Rapid 60.000 10.000 20.000 90.000

78 Alkalin fosfatase 30.000 10.000 10.000 50.000

79 Analisis cairan pleura (makroskopis, mikroskopis, Glukosa, protein)

30.000 10.000 30.000 70.000

8.3. Besarnya tarif penunjang diagnostic Patologi Anatomi adalah sebagai berikut:

NO JENIS PEMERIKSAAN

KOMPONEN TARIF

JS JP JUMLAH

(Rp) (Rp) (Rp)

I Pemeriksaan Histopatologi 1. Jaringan Biopsi Kecil 40.000 110.000 150.000

2. Jaringan Biopsi Sedang 45.000 130.000 175.000 3. Jaringan Biopsi Besar 50.000 150.000 200.000

II Sitologi

1. Pap smear 90.000 60.000 150.000 2. Pap smear dengan tindakan 150.000 100.000 250.000

3. Urine serial 3x, cairan, sikat/bilasan

bronchus

200.000 150.000 350.000

4. Sputum 3x serial 240.000 160.000 400.000

5 Sitologi dengan 2 jenis pengecatan 140.000 210.000 350.000 FNAB Superficial dengan tindakan 140.000 210.000 350.000

TTB 180.000 120.000 300.000

FNAB DEEP dengan tindakan (Thorax,Abdomen,Tulang, USG

Guiding)

300.000 200.000 500.000

TTB dengan Gimsa 65.000 110.000 175.000

Sitologi 3x serial 25.000 50.000 75.000

Sitologi Bone Marrow Punction(BMP) Biopsi

65.000 110.000 175.000

Sputum 1x sikatan 65.000 135.000 200.000

Fine Needle Aspiration Biopsi(FNAB Guided USG

75.000 110.000 225.000

FNAP Superfical 240.000 160.000 400.000

8.4. TARIF BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH (BPPD)

(9) Komponen tarif pemeriksaan elektromedik dan radio diagnostik terdiri dari :

a. jasa sarana (JS) ;

b. jasa pelaksana(JP);

c. Besarnya tarif pemeriksaan elektromedik dan radio diagnostik ditetapkan

ebagai berikut :

NO TINDAKAN BHP JS

(Rp.) JP

(Rp.) JUMLAH

(Rp.)

1 Film 35 cm x 35 cm 35000 10.000 20.000 65.000

2 Film 30 cm x 40 cm 33000 10.000 20.000 63.000

3 Film 24 cm x 30 cm 25000 10.000 20.000 55.000

NO

JENIS PELAYANAN

Tarif JUMLAH

JS

(Rp)

JP

(Rp) (Rp)

1 Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD)

270.000

90.000 360.000,-

31

4 2 Foto 1 Film Besar 35000 20.000 40.000 95.000

5 2 Foto 1 Film Kecil 25000 20.000 40.000 85.000

6 U S G (Ultrasonografi) 2 D 40.000 50.000 30.000 120.000

7 USG 4D 500.000 150.000 650.000

8 EEG ( Rekam Fungsi Otak ) 15.000 45.000 60.000

9 CT Scan 400.000 400.000 800.000

10 MRI

1.000.000 500.000 1.500.000

11 Panoramic 15 x 30 cm 25.000 50.000 25.000 100.000

13 Gigi 3 x 4 cm 15.000 20.000 15.000 50.000

No Tindakan JS(Rp) JP(Rp) BHP Total Ket

1 Abdomen 3 Posisi 45.000 30.000 90.000 165.000 -

2 Appendicography 75.000 50.000 190.000 315.000 -

3

Biopsi

(Panduan

CT/Panduan USG)

480.000 320.000 - 800.000

BHP

disesuaikan

dengan jumlah

dan jenis

pemakaian nya

berdasarkan

standar harga

yg. Ditetapkan

4 BN0 + IVP 120.000 80.000 569.000 769.000 -

6

Drainase

(Abses / Ascites /

Efusi Pleura /

PTBD)

480.000 320.000 - 800.000

BHP

disesuaikan

dengan jumlah

dan jenis

pemakaian nya

berdasarkan

standar harga

yg. ditetapkan

7

Fistulography

(Fistel Oesophagus

/ Fistel Pelvis)

75.000 50.000 280.000 405.000

-

8

Pemeriksaan Usus

Halus (Follow-

Through)

75.000 50.000 214.000 339.000

-

9

Foto OMD

(Oesophagus Maag

Duodenum)

75.000 50.000 214.000 339.000

-

10 Hysterosalpingogr

aphy (HSG) 75.000 50.000 275.000 400.000

-

11 Lopography 75.000 50.000 211.000 336.000 -

12 Maag Duodenum 60.000 40.000 110.000 210.000 -

13 Oesophagogram 60.000 40.000 104.000 204.000 -

14

Retrograde

Pyelography (RPG)

/ APG

75.000 50.000 405.000 125.000

-

15 Foto Scoliosis 45.000 30.000 90.000 165.000 -

16 Sialography 75.000 50.000 280.000 405.000 -

17 Urethrograficystog

ram 60.000 40.000 310.000 410.000

-

18 Urethrography 60.000 40.000 310.000 410.000 -

32

19 USG Abdomen

Upper Lower 132.000 88.000 70.000 290.000

-

20 USG Superfisial 90.000 60.000 35.000 185.000 -

21 USG Abdomen

Lower/TUG 75.000 50.000 35.000 160.000

22 Film 15 cm x 30

cm 20.000 20.000 40.000 80.000

Pemeriksaan di luar jam kerja ditambah 50% dari tarif jasa pelaksana (JP)

(10) Komponen tarif konsultasi gizi terdiri dari :



c. Besarnya tarif konsultasi gizi ditetapkan sebagai berikut :

JENIS PELAYANAN JS

(Rp.) JP

(Rp.) JUMLAH

(Rp.)

A. RAWAT JALAN 15.000 10.000 25.000

B. RAWAT JALAN VIP 10.500 7.000 17.500

C. RAWAT INAP

1. Paviliun 12.000 8.000 20.000

2. KelasUtama 9.000 6.000 15.000

3. Kelas I 7.500 5.000 12.500

4. Kelas II 6.000 4.000 10.000

5. Kelas III 4.800 3.200 8.000

(11) Komponen Tarif Laundry terdiri dari :



c. Besarnya Tarif Laundry terdiri dari :

JENIS PELAYANAN JS

(Rp.) JP

(Rp.) JUMLAH

(Rp.)

Rutin:

1. Paviliun 2.000 8.000 10.000

2. KelasUtama 1.500 6.000 7.500

3. Kelas I 1.000 4.500 5.500

4. Kelas II 750 3.000 3.750

5. Kelas III 250 3.000 3.250

6. Kamar operasi mayor 2.000 8.000 10.000

7. Kamar operasi minor 750 3.000 3.750

8. UGD / Ruang

Bersalin 750 3.000 3.750

9. ICU 750 3.000 3.750

Pribadi:

1. Sprei doble 1.250 750 2.000

2. Sprei single 400 600 1.000

3. Selimut biasa 1.250 750 2.000

4. Selimut tebal 1.250 1.250 2.500

5. Bed cover besar 2.000 1.500 3.500

6. Bed cover kecil 1.250 1.250 2.500

7. Sarung bantal 200 300 500

8. Sarung guling 200 300 500

9. Handuk besar 400 600 1.000

10.Handuk sedang 250 500 750

11.Handuk kecil 200 100 300

33

12.Hem/blus panjang 400 1.100 1.500

13.Hem/blus pendek 200 800 1.000

14.Celana/rok pendek 200 550 750

15. Celana/rok panjang 400 1.100 1.500

16.Celana Jeans 500 1.500 2.000

17.T-shirt 400 600 1.000

18.Jaket 500 1.500 2.000

19.Daster 400 600 1.000

20. Kain / jarik 400 350 750

21.Sarung 400 350 750

22.Rukuh 500 1.000 1.500

d. Laundry rutin selalu dilakukan setiap hari sesuai hari rawat yang

terdiri dari sprei, sarung bantal dan selimut (untuk paviliun dan kelas utama ditambah sarung guling).

e. Tarif Laundry rutin hanya dikenakan 1 (satu ) kali selama pasien rawat inap sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.

f. Laundry pribadi dapat dilakukan sesuai dengan pemintaan pasien yang

dikenakan sesuai dengan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatas.

(12) Komponen tarif jasa pengelolaan kefarmasian terdiri dari :



c. Besarnya tarif Jasa pengelolaan kefarmasianterdiri dari :

JENIS PELAYANAN JS(Rp) JP(Rp) JUMLAH (Rp)

A. RAWAT JALAN

racikan 750 8.250 9.000

non racikan 750 7.250 8.000

B. RAWAT INAP

1. Paviliun

Racikan 1.000 9.000 10.000

non racikan 1.000 8.000 9.000

2. VIP

racikan 750 7.250 8.000

non racikan 750 6.250 7.000

3. Kelas I

racikan 500 5..500 6.000

non racikan 500 4.500 5.000

4. Kelas II, ICU,OK dan Hemodialisa

racikan 500 4.000 4.500

non racikan 500 3.000 3.500

5. Kelas III

racikan 250 2.750 3.000

non racikan 250 2.250 2.500

(13) Komponen tarif pengelolaan Incenerator terdiri dari :

a. jasa sarana (JS) ;


c. Besarnya tarif pengelolaan Incenerator ditetapkan sebagai berikut :

JENIS PELAYANAN JS

(Rp)

JP

(Rp)

JUMLAH

(Rp)

1. Sampah Medik Kering Per meter

kubik 74.500 12.500 87.000

2. Sampah Medik Basah Per meter kubik 119.500 15.000 134.500

34

(14) Komponen tarif sterilisasi alat medis terdiri dari:



c. Besarnya tarif sterilisasi alat medissebagai berikut:

Ruang JS

(Rp.)

JP

(Rp.)

Jumlah

(Rp.)

Operasi besar / Khusus 15.000 15.000 30.000

Operasi sedang 10.000 10.000 20.000

Operasi kecil / R. Bersalin 5.000 5.000 10.000

UGD / Hemodialisis 5.000 5.000 10.000

Ruang perawatan 3.000 2.000 5.000

d. Tarif sterilisasi alat medis hanya dikenakan pada penggunaan alat / instrumen

medis yang harus disteril ulang setelah penggunaan.

(15) Mobil ambulance dan mobil jenazah

15.1. Komponen tarif penggunaan mobil ambulance dan mobil jenazah terdiri dari


b. jasa pelaksana(JP);

c. biaya operasional ;

15.2. Besarnya tarif penggunaan mobil ambulance ditetapkan sebagai berikut :

a. penggunaan kurang atau sampai dengan 5 Km, biaya operasional dihitung sebesar harga 10 liter premium;

b. penggunaan melebihi 5 Km biaya operasional dihitung Rp. 500,-/Km selanjutnya.

c. penggunaan keluar kota biaya operasional dihitung harga 10 liter premium ditambah dengan Rp. 750,-/km;

d. jasa pelaksana (JP) (supir) di dalam kota Sungailiat sebesar Rp. 25.000,-

e. jasa pelaksana (JP) (supir) di luar kota sebesar Rp. 50.000,-

f. jasa pelaksana (JP) penggunaan di luar kota sebesar jasa penggunaan

didalam kota ditambah Rp 500,-/km;

g. jasa sarana (JS)sebesar biaya operasional.

h. bila menginap (bermalam) dan ditunggu dikenakan penambahan 100% dari tarif perharinya;

i. jarak tempuh dihitung pulang pergi;

j. Bila pasien didampingi tenaga medis, maka dikenakan tarif JP sebesar:

Tenaga medis/para medis Tujuan JP (Rp)

a. Perawat dalam kota 10.000

b. Dokter umum dalam kota 25.000

c. Dokter spesialis dalam kota 100.000

d. Perawat luar kota / hari 50.000

e. Dokter umum luar kota / hari 100.000

f.Dokter spesialis luar kota / hari 300.000

g. Perawat Luar daerah / hari 350.000

h. Dokter umum Luar daerah / hari 400.000

i. Dokter Spesialis Luar daerah / hari 500.000

k. Biaya masuk Airport, parkir dan tol ditanggung pemakai.

l. Jika memakai angkutan lain, seperti Pesawat terbang / kapal maka tiket perjalanan pulang pergi ditanggung pemakai.

m. Akomodasi hotel dan makan pelaksana dan pendamping, ditanggung pemakai.

35

n. Besarnya tarif jasa pelaksana (JP)penggunaan mobil jenazah ditetapkan

sebesar 2 (dua) kali tarif jasa pelaksana (JP)penggunaan mobil

ambulance.

15.3. Tarif Ambulance

No Daerah Tujuan Jarak

PP (Km)

Biaya

Operasional (Rp)

Jasa

Sarana (Rp)

Jasa

Pelaksana (Rp)

Jumlah

(Rp)

1 Pangkalpinang 64 109.500 109.500 57.000 276.000

2 Batu rusa 40 91.500 91.500 45.000 228.000

3 Merawang 30 84.000 84.000 40.000 208.000

4 Mentok 276 268.500 268.500 163.000 700.000

5 Jebus 188 202.500 202.500 119.000 524.000

6 Riau 70 114.000 114.000 60.000 288.000

7 Silip 55 107.000 107.000 60.000 274.000

8 Belinyu 108 142.500 142.500 79.000 364.000

9 Kelapa 134 162.000 162.000 92.000 416.000

10 Pemali 24 79.500 79.500 37.000 196.000

11 Kenanga 20 76.500 76.500 35.000 188.000

12 Puding Besar 65 101.250 101.250 75.500 278.000

13 Mendo Barat 110 144.000 144.000 80.000 368.000

14 Simpang Katis 100 136.500 136.500 75.000 348.000

15 Sungai Selan 140 166.500 166.500 95.000 428.000

16 Pangkalan Baru 70 114.000 114.000 60.000 288.000

17 Payung 244 244.500 244.500 147.000 636.000

18 Koba 200 211.500 211.500 125.000 548.000

19 Air Gegas 260 256.500 256.500 155.000 668.000

20 Toboali 318 300.000 300.000 184.000 784.000

21 Simpang Teritip 200 211.500 211.500 125.000 548.000

22 Tempilang 144 169.500 169.500 112.000 451.000

23 Parit 3 Jebus 248 247.500 247.500 164.000 659.000

24 Mayang 236 238.500 238.500 158.000 635.000

25 Rambat 254 252.000 252.000 167.000 671.000

26 Pesang-gerahan Menumbing

302 288.000 288.000 191.000 767.000

27 Maras Senang 118 150.000 150.000 99.000 399.000

28 Kapuk 113 146.000 146.000 97.000 389.000

29 Neknang 103 138.500 138.500 92.000 369.000

30 Tiangtara 95 132.500 132.500 88.000 353.000

31 Dalil 81 122.000 122.000 81.000 325.000

32 Kayu besi 57 104.000 104.000 69.000 277.000

33 Pohin 23 78.500 78.500 52.000 209.000

34 Air Ruay 16 70.500 70.500 46.000 187.000

35 Kuday 2.4 65.000 65.000 43.000 173.000

36 Sinar Jaya 6 65.500 65.500 44.000 175.000

37 Sinar baru 9 67.000 67.000 45.000 179.000

38 Deniang 15 72.500 72.500 48.000 193.000

39 Cit 25 80.000 80.000 53.000 213.000

40 Pugul 43 93.500 93.500 62.000 249.000

41 Lumut 82 123.075 123.075 81.850 328.000

42 Sinar gunung 88 127.575 127.575 84.850 340.000

43 Bernai 94 132.075 132.075 87.850 352.000

44 Buhir 101 137.000 137.000 91.000 365.000

45 Rambang 108 142.575 142.575 94.850 380.000

46 Pangkal nyiur 114 147.075 147.075 97.850 392.000

47 Banyu asin 124 154.575 154.575 102.850 412.000

48 Simpalet 6 66.075 66.075 43.850 176.000

49 Tutut 9 68.000 68.000 45.000 181.000

50 Muntabak 15 72.500 72.500 48.000 193.000

51 Penyamun 19 75.500 75.500 50.000 201.000

36

52 Sinar Panca 28 82.575 82.575 54.850 220.000

53 Cungfo 29 83.000 83.000 55.000 221.000

54 Air layang 35 87.500 87.500 58.000 233.000

55 Pangkal layang 42 93.075 93.075 61.850 248.000

56 Bukit layang 45 95.000 95.000 63.000 253.000

57 Mangka 64 109.575 109.575 72.850 292.000

58 Desa bakam 78 120.075 120.075 79.850 320.000

59 k.waringin 104 139.500 139.500 92.000 371.000

60 Sp. Mapur 76 118.500 118.500 78.000 315.000

61 Mabat 60 106.500 106.500 70.000 283.000

62 Payak Benua 114 147.000 147.000 97.000 391.000

63 Jurung 36 88.500 88.500 58.000 229.000

64 Sempan 34 87.000 87.000 58.000 232.000

65 Nibung 78 120.000 120.000 79.000 319.000

66 Air Bakung 18 75.000 75.000 50.000 200.000

67 Jelutung 20 76.000 76.000 35.000 187.000

68 Dalam Kota

Kurang

dari

5Km

45.000 65.000 25.000 135.000

(16) Komponen tarif pemulasaran jenazah dan kedokteran forensik terdiri dari :



c. Besarnya tarif pelayanan jenazah perhari ditetapkan sebagai berikut :

Tindakan JS

(Rp.)

JP

(Rp.)

JUMLAH

(Rp.)

Perawatan jenazah 34.500 31.500 66.000

Pengawetan jenazah 138.000 88.000 226.000

Rekonstruksi jenazah 74.000 69.000 143.000

Pemeriksaan luar jenazah 8.000 25.000 33.000

Pemeriksaan kasus asusila 25.000 175.000 200.000

Bedah jenazah 130.000 210.000 340.000

Pembongkaran jenazah di Kab. Bangka

236.000 670.000 906.000

Pembuatan Visum et repertum 24.500 36.000 60.500

Penitipan jenazah di lemari

pendingin/hari

110.000 10.000 120.000

Saksi ahli di pengadilan sekali datang 20.000 100.000 120.000

Penggunaan kamar jenazah dan

penerbitan surat keterangan kematian

10.000 15.000 25.000

d. Bedah jenazah (otopsi) dilakukan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Forensik.

e. Akomodasi dan transportasi untuk mendatangkan Dokter Spesialis Kedokteran Forensik ditanggung peminta visum.

(17) Tarif Pelayanan Kesehatan untuk Penelitian Umum, Studi Banding, Magang (dalam proses/Masa Pendidikan) dan Pengambilan Data dikenakan Tarif

No Kegiatan JS JP JUMLAH

1. Penelitian Umum / Survey /

Pengambilan Data

56.000 44.000 100.000

2. Studi Banding (group) 300.000 - 300.000

3. Magang / hari / orang 5.600 4.400 10.000

(18) Tarif RTD-Ag berdasarkan atas permintaan sendiri atau mandiri sebesar Rp.

100.000 (seratus ribu rupiah) yang terdiri dari komponen biaya:

a. jasa sarana : Rp. 70.000,00 b. jasa pelayanan : Rp. 30.000,00

37

(19) Tarif untuk RT-PCR berdasarkan atas permintaan sendiri atau mandiri sebesar

Rp. 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) yang terdiri dari komponen biaya : a. jasa sarana : Rp. 400.000,00

b. jasa pelayanan : Rp. 100.000,00 (20) Biaya pemeriksaan RTD-Ag dan RT-PCR untuk keperluan penelusuran kontak

(contact tracing) atau rujukan kasus COVID-19 ke Rumah Sakit mendapat bantuan dari pemerintah atau merupakan bagian dari penjaminan pembiayaan

pasien COVID-19.

(21) Setiap Pelayanan Kesehatan di RSUD yang memerlukan bahan dan alat diluar bahan dan alat kesehatan rutin dikenakan tarif yang besarnya dihitung

tersendiri sesuai dengan jumlah dan jenis pemakaiannya berdasarkan standar harga yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(22) Kebijakan

1. Setiap pemakai Jasa Pelayanan Kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling,

puskesmas pembantu, balai pengobatan seperti SPGDT (Sistem

Penanggulangan Dawat Darurat Terpadu), rumah sakit umum daerah, dan

tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang memiliki dan/atau

dikelola oleh Pemerintah Daerah diwajibkan membayar retribusi sesuai

dengan ketetapan tarif dalam Peraturan Daerah ini, kecuali bagi mereka yang

diberikan aturan tersendiri.

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada badan dan/atau golongan

masyarakat yang dijamin oleh pihak tertentu (perusahaan) atau pihak ketiga

lainnya, biayanya ditetapkan atas dasar kesepakatan melalui suatu ikatan

perjanjian kerjasama antara pemberi pelayanan kesehatan dengan penjamin

secara tertulis.

3. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta asuransi lainnya

dan/atau jaminan kesehatan lainnya dilakukan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

BUPATI BANGKA,

Cap/dto

MULKAN

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANGKA TENTANG …

Documents