-
JURNAL BIMBINGAN PRAKTEK/PRAKTIKUM DI LAHAN
Nama Pembimbing :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelas :
No Hari,
Tanggal Materi Bimbingan Catatan TTD
Mhs. Pemb.
Lampiran 1
-
Format Kontrak Belajar
Diketik ulang atau ditulis tangan pada kertas hvs ukuran A4/Kwarto
KONTRAK BELAJAR PRAKTEK/PRAKTIKUM KLINIK
Tempat Praktek :
Periode Praktek :
Nama Mahasiswa : Nama Pembimbing (CI) :
NIM : Topik/Subtopik :
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
Sumber Belajar
Strategi Pencapaian
Tujuan
Self Assesment
TTD Mahasiswa
Tanggal:
TTD Pembimbing (CI)
Tanggal:
Mengetahui,
Pembimbing Lahan (Institusi)
________________________
Lampiran 2
-
Format Jurnal Refleksi
Diketik ulang atau ditulis tangan pada kertas hvs ukuran A4/kwarto, diisi setiap
akhir minggu dan didiskusikan dengan pembimbing.
JURNAL REFLEKSI PEMBELAJARAN DI LAHAN PRAKTEK
Tanggal Praktek : tgl.. s.d. tgl.
Tempat Praktek :
Deskripsi Perasaan Evaluasi Analisis Rencana
Mengetahui,
Pembimbing Lahan (Institusi)
_________, _______________ 20
Mahasiswa/ Praktikan
Lampiran 3
-
JURNAL KEGIATAN HARIAN
Program Studi : Diploma IV Kebidanan
Praktek :
Tempat Praktek :
Waktu/ Periode :
Nama Peserta Didik :
NIM :
Kelas :
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
TAHUN _______
Lampiran 4
Foto
Berwarna
3x4
-
LAPORAN KEGIATAN HARIAN
Tempat Praktek :
Hari/Tanggal :
No. Jam Kegiatan Keterangan
Mengetahui, Mahasiswa Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
..
..
..
-
Format Buku Konsultasi dengan Pembimbing Kasus
Disalin ulang di buku (big boss) dengan sampul warna hijau, di halaman sampul
disertakan identitas (nama, NIM, kelas, no.Hp).
# Berlaku selama menjadi mahasiswa.
No. Tanggal Materi Bimbingan Catatan TTD Pembimbing
Lampiran 5
-
Format Penulisan Laporan Pendahuluan
A. MK. KDK
LAPORAN PENDAHULUAN
..
1. Nama Tindakan
2. Tinjauan Teori (pengertian, tujuan, manfaat, indikasi, kontra indikasi)
3. Persiapan Alat
4. Prosedur Tindakan
5. Evaluasi
B. MK. Askeb Kehamilan
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
1. Konsep Dasar Kehamilan
2. Konsep Asuhan dan Manajemen Kebidanan
3. Model Dokumentasi SOAP Notes
4. Pengkajian Data Subjektif dan Objektif pada Asuhan Kebidanan
Kehamilan
Lampiran 6
-
Format Penyusunan Laporan Tindakan KDK
No/Kode Keterampilan: . No. Dokumen: .
LAPORAN KASUS/TINDAKAN ..
PADA
Hari/Tanggal Tindakan :
Jam :
RS/Bangsal :
1. Identitas Pasien
2. Keluhan Pasien
3. Pemeriksaan fisik
4. Tindakan yang dilakukan dengan rasionalisasinya
5. Pembahasan tindakan
6. Kesimpulan
Mahasiswa/ Praktikan,
.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi
NIP.
Pembimbing Lapangan
.
NIP.
Lampiran 7
-
Format Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan
No/Kode Keterampilan: . No. Dokumen: .
Tempat Praktek :
No. Reg. :
Tanggal :
ASUHAN KEBIDANAN PADA
DI
Format Manajemen Kebidanan
I. Langkah 1:
II. Langkah 2:
III. Langkah 3:
IV. Langkah 5:
V. Langkah 5:
VI. Langkah 6:
VII. Langkah 7:
Format Dokumentasi SOAP Notes
I. Data Subjektif
II. Data Objektif
III. Analisis
IV. Penatalaksanaan
Data Perkembangan (jika ada)
S O A P
Mahasiswa/ Praktikan
.
Mengetahui, Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan
NIP.
. NIP.
Lampiran 8
-
Format Penyusunan Laporan Asuhan Kebidanan
Halaman Judul
Halaman Pengesahan
Format
Asuhan Kebidanan pada ..
di ..
Disusun oleh:
Nama :
NIM :
Kelas :
Tanggal Pengkajian/Pemberian Asuhan .
Disetujui tanggal ..
Pembimbing Kasus,
.
NIP.
Bab I: Pendahuluan latar belakang, tujuan
Bab II: Tinjauan Teori (Laporan Pendahuluan)
Bab III: Tinjauan Penatalaksanaan Kasus (Manajemen Kebidanan)
Bab IV: Pembahasan
Bab V: Penutup Simpulan, Saran
Daftar Pustaka
Lampiran
Lampiran 9
-
LEMBAR KONSULTASI LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN
Nama Pembimbing :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelas :
Judul Laporan :
No Hari,
Tanggal Materi Bimbingan Catatan TTD
Pembimbing
Lampiran 10
-
DUKUMENTASI PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK
(LOGBOOK)
Program Studi : Diploma IV Kebidanan
Mata Kuliah : Keterampilan Dasar Kebidanan (KDK)
Kode Mata Kuliah : Bd.5.204
Beban SKS : 3 SKS
Semester : II
Tempat Praktek :
Waktu/ Periode :
Nama Peserta Didik :
NIM :
Kelas :
Nama Pembimbing :
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
TAHUN _______
Lampiran 11
-
No. Kompetensi/Keterampilan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD
1. Pemenuhan kebutuhan fisik
a Pemenuhan nutrisi (melalui: NGT, OGT)
b Pemenuhan oksigen
c Pemenuhan cairan dan elektrolit (pemasangan infus)
d Monitoring intake-output (balance cairan)
e Pemenuhan eliminasi
i. Pemasangan kateter (sementara/menetap)
ii. Memberikan huknah
f Pemenuhan personal hygiene
i. Memandikan pasien
ii. Vulva hygiene
g Pemenuhan body mekanik dan posisi
h Pemenuhan ambulasi (memindahkan pasien dari/ ke tempat tidur)
2. Pemenuhan kebutuhan psikososial: pemenuhan rasa aman dan nyaman (mengganti alat tenun dengan/ tanpa pasien di atasnya)
3. Melaksanakan pencegahan infeksi
a Cuci tangan
i. Medis
ii. Bedah
b Melakukan perlindungan diri (sarung tangan, masker,
-
apron, dll)
4. Melakukan pemrosesan alat (dekontaminasi alat, pencucian-pembilasan, DTT, sterilisasi)
5. Melaksanakan penanganan sampah (sampah basah, sampah kering, sampah tajam)
6. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu atau pasien umum
i. Vital sign
ii. Palpasi leopold
iii. Pemeriksaan fisik head to toe
7. Pemeriksaan diagnostic
a Melaksanakan pengambilan specimen
i. Darah vena
ii. Cairan vagina
iii. Urin
iv. Faeces
v. Sputum
b Melaksanakan persiapan pemeriksaan (USG, rontgen, CTG, laparoskopi)
8. Menerapkan prosedur pemberian obat
a Oral, sub lingual
b Parenteral
i. Intra vena
ii. Intra muskuler
iii. Intra cutan
iv. Sub cutan
c Inhalasi
d Vagina
-
e Rectum
f Kulit
g Mata
h Terapi kompres, panas dingin
9. Melakukan perawatan bedah kebidanan
a Persiapan dan perawatan pre operasi
b Perawatan luka operasi
i. Ganti balutan
ii. Angkat jahitan
10. Melakukan perawatan pada klien yang menghadapi kematian dan setelah kematian (pendampingan klien, perawatan jenazah)
11. Melakukan pertolongan pada kasus kegawatdaruratan
a Resusitasi
b Hecting
12. Menyiapkan instrument (set untuk: pertolongan persalinan, hecting, periksa ginekologis, pemasangan/pencabutan alat kontrasepsi, dll)
Keterangan:
Kolom Ket. : catatan keterampilan yang dilakukan (B=bimbingan, M=mandiri).
Kolom TTD : tanda tangan pembimbing lahan.
-
DUKUMENTASI PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK
(LOGBOOK)
Program Studi : Diploma IV Kebidanan
Mata Kuliah : Asuhan Kebidanan Kehamilan
Kode Mata Kuliah : Bd.5.301
Beban SKS : 5 SKS
Semester : II
Tempat Praktek :
Waktu/ Periode :
Nama Peserta Didik :
NIM :
Kelas :
Nama Pembimbing :
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
TAHUN _______
-
No Kompetensi Keterampilan
Hari / Tgl Pelaksanaan
Proses Pencapaian Keterampilan
Komentar Pembimbing
Tanda Tangan
Bimbingan (B)
Mandiri (M)
Pembimbing Lapangan
(CI)
Pembimbing Lahan / Institusi
-
LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KLINIK
MAHASISWA PRODI D-IV KEBIDANAN POLTEKKES SURAKARTA
Tempat Praktek :
Semester :
Periode (Tanggal) :
No Aspek Penilaian
Sikap/Etika No. Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Sopan santun
2 Komunikasi
3 Prakarsa/Inisiatif
4 Kedisiplinan
5 Tanggung jawab
6 Kerjasama
7 Keaktifan
8 Kejujuran
9 Ketaatan/Kepatuhan
10 Membina hubungan
baik
11 Semangat kerja
12 Penampilan
13 Kepemimpinan
Jumlah Total
Rata-Rata/Nilai Akhir
Kriteria Penilaian:
79 = Baik Sekali
68-78 = Baik
56-67 = Cukup
55 = Kurang
Nama Mahasiswa
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
8. .
9. .
10. .
.., .
Pembimbing Lapangan (CI),
..
NIP.
Lampiran 12
-
LEMBAR PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK MAHASISWA
Nama Mahasiswa :
NIM :
Keterampilan/Asuhan :
No Kegiatan Nilai
A. PERSIAPAN (Bobot = 2)
1 Kesiapan Mahasiswa
2 Persipan alat dan pasien
a. Tempat /sesuai kebutuhan
b. Mandiri
c. Memperhatikan prinsip steril
d. Menjelaskan tujuan dan prosedur
e. Menyiapkan lingkungan yang sesuai
Jumlah
Nilai A
( Jumlah x Bobot )
B. PELAKSANAAN (Bobot = 4)
1 Strategi penempatan alat
2 Pelaksanaan tindakan sistematis
3 Prinsip Sterilitas
4 Waktu pelaksanaan efisien
5 Keberhasilan tindakan
6 Ketelitian
7 Menepati kontrak waktu
8 Kreativitas
9 Ketenangan
Jumlah
Nilai B
( Jumlah x Bobot )
C. TERMINASI (Bobot = 2)
1 Mengevaluasi respon pasien
2 Kontrak untuk tindakan berikutnya
Jumlah
Nilai C
( Jumlah x Bobot )
D. KOMUNIKASI (Bobot = 2)
1 Melaksanakan komunikasi terapeutik
2 Terjalin hubungan terapeutik
Jumlah
Nilai D
( Jumlah x Bobot )
Jumlah A, B, C dan D
Nilai Akhir
(Jumlah A, B, C dan D) x 100 57
Keterangan
Nilai:
3= Baik
2= Cukup
1= Kurang
.., ..
Pembimbing,
.
NIP.
Lampiran 13
-
DAFTAR NAMA DAN NIP PEMBIMBING
1 Suwanti, S.Si.T.
14 Ari Kurniarum, S.Si.T., M.Kes.
19501119 197511 2 001 19750111 200112 2 001
2 Supiati, S.Si.T., M.Kes.
15
Dewi Susilowati, S.Si.T.,M.Kes.
19540826 197509 2 001 19800713 200501 2 001
3 Emy Suryani, M.Mid.
16
Dwi Retna Prihati, S.Si.T., M.Si.Med.
19710303 199303 2 002 19810307 200604 2 002
4 Kh. Endah Widhi A., M.Mid.
17
Anik Kurniawati, S.Si.T., M.Keb.
19720406 199803 2 002 19810607 200604 2 003
5 Suroso, S.Pd., M.Kes.
18
Intan Nugraheni H., S.Si.T.,M.Kes.
19630618 198603 1 001 19840424 201012 2 003
6 Sih Rini Handajani, M.Mid.
19
Henik Istikhomah, S.S.T., M.Keb.
19731203 199803 2 001 19780721 201212 2 002
7 Triwik Sri Mulati, M.Mid.
20 Gita Kostania, S.S.T., M.Kes.
19730807 199803 2 002 19861216 201212 2 002
8 H. Paryono, S.Kep.Ns., M.Kes.
21 Siti Yulaikah, S.S.T.,M.Keb.
19631004 198603 1 002 -
9
Endang Suwanti, S.Pd., SST., M.Kes. 22
Dewi Andang Prastika, S.S.T.,M.Kes.
19550911 198101 2 001 -
10
R.D. Rahayu, S.Si.T., S.Psi.,M.Psi. 23
Satiyem, S.S.T.
19551215 198403 2 001 19820829 200801 2 015
11 Sugita, S.Pd., M.Pd.
24 Aris Prasetyoningsih, S.S.T.
19620912 198403 1 002 -
12 Kuswati, S.Kep.Ns., M.Kes.
25 Dewi Murtiningsih, S.S.T.
19720817 199803 2 002 -
13 Murwati, SKM., M.Kes.Epid.
26 Dewi Purnama Sari, S.S.T.
19740213 199803 2 002 -
Lampiran 14
