Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370 Fax (022) 4236150 Bandung-402117 Provinsi Jawa Barat LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA BANDUNG NOMOR : 496 TAHUN 2012 TANGGAL : 30 Juli 2012 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN ATAS NAMA (a.n), UNTUK BELIAU (u.b), UNTUK PERHATIAN (u.p), PELAKSANA TUGAS (Plt), PELAKSANA HARIAN (Plh), PEJABAT (Pj), SERTA PARAF DAN PENANDATANGANAN A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS 1. Bentuk Rancangan Instruksi Walikota WALIKOTA BANDUNG INSTRUKSI WALIKOTA BANDUNG NOMOR: ……….………… TENTANG ........................................................................................ WALIKOTA BANDUNG, Dalam rangka …...…………………...................................................................... ......................................................................................................................... dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1. .................................................................; 2. .................................................................; 3. .................................................................; 4. .................................................................. Untuk : KESATU : ................................................................................................... KEDUA : ................................................................................................... KETIGA : dan seterusnya. Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ……………...... pada tanggal ……………....... WALIKOTA BANDUNG, NAMA Garuda Kuning Emas
42
Embed
LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA BANDUNG …orpad.bandung.go.id/post-images/LAMPIRAN II PROSES BD_doc.pdf · LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA BANDUNG ... Pejabat yang berwenang menerbitkan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Provinsi Jawa Barat
LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA BANDUNG
NOMOR : 496 TAHUN 2012TANGGAL : 30 Juli 2012
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN ATAS NAMA (a.n),UNTUK BELIAU (u.b), UNTUK PERHATIAN (u.p), PELAKSANA TUGAS (Plt),
PELAKSANA HARIAN (Plh), PEJABAT (Pj), SERTA PARAF DANPENANDATANGANAN
Dalam rangka …...…………………...............................................................................................................................................................................................dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. .................................................................;2. .................................................................;3. .................................................................;4. ..................................................................
Untuk :KESATU : ...................................................................................................KEDUA : ...................................................................................................KETIGA : dan seterusnya.
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ……………......pada tanggal …………….......
WALIKOTA BANDUNG,
NAMA
Garuda Kuning Emas
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Provinsi Jawa Barat
9
8. Bentuk Rancangan Nota Kesepakatan
NOTA KESEPAKATANANTARA
PEMERINTAH ………………………….REPUBLIK INDONESIA
DANPEMERINTAH ………………………….
REPUBLIK ……………..
Pemerintah ………………., Republik Indonesia dan Pemerintah…………………, Republik ………………………………, yang dalam hal ini disebutsebagai “Para Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasamaantara masyarakat kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan.
Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah .…………….,Republik Indonesia dan Pemerintah......., Republik ................., dalam upayauntuk meningkatkan kerjasama, yang ditandangani di Kota ………..,tgl…..bln…. tahun.........
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yangberlaku pada Negara masing-masing
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:
ARTIKEL 1TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untukmeningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan salingmenguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuankeuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut:
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantungkepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yangtersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.
ARTIKEL 3PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapatmembuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakupdalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidangsebagaimana tersebut didalam Artikel 1.
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Notakesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasinegosiasi antara Para Pihak.
ARTIKEL 6PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihakdapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahanataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakanbagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahantersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
Dengan disaksikan oleh, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telahdisahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatanganiNota Kesepakatan ini.
WALIKOTA................... WALIKOTA..............REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK ..................
NAMA NAMA
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Provinsi Jawa Barat
119. Contoh Format Map
LAMBANGNEGARA/
LOGO
LAMBANGDAERAH
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Provinsi Jawa Barat
12
10. Bentuk Rancangan Surat Perintah Tugas
WALIKOTA BANDUNG
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR: …………………
Dasar : ..................................................................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :1. Nama : .......................................................Pangkat/gol: .......................................................NIP : .......................................................Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................Pangkat/gol: .......................................................NIP : .......................................................Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................2. .......................................................................3. .......................................................................
Ditetapkan di …………………..pada tanggal ……………………..
WALIKOTA BANDUNG,
NAMA
Garuda Kuning Emas
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Provinsi Jawa Barat
13
11. Bentuk Rancangan Surat Perintah Perjalanan Dinas
LAMBANG KOP NASKAH DINASDAERAH PERANGKAT DAERAH
Lembar ke : …………………..Kode No : ...........................Nomor : ...........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurutPP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkatb. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinasb. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggarana. Instansib. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………………pada tanggal :
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA PEJABAT
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :.................Pada tanggal : ......................................... Ke : ................Kepala Pada tanggal : ................
Kepala
III. Tiba di : .................................... Berangkat dari : ............Pada tanggal : .................................... Ke : .............Kepala Pada tanggal : .............
Kepala
IV.Tiba di : .................... Berangkat dari : ................Pada tanggal : .................... Ke : ...............Kepala Pada tanggal : ..............
Kepala
V. Tiba kembali di :Pada tanggal : ..................................................Telah diperiksa, dengan keterangan bahwaperjalanan tersebut diatas benar dilakukan atasperintahnya dan semata-mata untukkepentingan jabatan dalam waktu yangsesingkat-singkatnya.
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA PEJABAT___________________________________________________________________
VI. CATATAN LAIN-LAIN___________________________________________________________________
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tibaserta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibatkesalahan, kealpaannya.
12. Bentuk Rancangan Surat Kuasa
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Provinsi Jawa Barat
15
WALIKOTA BANDUNG
SURAT KUASANOMOR: .....................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................b. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................b. Jabatan : ........................................................c. NIP. : ........................................................
Untuk : ..................................................................................
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Provinsi Jawa Barat
17
14. Bentuk Rancangan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
WALIKOTA BANDUNG
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................NIP : ....................................................Pangkat/Golongan : ....................................................Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ...................................................NIP : ....................................................Pangkat/Golongan : ....................................................Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................ Nomor......................... terhitung ..........................................................................telah nyata menjalankan tugas sebagai ........................................................di -
....................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka yang bersangkutan bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA BANDUNG,
NAMA
Garuda Kuning Emas
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Provinsi Jawa Barat
1815. Bentuk Rancangan Surat Panggilan
WALIKOTA BANDUNG
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada:
Nomor : Yth. .................................................
Sifat : .................................................
Lampiran : di -
Hal : ...........................................
...........................................
....................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................................................................................................,pada:
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Jalan Wastukancana Nomor 2 Telp. (022) 4232338 - 4232339 - 4232368 - 4232370Fax (022) 4236150 Bandung-402117
Provinsi Jawa Barat
28
25. Bentuk Rancangan Berita Acara
WALIKOTA BANDUNG
BERITA ACARANOMOR: ………...........................
Pada hari ini tanggal ........................................................................................................................................................... kami masing-masing:1. ..............................................................................................yang
selanjutnyadisebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatandan alamat)
2. ..............................................................................................yangselanjutnyadisebut Pihak Kedua
Sebagai/Atas partisipasinya dalam …….………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari
tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA BANDUNG,
NAMA JELAS
Garuda Kuning Emas
35
32.Bentuk Rancangan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
WALIKOTA BANDUNG
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ...................../..................../DDN
Walikota Bandung Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : .............................................................................Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................NIP/NRP : 000000000/0000
Pas foto Pangkat/Gol. Ruang : ................................../....................................4 x 6 Jabatan : ..........................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kota Bandung yang diselenggarakan oleh BadanPendidikan dan Pelatihan Kota Bandung di ........................................ dari tanggal .......... sampai denganyang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan TahunWALIKOTA BANDUNG,
NAMA
36
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
T E M A
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………..........................................
……………………………………………………………………………………………………........
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual
Nomor : ...................../..................../DDN
Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ....................................................................................Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................NIP/NRP : 000000000/0000
Pas foto Pangkat/Gol. Ruang : ................................../....................................4 x 6 Jabatan : ...............................................................