Laki-Laki 40 tahun dengan SOP ec susp. Astrocytoma High Grade dd Multiple Abcess dd Metastase

Laki-Laki 40 tahun dengan SOP ec susp. Astrocytoma High Grade dd Multiple Abcess dd Metastase

HANINDIA RIANI P

PEMBIMBING dr. Rivan Danuaji Sp. S, M. Kes

IDENTITAS• Nama : Tn. R• Umur : 40 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : tukang plafon• Agama : Islam• Alamat : Ngadisono, banjarsari,

surakarta,Jawa Tengah• Tgl MRS : 13 Mei 2014, jam 10.00

WIB• Tgl pemeriksaan : 23 Mei 2014, jam 09.00 WIB• No CM : 01241095

ANAMNESIS

• Keluhan Utama :

Kejang• Keluhan yang berhubungan dengan

keluhan utama :

Nyeri kepala, kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kiri, kesemutan dan kebas pada anggota gerak sebelah kiri

4

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Di IGD

• Pasien kejang 3 jam SMRS, 2 hari SMRS pasien sudah mengeluh kejang tapi tidak segera dibawa ke RS

• Sebelum Kejang pasien awalnya sadar, nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), perut mual (-) tangan seperti kesetrum dan kesemutan

• Saat kejang, kejang dimulai dari tangan kiri,kemudian kejang seperti menjalar hingga bahu, pasien merasakan tubuhnya seperti ditarik-tarik dan terasa panas,durasi kejang kurang dari 5 menit

• Setelah kejang pasien sadar, terasa kebas pada tangan sebelah kiri.

5

1 bulan SMRS• Pasien dirawat di RSUD dr. Moewardi

sebanyak 2 kali karena keluhan yang sama

4 Bulan SMRS• Pasien mengeluh demam, meriang(+) 2

minggu disertai nyeri kepala, batuk berdarah (+), sesak nafas (+), nyeri dada (+) oleh keluarga dibawa ke RSUD dr. moewardi ditangani oleh TS sejawat jantung,kemudian dikatakan menderita penyakit jantung bawaan. Pasien dirawat di icvcu, selama perawatan hari ke 3 pasien kejang.

• Dikonsulkan oleh TS jantung ke bag. Saraf

Sebelum kejang pasien merasakan tangan sebelah kirinya terasa kesemutan. Saat kejang, menurut pasien kejang kemudian menyebar dari tangan menuju kaki sebelah kiri, menjalar ke tengkuk kemudian ke seluruh tubuh, mata melirik ke atas, pasien tidak sadar.

Setelah kejang pasien sempat tertidur kemudian ketika bangun ia tampak bingung dan lemas, tangannya menjadi sangat kebas dan tidak terasa bila disentuh. Menurut istrinya lama kejang sekitar 5 menit

Selain kejang pasien mengeluh tangan sebelah kiri terasa berat bila digerakkan, kaki sebelah kiri awalnya tidak terasa berat, tetapi saat ini agak terasa lebih berat. Muntah (-), nyeri kepala (+) memberat sejak januari 2014

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien tidak mengeluh bicara pelo, sulit menelan, ataupun sulit jika berbicara

• Tidak ada gangguan perubahan perilaku pasien hanya merasakan tubuhnya menjadi cepat lelah

• Pasien masih bisa membedakan macam bau-bauan, tidak mengeluh pandangan kabur, tidak mengeluh penglihatan dobel, dan masih dapat melihat dengan jelas. Penderita masih bisa merasakan asam, asin, manis dan pahit. Penderita tidak mengeluh ada gangguan pendengaran pada salah satu telinganya, tidak mengeluh telinga berdenging, tidak keluar cairan dari salah satu telinganya.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sakit serupa : disangkal

• Riwayat penyakit jantung : (+) sejak bulan januari 2014 (ASD)

• Riwayat hipertensi : (-) disangkal

• Cedera kepala : tidak pernah• Riwayat penyakit cancer sebelumnya : (-)


• Riwayat sakit serupa : disangkal• Riwayat penyakit jantung : (+) sejak bulan

januari 2014• Riwayat hipertensi : (-) disangkal• Cedera kepala : tidak pernah• Riwayat penyakit cancer sebelumnya : (-)• Pengobatan TB sebelumnya : (-)• Riwayat infeksi telinga : (-)


• Riwayat sakit gigi : (-)• Riwayat batuk darah/sesak : (+)• Riwayat berak darah/lendir : (-)• Riwayat penurunan berat badan: (-)• Riwayat mondok : (+) Pasien 4

bulan yang lalu dirawat di RS Dr Moewardi, masuk ke bagian jantung dengan keluhan utama sesak nafas.

•

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit serupa : (-)• Riwayat penyakit TB : (+) istri

pasien• Riwayat cancer : (-)

Keadaan Sosial Ekonomi

• Pasien tinggal serumah dengan istrinya dan dua orang anaknya, pasien berobat dengan fasilitas layanan BPJS. Pasien bekerja sebagai tukang plafon selama 10 tahun

Riw. Kebiasaan dan Gizi

• Riwayat olahraga : jarang• Riwayat merokok : (+) 1-3 batang perhari sejak

usia muda• Riwayat minum-minuman keras : (+)• Riwayat terpapar radiasi : (-) • Riwayat terpapar bahan kimia : (+) terpapar asbes

(berkaitan dengan pekerjaannya)• Keadaan gizi : kesan cukup• BB : 65 kg TB : 165 cm BMI : 23,87 kg/m2

Pemeriksaan FisikSTATUS INTERNA Kesan umum : kesadaran COMPOS MENTIS

gizi kesan cukup Tanda vital :

tensi : 120/80 mmHg nadi : 88 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi : 20 kali/menit suhu : 36,8 o C (axilla) VAS : 1

Kepala,leher dan ketiak : kepala: dalam batas normal (dbn) leher : JVP dbn Pembesaran KGB : (-)

Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : kesan batas jantung MELEBAR Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

• Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris, Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sde Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan (-/-)• Abdomen :Inspeksi : cembung, vena tidak tampakPalpasi : supel, hepar,lien dan massa tak terabaPerkusi : timphaniAuskultasi : bising usus (+) kesan normal

Status psikiatri• Emosi : dbn• Proses berpikir : dbn• Kecerdasan :

Daya ingat : dbnMenghitung : dbnPengertian : dbnPersamaan : dbnPerhatian : dbn

Status Neurologi

Kesan Umum dan Fungsi Luhur• Kepala : dbn• Kesadaran/GCS : compos mentis / E4V5M6• Cara bicara : dbn• Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (dbn)

agnosia visual (dbn)• Fungsi psikomotorik : dbn

Tanda Rangsangan Selaput Otak• Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-)• Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-)• Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-)• Tanda Brudzinski IV : (-)

Kolumna vertebralis

• Kelainan bentuk : (-)• Nyeri tekan/ketok lokal : (-)• Tanda Patrick : (-)• Tanda Anti Patrick : (-)• Gerakan vertebrae cervikal : • fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : dbn• Gerakan tubuh : • membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn

•

Saraf CranialisA. Nervus I

Kanan Kiri• Anosmia : - -• Parosmia : - -• Halusinasi : - -

B. Nervus IIKanan Kiri

• Visus : > 3/60 >3/60• Kacamata : (-) (-)• Lapang Pandang : dbn dbn• Warna : dbn dbn• Funduskopi : dbn dbn

C. Nervus III, IV, VIKanan Kiri

• Celah mata : simetris simetris• Posisi bola mata : ditengah ditengah• Gerak bola mata : dbn• Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm• Bentuk : bulat bulat• R. cahaya langsung: (+) (+)• R. cahaya tdk langsung: (+) (+)• Konvergensi : (+) (+)

Akomodasi : (+) (+)

21

SARAF CRANIALIS

D. Nervus VKanan Kiri

• Sensorik I : dbn dbn Sensorik II : dbn dbn Sensorik III : dbn dbn Otot kunyah : dbn dbn

• Refleks masseter: dbn dbn• Refleks kornea: + +

22

SARAF CRANIALIS

E. Nervus VIISaat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri

• Otot dahi : simetris simetris

• Tinggi alis : simetris simetris

• Sudut mata : simetris simetris

• Sudut mulut : simetris simetris• Lipatan nasolabial : simetris simetris • Memejamkan mata : simetris• Meringis : - simetris • Sekresi air mata : dbn• Pengecap lidah : dbn

23

SARAF CRANIALISF. Nervus VIII

Kanan kiri• Pendengaran : dbn dbn• Hiperakusis : (-) (-)• Vertigo : (-)• Nistagmus : (-) G. Nervus IX dan Nervus X

Kanan Kiri• Refleks muntah : dbn dbn• Pengecapan : dbn dbn• Posisi uvula : dbn • Arkus faring : dbn • Menelan : dbn • Bersuara : dbn • Fenomena Vernet Rideau : -

24

SARAF CRANIALISH. Nervus XI

Kanan Kiri• Bentuk otot : dbn dbn• Mengangkat bahu : dbn dbn• Berpaling : dbn dbn I. Nervus XII

Kanan Kiri• Atrofi lidah : (-) (-) • Kekuatan : simetris• Gerak spontan : (-) • Posisi diam : di tengah• Posisi dijulurkan : di tengah

25

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan Kiri• Gerakan abnormal : (-) (-)• Uji jari-jari tangan : dbn sde • Uji pronasi-supinasi : dbn sde• Uji hidung-jari-hidung : dbn sde• Uji tumit lutut : dbn sde • Tapping jari-jari tangan : dbn sde • Uji tumit lutut : dbn dbn• Tapping jari-jari kaki : dbn dbn• Cara berjalan : dbn• Uji Romberg : (-)

26

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai

Kanan Kiri kanan kiri

Rasa eksteroseptif • Rasa nyeri superficial : dbn ↓ dbn ↓• Rasa suhu : dbn ↓ dbn ↓ • Rasa raba ringan : dbn ↓ dbn ↓

Rasa proprioseptif• Rasa getar : dbn ↓ dbn ↓• Rasa tekan : dbn ↓ dbn ↓ • Rasa nyeri tekan : dbn ↓ dbn ↓• Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn

Rasa kortikal• Stereognosis : dbn sde• Barognosis : dbn sde • Pengenalan 2 titik : dbn sde

27

Pemeriksaan Sistem Otonom

• Miksi : dbn• Defekasi : dbn• Salivasi : dbn• Sekresi keringat : dbn

28

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks

Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri• Pertumbuhan : normal normal normal normal normal

normal• Tonus : normal spastik normal spastik normal spastikKekuatan• Fleksi : 5 4- 5 4- 5 4-• Ekstensi : 5 4- 5 4- 5 4-

Reflek fisiologis• Bisep : (+2/+3)• Trisep : (+2/+3)• Reflek patologis• Hoffman : (-/-)• Tromner : (-/-)

29

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks

Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri• Pertumbuhan : normal/normal normal/normal

normal/normal• Tonus : normal/spastik normal/spastik normal/normal Kekuatan • Fleksi : 5 4+ 5 4+ 5 4+• Ekstensi : 5 4+ 5 4+ 5 4+• Klonus : • Lutut : (- / -)• Kaki : (-/ -)

30

Refleks

kanan kiri• Refleks patella : +2 +3 • Refleks Achilles : +2 +3• Reflkes Babinski : (-) (-)• Refleks Chaddock : (-) (-)• Refleks Openheim : (-) (-)• Refleks Gordon : (-) (-)• Refleks Stransky : (-) (-)• Refleks Gonda : (-) (-)• Refleks Schaeffer : (-) (-)• Refleks Mendel B : (-) (-)• Refleks Rosolimo : (-) (-)• Refleks dinding perut : (+) (+)

31

Refleks Primitif• Refleks memegang : (-)• Refleks snout : (-)• Refleks menghisap : (-)• Refleks palmo-mental : (-)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Pemeriksaan

Haemoglobin 14,1 g/dl GDS 101 mg/dl

Haematokrit 39% SGOT 37 u/l

Leukosit 16,7 ribu/ul SGPT 19 u/l

Trombosit 237 ribu/ul Ureum 1,0 mg/dl

Eritrosit 4,38 juta/ul Creatinin 45 mg/dl

Eosinofil 0,40% Natrium 134 mmol/l

Netrofil 84,20% Klorida 105 mmol/l

Basofil 0,20 % Kalium 3,9 mmol/l

Limfosit 11,0% HbSAg Non reaktif

Monosit 3,80%

Laboratorium

Pemeriksaan 21-05-2014

PSA 0,42 ng/ml

CEA 3,11 ng/ml

AFP 2,15 IU/ml

Pemeriksaan PenunjangRontgen thorax (tanggal 13

Mei 2014)• Cor : membesar dengan

CTR > 50%, apex grounded, pinggang jantung bulging, inverted coma sign (+)

• Pulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru

• Kesan : cardiomegaly dengan konfigurasi LVH, dan LAH

•

• EKG (tanggal 13 Mei 2014) : irama sinus, HR 88x/mnt, global iskemik

• Echocardiografi (22 Januari 2014) : ASD secundum L to R shunt, PH moderate dan TR mild

CT scan kepala dengan kontras

CT scan kepala dengan kontras

MRI Brain T1W aksial

MRI Brain T1W aksial dgn kontras

MRI Brain T1W aksial dgn kontras


MRI Brain T1W sagital dgn kontras

MRI Brain T1W sagital


MRI Brain T2W koronal

MRI Brain FLAIR aksial

RESUME

Anamnesis: • Bangkitan partial simpleks • kelemahan anggota gerak

kiri, kebas dan kesemutan terutama pada tangan

• cephlagia kronis• Febris 2 minggu SMRS

bulan januari 2014• trauma kepala (-), sakit gigi

(-), gangguan pendengaran atau sakit telinga

• Riwayat batuk darah dan sesak napas

Anamnesis• Riwayat opname 4 kali di RS

Dr Moewardi karena kejang• Memiliki riwayat penyakit

jantung bawaan• Didapatkan riwayat merokok,

terpapar bahan kimia• Riw TB (istri pasien)

RESUME• Status interna : TD : 120/80 • Status neurologis : GCS E4 V5 M6• Fungsi luhur : dbn• Tata bicara : dbn• Fungsi sensoris :hemihipestesi sinistra,

hemiparestesi sinistra• Fungsi motorik : lateralisasi sinistra• Reflek fisiologi : bisep 2/3, trisep 2/3, patella 2/3, achilles

2/3• Nervi craniales : dbn• Status psikiatrik : dbn

RESUME

• Laboratorium : lekositosis, peningkatan kadar netrofil, penurunan kadar limfosit, trombositosis,hiponatremi ringan

• CT scan kepala polos : menyokong astrositoma dd metastase

• MRI kepala dengan kontras :menyokong gambaran Multipel abses dd metastasis

• Rontgen thorax AP/lat : cardiomegaly dengan konfigurasi LVH, dan LAH

• EKG : irama sinus, HR 88x/mnt, global iskemik

Diagnosis

• Diagnosis Klinis:

Bangkitan parsial simpleks, cephalgia kronis, hemiparese sinistra, hemihipestesi sinistra, hemiparestesi sinistra, sesak napas, nyeri dada

• Diagnosa Topis : corteks lobus parietal, temporal• Diagnosa Etiologis : SOP ec susp. High grade

astrocytoma dd multiple abcess cerebri dd metastase

49

PENATALAKSANAAN

Umum : prinsip 6 B• Breathing : menjaga patensi jalan nafas• Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan

cairan dan elektrolit• Brain : memantau tekanan intra kranial• Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK• Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi• Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

50

PENATALAKSANAAN

Pengobatan Spesifik ( Saat diperiksa, tanggal 23 Mei 2014)

Medika mentosa :• Inf NaCl 0,9% 20 tpm• Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam• Inj dexametason 5 mg/24 jam• Paracetamol 2 x 1000 mg k/p• Asam folat 1 x 1 tab• Depakote 2 x 250 mg

• Nonmedikamentosa : Fisioterapi

51

KONSULTASI/RAWAT BERSAMA• TS Rehabilitasi Medik• TS Jantung• TS Bedah Saraf• VCT : hiv non reaktif• TS Paru

PLANNING• MSCT thorax contras• Bronkoskopi• Biopsi eksisi

• PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad malam• Ad sanam : malam• Ad fungsionam : dubia ad malam

52

FO

LLOW

UP

tanggal 13/5/2014 14/5-17/5 2014 18/5-21/5 2014 2/3/2014 23/5/2014

DPH 0 1-4 5-8 9 10

Subjektifnyeri kepala >>, kejang

partial simpleksKejang, nyeri kepala <pandangan ganda (+) nyeri kepala<< nyeri kepala << nyeri kepala (-)

TD 140/80 110/80 110/70 120/80 120/80

Nadi 84 x/mnt 80 x/mnt 88 x/mnt 84 x/mnt 80 x/mnt

RR 24x/ mnt 18x/ mnt 16x/ mnt 20x/ mnt 16x/ mnt

Suhu 36,4 36,8 36,9,1 36,8 36,8

Vas 5 2 2 1 0

Fx Kesadaran E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6

Fx luhur dbn dbn dbn dbn dbn

Fx SensorikHemihipestesi sinistra Hemihipestesi sin Hemihipestesi sin Hemihipestesi sin Hemihipestesi sin

dbn dbn dbn dbn dbn

Fx motorik5 4- 5 4- 5 4- 5 4- 5 4-

5 4+ 5 4+ 5 4+ 5 4+ 5 4+

AssesmentSOP dd Tumor Primer otakDd abcess ss metastase

SOP dd Tumor Primer otakDd abcess ss metastase




Terapi

Inf NaCl 0,9% 20 tpmInj. Ranitidin 50 mg/12 jamInj dexametason 5 mg/8 jamParacetamol 2 x 1000 mg k/pAsam folat1 x 1 tabDepakote 2 x 250 mgInf

Inf NaCl 0,9% 20 tpmInj. Ranitidin 50 mg/12 jamInj dexametason 5 mg/8 jamParacetamol 2 x 1000 mg k/pAsam folat1 x 1 tabDepakote 2 x 250 mg




Laki-Laki 40 tahun dengan SOP ec susp. Astrocytoma High Grade dd Multiple Abcess dd Metastase

Documents