BAB 1STATUS PASIEN
1.1IDENTITAS PASIENNama: Ny. ISJenis kelamin: PerempuanTanggal
lahir / Umur: 29 Okt 1976 / 39 tahunAlamat: Jl. Usman Sadar
SurabayaAgama: IslamStatus: MenikahMRS: 21 Juli 2015, jam 19.00
WIBPemeriksaan: 22 Juli 2015, jam 06.30 WIBRuangan: H1
1.2SUBYEKTIF (ANAMNESA)1. Keluhan utama:Benjolan pada payudara
kiri sejak 1 bulan yang lalu
2. Keluhan tambahan : Nyeri pada payudara kiri
3. Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluh adanya benjolan
sejak 1 bulan yang lalu pada payudara kiri bagian atas dalam
(superomedial). Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng dan
diperkirakan berdiameter 3 cm, tidak bisa digerakkan. Pertama kali
pasien menyadari adanya benjolan tersebut juga karena pasien
merasakan nyeri dan kemerahan seperti radang pada lokasi tersebut
(superomedial). Nyeri tidak menjalar dan tidak terdapat nyeri tekan
ditempat lainnya. Pasien kemudian langsung memeriksakan diri ke
dokter ahli bedah dan disarankan untuk melakukan FNAB, 1 tahun yang
lalu benjolan makin membesar sehingga pasien memutuskan untuk
memeriksakan dirinya ke dokter dan oleh dokter disarankan untuk
dilakukan FNAB, namun pasien menolak.Sekitar 5 bulan yang lalu,
pasien merasa benjolan makin membesar, keras dan menimbulkan rasa
nyeri pada payudara kanan serta warna kemerahan pada payudara
kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada
ketiak kanan. Benjolan tersebut berukuran kecil, bisa digerakkan
dan tidak menimbulkan rasa nyeri, sehingga pasien memutuskan untuk
melakukan FNAB.Tiga bulan yang lalu pasien tidak dapat mengangkat
tangan kanannya. Kemudian pasien disarankan menjalani kemoterapi.
Setelah menjalani kemoterapi, keluhan yang dirasakan oleh pasien
berkurang, namun setelah menjalani kemoterapi ke-4 pasien mengeluh
nyeri lagi pada payudara kanannya serta terasa berat saat
mengangkat tangan kanannya.Pasien tidak mengeluhkan adanya luka di
sekitar payudara serta tidak keluar darah maupun cairan dari puting
payudara. Pasien juga menyangkal adanya keluhan sesak nafas, nyeri
tulang, sakit kepala dan rasa penuh di ulu hati.
4. Riwayat penyakit dahuluPasien menstruasi pertama saat usia 12
tahun dan saat ini belum mengalami menopause. Pasien memiliki 3
orang anak. Pasien berusia 26 tahun saat pertama kali hamil. Ketiga
anaknya mendapatkan ASI, namun tidak sampai 6 bulan (rata-rata
hanya 3 bulan). Pasien pernah menggunakan KB hormonal (pil KB)
selama 4 bulan dan berhenti ketika pasien mengetahui dirinya
sakit.Pasien tidak menyukai makanan berlemak, tidak merokok maupun
minum alkohol. Namun, pasien menyukai makanan yang dibakar dengan
intensitas 1 minggu sekali. Pasien rutin makan buah dan sayur.
5. Riwayat penyakit keluarga Tumor / kanker payudara : disangkal
Kanker darah: bude Myoma uteri: tante
6. Riwayat penggunaan obat Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat penggunaan obat penyakit kronik : disangkal
1.3PEMERIKSAAN UMUMKeadaan umum: tampak sakit sedangGCS:
4-5-6Skala Nyeri: 5Tinggi Badan: 160cmBerat Badan: 57 kgStatus
gizi: baik
Vital sign Tekanan darah: 130/80 mmHg Suhu badan: 360C, axiller
Nadi: 80 x/menit, reguler Respiratory rate: 20 x/menit
1.4PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKepala Anemis : (-) Ikterus:
(-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)
Leher Deviasi trakea: (-) Pembesaran KGB: (-) Pembesaran tiroid:
(-)
Thorax Paru Inspeksi: normochest: retraksi suprasternal /
intercostal / subcostal (-) Palpasi: gerak nafas simetris Perkusi :
sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : vesikuler / vesikuler:
wheezing - / -: ronkhi - / - Cor Inspeksi: ictus cordis tidak
tampak Palpasi: ictus cordis tidak teraba Perkusi:Batas jantung
kanan: parasternal line dextraBatas jantung kiri: ICS V anterior
axillary line sinistra
Auskultasi: S1,S2 tunggal: murmur (-): gallop (-)Abdomen
Inspeksi: flat, simetris Palpasi: supel, nyeri tekan (-), defense
muscular (-): hepar / lien / ren tidak teraba Perkusi: timpani di
seluruh kuadran abdomen Auskultasi: bising usus (+) normal
Extremitas Akral hangat++
++
Edema--
--
Status LokalisRegio mammae dextraInspeksi: tampak massa di
kuadran superolateral dextra : hiperemi (+): ulserasi (-): peau d
orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)
Palpasi: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran 5 x
6 cm: konsistensi padat keras: batas tidak tegas: permukaan teraba
tidak rata : tumor mobilitas terbatas: nipple discharge (-): nyeri
tekan (+): KGB axilla teraba massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi
padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-).KGB infraclavicula,
supraclavicular tidak teraba massa.
Regio mammae sinistraInspeksi: tidak tampak massa : hiperemia
(-): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi
papilla mammae (-)
Palpasi: tidak teraba massa: KGB axilla tidak teraba massa KGB
infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (21 April 2015) WBC: 2.6 x
10^3/ul (4.0 - 10.0) RBC: 3.93 x 10^6/ul(3.50 - 5.00)Normal Hb: 9.7
g/dl (11.0 - 15.0) PLT: 276 x 10^3/ul (150 - 400)Normal Hct: 29,4
%(37.0 - 47.0) Glukosa: 105 mg/dL(76 - 110)Normal BUN: 11 mg/dL(10
- 24)Normal Creatinin: 0.7 mg/dL(0.5 - 1.5)Normal SGOT: 19 U/L(0 -
35)Normal SGPT: 11 U/L(0 - 37)Normal Albumin: 3.5 g/dL(3.5
5.0)Normal BT: 03 00(1-6 menit)Normal CT: 13 00(9-15 menit)Normal
PT: 12.0(11.9-15)Normal APTT: 33.2(26.4-40)Normal
Laboratorium (22 April 2015) WBC: 3.3 x 10^3/ul (4.0 - 10.0)
RBC: 4.53 x 10^6/ul(3.50 - 5.00)Normal Hb: 11.5 g/dl (11.0 -
15.0)Normal PLT: 283 x 10^3/ul (150 - 400)Normal Hct: 34.7 %(37.0 -
47.0)
Sitologi / FNAB (7 Januari 2015) Mammae dextra FNAB :
Infiltrating ductal carcinoma
USG Mamma (8 Desember 2014)
Mamma kanan : Parenkim mamma terdiri dari glandular dan fat
Tampak nodul berbatas tegas tepi tidak rata hipoechoic dengan
multiple kalsifikasi di jam 10, 1cm dari areola kanan ukuran 2,57cm
x 3,29 cm x 3,90 cm volume 17,26 cm3
Mamma kiri : Parenkim mamma terdiri dari glandular dan fat Tidak
nampak nodul solid maupun kistik
Tampak nodul multiple di axilla kanan
Kesan : Massa kuadran lateral atas mamma kanan dengan multiple
kalsifikasi (suspect. Malignancy) Pembesaran kelenjar (+) di axilla
kanan
Mammography dextra & sinistra (9 Desember 2014) Proses
maalignancy di mammae dextra
Foto Thorax (10 Desember 2014)
Cor: normal Pulmo: tidak ada kelainan Diaphragma: baik Sinus:
tajam Tulang: baik
Kesan : NormalUSG doppler upper abdomen (11 Desember 2014)
Hepar : besar normal, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo
level parenkim normal homogen, diameter sistim vaskuler dan bilier
normal, fibrotik peri porta (-), bodul (-) ; USG DFI : mean
velocity v.porta normalGall bladder : besar normal; batu (-);
ectasis (-), echo cortex normal; batas echo cortex dan medulla
tegas
Kesan : Normal USG hepar, gall bladder, pankreas, lien, ginjal
kanan dan kiri
1.6RESUMEAnamnesaPasien wanita usia 34 tahun, mengeluh adanya
benjolan sejak 3 tahun yang lalu pada payudara kanan. Awalnya
benjolan muncul kecil, bisa digerakkan, dan tidak terasa nyeri.
Kemudian 1 tahun yang lalu benjolan makin membesar. 5 bulan yang
lalu, pasien merasa benjolan makin membesar, keras dan menimbulkan
rasa nyeri pada payudara kanan serta warna kemerahan pada payudara
kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada
ketiak kanan. Benjolan tersebut berukuran kecil, bisa digerakkan
dan tidak menimbulkan rasa nyeri. 3 bulan yang lalu pasien tidak
dapat mengangkat tangan kanannya dan setelah menjalani kemoterapi,
keluhan yang dirasakan oleh pasien berkurang, namun setelah
menjalani kemoterapi ke-4 pasien mengeluh nyeri lagi pada payudara
kanannya serta terasa berat saat mengangkat tangan kanannya.Pasien
pernah menggunakan KB hormonal (pil KB) selama 4 bulan dan berhenti
ketika pasien mengetahui dirinya sakit. Pasien juga memiliki
riwayat menyukai makanan yang dibakar dengan intensitas 1 minggu
sekali.Pada keluarga pasien, terdapat riwayat menderita kanker
darah, yaitu bude dari pasien serta menderita myoma uteri yang
dialami oleh tante pasien.
Pemeriksaan FisikStatus LokalisRegio mammae dextraInspeksi:
tampak massa di kuadran superolateral dextra : hiperemi (+)Palpasi:
teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran 5 x 6 cm:
konsistensi padat keras: batas tidak tegas: permukaan teraba tidak
rata : tumor mobilitas terbatas: nyeri tekan (+):KGB axilla teraba
massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi padat kenyal, mobile
Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (21 April 2015) WBC: 2.6 x
10^3/ul (4.0 - 10.0) Hb: 9.7 g/dl (11.0 - 15.0) Hct: 29,4 %(37.0 -
47.0)
Laboratorium (22 April 2015) WBC: 3.3 x 10^3/ul (4.0 - 10.0)
Hct: 34.7 %(37.0 - 47.0)
Sitologi / FNAB (7 Januari 2015) Mammae dextra FNAB :
Infiltrating ductal carcinoma
USG Mamma (8 Desember 2014) Massa kuadran lateral atas mamma
kanan dengan multiple kalsifikasi (suspect. Malignancy) Pembesaran
kelenjar (+) di axilla kanan
Mammography dextra & sinistra (9 Desember 2014) Proses
malignancy di mammae dextra
Foto Thorax (10 Desember 2014) Tidak tampak proses metastase
pada paru dan tulang
USG doppler upper abdomen (11 Desember 2014) Tidak tampak proses
metastase pada cavum abdomen
1.6ASSESSMENTDiagnosis kerja: Ca mammae dextra stadium III A (T3
N1 M0) Diagnosa banding: (-)
1.7 PLANNING Diagnosa :Darah lengkap untuk evaluasi pre
operasi
Terapi: Perbaikan keadaan umum Inj. Leukogen 1 amp. Operasi :
pro mastektomi radikal modifikasi Radioterapi Kemoterapi
adjuvan
1.8FOLLOW UPKamis, 23 April 2015S: Benjolan payudara kanan,
nyeri (+). O : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran:
4-5-6Vital sign Suhu badan: 360C, axiller Tekanan darah: 120/70
mmHg Nadi: 84 x/menit, reguler Respiratory rate: 18 x/menit
Status Generalis:Kepala Anemis : (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-)
Dypsneu: (-)Leher: dalam batas normalThorax Paru: dalam batas
normal Cor : dalam batas normalAbdomen: dalam batas
normalExtremitas : dalam batas normal
Status Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak massa di
kuadran superolateral dextra : hiperemi (+): ulserasi (-): peau d
orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae
(-)Palpasi: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran 5 x
6 cm: konsistensi padat keras: batas tidak tegas: permukaan teraba
tidak rata : tumor mobilitas terbatas: nipple discharge (-): nyeri
tekan (+): KGB axilla teraba massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi
padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-) KGB infraclavicula,
supraclavicular tidak teraba massa
Regio mammae sinistraInspeksi: tidak tampak massa : hiperemia
(-): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi
papilla mammae (-)
Palpasi: tidak teraba massa: KGB axilla tidak teraba massaKGB
infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) : WBC: 18 x 10^3/ul (4.0 -
10.0) RBC: 4.89 x 10^6/ul(3.50 - 5.00)N Hb: 12.6 g/dl (11.0 -
15.0)N PLT: 299 x 10^3/ul (150 - 400)N Hct: 37,1 %(37.0 -
47.0)N
A: Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0)P: Pro mastektomi
radikal modifikasi
Jumat, 24 April 2015S: Benjolan payudara kanan, nyeri (+). O :
Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6 Vital sign Suhu
badan: 360C, axiller Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi: 84 x/menit,
reguler Respiratory rate: 18 x/menit
Status Generalis:Kepala Anemis : (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-)
Dypsneu: (-)Leher: dalam batas normal Thorax Paru: dalam batas
normal Cor : dalam batas normalAbdomen: dalam batas
normalExtremitas : dalam batas normal
Status Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak massa di
kuadran superolateral dextra : hiperemi (+): ulserasi (-): peau d
orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)
Palpasi: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran 5 x
6 cm: konsistensi padat keras: batas tidak tegas: permukaan teraba
tidak rata : tumor mobilitas terbatas: nipple discharge (-): nyeri
tekan (+): KGB axilla teraba massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi
padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-)KGB infraclavicula,
supraclavicular tidak teraba massa
Regio mammae sinistraInspeksi: tidak tampak massa : hiperemia
(-): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi
papilla mammae (-)
Palpasi: tidak teraba massa: KGB axilla tidak teraba massaKGB
infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa
A: Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0)P: Pro mastektomi
radikal modifikasi
Sabtu, 25 April 2015Minggu, 26 April 2015Pasien ijin KRSSenin,
27 April 2015
Selasa, 28 April 2015S: Benjolan payudara kanan, nyeri (+). O :
Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6 Vital sign Suhu
badan: 360C, axiller Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit,
reguler Respiratory rate: 20 x/menitStatus Generalis:Kepala Anemis
: (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)Leher: dalam batas
normal Thorax Paru: dalam batas normal Cor : dalam batas
normalAbdomen: dalam batas normalExtremitas : dalam batas
normalStatus Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak massa di
kuadran superolateral dextra : hiperemi (+): ulserasi (-): peau d
orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi papilla mammae (-)
Palpasi: teraba massa di kuadran superolateral dextra ukuran 5 x
6 cm: konsistensi padat keras: batas tidak tegas: permukaan teraba
tidak rata : tumor mobilitas terbatas: nipple discharge (-): nyeri
tekan (+): KGB axilla teraba massa, ukuran 2x2 cm, konsistensi
padat kenyal, mobile, nyeri tekan (-) KGB infraclavicula,
supraclavicular tidak teraba massa
Regio mammae sinistraInspeksi: tidak tampak massa : hiperemia
(-): ulserasi (-): peau d orange (-) : darah (-), pus (-): retraksi
papilla mammae (-)
Palpasi: tidak teraba massa: KGB axilla tidak teraba massaKGB
infraclavicula, supraclavicular tidak teraba massa
A: Ca mammae dextra stadium III A (T3 N1 M0)P: Pro mastektomi
radikal modifikasi
Rabu, 29 April 2015S: nyeri pada luka operasi, flatus (+) O :
Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6Vital sign Suhu
badan: 360C, axiller Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 80 x/menit,
reguler Respiratory rate: 20 x/menitStatus Generalis:Kepala Anemis
: (-) Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)Leher: dalam batas
normal Thorax Paru: dalam batas normal Cor : dalam batas
normalAbdomen: dalam batas normalExtremitas : dalam batas
normalStatus Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak luka post
operasi tertutup kasa kering: rembesan darah (-): terpasang drain,
produksi drain 78 cc serohemoragikPalpasi: nyeri post operasi
(+)
Laporan Operasi1. Diagnosis Pra Bedah: Ca mammae dextra stadium
III A2. Diagnosis Pasca Bedah: Ca mammae dextra stadium III A3.
Persiapan: penjelasan4. Posisi pasien: terlentang5. Desinfeksi:
betadine6. Temuan operasi: massa diameter 12 cm7. Tindakan operasi:
mastektomi radikal modifikasi8. Komplikasi/perdarahan: perdarahan
(-)9. Instruksi pasca operasi: Infus RL : D5 2:3 per 24 jam Injeksi
Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v Injeksi ketorolac 3x1 amp i.v Injeksi
ranitidin 2x1 amp i.v Injeksi ondansentron 2x1 amp 4 mg i.v Sadar
baik, coba minum sedikit-sedikit Observasi vital sign dan tanda
perdarahan atau produksi drain per 24 jam Bila tidak kembung coba
mulai diet sedikit-sedikit10. Jenis operasi: khususA: Post
mastektomi radikal modifikasi Ca mammae dextra stadium III A
hari-1
P: Infus RL : D5 2:3 per 24 jam Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v
Injeksi ketorolac 30mg 3x1 amp i.v Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v
Injeksi ondansentron 2x1 amp 4 mg i.v Mobilisasi duduk Diet
cair-lunak Bladder training
Kamis, 30 April 2015S: nyeri pada luka operasiO : Keadaan umum:
tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6 Vital sign Suhu badan: 360C,
axiller Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi: 80 x/menit, reguler
Respiratory rate: 20 x/menitStatus Generalis:Kepala Anemis : (-)
Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)Leher: dalam batas normal
Thorax Paru: dalam batas normal Cor : dalam batas normalAbdomen:
dalam batas normalExtremitas : dalam batas normalStatus
Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak luka post operasi
tertutup kasa kering: rembesan darah (-): terpasang drain, produksi
drain 45 cc serohemoragikPalpasi: nyeri post operasi (+)A: Post
mastektomi radikal modifikasi Ca mammae dextra stadium III A
hari-2
P: Infus plug Aff kateter urin Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v
Injeksi ketorolac 30mg 3x1 amp i.v Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v
Mobilisasi duduk Diet lunak bebas TKTP
Jumat, 1 Mei 2015S: nyeri pada luka operasi berkurangO : Keadaan
umum: tampak sakit sedang Kesadaran: 4-5-6 Vital sign Suhu badan:
360C, axiller Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 84 x/menit, reguler
Respiratory rate: 20 x/menitStatus Generalis:Kepala Anemis : (-)
Ikterus: (-) Cyanosis: (-) Dypsneu: (-)Leher: dalam batas normal
Thorax Paru: dalam batas normal Cor : dalam batas normalAbdomen:
dalam batas normalExtremitas : dalam batas normalStatus
Lokalis:Regio mammae dextra Inspeksi: tampak luka post operasi
tertutup kasa kering: rembesan darah (-): terpasang drain, produksi
drain 75 cc serohemoragikPalpasi: nyeri post operasi (-)A: Post
mastektomi radikal modifikasi Ca mammae dextra stadium III A
hari-3
P: Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v Injeksi ketorolac 30mg 3x1
amp i.v Injeksi ranitidin 2x1 amp i.v Mobilisasi duduk Diet bebas
TKTP
Sabtu, 2 Mei 2015 pasien KRS2