La polyarthrite rhumatoïde (2)

La Polyarthrite Rhumatoïde (PR)

PLAN

• DEFINITION• EPIDEMIOLOGIE• RAPPEL ANATOMIQUE• RAPPEL IMMUNOLOGIQUE• ETIOPATHOGENIE• PHYSIOPATHOLOGIE• ANATOMOPATHOLOGIE

• ETUDE CLINIQUE• IMAGERIE• BIOLOGIE• DGC POSITIF• DGC DIFFERENTIEL• PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE• EVALUATION

DEFINITION

La PR est le rhumatisme inflammatoire le plus frq dans le monde

caractérisé par une tendance à la destruction ostéo-cartilagineuse irréversible des articulations atteintes.

Inflammation chronique des articulations (MCP,MTP et IPP) au début; avec accès additifs et fixes.

Parfois, des manifestations extra- artic sont présentes dès le début

Véritable maladie auto-immune ou systémique(présence d’auto-Ac)

EPIDEMIOLOGIE

• Prévalence: 0,3-0,8% de la population générale

• Sex Ratio: 4 femmes / 1 homme• Pic de fréquence: 40-60 ans

RAPPEL ANATOMIQUE

• Une articulation est formée de deux surfaces osseuses (les épiphyses) unies entre elles par un manchon étanche: la capsule articulaire et renforcées par les ligaments

• La capsule et les épiphyses délimitent un espace clos: la cavité articulaire

• Les surfaces internes de cette cavité sont :Les surfaces internes de cette cavité sont :– soit du cartilage, qui recouvre les os,soit du cartilage, qui recouvre les os,– soit la membrane synoviale, qui tapisse la capsule soit la membrane synoviale, qui tapisse la capsule

articulairearticulaire..

RAPPEL IMMUNOLOGIQUE• L’immunité a pour rôle de défendre L’immunité a pour rôle de défendre

l’organisme contre l’invasion par des agents l’organisme contre l’invasion par des agents étrangers : les « antigènes ». étrangers : les « antigènes ».

• Plusieurs moyens de lutte existent :Plusieurs moyens de lutte existent :– L’immunité cellulaire, qui met en jeu plusieurs espèces de L’immunité cellulaire, qui met en jeu plusieurs espèces de

globules blancs (leucocytes) : globules blancs (leucocytes) : • Les lymphocytes « T », qui reconnaissent les organismes étrangers Les lymphocytes « T », qui reconnaissent les organismes étrangers

et initient la réaction de défense. Ils ont une « mémoire » du et initient la réaction de défense. Ils ont une « mémoire » du « soi » et de « l’autre »,« soi » et de « l’autre »,

• Les macrophages, qui capture l’antigène, le « prépare » et le Les macrophages, qui capture l’antigène, le « prépare » et le présente aux autres cellules immunitaires, pour améliorer sa présente aux autres cellules immunitaires, pour améliorer sa destruction,destruction,

• Les polynucléaires neutrophiles, qui absorbent (« phagocytent ») Les polynucléaires neutrophiles, qui absorbent (« phagocytent ») l’antigène et le digèrent grâce à des enzymes.l’antigène et le digèrent grâce à des enzymes.

• L’immunité humorale, qui lutte contre les antigènes grâce à L’immunité humorale, qui lutte contre les antigènes grâce à des protéines sécrétées dans les liquides de l’organisme des protéines sécrétées dans les liquides de l’organisme (plasma, lymphe,…) par les lymphocytes « B » . Ces protéines (plasma, lymphe,…) par les lymphocytes « B » . Ces protéines sont des immunoglobulines appelées « anticorps ».sont des immunoglobulines appelées « anticorps ».

AUTO-IMMUNITE

• Elle est un dérèglement de l’immunité, qui Elle est un dérèglement de l’immunité, qui s’attaque alors aux propres tissus de s’attaque alors aux propres tissus de l’organisme l’organisme (défaut de reconnaissance du soi)(défaut de reconnaissance du soi)

ETIOPATHOGENIE

• Facteurs génétiques: HLADR1, DR4• Facteurs d’environnement: Infectieux

(bactéries, virus), tabac• Facteurs hormonaux: prédominance

féminine , hypogonadisme chez l’homme• Stress• Alimentation ?

PHYSIOPATHOLOGIE• L’inflammation est une réaction de défense de L’inflammation est une réaction de défense de

l’organisme contre une agression (intrusion d’un l’organisme contre une agression (intrusion d’un antigène ou autre…).antigène ou autre…).

• Elle évolue en trois phases :Elle évolue en trois phases :– Phase 1Phase 1 : dilatation et prolifération de vaisseaux capillaires, : dilatation et prolifération de vaisseaux capillaires,

fuite d’eau et œdème des tissus inflammés, passage hors des fuite d’eau et œdème des tissus inflammés, passage hors des vaisseaux des leucocytes.vaisseaux des leucocytes.

– Phase 2Phase 2 : les lymphocytes activés, appellent les autres : les lymphocytes activés, appellent les autres leucocytes (macrophages, etc.) sur le site de l’inflammation et leucocytes (macrophages, etc.) sur le site de l’inflammation et les stimulent à combattre l’agression. Les messages de les stimulent à combattre l’agression. Les messages de stimulation sont des substances chimiques appelées cytokines. stimulation sont des substances chimiques appelées cytokines. On connaît de nombreuses cytokines : interleukine 1 (IL1), IL2, On connaît de nombreuses cytokines : interleukine 1 (IL1), IL2, IL3,… tumor necrosis factor IL3,… tumor necrosis factor F-F-F-F-prostaglandine E1 (PgE1), PgE2, etc.prostaglandine E1 (PgE1), PgE2, etc.

– Phase 3Phase 3 : cicatrisation avec apparition de fibroblastes, qui : cicatrisation avec apparition de fibroblastes, qui fabriquent des fibres de collagène.fabriquent des fibres de collagène.

ANATOMO- PATHOLOGIE

• La lésion élémentaire au cours de la PR est la synovite;caractérisée par:

• Une prolifération vasculaire avec néoangiogénèse

• une prolifération des cellules synoviales ou synoviocytes ;

• • une stimulation des cellules immunocompétentes de la membrane synoviale ;

• des interactions cellulaires responsables de la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (interleukine 1 [IL1], interleukine6 [IL6], tumor necrosis factor alpha [TNF a]), de facteurs de croissance amplifiant la réaction inflammatoire, de dérivéscytotoxiques (dérivés radiculaires de l’oxygène ou radicaux libres) et d’enzymes protéolytiques (métalloprotéases).

• Le tout aboutit à une prolifération synoviale agressive(pannus)

• responsable des érosions osseuses, de la chondrolyse et à plus long terme de la destruction artic et péri-artic

Clinique: Mode de début

• Femme d’âge mur• Pas de déformations

• Oligo ou polyarthrite d’horaire inflammatoire en particulier des mains mais respectant les interphalangiènnes distales

• Monoarthrite (genou/poignet)• Rhumatisme palindromique (intermittent)• Manifestation extra-articulaire

Elle touche les articulations périphériques, Elle touche les articulations périphériques, préférentiellement les mains et les pieds, de préférentiellement les mains et les pieds, de façon symétrique.(respect des IPD )façon symétrique.(respect des IPD )

• Elle provoque des douleurs et une raideur Elle provoque des douleurs et une raideur articulaire d’horaire inflammatoire : plus articulaire d’horaire inflammatoire : plus importantes en fin de nuit et le matin.importantes en fin de nuit et le matin.

PR débutante

CLINIQUE: PHASE D’ETAT

• Déformations articulaires caractérisiques: • Signe de la touche de piano

• Déviation des doigts en coup de vent cubital

• Déformation des doigts en col de cygne, en boutonnière, en maillet

• Déformation du pouce en Z

• Amyotrophie des interosseux

PR déformante

• Déformation des pieds et des orteils• Atteinte du rachis cervical: Diastasis atloïdo-

axoïdien• Manifestations extra-articulaire:

• Nodules rhumatoïde• Syndrôme sec• atteintes pleuro-pulmonaires, cardiaques, rénaux,

vascularite rhumatoïde

Imagerie

• Radiographies: Des mains et poignet, des pieds peuvent montrer une hypertrophie des parties molles, une déminéralisation épiphysaire en bandes, des érosions caractéristiques, pincement articulaire global.

• Echographie : synovite et ténosynovites infracliniques, érosions infra-radiologiques.

Mains rhumatoides

Pieds rhumatoides

Coxite rhumatoide

Genoux rhumatoides

Diastasis C1-C2

BIOLOGIE• Syndrôme inflammatoire biologique

(hyperleucocytose, anémie inflammatoire, augmentation de la VS, CRP, profil inflammatoire à l’électrophorèse des protéines).

• Auto-anticorps: peuvent être négatifs au début:• FR (non spécifique): 70-80% des cas , • Anti-CCP ou ACPA (très spécifiques): 45% des cas• Ponction articulaire: liquide inflammatoire > 2000

leucocytes avec prédominance de PNN, stérile, sans microcristaux.

DIAGNOSTIC POSITIF

• Critères ACR 1987: 4/7 pour poser le dgc

• Critères ACR/EULAR 2010: un total de six points est indispensable pour le dgc.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Important à la ph de début:• Polyarthrites infectieuses: bact et virales Autres maladies auto-imm: lupus, syndrome

sec , sclérodermie et polymyosites Rhumatismes métaboliques Polyarthrites paranéoplasiques

Prise en charge thérapeutique• Personnalisée, adaptée, précoce, spécialisée et

multidisciplinaire• Information +++• Prise en charge à 100%• 3 Objectifs: - Soulager

• - Ralentir l’évolution de la maladie

• - Maintenir la fonction articulaire, l’insertion professionnelle et la prévention des déformations

Traitement médical• vise à freiner l’auto-immunité.vise à freiner l’auto-immunité.• diminue aussi l’immunité normale et donc les diminue aussi l’immunité normale et donc les

défenses contre les infections.défenses contre les infections.• Ils sont de deux ordres :Ils sont de deux ordres :

– Les traitements immédiats, qui agissent rapidement, mais Les traitements immédiats, qui agissent rapidement, mais pas dans la durée,pas dans la durée,

– Les traitements de fond, qui agissent sur le long coursLes traitements de fond, qui agissent sur le long cours

Traitement symptomatique

• Antalgiques: paracétamol. Parfois,association Paracétamol- tramadol. Rarement, Morphine (skenan)

• AINS (si pas de contre-indications)• Corticoides si forme très inflammatoire

rebelle aux AINS: ex Prednisone: 0,1mg/kg/jr• Trts locaux: infiltration de dérivé cortisonique

retard ou synoviorthèse isotopique

Traitements de fond• Dès que le diagnostic de polyarthrite Dès que le diagnostic de polyarthrite

rhumatoïde est certain, il faut débuter le plus rhumatoïde est certain, il faut débuter le plus tôt possible un traitement de fond efficace, tôt possible un traitement de fond efficace, éventuellement immunosuppresseur éventuellement immunosuppresseur d’embléed’emblée..

• Efficaces sur les signes cliniques et biologiques de la maladie et retarde ou stoppent la progression de signes radiologiques

• Prescrit le plus tôt possible• Actions retardés, au long cours

• Hydroxychloroquine(Plaquenil) cp 200 mg: 2-3 comp/j surveillance cornée rétine

• Salazopyrine cp 500mg: 4 comp/j surveillance foie: TGO, TGP, NFS (leucopénie, thrombopénie)

• Méthothrexate cp 2,5mg, inj 10, 15 et 20mgIM ou sous cutané15-25 mg/s

• traitement de référence !!! Surveillance poumons (allergie rare), foie (TGO, TGP), rein (creat), NFS (leucopénie, thrombopénie)

• Léflunomide(ARAVA) cp 10 et 20 mg:1 comp/j surveillnce foie (TGO, TGP), rein (creat), NFS (leucopénie, thrombopénie)

• N.B: chez la femme en période d’activité génitale,il faut une contraception efficace en cas de TRT par MTX ou Léflunomide

• Supplémentation en acide folique indispensable 48h après prise de MTX

BIOTHERAPIES

• Leur utilisation résulte d’une meilleure connaissance de la pathogénie de la PR

• Produites par tech de biologie moléculaire• Ont une action plus rapide et plus puissante

sur l’inflammation artic • Plusieurs modes d’action selon la molécule

ANTI-TNF alfa

• Anticorps monoclonaux ou récepteur soluble blocant le TNF-

• Infliximab(Rémicade), Adalimumab(Humira) (anticorps monoclonaux)

• Etanercept(Enbrel): (récepteur soluble)

• Surveillance risques inféctieux (tuberculose)

AC ANTI-LB CD 20

• Rituximab: efficace sur les PR avec FR et/ACPA positifs et dans les PR avec manif extra-artic

AC anti IL6 récepteur

• Tocilizumab : en perfusion chaque 28jrs

REEDUCATION FONCTIONNELLE

• Lors des poussées: physiothérapie à visée antalgique et pour lutter contre les attitudes vicieuses

• En ph de rémission: renforcement musculaire et mesures d’économie articulaire

• Rôle important des orthèses de repos et de fonction

TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Indications: arthrites rebelles au traitement médical général et local

• Vise à corriger les déformations et à supprimer la douleur articulaires

• 2techn: Mise en place de prothèse (Genoux; hanches)

• Arthrodèse

EVALUATION• Clinique: frq des poussées inflammatoires

• Biologique : Paramètres de l’inflammation

• Radiologique : Progressions des lésions structurales radiologiques