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““LA LA MALNUTRIZIONE MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICACALORICO-PROTEICA””
Dip.di Scienze Dip.di Scienze dell’Invecchiamentodell’Invecchiamento
Università degli Studi di Roma Università degli Studi di Roma ““La Sapienza”La Sapienza”
Prof. Vincenzo Marigliano
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CONDIZIONE PATOLOGICA CONDIZIONE PATOLOGICA
CARATTERIZZATA CARATTERIZZATA
DALL’ASSUNZIONE DI ALMENO UN DALL’ASSUNZIONE DI ALMENO UN
ELEMENTO NUTRITIVO IN ECCESSO ELEMENTO NUTRITIVO IN ECCESSO
O IN DIFETTO RISPETTO AL REALE O IN DIFETTO RISPETTO AL REALE
FABBISOGNO DELL’ORGANISMO.FABBISOGNO DELL’ORGANISMO.
MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
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MALNUTRIZIONE MALNUTRIZIONE
OBESITA’OBESITA’
MALNUTRIZIONE MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICACALORICO-PROTEICA
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
LA PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONELA PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONEAUMENTA CON L’ETÀ IN AMBO I SESSI.AUMENTA CON L’ETÀ IN AMBO I SESSI.
OSPEDALIZZATI 30-60%OSPEDALIZZATI 30-60%
RSA, CASE DI RIPOSO RSA, CASE DI RIPOSO 85% 85%
A DOMICILIO 2-16%A DOMICILIO 2-16%
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MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
FATTORI FATTORI SOCIO-ECONOMICISOCIO-ECONOMICI
FATTORI FATTORI NEUROPSICHIATRICINEUROPSICHIATRICI
FATTORI FATTORI IATROGENIIATROGENI
MALATTIE MALATTIE ORGANICHEORGANICHE
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FATTORI FATTORI SOCIO-ECONOMICISOCIO-ECONOMICI
SOLITUDINESOLITUDINE
PERDITA DI PERDITA DI FAMILIARIFAMILIARI
POVERTA’POVERTA’DIETA POVERA E MONOTONADIETA POVERA E MONOTONA
ALLONTANAMENTO ALLONTANAMENTO DEI FIGLIDEI FIGLI
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FATTORI FATTORI NEUROPSICHIATRICINEUROPSICHIATRICI
DEPRESSIONEDEPRESSIONEDEMENZADEMENZA
STATI CONFUSIONALISTATI CONFUSIONALI
SINDROMI PARKINSONIANESINDROMI PARKINSONIANE
PSICOSIPSICOSI
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MALATTIE MALATTIE ORGANICHEORGANICHE
BRONCHITI CRONICHEBRONCHITI CRONICHE
EDENTULIAEDENTULIA
AGEUSIAAGEUSIA
XEROSTOMIAXEROSTOMIA
PATOLOGIEPATOLOGIEGASTROENTERICHEGASTROENTERICHENEOPLASIENEOPLASIE
CARDIOMIOPATIECARDIOMIOPATIE
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FATTORI IATROGENIFATTORI IATROGENI
FANSFANSPSICOFARMACIPSICOFARMACI
LASSATIVILASSATIVIDIURETICIDIURETICI
DIGITALEDIGITALE
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ALTRE CAUSE ALTRE CAUSE (IN SOGGETTI ISTITUZIONALIZZATI)(IN SOGGETTI ISTITUZIONALIZZATI)
MANCATO RILIEVO DEI DATI ANTROPOMETRICIMANCATO RILIEVO DEI DATI ANTROPOMETRICI
RITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALERITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE
MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTAREMANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTARE
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SALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHESALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHE
PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALEPROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE
USO INAPPROPRIATO DELLA N.A.USO INAPPROPRIATO DELLA N.A.
ALTRE CAUSE ALTRE CAUSE (IN SOGGETTI ISTITUZIONALIZZATI)(IN SOGGETTI ISTITUZIONALIZZATI)
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SEGNI CLINICI ISEGNI CLINICI I
Calo ponderale, aspetto emaciato
Desquamazione, ragadi
Sottocute atrofica, edema
Mucose pallide Coilonichia,
fragilità, striature
Proteine e apporto calorico
Proteine, zinco, vit A
Proteine, tiamina
Ferro e vit E Ferro
SEGNISEGNI CONSEGUENZECONSEGUENZE
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SEGNI CLINICI IISEGNI CLINICI II
Perdita dei capelli, aridità
Cheilite angolare
Atrofia muscolare
Proteine, apporto calorico, zinco, ferro, ac.grassi
Proteine, ferro, complesso B, acido folico, niacina
Proteine ed apporto calorico
SEGNISEGNI CONSEGUENZECONSEGUENZE
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DECORSO CLINICODECORSO CLINICO
IpoalbuminemiaIpoalbuminemia
Deficit risposta immunitariaDeficit risposta immunitaria
BroncopolmoniteBroncopolmoniteDifficoltà alla deambulazioneDifficoltà alla deambulazione
AnemiaAnemiaInfezione vie urinarieInfezione vie urinarie
Piaghe da decubitoPiaghe da decubito ExitusExitus
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STADI DELLA STADI DELLA MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
I STADIO :I STADIO : RIDOTTO APPORTO RIDOTTO APPORTO GIORNALIERO DEI NUTRIENTIGIORNALIERO DEI NUTRIENTI
II STADIO :II STADIO : RIDUZIONE DEI RIDUZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI NUTRIENTILIVELLI PLASMATICI DI NUTRIENTIE METABOLITIE METABOLITI
III STADIO:III STADIO: COMPARSA DEI SEGNI COMPARSA DEI SEGNI CLINICICLINICI
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MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALIDEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI
ALTERAZIONI FUNZIONALIALTERAZIONI FUNZIONALIE/O MICROSTRUTTURALIE/O MICROSTRUTTURALI
ALTERAZIONI STRUTTURALI ALTERAZIONI STRUTTURALI MACROSCOPICHEMACROSCOPICHE
SEGNI E SINTOMI CLINICISEGNI E SINTOMI CLINICI
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COMPLICANZE DELLA COMPLICANZE DELLA MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
PRIMARIEPRIMARIE SECONDARIESECONDARIE
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COMPLICANZE PRIMARIECOMPLICANZE PRIMARIE
GUARIGIONE FERITEGUARIGIONE FERITE
FUNZIONALITA’ INTESTINALEFUNZIONALITA’ INTESTINALE
FUNZIONALITA’ MUSCOLAREFUNZIONALITA’ MUSCOLARE
RISPOSTA VENTILATORIARISPOSTA VENTILATORIA
RISPOSTA IMMUNITARIARISPOSTA IMMUNITARIA
RISCHIO INFEZIONIRISCHIO INFEZIONI
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COMPLICANZE SECONDARIECOMPLICANZE SECONDARIE
MORBILITA’MORBILITA’
DURATA DEGENZADURATA DEGENZA
IMPIEGO DI FARMACIIMPIEGO DI FARMACI
DURATA RIABILITAZIONE DURATA RIABILITAZIONE
QUALITA’ DI VITAQUALITA’ DI VITA
MORTALITA’MORTALITA’
COSTI GESTIONECOSTI GESTIONE
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MORBILITA’ E MORTALITA’MORBILITA’ E MORTALITA’
0
10
20
30
40
50
60
BENNUTRI TI
MALNUTRI TI
MORTALITA’MORBILITA’
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MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
SISTEMA IMMUNESISTEMA IMMUNE
FUNZIONI FUNZIONI COGNITIVECOGNITIVE
APPARATO APPARATO MUSCOLAREMUSCOLARE
APPARATO APPARATO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE
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PROBLEMI NUTRIZIONALI PROBLEMI NUTRIZIONALI NELLA SENESCENZANELLA SENESCENZA
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VARIAZIONE DELLA VARIAZIONE DELLA COMPOSIZIONE COMPOSIZIONE
CORPOREACORPOREA
TESSUTO ADIPOSO +35%TESSUTO ADIPOSO +35%
MUSCOLI SCHELETRICI -40%MUSCOLI SCHELETRICI -40%
VOLUME PLASMATICO -8%VOLUME PLASMATICO -8%
ACQUA CORPOREA TOTALE -17%ACQUA CORPOREA TOTALE -17%ACQUA EXTRACELLULARE -40%ACQUA EXTRACELLULARE -40%
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METABOLISMO BASALE METABOLISMO BASALE NELL’ANZIANONELL’ANZIANO
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
30 40 50 60 70 80
SPESAENERGETI CAMETABOLI SMOBASALEI NTROI TOTOTALE
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FABBISOGNO ENERGETICOFABBISOGNO ENERGETICO
• NORMALE: 30 Kcal/Kg/dieNORMALE: 30 Kcal/Kg/die
• AUMENTATO: 35-40 Kcal/Kg/die AUMENTATO: 35-40 Kcal/Kg/die
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FABBISOGNO PROTEICOFABBISOGNO PROTEICO 0.8-1 g/Kg 0.8-1 g/Kg QUOTA LIPIDICAQUOTA LIPIDICA 30%30%CARBOIDRATI SEMPLICI CARBOIDRATI SEMPLICI <15% <15% (da preferire aspartame)(da preferire aspartame)FABBISOGNO DI LIQUIDIFABBISOGNO DI LIQUIDI 1ml/Kcal 1ml/Kcal
o 30 ml/Kgo 30 ml/Kg
SEGNALE SEGNALE DELLA SETEDELLA SETE
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PERDITE DI LIQUIDIPERDITE DI LIQUIDI
URINE
FECI
PERSPIRATIO
FEBBRE
1200-1800
ml/die
100 ml/die
800-1000 ml/die
200 ml/grado
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ASSESSMENT GERIATRICO
Processo diagnostico “multidimensionale”
altamente specifico, teso a determinare le capacità e le
limitazioni degli anziani disabili o a rischio di
disabilità.
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NUTRIGENOMICANUTRIGENOMICA
VALUTAZIONE VALUTAZIONE GLOBALEGLOBALE
STATO STATO NUTRIZIONALENUTRIZIONALE
FUNZIONI FUNZIONI COGNITIVECOGNITIVE
FUNZIONI FUNZIONI EMOTIVEEMOTIVE
ASPETTO ASPETTO SOCIALESOCIALE
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NUTRIGENOMICA
E’ la scienza che studia l’interazione del genoma con il cibo, come
componente dell’ambiente esterno, al fine di identificare i fattori di
rischio di malattia, pronosticare la storia clinica del singolo individuo,
suggerendo stili di vita e diete personalizzate, partendo dalle
caratteristiche del DNA.
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Nasce la DIETO-GENOMICA
Personalizzazione della dieta conoscendo
la relazione genoma-risposta dietetica del singolo individuo.
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INTERVENENDO SUL:
SINGOLO INDIVIDUOSULLA FAMIGLIASUL NUCLEO SOCIALESULL’ORGANIZZAZIONE SOCIALE
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L’ASSESSMENT NUTRIZIONALE
Deve rappresentare:
- Un intervento adeguato e personalizzato.
- Strumento per rallentare l’involuzione fisica e funzionale, mantenendo più a lungo adeguati livelli di autonomia e di salute.
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ASSESSMENT ASSESSMENT NUTRIZIONALENUTRIZIONALE
• ANAMNESI NUTRIZIONALEANAMNESI NUTRIZIONALE
• MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
(MNA)(MNA)
• PARAMETRI ANTROPOMETRICIPARAMETRI ANTROPOMETRICI
• BIOIMPEDENZIOMETRIA, TAC E BIOIMPEDENZIOMETRIA, TAC E
DENSITOMETRIA (DEXA)DENSITOMETRIA (DEXA)
• PARAMETRI BIOCHIMICIPARAMETRI BIOCHIMICI
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OBIETTIVI dell’Assessment Nutrizionale:
• Identificare il paziente malnutrito o a rischio di malnutrizione.
• Identificare le complicanze secondarie alla malnutrizione.
• Valutare l’intervento nutrizionale.
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ANAMNESI NUTRIZIONALEANAMNESI NUTRIZIONALE
• DATI ANAMNESTICIDATI ANAMNESTICI
• VARIAZIONI DEL PESO CORPOREOVARIAZIONI DEL PESO CORPOREO
• COMPORTAMENTO NUTRIZIONALECOMPORTAMENTO NUTRIZIONALE
• CALCOLO DELL’INTROITO CALCOLO DELL’INTROITO
CALORICO CALORICO
MEDIO QUOTIDIANO (QUANTITA’ E MEDIO QUOTIDIANO (QUANTITA’ E
QUALITA’ DEI CIBI)QUALITA’ DEI CIBI)
• SITUAZIONE SOCIALE, SITUAZIONE SOCIALE,
PSICOLOGICA ED ECONOMICAPSICOLOGICA ED ECONOMICA
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ANAMNESI NUTRIZIONALEANAMNESI NUTRIZIONALE
PESO IDEALE PESO IDEALE (FORMULA DI LORENTZ) (FORMULA DI LORENTZ)
Peso ideale = Peso ideale = altezza (cm) - 150altezza (cm) - 150xxUominiUomini x = 4x = 4
DonneDonne x = 2x = 2
PERDITA DI PESOPERDITA DI PESO(FORMULA DI MORGAN)(FORMULA DI MORGAN)
peso abituale - peso attualepeso abituale - peso attualepeso abitualepeso abituale
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ANAMNESI NUTRIZIONALEANAMNESI NUTRIZIONALE
PESO ABITUALEPESO ABITUALE
• MALNUTRIZIONE LIEVE= 85-90%MALNUTRIZIONE LIEVE= 85-90%
• MALNUTRIZIONE MEDIA= 75-84%MALNUTRIZIONE MEDIA= 75-84%
• MALNUTRIZIONE GRAVE= < 75%MALNUTRIZIONE GRAVE= < 75%
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MINI NUTRITIONAL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)ASSESSMENT (MNA)
• VALUTAZIONE GLOBALE (attività VALUTAZIONE GLOBALE (attività quotidiana e farmaci)quotidiana e farmaci)• VALUTAZIONE DIETETICAVALUTAZIONE DIETETICA• AUTOVALUTAZIONE AUTOVALUTAZIONE
Punteggio max 30 puntiPunteggio max 30 punti 24 ben nutrito24 ben nutrito17-23.5 rischio di malnutrizione17-23.5 rischio di malnutrizione< 17 malnutrizione< 17 malnutrizione
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THE NUTRITIONAL RISK SCREENINGSCALES
E’ in grado di scoprire i soggetti a rischio nutrizionale.Ha bisogno dell’esecuzione di test preliminari,dà notizie quantitative e qualitative utili per la stesura del piano assistenziale individuale.
RESIDENT ASSESSMENT INSTRUMENT
Permette di calcolare uno score con cut off di 2 per il rischio e 3 o più per
la certezza di malnutrizione.
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PARAMETRI ANTROPOMETRICIPARAMETRI ANTROPOMETRICI
• BODY MASS INDEX (BMI)BODY MASS INDEX (BMI)
• PLICHE CUTANEE (bicipitale, tricipitale,PLICHE CUTANEE (bicipitale, tricipitale,
circonferenza del braccio, sottoscapolarecirconferenza del braccio, sottoscapolare
e sovrailiaca)e sovrailiaca)
• CIRCONFERENZA CORPOREA (braccio, CIRCONFERENZA CORPOREA (braccio,
coscia, vita e fianchi) coscia, vita e fianchi)
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PARAMETRI ANTROPOMETRICIPARAMETRI ANTROPOMETRICIBMI = BMI = PESO (KG)PESO (KG) ALTEZZA (MALTEZZA (M22))
CLASSIFICAZIONCLASSIFICAZIONEE
Malnutrito = < 17.4Malnutrito = < 17.4Sottopeso = 18.4-17.5Sottopeso = 18.4-17.5Valore normale = 18.5-24.9Valore normale = 18.5-24.9Sovrappeso = 25-29.9Sovrappeso = 25-29.9Obesità I = 30.34.9Obesità I = 30.34.9Obesità II = 35-39.9Obesità II = 35-39.9Obesità III= Obesità III= 40 40
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INDICE DI MASSA CORPOREA (BMI)
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ALTEZZA CORPOREADALLA LUNGHEZZA DELLA GAMBA
DAL GINOCCHIO:
Uomini= 64.19-(0.04 x età)+(2.02 x altezza alle ginocchia)
Donne= 84.88-(0.24 x età)+(1.83 x altezza alle ginocchia)
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CIRCONFERENZA BRACCIOPreferibilmente al braccio non dominante
PLICHE CUTANEE
Bicipitale Tricipitale
Sottoscapolare
Soprailiaca
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Valori di riferimento della circonferenza del braccio (MAC) e dello spessore della plica sottoscapolare (TSF) in cm.
ETA’ Valori medi (50% percentile) Denutrizione (5% percentile)
MAC TSF MAC TSF
60-64 30.3 2.5 24.3 1.2
65-74 29.9 2.4 24.0 1.2
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BIOIMPEDENZIOMETRIABIOIMPEDENZIOMETRIA
• ACQUA CORPOREAACQUA CORPOREA
• MASSA MAGRAMASSA MAGRA
• MASSA GRASSAMASSA GRASSA
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PARAMETRI BIOCHIMICIPARAMETRI BIOCHIMICI
• ALBUMINAALBUMINA
• PREALBUMINAPREALBUMINA
• PROTIDEMIAPROTIDEMIA
• EMOGLOBINA EMOGLOBINA
• FERRITINAFERRITINA
• SIDEREMIASIDEREMIA
• TRANSFERRINATRANSFERRINA
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PARAMETRI BIOCHIMICIPARAMETRI BIOCHIMICI
• PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (RBP)PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (RBP)• INSULINE-GROUTH FACTOR I (IGF I)INSULINE-GROUTH FACTOR I (IGF I)• COLESTEROLOCOLESTEROLO• OMOCISTEINAOMOCISTEINA• CONTA LINFOCITARIACONTA LINFOCITARIA• PROVE DI IPERSENSIBILITA’ CUTANEAPROVE DI IPERSENSIBILITA’ CUTANEA RITARDATA RITARDATA • INDICE CREATININA/ALTEZZAINDICE CREATININA/ALTEZZA
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La CREATININURIA è correlata alla massa magra attraverso l’equazione:
Massa magra (kg)=
21+21.5 x (g creatinina/24h)
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Il BILANCIO AZOTATO,è utile per controllare l’introito
proteico di pazienti a rischio di malnutrizione
BILANCIO AZOTATO= azoto introdotto-azoto eliminato
AZOTO INTRODOTTO= apporto proteico alimentare(g/24
ore) /6.34AZOTO ELIMINATO=a)azoturiab) con le feci ed il sudore= 3-4 g/24 ore
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Malnutrizione Lieve
Malnutrizione Moderata
Malnutrizione Severa
Albumina (g/dl) 3.0-3.5 2.5-3.0 <2.5
Trasferrina (mg/dl)
180-200 160-180 < 160
Retinol binding protein (mcg/ml)
< 250
Tiroxin Binding Prealbumin (mcg/ml)
< 50
Conta Linfocitaria totale n/mm3)
1500-1800 900-1500 < 900
Creatinuria / altezza (mg/cm die)
nell’uomo 7.6-6.8 6.8-6.0 < 6.0
nella donna 5.2-4.6 4.6-4.0 < 4.0
Esami di laboratorio utilizzati nella definizione dello stato nutrizionale
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Indice Prognostico Nutrizionale (IPN)
IPN=150-16.6 (Alb)-0.78 (TSF)-0.20 (TNF)-5.8 (DH) Alb= albumina (g/dl)TSF= spessore della plica tricipitale (mm)TNF= transferrina plasmatica (mg/dl)DH= ipersensibilità ritardata (0= non reattivo, 1= < 5 mm di reattività, 2= > 5 mm di rettività).IPN < 30% è considerato basso, fra 30-59 intermedio e > 60 alto.IPN > 60 indica > rischio di complicanze.
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ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE
OPTIMUM OPTIMUM DI INTROITIDI INTROITI
CARENZECARENZEECCESSOECCESSO
FRAGILITA’FRAGILITA’