La gestione del dolore e la sedazione palliativa: aspetti clinici ed etici PAOLA DELLACÀ S.C. MEDICINA INTERNA P.O. SS TRINITÀ - ASSL CAGLIARI - ATS SARDEGNA
La gestione del dolore e
la sedazione palliativa:
aspetti clinici ed eticiPAOLA DELLACÀ
S.C. MEDICINA INTERNA
P.O. SS TRINITÀ - ASSL CAGLIARI - ATS SARDEGNA
Gestione del dolore
Problema predominante nei pazienti nella fase terminale della malattia
neoplastica
Prevalenza 35-96% dei pazienti oncologici e non oncologici
>35% dei pazienti ricoverati nei reparti di Medicina Interna (studio DOMINO)
Inadeguatezza terapeutica elevata (25-40%)
Gestione del dolore
Impostazione della strategia terapeutica di tipo palliativo
Riconoscimento dell’inizio della fase di fine vita
Comunicazione con il paziente (se possibile) ed il care-giver
Considerazione delle componenti emotive che si associano ai sintomi fisici
(dolore totale)
Dolore totale
Somatizzazione
Debolezza, effetti collaterali delle cure
Rabbia
Difficoltà burocratiche, fallimento delle cure, mancanza di visite degli amici, irreperibilità dei medici, ritardi diagnostici
Depressione
Perdita di posizione sociale, perdita di prestigio sul lavoro, perdita di guadagni, insonnia, stanchezza, cambiamenti d’aspetto, perdita di ruolo in famiglia
Ansia
Paura dell’ospedale e del ricovero, preoccupazioni per la famiglia, problemi finanziari, perdita di controllo del corpo, paura del futuro, paura del dolore, della morte
Saunders C. The management of terminal malignant disease. London: Edward Arnold; 1978.
Valutazione del dolore
Causa/cause (eziologia) e concause (comorbilità)
Tipologia (meccanismo patogenetico)
Sede/sedi ed eventuale irradiazione
Fattori scatenanti e allevianti
Caratteristiche qualitative (definizioni)
Caratteristiche quantitative (ad es. l’intensità)
Caratteristiche temporali (continuità, accessionalità)
Grado di interferenza con l’autonomia (attività quotidiana)
Qualità di vita del paziente
Paice JA, Ferrell B.:The management of cancer pain. CA Cancer J. Clin., 2011; 61, 157-182.
Valutazione del dolore
Determinazione dell’intensità
Misurazioni ripetute e controllate con scale
numeriche o visive
Attivazione di scale per pazienti non
collaboranti
Valutazione del dolore
Scala di ABBEY
Q.1 Verbalizzazione: piangere, gemere, frignare.Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Q.2 Espressione facciale: sguardo teso, sguardo impaurito, smorfie.Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Q.3 Cambiamento del linguaggio corporeo: irrequietezza, tremare, posizione di difesa, accovacciato.Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Q.4 Cambiamento del comportamento: aumento della confusione, rifiuto del cibo, alterazioni degli schemi abituali.Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Q.5 Cambiamento fisiologico: alterazioni di temperatura, polso o pressione arteriosa elevati, sudorazione, rossore o pallore.
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Q.6 Cambiamento fisico: lacerazioni della pelle, lesioni da decubito, artrite, contratture, ferite precedenti.Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3
Una volta sommati i punteggi da 1 a 6 potremo classificare il dolore come:
Assente (0-2)
Lieve (3-7)
Moderato (8-13)
Grave (14-18)
Valutazione del dolore
(PAINAD)
Pain Assessment
in Advanced Dementia
Terapia farmacologica
Regole generali
Ridefinizione della terapia in base alle modificate priorità del fine vita
Conversione ad altra via di somministrazione oltre quella orale
Predisposizione di una terapia di fondo associata ad un trattamento al bisogno (intervento sul dolore episodico intenso)
Riconoscimento e trattamento del dolore procedurale
Intensificazione del dosaggio in caso di necessità
Switch ad altro oppiaceo in caso di necessità
Coinvolgimento del medico Palliativista e/o Terapista del Dolore, già all’inizio dell’intervento terapeutico
Breakthrough cancer pain
Caratteristiche cliniche:
Insorgenza: ≤ a 3 min
Intensità: 7 ≥ NRS ≤ 10
Durata 15-60 min
Ricorrenza giornaliera: 1-4 episodi
Terapia farmacologica
Raccomandazioni Note
1 Utilizzare farmaci analgesici appropriati rispetto al livello di intensità del dolore Usare un solo oppiaceo per volta, aumentando la dose se necessario
2 Prescrivere dosaggi adeguati alle condizioni del pazientePazienti naive: morfina a pronto rilascio (2 mg sc o ev ogni 4-6 ore)
Pazienti già in trattamento: aumento di dose del 25-100% in base all’intensità del dolore
3 Utilizzare la via di somministrazione più idonea
4 Impostare correttamente la terapia di fondo per la copertura delle 24 ore Iniziare con oppiacei a breve durata d’azione ogni 4 ore
5 Prevedere sempre una dose al bisogno per il BTcP all’inizio del trattamento, una dose di
salvataggio (Rescue dose) in caso di terapia di fondo insufficienteIl dosaggio di oppiaceo al bisogno dovrebbe essere circa 1/6 della dose totale giornaliera
6 Titolare il dosaggio dei farmaci in modo aggressivo e frequentemente Per oppiacei, incrementi di dose come sopra indicati
7 Prevenire, anticipare e gestire tempestivamente gli effetti collaterali della terapia Stipsi, nausea, clonie, sedazione
8 Procedere alla rotazione degli oppiacei se alte dosi inefficaci o eccesso di effetti collateraliAllergia alla morfina: ruotare a metadone o fentanil
Iperalgesia, miocloni: ruotare a metadone
9 Utilizzare terapia adiuvante appropriata quando necessario
FANS quando componente infiammatoria (per periodi limitati, 3-5 gg)
Steroidi: compressioni nervose, edema
Antidepressivi, anticonvulsivanti, gabapentin, pregabalin per dolore neuropatico o con
componente neuropatica
10 Considerare la sedazione palliativa per i sintomi refrattari o nel morente
Modificato da Ferrell et al. 2008
Terapia farmacologica- farmaci adiuvanti
Sindrome dolorosa da cancro Terapia adiuvante
Metastasi ossee, infiltrazione tessuti periossei o peri articolari, dolore con importante
componente infiammatoria
FANS, se necessario endovena per brevi periodi (3-5 gg)
Compressione di tronchi nervosi, distensione viscerale, ipertensione endocranica,
infiltrazione dei tessuti molli
Steroidi parenterali a dosi medio alte
Compressione midollare acuta Idem, ad alte dosi
Dolore neuropatico o con componente neuropatica Antidepressivi:
NSRI: duloxetina, venlafaxina
Triciclici
SSRI non indicati
Anticonvulsivanti:
Gabapentin, pregabalin, carbamazepina, clonazepam
Dolore osseo da metastasi Difosfonati ev: pamidronato, zoledronato
Distensione intestinale da ostruzione Octeotride: 50 -100 mcg sc x 3 al di per 5 gg
Modificato da Ferrell et al, 2008
Sedazione palliativa
“Riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di
coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti
intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per
il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario”
EAPC Ethics Task force. Palliat Med 2003;17:97-101
Raccomandazioni SICP: Gruppo di lavoro sulla Sedazione Terminale / Sedazione Palliativa. Ott 2007
Morita et al: Definition of sedation for syptom relief: a systemic literature review and a proposal of operational criteria. J of pain and Symptom Management 2002;24(4):447-453
Cherny NI, J palliat Care 1994; 10:31-38
Sedazione palliativa - indicazioni
Situazioni cliniche acute con rischio di morte imminente
distress respiratorio refrattario
sanguinamenti massivi refrattari al trattamento
Sintomi refrattari
Sintomo refrattario
“Sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a
identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un
esperto e che non comprometta lo stato di coscienza”
Cherny, Portenoy, 1994
Peruselli, Di Giulio, Toscani. Home palliative care for terminal cancer patient: a survey on the final week of life. Palliat Med 1999, 13: 233-41
Chiu TY et al, JPSM 2001
RL Faisinger et al. Pall Med 2000; 14: 257-265
Mercadante S J of Pain and Symptom Management 2009;37:5:771-779
Incidenza dei sintomi refrattari nella
malattia tumorale
Delirio iperattivo (39-72.7%)
Dispnea (35-50%)
Dolore (4.5-22%)
Emorragie (8.5-9%)
Nausea-Vomito (0-6.2%)
Astenia (1.7-20%)
Distress psicologico (21-41%)
Approccio farmacologico
È importante una scelta accurata dei farmaci e delle modalità della loro
somministrazione, correlata ai seguenti fattori
Aspetti generali (logistica, possibilità di monitoraggio, esperienza dei sanitari, disponbilità di
consulenza di una equipe di CP)
Aspetti clinici (età, terapie concomitanti, condizioni generali, funzionalità renale ed
epatica, vie di somministrazione disponibili)
Aspetti farmacologici (vie di somministrazione, farmaco sedativo e dosaggio, farmaci
sintomatici)
Aspetti gestionali (valutazione risposta ed effetti collaterali, aggiustamento di dose,
rivalutazione terapeutica, valutazione del grado di controllo del sintomo, presidi tecnici in
uso, programmazione dell’intensificazione del nursing)
Valutazione del grado di sedazione
Grado di sedazione
1 = Paziente sveglio e orientato
2 = Sonnolente ma risvegliabile
3 = Occhi chiusi ma risvegliabile alla chiamata
4 = Occhi chiusi ma risvegliabile a stimolo tattile (non doloroso)
5 = Occhi chiusi non rispondente ad uno stimolo tattile
Scala di Rudkin
I farmaci - I
La scelta dei farmaci da utilizzare dipende dall’esperienza, conoscenza e
pratica del personale coinvolto
Il midazolam è la benzodiazepina più utilizzata in letteratura
La SP dovrebbe essere attuata con sedativi e non con aloperidolo o
oppioidi
Il midazolam è il farmaco di prima scelta (alternative: levomepromazina,
clorpromazina, o barbiturici)
Dosi utili: da 5 a 1200 mg/die. Mediamente 30-70 mg/die
Gli oppioidi devono essere somministrati come farmaci utili per il controllo
del dolore e della dispnea e non come farmaci sedativi; l’oppioide di 1°
scelta è la morfina
L’aloperidolo è farmaco di prima scelta nel delirium ma non dovrebbe
essere utilizzato nella sedazione per i suoi deboli effetti sedativi
I farmaci - II
Gli antistaminici (prometazina - 50 mg ev ogni 6-8 ore) possono essere
utilizzati per potenziare l’effetto sedativo
La sedazione deve essere attuata a dosi iniziali basse, incrementandole
sino al raggiungimento del grado di sedazione utile
La via di somministrazione indicata è quella sottocutanea o quella
endovenosa
Utilizzo di una scheda raccolta dati
Frequenti valutazioni della sedazione sia in fase di induzione che di
mantenimento
I farmaci - III
Comunicazione e consenso informato
L’autonomia decisionale del paziente, che si materializza attraverso il consenso informato, è diventata il punto centrale della comunicazione medico-pazientein tutte le fasi della malattia e, in particolare, nella fase terminale della vita.
Art. 32 della Costituzione Italiana “nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di legge”
La Convenzione sui diritti dell’uomo e la biomedicina: “Un intervento nel campo della
salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia
manifestato il proprio consenso libero e informato” (articolo 5);
La Carta europea dei diritti fondamentali: “Ogni individuo ha diritto alla propria
integrità fisica e psichica. Nell’ambito della medicina e della biologia devono essere
in particolare rispettati: il consenso libero e informato della persona interessata”
(articolo 3)
Il Codice di deontologia medica attualmente vigente prescrive che: “Il
medico adegua la comunicazione alla capacità di comprensione della
persona assistita o del suo rappresentante legale, corrispondendo a ogni
richiesta di chiarimento, tenendo conto della sensibilità e reattività
emotiva dei medesimi, in particolare in caso di prognosi gravi o infauste,
senza escludere elementi di speranza” (articolo 33)
Il raggiungimento di una realtà comune e condivisa fra medico e
paziente e di una informazione chiara, completa e veritiera deve essere
uno degli obiettivi prioritari della comunicazione in medicina
Comunicazione e consenso informato
Dimensione etica
Etica principialista
Etica della qualità della vita
Etica della sacralità della vita
Etica principialista
Si fonda sui quattro seguenti principi etici:
L’Autonomia, che impone il rispetto per l’autodeterminazione del malato
La Beneficialità, che impone di fare il bene del malato
La non Maleficialità, che impone il non fare il male del malato
La Giustizia, che, nella versione distributiva, impone il promuovere un
equo accesso alle cure ed un’equa distribuzione delle limitate risorse
Etica della qualità della vita
Si caratterizza per l’assenza di doveri assoluti
Nella versione deontologica, giustifica la moralità delle azioni in base al rispetto del dovere di rispettare la qualità della vita
Nella versione consequenzialista giustifica la moralità della azioni in base alla conseguenze prodotte sulla qualità di vita
Risulta fondamentale rispettare la volontà del malato; in tal senso il principio di beneficialità viene subordinato a quello di autonomia.
Il miglior bene del malato viene raggiunto rispettando il principio etico di autonomia tramite il ricorso ai tre classici standard del processo decisionale etico: il consenso informato, le direttive anticipate ed il giudizio sostitutivo
Etica della sacralità della vita
Si caratterizza per il divieto assoluto di interferire con il finalismo intrinseco
alla vita umana (etica della indisponibilità della vita)
Il principio di beneficialità prevale su quello di autonomia e viene
rispettato rispettando l’indisponibilità della vita.
Nell’ESV la SP è moralmente lecita se l’eventuale anticipazione della
morte è prevista ma non voluta e se sussiste proporzionalità fra effetto
negativo prevedibile ed effetto positivo perseguito (controllo di sintomi
refrattari).
È la malattia pervenuta alla fase terminale e non la SP che, in ultima
analisi, determina la morte del malato
Sedazione palliativa ed eutanasia
Sono due procedure distinte sia sul piano empirico (clinico) che sul piano
etico
La distinzione empirica e morale si basa sui tre elementi costitutivi della
procedura terapeutica:
Obiettivo (intenzione)
Tipi di farmaci, dosaggi e via di somministrazione impiegati
Risultato finale
L’anticipazione della morte
La durata di un intervento di sedazione palliativa sarebbe pari in media a 2,8
giorni
La sopravvivenza dei pazienti sedati in fase terminale non differisce da quella
dei pazienti non sedati
Secondo uno studio, i pazienti che vengono sedati per un periodo superiore
alla settimana prima del decesso, sopravvivrebbero più a lungo di quelli non
sedati (Sykes N, Thorns A: The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncology 2003; 4: 312-318)
Anche se ci fosse un’anticipazione della morte, sarebbe comunque
considerata ammissibile in entrambe le teorie etiche più accreditate
Grazie per l’attenzione
La maggior parte delle persone non ha paura della morte, perché è
inevitabile e perché è il naturale termine del nostro ciclo biologico, ma ha
paura della sofferenza e del dolore che spesso precede il termine
dell'esistenza.
Umberto Veronesi, Il diritto di non soffrire, 2011