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bril,2008 31ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN Los actuales promotores de la descentralización de los servicios de salud afir-man que su implementación mejorará la calidad, la equidad y la eficiencia de los siste-mas de salud, y al mismo tiempo incrementará la satisfacción de los usuarios. Además,quienes abogan por la descentralización piensan que la descentralización facilitará laparticipación de las comunidades en la toma de decisiones relacionadas con la salud, yen consecuencia la democracia. En este trabajo se discute primero la falta de consensoque existe sobre el significado del concepto de descentralización y la dificultad de medirel nivel de descentralización de un sistema de salud. También se identifica a los actoresque formularon estas hipótesis, se examinan las razones detrás de su formulación, y si losresultados alcanzados tras la descentralización de los servicios de salud en AméricaLatina las confirman.PALABRAS CLAVE Reforma del Sector Salud; Descentralización; Financiación enSalud; Banco Interamericano de Reconstrucción y Fomento.

ABSTRACT The current promoters of the decentralization of health services affirm thatits implementation will improve the quality, equity and efficiency of health systems andat the same time will increase users' satisfaction. Additionally, those who advocatedecentralization believe that it will facilitate community participation in health decision-making, and as a result it will strengthen the democratic process. In this study we discussfirst the lack of consensus regarding the meaning of decentralization and the difficultiesof measuring the degree of decentralization of a health system. We also identify theactors who have formulated the above hypotheses, examine the reasons behind itsformulation, and analyze if the outcome of the decentralization of the Latin Americanhealth services confirm the hypotheses. KEY WORDS Health Sector Reform; Decentralization; Financing, Health; InternationalBank for Reconstruction and Development.

La descentralización de los servicios de salud: de la teoría a la práctica (a)

Health services decentralization: from theory to practice

Antonio Ugalde1, Núria Homedes2

1Doctor en Sociología,Universidad de Stanford,California. Profesor Emeritusde Sociología, Universidadde Texas-Austin. EE.UU. [email protected]

2 Doctora en Salud Pública.Universidad de Texas.Profesora, Escuela de SaludPública, Universidad deTexas-Houston. EE.UU. [email protected]

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32 ANTONIO UGALDE, NÚRIA HOMEDES

REVISIÓN HISTÓRICA: LOS AVATARESDEL PODER Y DEL CONTROL

Una breve revisión histórica nos enseñaque las tensiones entre las autoridades centrales,regionales y locales ha sido una constante en todaspartes. Las autoridades centrales tienden a aumen-tar su control del Estado, y las subordinadas quie-ren recobrar el poder perdido y mayor capacidadadministrativa. El incremento de la autonomía polí-tica generalmente implica una descentralizaciónadministrativa, aunque esta también se puede darsin cambios de devolución de poder político.

La historia está llena de ejemplos dedevolución política. En 1999 después de estardurante 292 años bajo el centralismo de Londres,Escocia recobró su Parlamento. La Liga del Norteen Italia ha presionado para conseguir un estatu-to autonómico (hay que recordar que Italia soloexiste como nación desde finales del siglo XIX);en Bélgica las tensiones entre Flandes y Valoniaparecen irreconciliables pidiendo cada unamayor autonomía; en España, partidos políticosde Cataluña y el País Vasco aspiran a una autono-mía mayor o independencia al igual que las pro-vincias francesas de Canadá, y el movimientoseparatista de Puerto Rico.

Se consigue mayor autonomía políticacuando se concede a los ciudadanos el derechode elegir sus gobernadores y legisladores, suspresidentes municipales y cabildos, y a otrasautoridades. Este tipo de devolución de poderpuede requerir cambios constitucionales y puedeo no llevar a una descentralización administrati-va de una parte de los servicios públicos.

Es importante entender las diferenciasentre la devolución de poder político o autonomíapolítica y la descentralización administrativa.También es importante entender la relación quehay entre las dos. En algunos casos la centraliza-ción administrativa puede fomentar tensiones y lasregiones que se sienten más perjudicadas por lacentralización pueden movilizar sus fuerzas políti-cas regionales para exigir mayor autonomía políti-ca o la independencia. Estas tensiones se estándando entre Santa Cruz y La Paz en Bolivia y perió-dicamente Santa Cruz amenaza con la secesión. EnMéxico, el centralismo político ha sido causa deprotestas y violencia en Oaxaca y en Chiapas.

Por otra parte, los Estados pueden per-der parte de su autonomía política si se incorpo-ran voluntariamente a uniones de naciones. Lospaíses que han entrado en la Unión Europea (UE)han entregado parte de su soberanía nacional yde su poder decisorio político y económico a unaorganización supranacional. A lo largo de más decuarenta años, la UE ha definido cuidadosamen-te las políticas sectoriales y las circunstancias–que difieren de sector a sector– bajo las cualesla UE se hace responsable de las mismas (1).

Sorpresivamente, se dan situaciones porlas que naciones –en tiempos relativamente cor-tos– incrementan y pierden autonomía política.Checoslovaquia, creada en 1918 del desmantela-miento del Imperio Austro-Húngaro, se dividió en1993 en dos países, y doce años después los dosnuevos países se incorporaron a la UE con lo cualperdieron parte de la nueva soberanía política yeconómica que habían adquirido. Eslovenia, esotro ejemplo de secesión y ascensión casi simul-tánea, es decir de ganancia y pérdida de autono-mía política, al separarse de la antigua Yugoslaviapara unirse trece años después a la UE.

La participación en mercados comu-nes, en acuerdos de libre comercio, así como lamembrecía en la Organización Mundial delComercio también limitan el poder decisorio nosolamente económico sino con frecuencia labo-ral, ambiental y social de las naciones partici-pantes. Con la ratificación de tratados internacio-nales tales como el Protocolo de Kyoto o laConvención Internacional sobre DerechosEconómicos, Sociales y Culturales, una naciónvoluntariamente entrega una parte de su poderdecisorio a un organismo internacional. Un país,provincia o municipio también entrega parte desu poder decisorio cuando recibe un préstamodel Fondo Monetario Internacional (FMI), delBanco Mundial (BM) o de otras institucionesmultilaterales ya que éstas suelen imponer cam-bios en las políticas.

Mario Tema, un líder maya deGuatemala, le recordó a Paul Wolfowitz, en esemomento director del BM, y a otros altos jefes deesa institución que tenían que pedir permiso a laspersonas que viven en la región en la que se vayaa implementar un proyecto antes de financiarlo,ya que la decisión de la financiación afecta susvidas (2). El BM había concedido un préstamo

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bril,2008 33LA DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA

para la explotación de una cantera en una regiónhabitada por mayas. Mario Tema entendía que elBM más que el gobierno de Guatemala tenía unpoder decisorio que afectaba las vidas demuchos indígenas.

La diferencia entre autonomía políticay descentralización administrativa debe quedarmuy clara. Las razones que promueven una yotra pueden ser muy diferentes. El aumento dela autonomía política generalmente responde afactores históricos y culturales, religiosos,ambiciones políticas y económicas que estánrelacionadas con la riqueza de los recursosnaturales, y raramente se promueve para incre-mentar la eficiencia y calidad de la administra-ción pública los cuales son los objetivos de ladescentralización administrativa que es el obje-to de este artículo.

EL ROL DE LA IDEOLOGÍA Y LAS ORGANIZACIONES SUPRANACIONALES YBILATERALES EN LA DESCENTRALIZACIÓN

Durante los últimos 25 años se ha podi-do observar que la descentralización ha sido pro-movida en muchos países como parte de las refor-mas de los Estados. La coincidencia histórica, lasemejanza de las razones que se han dado paraapoyar la descentralización en los diferentes paí-ses, y las organizaciones detrás de ella nos llevana preguntar: ¿cuál es la motivación real que estádetrás de estas llamadas a la descentralización?

El neoliberalismo: Al estudiar la reciente ola dedescentralización de los servicios de salud comoparte de las reformas del Estado puede uno per-catarse de que ha sido promovida por institucio-nes neoliberales. Desde que Ronald Reagan asu-mió el poder en 1980, los neoliberales han ejer-cido un control decisivo en el gobierno deEE.UU. Al ser el país económicamente más pode-roso y poseer el arsenal bélico más grande delmundo, EE.UU. ha podido imponer sus políticasen las organizaciones supranacionales másimportantes. Bajo su influencia y con el consenti-miento de los demás países occidentales, el FMI,el BM, los bancos regionales multilaterales, laOrganización para la Cooperación y Desarrollo

Económico (OCDE), y otras instituciones suprana-cionales han aceptado las políticas neoliberales.

El objetivo del neoliberalismo es con-centrar capital en una pequeña elite global. Porello no sorprende que en 1992 Prud'homme (3)considerase que la descentralización era "unaestrategia política de las elites dominantes pararetener el máximo poder" [citado por Dillinger (4p.8)]. Los datos confirman que el neoliberalismoha conseguido en los últimos 25 años su objetivoy ha aumentado la brecha económica entre losricos y los pobres en el mundo, es decir la inequi-dad. De acuerdo al Programa de las NacionesUnidas para el Desarrollo (PNUD), un pequeñoporcentaje de la población mundial es dueño deun grandísimo porcentaje de su riqueza (5).

Para lograr este objetivo, los neolibera-les han creado una ideología basada en dosprincipios bien simples: 1) el sector privado esmás eficiente que el sector público, y 2) ungobierno grande corrompe. Como se discutirámás adelante, se utilizó el ejemplo del fracasode la Unión Soviética para remachar estos prin-cipios. En base a ellos, el rol del Estado debe serreducido y el sector privado debe asumir lasfunciones que hasta ahora había ejercido elEstado. Este cambio se consigue con la privati-zación de todas las actividades posibles inclu-yendo: los servicios de correo, la educación, losservicios penales y las cárceles, los servicios desalud, el mantenimiento de las carreteras, losservicios ferroviarios y portuarios, las comunica-ciones, la producción y distribución de la ener-gía, los recursos naturales, y un número cadavez mayor de los servicios de la defensa nacio-nal. La participación del Estado en la produc-ción de servicios y bienes de consumo es unanatema para los neoliberales. Desde su pers-pectiva, el nuevo rol del Estado se limita a regu-lar al sector privado para controlar posibles abu-sos. Como veremos más adelante, varios autoreshan indicado que existe una conexión claraentre la descentralización y la privatización.

El rol del BM: Sin presentar evidencia empíricasobre el impacto de la descentralización en equi-dad, calidad, eficiencia y satisfacción de losusuarios, el BM, guiado por la ideología neolibe-ral, ha gastado una cantidad significativa derecursos humanos y financieros en promover la

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privatización y la descentralización. Entre 1989 y1998, el BM preparó noventa y tres reportes sobredescentralización (6) y la ha promovido a través delos cursos que ofrece su programa Flagship. Milesde becas financiadas directa o indirectamente porel BM han permitido que funcionarios públicosinfluyentes, seleccionados por el BM, atiendan loscursos del programa Flagship que ofrece el perso-nal del BM, los consultores y profesores de univer-sidades prominentes de EE.UU. y de otros paísesque comparten la ideología neoliberal.

Según documentos del mismo BM, elBanco carecía de especialistas en descentraliza-ción (6) y capacidad para monitorear la imple-mentación de la descentralización que sus présta-mos exigían. En 1994 Ball escribió que:

...la experiencia del Banco para desarrollar e

implementar proyectos en países descentraliza-

dos era relativamente nueva […] A medida que se

avanza en la descentralización, el personal del

Banco que trabaja en varios sectores [económico,

salud, educación, etc.] […] corre el peligro de lle-

gar a dar consejos inconsistentes… (7 p.21-22).

A pesar de ello, economistas y consulto-res del BM intentaban demostrar las ventajas dela descentralización con metodologías y concep-tos cuestionables. Por ejemplo, sin presentardatos que lo apoyasen, un informe de un asesordel BM afirmaba:

La descentralización en América Latina ha ido

acompañada de un número impresionante de

innovadoras formas de expresar necesidades.

Se ha hecho un uso sistemático del referéndum

y de encuestas a la población, cabildos abier-

tos y otros mecanismos para que la colectivi-

dad exprese sus prioridades. (8 p.3)

Y contra la evidencia presentada porinvestigadores independientes afirmaba también:

...la actual corriente de descentralización ha pro-

ducido una maravillosa variedad de experimentos

locales de participación comunitaria en la toma

de decisiones en programas del gobierno. (9 p.31)

Estos son los asesores que quiere el BM,y cuando expresan con datos o sin ellos lo que

quiere oír el BM se aseguran nuevas consultoríascon excelentes honorarios y per diems.

Contrario a las afirmaciones de que laparticipación ciudadana era muy baja antes de ladescentralización, historiadores y científicossociales latinoamericanos han documentado enla región, un gran número de movimientos socia-les que durante muchas décadas pidieron educa-ción, tierra para los campesinos, servicios desalud y medicamentos, agua potable, vivienda,salarios decentes y comida. Por pedir la solucióna las necesidades básicas de la comunidad, loslíderes de los movimientos sociales, de los sindi-catos de trabajadores y de partidos políticos fue-ron asesinados, desaparecidos, y encarceladospor los militares, a veces con apoyo y recursos delos EE.UU. Líderes políticos de izquierdas quehabían sido democráticamente elegidos y quepromovieron la participación popular fuerondepuestos y otras veces asesinados. El pueblo eli-gió democráticamente a los presidentes Allendeen Chile, Arbenz en Guatemala, Aristide enHaití, Bosch en la República Dominicana,Goulart y Cuadros en Brasil, y todos ellos fuerono asesinados, o depuestos, u obligados a abando-nar la presidencia por petición de EE.UU. y fue-ron reemplazados por regímenes dictatoriales.

El rol de la USAID: La Agencia para el DesarrolloInternacional de EE.UU (USAID) es una agenciaque depende del Departamento de Estado deEE.UU. (el equivalente al Ministerio de RelacionesInternacionales en otros países), y por tanto suspolíticas y programas responden a las prioridadespolíticas y económicas que el Departamento deEstado determina (10). Esta agencia ha promovido–sin antes asegurarse de la necesidad de la misma,o si en el país existían los prerrequisitos necesariospara una implementación exitosa, o si había un res-paldo político, y desconociendo si la descentraliza-ción tendría un impacto positivo en el desarrollodel país– la implementación y evaluación de pro-gramas de descentralización en muchos países envías de desarrollo. A este fin ha financiado laHealth Reform Initiative, y el programa Partners forHealth Reform Plus, y ha contratado a universida-des y empresas privadas. Hasta cierto punto laUSAID ha aceptado como válidos los argumentosde la necesidad y conveniencia de la descentraliza-ción avanzada por el BM.

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Un ejemplo fue la descentralización delos servicios de salud de Paraguay. Una universi-dad de los EE.UU. con financiación de la USAIDse inmiscuyó en la política nacional de Paraguaypara promover la descentralización de los servi-cios de salud, que no era en ese momento unaprioridad del Ministerio. A pesar de inversionesconsiderables, tanto de origen local como definanciación estadounidense, el proyecto fracasó.Sin presentar ninguna evidencia, el personal delproyecto concluyó: "No hay duda que ahoramuchos en Paraguay [después de finalizado elproyecto] participan más y tienen mucho másinterés que hace unos años [antes del proyecto]"(11), una afirmación muy parecida a las que seencuentran en los documentos preparados porlos consultores del BM antes citados.

La pretensión de que unos pocos acadé-micos de EE.UU. con experiencia muy limitadaen el campo de la salud pudieran introducir cam-bios estructurales en el sistema de salud de unpaís es una muestra de la arrogancia del gobier-no de EE.UU. La obligación que se ha impuestoel gobierno de este país de extender la ideologíaneoliberal a todo el mundo, a través de las orga-nizaciones supranacionales y la USAID, no haconseguido los objetivos deseados. Un editorialdel New York Times reconocía el fracaso:

Dos décadas de políticas económicas y de

comercio recomendadas por Washington no ha

conseguido mucho para los millones de pobres

urbanos y los que viven en el campo. (12)

Como veremos, tampoco ha consegui-do una descentralización exitosa.

EL DERRUMBAMIENTO DE LA UNIÓN SOVIÉTICA

Y LA PLANIFICACIÓN CENTRAL

Los ideólogos neoliberales se aprove-charon de la caída de la Unión Soviética en 1991para validar sus dos principios ideológicos bási-cos. Para ellos, la Unión Soviética y sus paísessatélites eran la más clara demostración de laineficiencia del sector público y de la planifica-ción centralizada. Estos ideólogos parecían igno-rar el éxito económico de la planificación centra-lizada en otras partes del mundo. En China, el

control económico por las autoridades centralesfue tan fuerte como en la Unión Soviética, ymuchas industrias estratégicas y servicios conti-núan bajo el control central. Es difícil negar elimpresionante crecimiento de la economía chinadurante los últimos 20 años. Los neoliberalestambién olvidan que el mismo BM, en su inicio,consideraba la planificación central como meca-nismo necesario para el desarrollo económico ypor ello ayudó a montar los departamentos nacio-nales de planificación en muchos países; uno delos primeros fue el de Colombia.

En 1961, Corea del Sur era uno de lospaíses más pobres del mundo, dotado de muypocos recursos naturales y una agricultura desubsistencia muy pobre. A pesar de ello, en unospocos años el país ha tenido un crecimiento eco-nómico muy superior a la mayoría de los paísesen desarrollo. Hay muchas teorías contrastantesque intentan explicar el milagro coreano, perohay acuerdo en que una planificación central y lacreación de empresas privadas gigantescas cono-cidas como cheabols que durante años han esta-do bajo el control indirecto del Estado son partede la explicación. Corea adaptó a su contexto elmodelo de desarrollo que utilizó Japón a finalesdel siglo XIX. Se considera que el año 1868 fueel principio de la transformación económica deJapón bajo la dinastía Meiji:

El Estado [japonés] tomó la responsabilidad no

solo de los gastos (overheads) sociales de infraes-

tructura incluyendo los ferrocarriles, los canales

de irrigación, las carreteras y de los gastos socia-

les sino que también participó en el inicio de las

empresas productivas. (13 p.60)

El dictador Park Cheng Hee (1961-1979)siguió las políticas de la dinastía Meiji: un gobier-no centralizado fuerte, y el sistema zaibatsu (unmodelo de empresas gigantes creadas por elEstado que a los pocos años se transfieren a per-sonas que están dispuestas a seguir las políticasdel gobierno de donde salieron las cheabols).Corea del Sur es hoy miembro del club de los paí-ses ricos y democráticos. Un control fuerte de laeconomía por parte de las autoridades centrales yuna planificación central han sido parte integran-te de los exitosos modelos económicos deSingapur, Taiwán y Malasia.

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Una vez desaparecida la UniónSoviética, los países del Centro y Este de Europay los nuevos países de la Comunidad de EstadosIndependientes –Commonwealth of IndependentStates (CIS)– que durante años habían estadobajo dominio soviético estaban listos para rom-per el modelo centralista agobiante. Con la ayudatécnica y préstamos del BM y del FMI, los ex saté-lites empezaron a privatizar rápidamente los ser-vicios y las industrias y a descentralizar.

Las Naciones Unidas apoyaron el movi-miento descentralizador de estos países, perocon reservas. En 1996, la Asamblea General delas Naciones Unidas recomendó donde fueraapropiado (una advertencia importante) la des-centralización de las instituciones y serviciospúblicos. En 1997 y en 1998, la reunión deexpertos del Programa de las Naciones Unidas deFinanciación y Administración Pública subrayó laimportancia de la descentralización, pero:

...alertó sobre los peligros de programas de

descentralización concebidos deprisa e imple-

mentados con poco cuidado, lo que lleva a que

no solo no se consigan los objetivos esperados

sino que, como se ha documentado, a veces

han favorecido la corrupción […] y aumentado

el poder de las elites locales. (1 p.1)

Para 1999 muchos líderes políticos deEuropa del Este y de los países miembros delCIS ya eran conscientes que la descentraliza-ción no estaba produciendo los resultados espe-rados (1). El Departamento de Asuntos Socialesy Económicos de las Naciones Unidas en coo-peración con la División de Desarrollo yGobernabilidad organizó una conferencia paraevaluar los resultados de la descentralización enlos países miembros del CIS y en los ex satélitesde la Unión Soviética. Una contribución impor-tante que se hizo en esta reunión fue la identifi-cación de las condiciones necesarias que debenexistir, incluyendo la legislación requerida, paraque la descentralización sea exitosa y se evitenlas consecuencias negativas que se habían dadoen varios países, tales como las deudas públicasregionales que pueden poner en peligro la eco-nomía de la nación, el incremento de la inequi-dad entre y dentro de las regiones, o incluso ladesintegración de la nación.

DESCENTRALIZACIÓN: SUS MUCHOSSIGNIFICADOS

Descentralización implica una transfe-rencia del poder de tomar decisiones de un nivelpolítico o administrativo alto a otro más bajo.Como ha sugerido Monrad Aas (14) la descentrali-zación y centralización son polos opuestos en unaescala. Los puntos extremos son situaciones teóri-cas que en el mundo real no existen. Si quisiéra-mos medir la descentralización a lo largo de uncontinuo, un extremo indicaría que todas las deci-siones, absolutamente todas, desde las más impor-tantes hasta las más triviales, las toma una persona.En el otro extremo se encuentra la anarquía.

Lo que hemos encontrado en la litera-tura sobre descentralización es una falta de con-senso sobre el significado del concepto de des-centralización y la ausencia de metodologíasque nos ayuden a medir el grado de descentra-lización que un país ha conseguido. La OficinaRegional de la OMS para Europa ha señalado laconfusión que existe en el uso del término des-centralización y ha afirmado:

...la palabra "descentralización" se usa muy fre-

cuentemente con cierta vaguedad aunque exis-

ten un número de acercamientos ya aceptados

de su definición. (15 p.7)

Otros autores (16 p.1) se hacen eco deesta idea al afirmar que el concepto de descentrali-zación no está claramente definido y que cada defi-nición tiene una base teórica y práctica diferente.

El European Observatory on HealthSystems and Policies (17) define descentraliza-ción como:

...un cambio de relaciones dentro y entre una

variedad de estructuras organizacionales del

nivel nacional a una organización o institución

de un nivel más bajo, que resulta en la transfe-

rencia de la autoridad para planear, tomar

decisiones o administrar actividades.

Para el BM, la definición de descentra-lización contiene otra dimensión muy diferen-te. En un documento importante, el BM afirmaque: "un país no está descentralizado a no ser

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que tenga un gobierno sub-nacional elegidolocalmente" (18 p.3). Pero este lazo entre ladescentralización y elecciones locales contras-ta con escritos anteriores del BM. Así, el BM haafirmado que la descentralización en Chiledurante el gobierno del dictador AugustoPinochet (1973-1989) fue exitosa a pesar deque las elecciones políticas locales estabancontroladas.

MEDICIÓN DE LA DESCENTRALIZACIÓN

En un esfuerzo para medir los grados dedescentralización, algunos autores, siguiendo lainiciativa de Cheema y Rondinelli (19) han distin-guido entre cuatro tipos de descentralización:desconcentración, delegación, devolución y pri-vatización. En América Latina se ha usado estatipología como una escala para medir el grado dedescentralización de los países (20-22). Sinembargo, no hay consenso alguno sobre el signi-ficado de algunos de estos términos.

Desconcentración: Se define desconcentracióncomo una transferencia de autoridad adminis-trativa del centro a oficinas regionales (17,19);pero para Cohen et al. (23), la descentraliza-ción puede significar una transferencia signifi-cativa de autoridad o ninguna transferencia;este último caso se da cuando se crea una ofici-na local a la que se le atribuye funciones nue-vas. Según Ball (7 p.26), la desconcentraciónno transfiere la responsabilidad ya que:

...cuando el gobierno central establece oficinas

regionales o delegaciones locales [nuevas]

sigue siendo responsable de los servicios aun-

que les encarga a ellas su administración o el

quehacer de cada día.

A pesar de la ambigüedad, para los queutilizan la escala, la desconcentración significauna transferencia de poder más baja que los otrostipos de descentralización.

Delegación: Algunos definen delegación comouna transferencia de la autoridad administrativa yde toma decisiones de algunas funciones especí-ficas a organizaciones que están bajo el control

del gobierno local. Para Hunter et al. (24), ladelegación consiste en conceder a una autoridadel derecho de planear e implementar decisionesque están relacionadas con actividades específi-cas sin supervisión directa de la autoridad supe-rior. Otros definen delegación como la transfe-rencia de la responsabilidad a las oficinas localeso a organizaciones locales que están fuera de laestructura del gobierno central, como pueden serlas Organizaciones No Gubernamentales (ONG),pero manteniendo el gobierno central un controlindirecto (25,26). La definición del ObservatorioEuropeo contiene la dimensión de privatizaciónya que incluye a las ONG. Para Silverman (27) yBossert (28) la delegación también se da cuandola responsabilidad o autoridad se transfiere a ins-tituciones semi-autónomas.

Devolución: La devolución es la forma más com-pleta de descentralización. Según Cheema yRondinelli (29) la devolución es la entrega de lasfunciones y recursos desde el centro a los gobier-nos locales que asumen la responsabilidad de lafinanciación, la administración y la entrega de losservicios. El Observatorio Europeo entiende ladevolución de otra forma: la define como latransferencia de la responsabilidad y de ciertogrado de independencia decisoria a los gobiernosregionales o locales, pudiendo éstos asumir o nola responsabilidad fiscal (es decir, tener o no lacapacidad de imponer impuestos y gastarlos) y serefiere a ella como descentralización política.

Para Hunter et al. (24), devolución signi-fica que los gobiernos transfieren ciertas funcionesa nuevas o diferentes organizaciones, con lo cualestas funciones quedan fuera de su control directo.De acuerdo a este entendimiento, devolución sig-nifica la creación o el fortalecimiento de los gobier-nos regionales o locales, que de hecho y en lo refe-rente a las funciones traspasadas pasan a ser inde-pendientes del nivel nacional. Bossert (28 p.147)define devolución como una transferencia de laresponsabilidad y autoridad de las oficinas centra-les de un ministerio a estructuras que administrati-vamente están separadas aunque sigan siendo partede la administración pública (por ejemplo provin-cias, estados o municipalidades); y Ball (7 p.26)simplemente afirma que, con la devolución, "setransfiere la responsabilidad de la entrega de losservicios a un nivel inferior del gobierno".

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Privatización y autonomía institucional: Deacuerdo a Burki (un ex vicepresidente del BMpara la región de América Latina) y sus colegas,también hay descentralización: "con la venta delpatrimonio público, la entrega de concesiones ycon la formación de alianzas entre el sector pri-vado y el público" (18), es decir cuando se priva-tiza. Sin embargo, la idea de que la privatizaciónes un tipo de descentralización, no la aceptantodos los expertos [véase por ejemplo Collins yGreen (30)].

La descentralización administrativapuede otorgarse a nivel institucional, tal como seha hecho al crear organismos paraestatales yhospitales autónomos. En la literatura casi nohay información sobre la descentralización insti-tucional en países en desarrollo; y el número deinvestigaciones empíricas sobre el impacto de ladescentralización hospitalaria en los paísesindustrializados también es muy reducido (14).Descentralizar la administración de los hospita-les es muy diferente de crear hospitales autóno-mos, pero esto no se ha discutido en la literatu-ra sobre descentralización. Las reformas neolibe-rales han promovido la autonomía hospitalaria(31) porque los que toman las decisiones en loshospitales autónomos son los comités de direc-ción, las fundaciones o las corporaciones.

Desde el punto de vista de la descentra-lización, el que estas instituciones sean de carác-ter lucrativo o no lucrativo carece de importan-cia. Los gestores de los hospitales autónomospueden contratar un gran número de actividadesal sector privado, incluyendo la realización depruebas diagnósticas, el mantenimiento de lainfraestructura y de los equipos, los servicios decomida y de lavandería (b). Para los neoliberales,lo importante es que los hospitales públicos, quees donde se gasta la mayoría del presupuesto desalud, sean autónomos, y preferiblemente que loshospitales sean privados.

En vista de la falta de consenso y de pre-cisión sobre el significado de los tipos de descen-tralización creemos que es conveniente no seguirutilizando estos términos. Su uso induce a la con-fusión y no permite ir acumulando experienciascomparativas. Dadas las diferencias en la inter-pretación que se hace de la palabra descentrali-zación, la falta de precisión, y la ambigüedad delas definiciones –por ejemplo, en una carta al

British Medical Journal, Sandiford (32) no usó conclaridad los términos descentralización/devolu-ción–, sugerimos, como ya lo han hecho muchos,que la clasificación de Rondinelli no sirve paramedir los diferentes niveles de descentralización.La falta de acuerdo sobre los conceptos básicoses uno de los obstáculos más importantes paraavanzar en la discusión sobre este tema. Ellounido a la ausencia de indicadores confiables dedescentralización ocasiona que la discusión estémás basada en ideología que en principios cien-tíficos. Se ha dicho, por ejemplo, que AméricaLatina está excesivamente centralizada por su his-toria de colonización, sin embargo durante elsiglo XX, los países latinoamericanos crearonmiles de institutos e industrias descentralizadas oparaestatales.

Otras perspectivas sobre la descentralización:Otros autores han añadido la regionalizacióncomo una categoría de descentralización.Nigenda et al. (21) indican que la regionaliza-ción ocurre cuando los recursos o actividadesse dispersan, pero la autoridad central mantie-ne un fuerte control. Otros autores han tratadoel tema de la descentralización desde una pers-pectiva diferente.

Rodríguez (33) en su estudio sobredescentralización de la educación en Méxicodistingue entre tipos y formas de descentraliza-ción. Entre los tipos se encuentran: descentrali-zación política, geográfica o espacial, adminis-trativa, y la descentralización del mercado o pri-vatización (c). Cuando habla de formas de des-centralización se refiere a la desconcentración,devolución y delegación.

Para los economistas es muy importantedistinguir entre descentralización fiscal y descen-tralización administrativa. Se habla de descentra-lización fiscal cuando los gobiernos subnaciona-les (estatales, regionales o municipales) tienenpoder legal para recaudar impuestos y ordenar elgasto, dentro de los límites que les permite la ley.Por descentralización administrativa se entiendeque el gobierno central recauda los fondos y pos-teriormente los distribuye entre las entidades des-centralizadas para que éstas los utilicen de acuer-do a los procedimientos establecidos por elgobierno central (34).

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LA MATRIZ DE LA DESCENTRALIZACIÓNADMINISTRATIVA

Un organismo o ministerio públicorealiza una serie de funciones que tradicional-mente se han clasificado de la siguiente mane-ra: fiscales (relacionadas con la generación,administración y gasto de recursos financieros),relacionadas con recursos humanos (incluye lacontratación, supervisión, evaluación, entrena-miento y educación continuada), relacionadascon los recursos físicos (incluyendo selección,compra y mantenimiento de infraestructura yequipos), y tareas programáticas (diseño de pro-gramas, planificación y evaluación). Estas cate-gorías pueden utilizarse para evaluar los nive-les de descentralización (35). Hutchinson yLaFond (36) también utilizaron una lista de fun-ciones para el mismo fin.

La lista de funciones, incluyendo sussubcategorías, y la transferencia de poder deciso-rio a cada nivel inferior puede plasmarse en unamatriz que será bastante grande porque cada unade ellas puede transferirse a diferentes nivelesadministrativos. En el eje horizontal de la matrizse pondrían las dependencias en donde se tomandecisiones. En el nivel central varios ministerios einstitutos descentralizados toman decisiones quetienen consecuencias para la salud. Dentro de losministerios e institutos hay varios niveles adminis-trativos, desde direcciones generales a unidades.En el nivel provincial existen igualmente variosniveles administrativos y lo mismo sucede en losmunicipios. En el eje horizontal también hay queincluir entidades privadas como fundaciones,ONG, e instituciones autónomas como puedenser algunos hospitales si en ese país el sectorpúblico transfiere a ellas algunas funciones.

Además para complicar la matriz, losniveles administrativos no tienen que coincidir conlos niveles de descentralización política del país.Por ejemplo, el Ministerio de Salud puede haberdividido el país en regiones para el programa de lamalaria que no correspondan a ninguna divisiónpolítico-administrativa sino a la distribución geo-gráfica de la malaria; o puede tener regiones hospi-talarias como es el caso de Chile, o de laboratorioscomo es el caso del estado de San Pablo, y en esasdivisiones se incluye más de una municipalidad.

En el eje vertical se pondría la lista delas funciones y subfunciones. En cada casilla dela matriz se deberían incluir las condiciones quepueden limitar la transferencia de poder deciso-rio. Para ilustrar el funcionamiento de la matrizpodemos utilizar el ejemplo de los recursoshumanos de un ministerio hipotético. El ministrotiene que autorizar personalmente las vacacionesde más de 100.000 empleados; aun en el caso deque solo firmase los permisos sin siquiera leerlos,se puede pensar que es una utilización poco ade-cuada de su tiempo y por ello decide descentra-lizar esta subfunción. La descentralización podríahacerse de diferentes maneras y bajo una serie decondiciones diferentes. El ministro puede transfe-rir o delegar la autoridad para aprobar las vaca-ciones a cualquiera de los siguientes niveles: alasistente del ministro, al director de recursoshumanos o a alguien de la unidad de recursoshumanos, al director estatal/provincial/ regional omunicipal de salud o a alguno de sus empleados,o a los directores de hospitales o de los centrosde salud o clínicas. El ministro, o la persona aquien delegue, puede retener la autoridad deaprobar las vacaciones de alguna categoría depersonal, como por ejemplo los directores dedivisión o los directores de los servicios estata-les/regionales o provinciales. Además, si la dele-gación se hace por ejemplo a los directores de lasoficinas de recursos humanos de las provincias,cada director puede delegar o no delegar a nive-les más bajos que pueden ser diferentes en cadacaso. En resumen, hay muchas formas de descen-tralizar una función tan sencilla como la de apro-bar las fechas de vacaciones. De aquí la comple-jidad de la matriz.

El ministro o los jefes de otras oficinasdel ministerio pueden tener interés en delegarotras funciones como la aprobación de las com-pras de materiales de oficina o de insumos médi-cos, la reparación y mantenimiento de infraes-tructuras y equipos, la determinación del horariode atención al público, la supervisión de perso-nal, las promociones de personal, las evaluacio-nes de desempeño o la transferencia de perso-nal. Estas actividades pueden delegarse a dife-rentes niveles del ministerio, a organizacionesprivadas o a comités mixtos que incluyan arepresentantes del sector público y del sector pri-vado, y pueden establecerse ciertas restricciones

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en cada uno de los niveles administrativos. Porejemplo, el director de un establecimiento desalud podría determinar el horario de atención alpúblico, pero el ministerio puede exigir losiguiente: que la decisión se tome después dehaber recibido la aprobación del comité desalud y de haber escuchado a la comunidad, queel establecimiento esté abierto ocho horas al díay los sábados por la mañana, y que siempre hayaun médico de guardia. En este caso se ha trans-ferido la autoridad pero se han impuesto condi-ciones que acotan las decisiones que el directorde la unidad puede tomar.

Si la supervisión de personal se delega aniveles administrativos inferiores, se deberá deci-dir quién selecciona y nombra a los supervisoresde los supervisores y a qué autoridad responden.La delegación de las tareas de supervisión puedeser diferente para cada actividad de salud –inmu-nizaciones, atención médica, salud medioambien-tal, etc.– al igual que puede ocurrir con la partici-pación de la comunidad y del sector privado.

La matriz de descentralización nos per-mite observar la complejidad de la descentraliza-ción, nos muestra cómo la descentralizaciónadministrativa puede ocurrir sin que haya unadescentralización política, y demuestra que ladescentralización es un proceso, es decir, se vadando a partir de cambios sucesivos más que apartir de una reforma.

REFORMAS ESTATALES,DESCENTRALIZACIÓN Y PRIVATIZACIÓN

Los objetivos de las reformas administra-tivas de Estado son el incremento de la eficienciade la administración pública y de la calidad de losservicios. Se espera que mejorando la calidad seincremente la satisfacción de los usuarios. Lasreformas neoliberales añaden a estos objetivos laparticipación de la comunidad, con lo que espe-ran se consiga una sociedad más democrática.

Para incrementar la eficiencia delEstado, las reformas administrativas han termina-do con algunos monopolios estatales, pero losservicios sociales siempre se han mantenidocomo una responsabilidad pública. Los serviciosde salud han seguido siendo servicios públicos, a

veces financiados por fondos centrales o provin-ciales, por seguros sociales o fondos mixtos.

En cambio, las reformas neoliberaleshan tenido dos objetivos principales: disminuir elgasto social y la privatización de la mayor canti-dad posible de funciones que realiza el Estado.La descentralización ha sido uno de los principa-les vehículos para conseguir estos fines. ParaZamora (37) y Castro Valverde y Sáenz (38), ladescentralización fue una excusa para privatizarlos servicios de salud. En países donde se han pri-vatizado hospitales, los beneficiarios han sido lascorporaciones trasnacionales (39). En Colombia,la descentralización municipal hizo que muchasmunicipalidades contrataran la prestación de ser-vicios de salud a las ONG. Aunque muchas delas ONG y cooperativas de salud no tienenánimo de lucro, su personal sí puede enriquecer-se. Este es el caso de las cooperativas de salud enCosta Rica, donde los que trabajan en la coope-rativa también son responsables de su gestión. Eneste caso si los gastos son menores que los ingre-sos, el exceso se distribuye entre los trabajadorescomo complementos al salario.

Los ajustes estructurales: En América Latina la cri-sis financiera de los '80 en parte se debió a laimposibilidad de los gobiernos centrales de pagarla deuda pública que habían acumulado. Estosgobiernos tenían que reducir el gasto y liberar fon-dos para pagar la deuda. Según el FMI y el BM laforma más rápida de conseguir su objetivo erareduciendo el gasto social, es decir el gasto eneducación y salud. Una de las estrategias para dis-minuir el gasto era transferir (sin presupuesto) losservicios sociales a los estados y provincias, y a eseproceso se lo etiquetó como "descentralización".

Oficialmente, los organismos multina-cionales y la USAID no han admitido que la des-centralización obedezca a la necesidad de redu-cir el gasto central (40), pero estudiosos de ladescentralización (41), economistas del BM (42)y consultores (8) sí lo han afirmado. En el caso deArgentina, los gobiernos provinciales tambiénsufrieron los efectos de la crisis económica y,siguiendo el ejemplo del nivel central, descentra-lizaron la responsabilidad del financiamiento delos servicios sociales a las municipalidades (43).Durante el primer intento de descentralizaciónen México (1984-1988), solamente 14 estados

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aceptaron recibir la transferencias de la provisiónde los servicios de salud; los 18 restantes (inclu-yendo el Distrito Federal) decidieron no hacerlopor entender, como fue el caso, que el gobiernofederal no iba a transferir los recursos necesarios(44). En esos momentos, México sufría una rece-sión económica fuerte que impidió pagar suenorme deuda pública; para resolver la crisisrecibió fondos de las instituciones multinaciona-les que impusieron los ajustes estructurales.

La descentralización: La descentralizaciónadministrativa, producto del aumento de la auto-nomía política, nunca ha tenido por objeto elaumento de la eficiencia. Como se ha explicado,las razones de la devolución de poder respon-den a fuerzas políticas y no a económicas. En1978 España se dividió en 16 regiones autonó-micas, no todas bajo las mismas condiciones nicon los mismos grados de autonomía. La organi-zación autonómica respondió a razones históri-cas y políticas y no tuvo nada que ver con lanecesidad de democratizar el país, ni de mejorarla eficiencia del sector público (45). Entender lasventajas y las limitaciones de la descentraliza-ción española de los servicios de salud es deinterés para América Latina porque el caso espa-ñol se ha utilizado frecuentemente como mode-lo exitoso de "descentralización" [un estudio dela descentralización del sector salud en Españase puede leer en Rey del Castillo (46)].

La OCDE ha criticado el modelo definanciamiento de la España autonómica porquelimita la responsabilidad fiscal de las regionesautonómicas, lo que ha ocasionado un gasto exce-sivo y generado déficits cuantiosos en algunasautonomías (47). En el sector sanitario la descen-tralización ha creado problemas de coordinacióny duplicación de servicios y no se puede afirmarque la eficiencia haya aumentado en todas lasautonomías. Tampoco existe ningún estudio quedemuestre que la descentralización de los servi-cios haya aumentado la calidad de los mismos,pero sí hay preocupación de que sea una causadel aumento de la inequidad entre autonomíasmás ricas y más pobres.

La conexión que los neoliberales hacenentre descentralización, participación local ydemocracia no pasa de ser un mito ya que notiene ninguna base en estudios empíricos. Tanzi,

del FMI, y otros analistas han indicado que enpaíses centralizados como Francia, Italia y Chile,el gobierno central hace los nombramientos delas personas que administran las oficinas localesy que la experiencia demuestra que éstas "siguenmuy de cerca la situación local y evalúan bienlas necesidades locales" y con frecuencia sonmás capaces que las personas elegidas por votopopular (34 p.9). Por ello no extraña que algunospaíses Europeos como Noruega en 2002 yDinamarca en 2006 que habían descentralizadolos servicios de salud reversen la decisión y hancentralizado la autoridad operativa de condadosen un pequeño número de autoridades regiona-les (16 p.2).

EFICIENCIA Y CALIDAD EN LA PRESTACIÓN

DE SERVICIOS DE SALUD

Las ineficiencias de los servicios de saludpública de los países de América Latina y de otraspartes del mundo se conocen desde hace décadas(48). Una lista parcial de los problemas que afec-tan el desempeño de los servicios públicos desalud incluye la falta de insumos básicos, la faltade mantenimiento de la infraestructura y los equi-pos, la interferencia política en el nombramientode personal, el uso inapropiado de los recursos, elrobo de los insumos, el ausentismo (especialmen-te de los médicos), la interferencia excesiva de losmédicos en la toma de decisiones por parte de losgobiernos, la falta de técnicos medios, y la malacombinación de técnicos y especialistas que con-forman los equipos de salud (49-59).

La corrupción, bajos salarios, presupues-tos insuficientes dadas la necesidades se puedenañadir a la lista. Los ajustes estructurales tambiénexacerbaron los problemas de la prestación deservicios de salud (60). Los líderes políticos,usuarios, proveedores, e investigadores sabenmuy bien cuales son los cambios que se debenimplementar para mejorar la eficiencia y la cali-dad de los servicios, aumentar el acceso y redu-cir la inequidad.

Descentralización o centralización: Algunas delas deficiencias podrían atribuirse a una centra-lización administrativa excesiva, pero algunosinformes indican que la descentralización

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puede ser también causa de ineficiencias. Hayque recordar que antes del actual movimientocentralizador, varios sistemas de salud decidie-ron centralizar para mejorar la calidad y eficien-cia de los servicios.

En la década del '70, el ministro desalud de Colombia centralizó y anexó los hospi-tales privados que recibían financiamientopúblico (la gran mayoría) para mejorar la cali-dad de los servicios y la utilización de los recur-sos. Antes de que entrara en su fase neoliberal,una evaluación que hizo la USAID del sistemade salud de El Salvador indicó que la descentra-lización y la autonomía hospitalaria eran losobstáculos más importantes para mejorar la uti-lización de los recursos y calidad de los servi-cios hospitalarios (61). Recientemente, elMinisterio de Salud de Argentina lanzó un pro-grama nacional de distribución gratuita demedicamentos a 16 millones de personas quetras la depresión económica de 2001 no podíancomprarlos. Uno de los problemas más impor-tantes que tuvo que enfrentar el nivel federalpara implementar un programa relativamenteexitoso fue la descentralización (62). Algunosde los problemas generados a partir de la des-centralización hicieron pensar a algunos admi-nistradores en la necesidad de volver a organi-zar un sistema nacional de salud.

También hay que señalar que los paí-ses que se descentralizaron antes de esta últimaola de descentralizaciones no experimentaronmejoras en la eficiencia y calidad de los servi-cios, y no promovieron la participación comu-nitaria ni la democracia. Por ejemplo, Paraguaydescentralizó su Ministerio de Salud en 1940, y50 años después el sistema seguía teniendo lasmismas deficiencias que en los otros paísesLatinoamericanos (63).

El BM y otras agencias internacionalessiguieron promoviendo, recomendando, exi-giendo y financiando la descentralización delsector salud, a pesar de que un gran número deexpertos han cuestionado la conveniencia depromover la descentralización de forma indis-criminada en todas partes y sin tener en cuentael contexto cultural y político, y a pesar de quemuchos informes han documentado los proble-mas generados por la descentralización del sec-tor salud (30,35,37,64-66).

Personal del BM ha identificado lanecesidad de que se den condiciones para que ladescentralización sea exitosa (18) y otros econo-mistas del BM después de revisar la literatura,han llegado a la conclusión de que:

...la descentralización no tiene un impacto ni

positivo ni negativo en la eficiencia, la equidad,

y la estabilidad macroeconómica […] Las prin-

cipales medidas del desempeño de los niveles

centrales y locales que se utilizan en la mayoría

de las discusiones sobre descentralización

podrían no ser útiles o podrían ser diferentes en

los países en desarrollo. (6 p.viii)

Esta incongruencia entre las políticasinstitucionales del BM y el trabajo de algunos desus empleados podría sorprender, pero tal comohemos discutido en otros documentos, no es uncaso aislado (67). El análisis más detallado dealgunos documentos del BM también revela cier-to cinismo. Por ejemplo Litvack, Ahmad y Bird (6p.3) dicen que "es absurdo discutir si la descen-tralización es 'buena' o 'mala' porque la descen-tralización es una realidad política en todo elmundo", sin mencionar o ignorando que esta rea-lidad política es el resultado de la presión ejerci-da por el BM, la USAID y otras agencias que apli-can las mismas políticas.

La falta de ética profesional o incompe-tencia queda clara en algunos documentos delBM. Por ejemplo, en 1991 cuando no había dudaalguna del fracaso de la primera descentraliza-ción en México un documento del BM decía:

El sistema de salud ya se ha descentralizado en

el estado de Guerrero con buenos resultados y

está en proceso de finalizarse en Chiapas,

Hidalgo y Oaxaca, bajo el monitoreo del Basic

Health Project (Report no. 8927-ME). (68 p.16)

Dos años antes, González-Block ycolaboradores (69) habían publicado el resulta-do de su estudio en Guerrero y Oaxaca en elque explicaba el fracaso de la descentralizaciónen Guerrero y las razones por las cuales seabortó el proceso de descentralización enOaxaca.

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EVIDENCIA DEL IMPACTO DE LADESCENTRALIZACIÓN DEL SECTORSALUD DE AMÉRICA LATINA

En el Cuadro 1, incluimos las razonesteóricas que presentan los que promueven la des-centralización neoliberal y lo que han encontra-do los investigadores que han hecho trabajo decampo en América Latina. Los estudios cualitati-vos que han utilizado entrevistas de profundidady observación participativa han proporcionadouna gran cantidad de información y detalles quenunca se hubieran podido captar utilizandométodos cuantitativos de investigación. La mayo-ría de las referencias que incluimos en el Cuadro1, solo evalúan algunos aspectos de la reforma enun solo país, pero algunos incluyen una perspec-tiva regional o global. La cantidad de referenciases reducida porque tal como han señaladoAtkinson y Haran (70 p.822):

...los estudios empíricos que evalúan si se han

alcanzado los objetivos que los promotores de la

descentralización habían prometido son muy

raros y la mayoría describen las diferentes estruc-

turas formales que se han implementado a nivel

nacional [Mills et al. (71)].

Hemos citado todos los artículos quepudimos identificar en una amplia revisión de laliteratura, pero por razones de espacio nocomentaremos la metodología ni las limitacionesque son inherentes en todos los trabajos de inves-tigación. También hay que mencionar que confrecuencia los estudios analizan varios compo-nentes de la reforma y a veces es difícil atribuirlos resultados a uno solo de ellos, por ejemplodescentralización, privatización y tratados delibre comercio. Hemos intentado presentar úni-camente los resultados de la descentralización,pero sabemos que las ineficiencias podrían ser elresultado de varios componentes de las reformasy/o de otros eventos externos al sector salud.

Con algunas excepciones (72), elimpacto que la descentralización ha tenido enotras regiones ha sido sorprendentemente pareci-da a lo que se ha documentado en AméricaLatina (1,30,48,73-77). Ramiro et al. (65 p.68) ensu estudio de las Filipinas concluyeron:

...los resultados de este estudio corroboran

observaciones anteriores […] los objetivos de la

descentralización no pueden obtenerse simple-

mente cambiando el sistema de gobierno. Antes

de devolver la responsabilidad a las instancias

locales, hay que hacer más trabajo preparatorio

y más reflexión para conseguir que la comuni-

dad participe y se sienta responsable.

Campos-Outcalt, Kewa y Thomason(66 p.1096) hicieron un estudio de los distritos desalud en Papua, Nueva Guinea y documentaron:

...la opinión unánime de los responsables pro-

vinciales y los trabajadores de los centros de

salud es que los servicios de salud han empeora-

do […] La evidencia objetiva [después de la des-

centralización] que tenemos es mixta, hay una

tendencia general hacía la reducción en la canti-

dad de servicios prestados y un patrón mixto en

la cobertura poblacional.

EL IMPACTO DE LA DESCENTRALIZACIÓN

EN LA EQUIDAD

En un estudio sobre el impacto de ladescentralización en Finlandia, Suiza y Portugal,Koivusalo, Wyss y Santana (78 p.201) llegaron ala conclusión que aunque se espera que la des-centralización aumente la equidad:

...hay poca evidencia de que esto es así. Al con-

trario, es más probable que un aumento en auto-

nomía local o regional aumente las diferencias.

Si esto puede pasar en países ricos y conrecursos humanos especializados no nos sorpren-de que en América Latina la descentralizaciónhaya aumentado la inequidad. Así lo confirmanAse (43), Barrientos (79), Hernández (80). Collins,Araujo y Barbosa (81 p.125), citando datos deBrasil, concluyen que la descentralización "repro-duce e intensifica las inequidades", y señalan lanecesidad de hacer más análisis para entender lascausas de la inequidad. Es fácil entender que losestados, provincias y municipalidades ricas pue-den dedicar más recursos a la salud que los esta-dos y provincias más pobres (82). Los usuarios delos servicios de salud de estados, provincias y

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municipalidades económicamente más ricas tam-bién pueden pagar cuotas de recuperación máselevadas que los residentes en zonas más pobres,lo que contribuye a aumentar las diferencias derecursos disponibles en los centros de salud y hos-pitales de las diferentes provincias y municipalida-des. Las diferencias son aun más pronunciadasentre los residentes urbanos y rurales (83).

Cuando la descentralización se imple-mentó siguiendo los principios neoliberales, lasautoridades locales establecieron o aumentaronlas cuotas de recuperación para financiar los ser-vicios. El BM empezó a promover las cuotas derecuperación a finales de los '80, y siguió defen-diendo esa práctica (40) a pesar de que muchosinformes indicaban que las cuotas reducían elacceso de los pobres a los servicios de salud.Cuando se acumuló suficiente evidencia de quelas cuotas creaban inequidades (48), el BM cam-bió de estrategia y dejo de recomendarlas (84),aunque las autoridades locales siguen cobrandocuotas en muchos países.

La inequidad ha aumentado con la des-centralización porque los vacíos legales y el siste-ma de precios de los hospitales autónomos permi-te que se seleccione a los pacientes: los mejoreshospitales darán servicios a los clientes más ricos.La descentralización también ha provocado lafragmentación de los sistemas de salud: los ricosutilizarán los planes más caros y mejores de salud,y los pobres utilizarán los muy básicos (85).

Estrategias para reducir la inequidad: Dosestrategias muy obvias son la distribución delfinanciamiento nacional en base a necesidad enlugar de población, y la transferencia de fondosde solidaridad de las divisiones políticas másricas a las más pobres. La mayoría de los paísesno han podido utilizar estas soluciones conéxito porque políticamente son difíciles de rea-lizar y la implementación técnica es compleja.Las municipalidades y provincias ricas suelentener mayor poder político y son renuentes acompartir recursos; en realidad, utilizan supoder político para obtener más fondos percapita que los que se otorgan a las municipali-dades menos influyentes.

Encontrar una fórmula que distribuya elpresupuesto de salud para reducir la inequidaden salud no es fácil. Además de las variables

demográficas y epidemiológicas, hay muchosotros factores que deben tenerse en cuenta, comola dispersión de la población, el estado de salud,la disponibilidad de personal y la distribución dela pobreza. Koivusalo, Wyss y Santana (78 p.201)además sugieren que para evitar la inequidad esnecesario recentralizar regulaciones, el sistema deestablecer estándares, y criterios de cumplimiento,todo lo cual, en su criterio, limita la autonomía. Esdecir, la descentralización "necesita obligadamen-te ir acompañada de una recentralización y coor-dinación de actividades" (78 p.201).

En los pocos países que han seguido lasrecomendaciones del BM y han creado fondos desolidaridad –como Chile, Colombia y Nicaragua–la fórmula y la cantidad de fondos que se hantransferido de las zonas más ricas a las más depri-midas no han sido suficientes para reducir la bre-cha. El ministro de salud de Chile reconoció queel sistema de salud del país es "extremadamenteinequitativo". (86)

El caso de Colombia es interesante por-que los estudios disponibles sobre el impacto dela reforma en la equidad muestran resultadoscontradictorios. El gobierno central distribuyó losfondos de salud de forma más equitativa, y losdepartamentos más pobres recibieron más recur-sos que los más ricos. El gobierno central tam-bién aumentó considerablemente el presupuestode salud. Con los fondos adicionales se consiguióaumentar considerablemente el número de ase-gurados del decil más pobre de la población.

Utilizando esta información, Bossert etal. (87), Jaramillo (88), e Hincapié Correa, MesaOchoa y Rhenals (89) afirman que la descentrali-zación ha mejorado la equidad. Sin embargo DeGroote, De Paepe y Unger (64), HolguínZamorano (90), Castaño et al. (91) y Céspedes etal. (92) opinan lo contrario. Según estos últimos,los copagos han generado barreras de accesopara los pobres. En Colombia, estar asegurado noes sinónimo de tener acceso a los servicios que senecesitan. Los datos sugieren que el asegura-miento de los pobres no ha aumentado la deman-da de servicios (93). Es más, antes de la reforma,el 61,7% de los que necesitaban servicios desalud pudieron acceder a un médico, pero en el2000 solo el 51,1% habían podido hacerlo (94),a pesar de que los recursos para salud habíanaumentado considerablemente.

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Además, una distribución más equitativade los recursos nacionales para la salud a lasmunicipalidades no ha resultado en una disponi-bilidad más equitativa de servicios; en Bogotá, el78% de los proveedores de servicios de salud seencuentran en el norte de la ciudad, donde vive lapoblación de mayores recursos (95). Al mismotiempo, la brecha de cobertura entre el área ruraly la urbana no se ha reducido (96,97). EnColombia ha disminuido el gasto de bolsillo, peroel porcentaje de reducción ha sido mayor para losricos que para los más pobres (98). Finalmente,antes de concluir que una distribución más equi-tativa de los recursos produce equidad, convieneestudiar cómo se utilizan los recursos, porquepodrían invertirse en la compra de tecnologíasinadecuadas, en pagar salarios más altos a los pro-fesionales de la salud, o en otros gastos que no setraducen en servicios para los usuarios y por tantono promueven la equidad.

Algunos autores dicen que uno de loséxitos de la reforma de Colombia ha sido el granaumento del presupuesto de salud, pero el incre-mento de recursos para salud puede darse con osin descentralización. Son dos decisiones políti-cas independientes.

En México, la descentralización de losservicios de salud de la Secretaría de Salud Federalque empezó hace casi un cuarto de siglo, y haquedado atrancada a medio camino, confirma queha tenido un impacto negativo en la equidad. LaSecretaría de Salud Federal ofrece servicios desalud a la población no cubierta por los segurossociales o por los seguros privados, es decir a lapoblación con menos recursos. Por eso se entien-de que las cuotas que se cobran a los usuariosconstituyen una carga económica más pesadapara los más pobres de los pobres.

En un estudio de los estados de Oaxacay Guerrero, los autores concluyen:

La descentralización ha causado un giro de 180

grados en la política de la distribución de los ser-

vicios de salud, de un acercamiento de equidad

a uno de inequidad. (99 p.114)

Trabajos de campo en Guanajuato(100), Baja California Sur (101), Jalisco, Morelose Hidalgo (102) indican que el incremento de losfondos provenientes de cuotas de los usuarios en

estos estados impidió mejorar la equidad e inclu-so aumentó la inequidad en muchas localidades.En Nuevo León (103), a pesar de que se elimina-ron las cuotas en las jurisdicciones sanitarias máspobres, en las demás jurisdicciones se utilizaronen parte para aumentar el salario de los funciona-rios; es decir, hubo una transferencia de dinerode los pobres a la clase media.

En resumen, la descentralización no hareducido la inequidad, y en muchos países de laregión la ha acentuado. Hay estudios que handemostrado que mejorar la equidad en saludtiene un impacto muy positivo en la distribuciónde la riqueza y puesto que, según la mayoría deexpertos, la distribución inequitativa de la rique-za es el problema social más grave que tieneAmérica Latina, y la principal causa de la inesta-bilidad política, es importante encontrar solucio-nes que la disminuyan en vez de agravarla.

DISCUSIÓN

Finot (104 p.140, p.144) resumió susconclusiones sobre la descentralización enAmérica Latina hasta 2001 de la siguiente manera:

… después de más de diez años de iniciados [los

procesos de descentralización] […] los avances

en participación son dispares, aún no se obser-

van resultados concluyentes en cuanto eficiencia

y el ingreso geográfico bruto se sigue concen-

trando en algunos territorios. Se ha logrado

aumentar la cobertura de servicios sociales pero

en muchos casos se acentúan las diferencias

interterritoriales. Los sistemas de transferencias

adoptados no propician la eficiencia fiscal, y el

excesivo endeudamiento de los gobiernos sub-

nacionales habría generado desequilibrios

macroeconómicos (105) […] aún no hay indicios

significativos de que […] [la descentralización

haya] generado una tendencia generalizada a la

participación ciudadana, e incrementos impor-

tantes y persistentes en términos de eficiencia

pública y reducción de la corrupción.

El hecho de que la descentralizaciónhaya fracasado no significa que no haya que des-centralizar. La decisión de descentralizar o no, el

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tipo de descentralización, y cómo hacerla –cuan-do los políticos deciden que hay que descentrali-zar– depende del tamaño del país y de su expe-riencia histórica, características culturales, geo-gráficas, políticas y económicas. No hay una fór-mula universal para descentralizar.

En 1962, la ONU, antes de que impu-sieran las políticas neoliberales, consideró quealgunos países podían beneficiarse de la descen-tralización para tener más flexibilidad y acelerarla resolución burocrática de la parálisis adminis-trativa. La ONU favoreció la descentralizaciónpara que los que toman decisiones estuvieranmás cerca de la población y la comunidad parti-cipara más de cerca en la solución de sus necesi-dades (106). Este acercamiento es muy diferentede la promoción y en algunos casos la imposi-ción de la descentralización durante los últimos25 años por parte de entidades supranacionales ylas agencias bilaterales.

Las autoridades de los países que deci-dan, con o sin el apoyo extranjero, descentrali-zar, deben saber que algunas formas de descen-tralización pueden tener efectos negativos. Porejemplo, la descentralización puede fragmentarel sistema de salud del Estado (85), y si no exis-ten las condiciones para que su implementaciónsea exitosa, la descentralización puede empeorarla eficiencia y calidad de los servicios. DillaAlfonso (107), en su análisis de la descentraliza-ción coincide con Conyers (108 p.97) al declarar:

La mayor parte de los objetivos que la descen-

tralización debería alcanzar –la eficiencia o

coordinación, unidad nacional o participación

popular– son complejos, no hay recetas ni

soluciones fáciles para ellos, y no pueden

alcanzarse con la descentralización, indepen-

dientemente de cómo se realice. La conclusión

más obvia es que hay que ser realista cuando

se habla de descentralización, y que no se

puede ver como la panacea que soluciona

todos los problemas […] sino como una estrate-

gia que reconoce que en muchas situaciones la

descentralización puede contribuir a alcanzar

algunos objetivos de desarrollo, aunque tam-

bién puede impedir que se alcancen otros.

Los resultados que se presentan en elCuadro 1, no deben sorprendernos si tenemos en

cuenta que en América Latina la descentraliza-ción se ha impuesto desde fuera y se ha imple-mentado apresuradamente sin tener en cuenta siexistían las condiciones requeridas para su éxito.Algunos estudios sugieren que la estrategia aseguir es la inversa a la que se ha seguido; prime-ro hay que crear sistemas eficientes de gestión ydespués descentralizar (70). Igualmente se puededecir que la democracia genera participaciónpero la descentralización del sistema de salud nopromueve la democracia. El intento de invertir elproceso indica una falta de conocimiento de lateoría social y política. Deberíamos preguntarnosqué hubiera pasado si el aumento de recursospara el sector salud que ha ocurrido como conse-cuencia de la descentralización y de las reformasde salud se hubiera dedicado a superar las defi-ciencias de los sistemas de salud que están muybien identificadas desde hace décadas.

Los fallos de la descentralización impro-visada han tenido un costo al erosionar la credi-bilidad de esta estrategia. Cuando se vuelva aintentar descentralizar, los líderes políticosenfrentarán mayor resistencia por parte de lapoblación y de los empleados públicos. Ademásla descentralización ha tenido un costo económi-co considerable; implementarla sin que esténpresentes las precondiciones necesarias es undesperdicio de los escasos recursos disponibles.El sector salud tiene características que lo diferen-cian de otros servicios e industrias. Descentralizarla producción de energía es muy diferente de des-centralizar los servicios de salud. Las característi-cas del sector salud tienen que estudiarse en deta-lle (81,109) para determinar los factores que pue-den facilitar el éxito de la descentralización.

Algunos autores empiezan a sugerir queel gobierno central deber ejercer un control másfuerte de las políticas sanitarias. Barrientos (79) ySegall (48) nos recuerdan los aspectos positivosde las políticas centralizadas. La experienciademuestra por ejemplo que los programas verti-cales han sido muy eficaces para combatir –yalgunas veces erradicar– las enfermedades conta-giosas. Anton Kruiderink, administrador asistentey director de la Oficina Regional Europea y delCIS recordó a los participantes en una conferen-cia convocada para estudiar el impacto de la des-centralización en CIS y en los países de la antiguaUnión Soviética que:

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...la ideología que se ha adoptado en la región

de disminuir el Estado, en lugar de promover un

"estado activista" podría ser la mayor equivoca-

ción del milenio (1 p.9).

La conferencia resaltó que la descentrali-zación es un proceso muy complejo, que requieretiempo, que se tiene que implementar de formaprogresiva, que tiene componentes importantes detipo legal, político y cultural, y que cada país nece-sita decidir qué modelo de descentralización nece-sita y cómo implementarla.

En países en los que hay una excesivacentralización administrativa probablemente seráconveniente una descentralización administrati-va. Qué funciones se descentralizan y a qué nive-les administrativos, variarán de país a país dadaslas diferencias contextuales que hemos señaladoy de la capacidad técnica del personal. En otroslugares, es posible que se necesite una centraliza-ción administrativa de ciertas funciones si, porejemplo, los niveles de corrupción local imposi-bilitan la administración eficiente de los recursos.

RAZÓN 1: PROMOVER LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Cuadro 1. RAZONES Y ARGUMENTOS QUE JUSTIFICAN LA DESCENTRALIZACIÓN Y LA EVIDENCIA DELIMPACTO DE LA DESCENTRALIZACIÓN.

JUSTIFICACIÓN

1. Es importante incorporar a la comunidad en latoma de decisiones. Al otorgar a la comuni-dad el poder de participar en el proceso deplanificación, la oferta de servicios responde-rán mejor a las necesidades locales y se utili-zarán mejor. Esto hará que mejore la eficien-cia de los servicios, que se malgasten menosrecursos, y mejore el acceso y la calidad.

2. Es más fácil que los usuarios exijan responsabi-lidades porque pueden supervisar y controlarlos servicios desde cerca.

EVIDENCIA DEL IMPACTO

La descentralización no ha conseguido que aumente la participación comunitaria (64). SegúnAse (43 p.214), en la provincia de Córdoba (Argentina) el impacto de la descentralización en elaumento de la participación comunitaria en la toma de decisiones "ha sido francamente decep-cionante".

RAZÓN 2: PROMOVER LA DEMOCRACIA

JUSTIFICACIÓN

1. El modelo de toma de decisiones de AméricaLatina se caracteriza por estar centralizado yjerarquizado, sin consultar ni involucrar a lasbases, y ha tenido un impacto negativo en lademocracia de la región. Según laOrganización Panamericana de la Salud, ladescentralización "debería verse como partedel proceso de democratización que estáexperimentando la mayor parte de [AméricaLatina]. (114 p.13)


La descentralización no ha promovido la democracia.

1. Las comunidades pueden ser renuentes a participar porque experiencias previas indican quelas autoridades no tienen en cuenta sus demandas o necesidades (110).

2. Las elites locales no quieren compartir la toma de decisiones con la población. La descentrali-zación, por sí sola, no puede cambiar las relaciones de poder. "La verdadera descentralizacióncasi nunca se da porque representa una amenaza a los intereses de las clases que dominanen el nivel local" (111 p.236). Las elites locales utilizan la descentralización para aumentar supropio poder y según Prud'homme (3) y Tanzi (112) sus niveles de corrupción puede ser supe-riores al de las elites centrales.

3. Cuando se descentraliza la toma de decisiones del nivel central a los niveles estatales/provin-ciales, el poder suele quedarse centralizado en el estado o en la provincia (113).

4. Los políticos locales tienden a tomar decisiones que satisfacen a la elite local, y con frecuen-cia estas decisiones no son las que proporcionan el mejor nivel de salud para la mayoría.Pocas veces toman en consideración las necesidades de la población (83).

EXPLICACIÓN

No hay evidencia de que la descentralización haya fortalecido la democracia en AméricaLatina. Desde el punto de vista metodológico sería muy difícil probar la relación causa-efectoentre la descentralización y la democracia. El dictador Augusto Pinochet promovió la descentra-lización, pero nadie ha sugerido, ni siquiera remotamente, que el retorno de Chile a la democra-cia haya sido el resultado de la descentralización. En Brasil, la descentralización empezó despuésde que se restaurara la democracia.

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RAZÓN 3: MEJORAR LA EFICIENCIA

Cuadro 1. Continuación

JUSTIFICACIÓN

1. Cuando los que toman decisiones están másfamiliarizados y son buenos conocedores dela realidad local, tienden a responder mejor alas necesidades de la comunidad y a evitarlos costosos errores que cometen los burócra-tas centrales que desconocen las condicio-nes locales. Las necesidades locales puedenser diferentes por razones epidemiológicas,demográficas, según niveles socioeconómi-cos y por diferencias culturales. La descentra-lización permite que los que toman decisio-nes a nivel local tengan más flexibilidad quelos burócratas centrales para planificar los ser-vicios que mejor respondan a las necesidadeslocales y organizarlos de forma más eficiente.

2. Los que toman decisiones a nivel local sabenel tipo de infraestructura y de insumos que senecesitan a nivel local, y pueden utilizar máseficientemente los recursos disponibles paraconstruir y mantener la infraestructura, y paracomprar los insumos necesarios para satisfa-cer las necesidades de salud locales.

3. En las organizaciones de gran complejidadtécnica, como son los ministerios de salud ylos institutos de seguridad social, es fácil queel nivel local reciba el mensaje emitido por elnivel central de forma distorsionada. Esta dis-torsión que ocurre al pasar información de unnivel jerárquico a otro tiene un impacto nega-tivo en la implementación de programas ypuede ocasionar que se desperdicien recur-sos.

4. Cuando los procesos de producción y los pro-ductos están bien estandarizados y el contex-to externo es estable, las organizaciones jerár-quicas pueden responder de forma adecua-da a las necesidades de la población. Sinembargo, cuando el producto no está bienestandarizado y el contexto externo es inesta-ble, las organizaciones necesitan cierta agili-dad para responder oportunamente a loscambios externos; esto se consigue otorgan-do el poder de tomar decisiones y la autori-dad para responder a los cambios del entor-no a niveles jerárquicos inferiores.

5. Los empleados públicos que trabajan enorganizaciones grandes tienden a generaruna cultura de complacencia y tienden adefender sus propios intereses; aunque alhacerlo generen problemas en la prestaciónde servicios. Esta es una de las fuentes másimportantes de ineficiencia. El gran tamañode los sindicatos dificulta que se puedanhacer los cambios necesarios para mejorar laeficiencia. La descentralización ofrece unasolución parcial al problema.


1. Un estudio realizado en varias sociedades industrializadas concluyó que cuanto más descen-tralizado/privatizado está el sistema de financiamiento de un sistema de salud, menor es la efi-ciencia y habilidad de controlar los costos (115).

2. La experiencia Latinoamericana sugiere que no ha mejorado la eficiencia. En muchos casoscomo ha indicado Gershberg (116) en su evaluación de México y Nicaragua, ha aumentadola ineficiencia. En otros casos, como dicen Atkinson y Haran (70 p.826) en su estudio de Ceará(Brasil), los resultados son mixtos: "La descentralización, ¿mejora el desempeño del sistema? No,no la descentralización per se. Es importante notar que la descentralización nunca se ha asocia-do con peor desempeño". Las reformas de salud, que incluyen un componente de descentraliza-ción, con frecuencia requieren un aumento importante de recursos financieros (88); en Chile, elpresupuesto de salud se dobló, en términos reales, entre 1990 y 1997 (117), pero la cantidad deservicios otorgados siguió siendo la misma. En Colombia, a pesar de un gran incremento de fon-dos, la falta de capacidad de gestión y los problemas de información hicieron que aumentase laineficiencia (118). Hay alguna excepción. Experiencias piloto sugieren que, en algunos casos,cuando la descentralización se ha convertido en privatización al transferir la capacidad de tomardecisiones a las ONG financiadas por extranjeros, la eficiencia ha aumentado (119). Sin embargo,estos proyectos reciben apoyo técnico y mayor financiamiento, lo que cuestiona la sustentabili-dad del modelo a nivel nacional, o cuando se deje de recibir el financiamiento y apoyo técnicoextranjero. Además la presencia de múltiples ONG fragmenta el sistema de salud.

3. En los estados/regiones/provincias más pobres falta personal capacitado (3). Es difícil reclutarespecialistas en salud pública para trabajar en entidades descentralizadas, y es esencial entre-nar al personal disponible. La descentralización se ha llevado a cabo sin otorgar el entrena-miento suficiente a los que han recibido responsabilidades nuevas (11,67 p.703) y se hancometido errores costosos.

4. Con la descentralización se pierden las economías de escala. Con frecuencia las entidadesdescentralizadas pagan precios más altos por la compra de medicamentos y equipos. Laseconomías de escala también se aplican a las funciones de gestión. Después de la descen-tralización, cada entidad descentralizada tiene que invertir tiempo para preparar propuestas,normas y manuales, y para reorganizar los servicios; para todo ello se necesitan recursos(32,43,44,63,85).

5. Los políticos locales tienden a contratar a las personas que conocen, y no siempre contratan alos que tienen mejor capacidad técnica. Las decisiones no se basan en criterios técnicos y loserrores son costosos.

6. Los alcaldes de los municipios pequeños no tienen mucho conocimiento sobre salud pública ypueden tomar decisiones costosas y equivocadas (43,120). Se ha documentado en varios paí-ses que los fondos para proyectos de salud se destinaron a otros programas.

7. La población puede preferir programas que tienen mayor visibilidad pero son menos deseablesdesde la perspectiva de costo-efectividad; por ejemplo, prefieren construir un hospital queampliar los programas de inmunización o de agua potable, o compran equipos caros que nopueden utilizar porque el hospital no tiene el personal técnico que se necesita (43,121-123).

8. La descentralización crea problemas de coordinación entre los niveles administrativos y promue-ve que se hagan referencias innecesarias de niveles inferiores a otros servicios más especializados,lo que reduce la eficiencia del sistema (43,63,124,125). En la Cooperativa de Tibás de Costa Ricase hacían el doble de referencias que en los centros de salud de la Caja Costarricense deSeguridad Social, y el costo per capita de los afiliados a la cooperativa era entre 3 y 5 veces supe-rior a la media costarricense (entrevista con el director médico de la cooperativa, abril 2000).

9. La descentralización de los servicios de salud crea niveles intermedios de servicios entre las divisio-nes políticas. Hay casos en que los hospitales, laboratorios, centros de diagnóstico y centros deatención ambulatoria especializada son los centros de referencia para los residentes de variasmunicipalidades, que comparten la responsabilidad por financiarlos; a veces incluso puedencubrir varios tipos de divisiones políticas (por ejemplo varias municipalidades y la provincia), y tie-nen que responder a todas estas entidades (126). Desde el punto de vista organizacional, este sis-tema pocas veces es eficaz.

10. Las burocracias de los niveles descentralizados aumentan de tamaño, pero no se reduce elpersonal en las burocracias centrales. No se puede reducir el salario de los trabajadores delnivel central cuando se los transfiere a niveles inferiores; y el personal local solicita que sus sala-rios se armonicen con los del personal transferido. El aumento de personal y de salario no se haacompañado de aumento en la cantidad de servicios otorgados (44). En Colombia, al princi-pio de la descentralización el costo del personal hospitalario representaba el 50% del costototal (1944); en 1997 había aumentado al 70% (127). En este país, un análisis de la producciónde los hospitales autónomos de primer y segundo nivel, demostró que entre 1996 y 1998 los cos-tos operacionales aumentaron en un 24% en términos reales, mientras que la producción soloaumentó en un 4% (128). En Chile, el aumento del gasto en salud se destinó a mejorar los sala-rios y a la rehabilitación de hospitales (129), pero no mejoró la provisión de servicios (79).

11. El subcontratar con otros proveedores es ineficiente (64).

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Cuadro 1. Continuación

RAZÓN 4: MEJORAR LA CALIDAD

EVIDENCIA DEL IMPACTOJUSTIFICACIÓN

1. La toma decisiones cerca de la comunidadfacilita que la comunidad pueda exigir servi-cios de calidad; de no ser así los partidos polí-ticos no serán re-elegidos.

2. En sistemas de salud descentralizados, los tra-bajadores tienen más flexibilidad para organi-zar su trabajo; como resultado, se sienten másmotivados y trabajan mejor. Su estado deánimo también mejora porque cuando tie-nen falta de insumos es más fácil acceder alas autoridades responsables de ordenar lacompra. Los trabajadores satisfechos suelenotorgar servicios de mejor calidad.

No hemos encontrado ningún estudio que demuestre, con datos válidos, que la calidad de losservicios ha mejorado a partir de la descentralización. Desde el punto de vista metodológico esmuy difícil atribuir mejoras de calidad a la descentralización. La satisfacción de los usuarios puedemejorar pero satisfacción y calidad del servicio son dos cosas distintas. En nuestro estudio en elestado de Nuevo León encontramos que los administradores tanto del nivel central como de lasdependencias locales (jurisprudencias) trabajaban con más entusiasmo después de la descen-tralización al tener más poder decisorio, pero no se ha evaluado el nivel de satisfacción de losmédicos, enfermeras y otro personal de salud y tampoco se conoce que la satisfacción de losdecisores se tradujese en una mejora de la calidad de los servicios (103). El estudio de Ase (43)concluye que la calidad de salud se ha deteriorado a partir de la descentralización. Estudios pilo-to indican que cuando al descentralizar se pasa la responsabilidad de los servicios a las ONG, esdecir se privatiza, la calidad mejora (119); aunque la experiencia de Colombia es mixta (ver elcomentario anterior sobre la eficiencia en este país).

1. Los usuarios de los servicios no tienen suficiente conocimiento técnico para evaluar la calidadde los servicios que reciben. Se ha documentado que a veces los pacientes de bajos recursosni siquiera saben el tipo de cirugía que les hacen; en Brasil, la mayoría de las cesáreas se hacenpara comodidad de los médicos (que pueden programar los partos) y para beneficio de loshospitales (que pueden cobrar más por una cesárea que por un parto normal), más que pornecesidad médica.

2. La descentralización altera la organización de los servicios y del personal. A los que tienen posi-ciones administrativas se les suelen asignar responsabilidades adicionales y diferentes. Entre lasresponsabilidades nuevas se incluyen actividades que se ejercían a niveles burocráticos supe-riores, como son: planificación, supervisión, recopilación de datos, evaluación, sistemas decontabilidad, etc. Si no se entrena debidamente al personal en estas nuevas funciones, su des-empeño será deficiente.

3. Los hospitales autónomos tienden a recortar costos, lo que puede repercutir directamente enla calidad de los servicios, a no ser que se ejecuten otros cambios (130,131). El enfoque de mer-cado suele generar estrés e insatisfacción en el trabajo, lo que tiene un efecto negativo en lacalidad del servicio (132). Después de la descentralización y privatización de los hospitales enBrasil, en los hospitales autónomos: "La calidad sigue siendo el 'componente olvidado' del sis-tema de prestación de los servicios de salud. La situación puede haber empeorado en algu-nos aspectos […] baja calidad del servicio en las salas de partos y de neonatología, lo quecontribuye a aumentar la mortalidad infantil y materna […] muertes que son evitables […] unaelevada proporción de infecciones hospitalarias" (133 p.10).

4. La fragmentación en la formulación de políticas y el desvío de los fondos hacia la medicinacurativa ha contribuido a disminuir la calidad y cantidad de las intervenciones de salud públi-ca. (32,64,134)

EXPLICACIÓN

Fuente: Elaboración propia.

NOTAS FINALES

a. Parte de este artículo está basado en Antonio Ugaldey Núria Homedes "Descentralization: The Long Roadfrom Theory to Practice" en: N. Homedes y A. Ugalde.Decentralizing Health Services in Mexico. A Case Studyin State Reform. La Jolla, California: Center for U.S.-Mexican Studies, Universidad de California-San Diego,páginas 3-20.

b. Los economistas del BM justifican la transformaciónde los hospitales públicos en hospitales autónomos deotra forma. Para estos economistas, además de mejorarla eficiencia y la flexibilidad de la gestión, los sistemasde autonomía hospitalaria subsidian la demanda y no laoferta de servicios, y este cambio permite que se esta-blezca un sistema de competencia y de mejor rendiciónde cuentas. El usuario puede escoger el hospital que leofrezca el mejor servicio a menor costo. Es fácil refutar

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este tipo de argumentos. Para empezar, la planifi-cación de salud puede estimar con cierto nivel deprecisión la demanda de servicios, y estos estima-dos pueden utilizarse para ajustar los niveles definanciamiento. En segundo lugar, la posibilidadde que el usuario escoja el hospital es un mito. Elhospital lo suele escoger el médico y, tal comosugiere el caso colombiano, los hospitales quequieren responder a las necesidades de la clasemedia y de las clases pudientes suelen excluir ala mayoría pobre. En tercer lugar, la idea de quepuede haber competencia entre los hospitales estambién un mito. La competencia hospitalariasolo puede darse en las grandes metrópolis, enparte porque las distancias son un impedimentoal acceso, y en parte porque los hospitales suelenespecializarse. En EE.UU. no hay posibilidad de

elección ni competencia en el sector privado, y laexperiencia en este país también indica que laprivatización no mejora la eficiencia ni la cali-dad. Finalmente, los hospitales privados no pue-den beneficiarse de las economías de escala, y lacompra de servicios suele aumentar los costos.Hay una razón para privatizar los hospitales queno mencionan los neoliberales, y es la destruc-ción de los sindicatos. Los empleados de hospi-tales privados tienen más problemas para organi-zarse que los que trabajan en el sector público.

c. Por descentralización geográfica o espacial seentiende la dispersión de la población y de lasactividades económicas entre los diferentes asen-tamientos poblacionales para evitar su concentra-ción en las grandes metrópolis (29).

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Recibido el 15 de noviembre de 2007

Versión final presentada el 26 de diciembre de 2008

Aprobado el 18 de enero de 2008

FORMA DE CITAR

Ugalde A, Homedes N. La descentralización de los servicios de salud: de la teoría a la práctica. Salud Colectiva.

2008;4(1):31-56.

La descentralización de los servicios de salud: de la ...

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