ZIntAlv - Fragebogen Auslandszeiten - 04.18 Seite 1 von 1 3 Kundennummer: Fragebogen Auslandszeiten (nur, wenn Versicherungsbescheinigung von der Agentur für Arbeit beschafft werden soll) Name Vornamen früherer Name Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Vorname des Vaters Geburtsname des Vaters Vorname der Mutter Geburtsname der Mutter Persönliche Identifikations-Nr. im früheren Beschäftigungsstaat: Letzte Anschrift im früheren Beschäftigungsstaat Straße Ort Postleitzahl Region Land Regionale Dienststelle der Arbeitsverwaltung: Bitte tragen Sie ein • in Spalte 1 alle innerhalb von 5 Jahren im Ausland zurückgelegten Zeiträume, • in Spalte 2 die Art, die zutreffende Nummer (1 bis 10) entnehmen Sie bitte den Fußnoten. 1 Zeitraum vom - bis 2 Art (Nr.) * 3 Name und Anschrift des Arbeitgebers bzw. der zahlenden Stelle 4 Art der Tätigkeit bzw. Erläuterung (Bitte Nachweise beifügen!) Unter nachfolgendem Link Anschriften ausländischer Dienststellen können Sie beim jeweiligen Land entnehmen (soweit bekannt), welche Nachweise benötigt werden. * Fußnoten 1. Beschäftigung als Arbeitnehmer (Arbeitsnachweise/Verdienstbescheinigungen) 2. Beschäftigung als Arbeitnehmer, die keine Versicherungszeit war 3. Selbständige Erwerbstätigkeit 4. Selbständige Erwerbstätigkeit, die keine Versicherungszeit war 5. Bezug von Arbeitslosengeld 6. Bezug von Krankengeld 7. Bezug von Mutterschaftsgeld 8. Kindererziehungszeiten 9. Wehr- oder Zivildienst 10. Sonstige Zeiten (Ort, Datum) (Unterschrift)