Kunci konsep

8/15/2019 Kunci konsep

http://slidepdf.com/reader/full/kunci-konsep 1/23

Kunci konsep

1. Terlepas dari waktu asupan oral yang hilang, semua pasien kebidanan dianggap memiliki perut penuh dan berada pada risiko aspirasi paru.

2. Hampir semua analgesik opioid parenteral dan obat penenang dengan mudah melewati

plasenta dan dapat mempengaruhi janin. Anestesi regional adalah teknik yang lebihdisukai untuk manajemen nyeri.3. Menggunakan campuran opioid anestesi lokal untuk analgesia epidural lumbal selama

persalinan secara signi ikan mengurangi kebutuhan obat, dibandingkan dengan yanglainnya.

!. Analgesia yang optimal membutuhkan blokade sara pada T 1" sampai # 1 pada tahap pertama persalinan dan T 1" sampai $! untuk tahap kedua.

%. &ahkan ketika aspirasi tidak menghasilkan darah atau cairan serebrospinal, penempatanintra'askular atau intratekal sebuah jarum atau kateter epidural disengaja adalahmungkin.

(. Hipotensi adalah e ek samping yang paling umum dari teknik anestesi regional dan harusditangani secara agresi dengan bolus intra'ena dan cairan )*+ untuk mencegah janin.&olus cairan *+ sebelum blok sara dapat membantu mengurangi keparahan hipotensisetelah anestesi spinal atau epidural, tapi bolus intra'ena cairan glukosa digunakan untuk mencegah hipersekresi dan hipersekresi insulin janin.

-. Anestesi spinal atau epidural lebih disukai di bandingkan anestesi general untuk operasisesar karena kematian ibu lebih rendah.

. Anestesi spinal untuk operasi sesar lebih mudah dilakukan dan memblokir sara lebihcepat dan lebih intens dari anestesi epidural. Anestesi epidural memungkinkan kontrolyang lebih besar tingkat sensoris dan mengarah ke penurunan lebih bertahap tekanandarah.

/. $istemik, toksisitas anestetik lokal untuk anestesi epidural dapat dihindari untuk nyeri persalinan dan raksionasi dosis total untuk operasi sesar dalam % m# kenaikan.

1". 0alam anestesi umum untuk operasi sesar, jika kesalahan terjadi pada intubasiendotrakeal, kehidupan ibu didahulukan atas kelahiran janin. 0engan tidak adanya gawat

janin, pasien harus terjaga dan terjaga intubasi, regional atau lokal )in iltrasi anestesidapat dinilai. 0engan adanya gawat janin, jika mungkin, 'entilasi spontan atau tekanan

pengiriman positi janin bisa dicoba.

Anestesi obstetri menuntut tapi memuaskan subspesialisasi anestesi. enerimaan luas dan penggunaan anestesi regional untuk pekerjaan telah menjadi bagian dari praktek anestesi obstetrianestesi yang paling utama. anduan dari American ollege o bstetricians and 4ynecologistsand American $ociety o anestesi mensyaratkan bahwa layanan anestesi harus tersedia terusmenerus dan bahwa operasi sesar dapat dimulai dalam waktu 3" menit. $elain itu, pasien

berisiko tinggi, seperti mereka yang menjalani lahir per'aginam setelah kelahiran sesar sebelumnya )+&A , mungkin memerlukan ketersediaan layanan anestesi.

Meskipun sebagian besar wanita melahirkan muda dan sehat, mereka masih mewakili kelompok risiko tinggi pasien untuk semua alasan yang dibahas dalam bab5bab sebelumnya. Anestesiadalah penyebab utama kematian obstetrik keenam di negara5negara bersatu6 kematian ibu secarakeseluruhan antara tahun 1/ % dan 1//" adalah 1,- kematian per 1.""".""" kelahiran,



dibandingkan dengan 32 per 1.""".""" diperkirakan untuk pasien yang menerima anestesi umumdan 1, / per 1 juta untuk anestesi regional. $ebagian besar kematian terjadi selama atau setelahoperasi sesar. $elain itu, hasil yang buruk tampaknya jauh lebih besar dengan operasi sesar emergenci dibandingkan dengan elekti . 7ehamilan dan melahirkan adalah kondisi yang palingsering dikaitkan dengan klaim malpraktek terhadap anestesi. Memang anestesi untuk operasi

sesar membawa hampir dua kali risiko klaim malpraktek untuk prosedur bedah.

&ab ini ber okus pada praktek anestesi obstetri6 teknik analgesia dan anestesi selama persalinan, persalinan per'agina dan operasi sesar. &ab ini menyimpulkan dengan ulasan resusitasi neonatal.

rosedur yang direkomendasikan adalah dimaksudkan untuk melayani hanya sebagai pedomanyang konsisten dengan pemahaman kita tentang isiologi ibu dan janin.

PENDEKATAN UMUM UNTUK PASIEN KEBIDANAN

$emua pasien masuk suite berpotensi membutuhkan anestesi obstetri, baik direncanakan atauemergenci. Anestesi harus menyadari kehadiran dan sejarah dari semua pasien di masa depan.8nsur5unsur historis yang rele'an meliputi usia, paritas, durasi dan aktor komplikasi kehamilanlainnya. asien pasti memerlukan perawatan anestesi )untuk operasi sesar harus menjalanie'aluasi preanestetik ditargetkan sesegera mungkin. )#ihat &ab 1

$emua wanita dalam persalinan harus diberikan cairan intra'ena )biasanya 9inger laktat dengandekstrosa untuk mencegah dehidrasi. 0i perlukan sebuah kateter intra'ena 1 5gauge atau lebih

besar digunakan dalam kasus5kasus trans usi. 0arah harus diambil untuk skrining pada pasien berisiko tinggi untuk perdarahan atau dengan batas yang dapat diterima hematokrit. $elain dariitu makanan yang lama,karena semua pasien dianggap memiliki perut penuh dan beresikoaspirasi paru. 7arena lamanya tindakan, perlindungan membersihkan cairan diperlukan untuk memudahkan pekerjaan. $ebaliknya, pasien berisiko tinggi untuk melahirkan melalui operasiharus dipuasakan. eriode berpuasa minimum untuk operasi sesar elekti harus ( jam.

engelolaan pro ilaksis dari antasida yang jelas )1%53" ml natrium sitrat ",3 M secara oral setiap3 jam dapat membantu menjaga pH lambung lebih besar dari 2,% dan dapat mengurangikemungkinan pneumonitis aspirasi. bat H25block )ranitidin, 1""51%" mg secara oral atau %" mgintra'ena atau metoclopramide 1" mg secara oral atau intra'ena, juga harus dipertimbangkan

pada pasien dengan risiko tinggi dan mereka diharapkan untuk menerima anestesi umum. H25 blocker mengurangi baik 'olume lambung dan pH, tetapi tidak berpengaruh pada isi perut yangsudah ada. Metoclopramide mempercepat pengosongan lambung, mengurangi 'olume lambung,dan meningkatkan tonus s ingter eso agus bagian bawah. $emua pasien idealnya harus memilikitocodynamometer dan memantau denyut jantung janin. osisi terlentang harus dihindari kecuali

perangkat dibiarkan dirahim )sudut : 1% ; ditempatkan di bawah pinggul kanan. 7ontraksirahim dapat langsung diukur melalui kateter pada pasien dengan ruptur membrane, terutamamereka yang menerima oksitosin atau mereka menjalani percobaan +&A .

ANESTESI UNTUK KERJA & MELAHIRKAN PERVAGINAM

JALUR NYERI SELAMA PERSALINAN <yeri selama tahap pertama persalinan adalah nyeri 'iseral sebagian besar dihasilkan darikontraksi rahim dan pelebaran ser'iks. Hal ini biasanya awalnya terbatas pada T115T12dermatom selama ase laten tetapi akhirnya melibatkan T1"5#1 dermatom memasuki ase akti



persalinan. $erabut ara a eren 'iseral bertanggung jawab untuk perjalanan nyeri persalinandengan serabut sara simpatis pertama ke rahim dan leher rahim pleksus, kemudian melalui

pleksus hipogastrikus dan aorta sebelum memasuki sumsum tulang belakang dengan ujung sara T1"5#1 )lihat &ab 1 . Timbulnya rasa sakit perineum pada akhir tahap pertama awal janin dantahap kedua persalinan. eregangan dan kompresi struktur panggul dan perineum

mengintensi kan rasa sakit. ersara an sensoris dari perineum oleh sara pudenda )$25!sehingga rasa sakit pada tahap kedua persalinan melibatkan T1"5$! dermatom.

PSIKOLOGIS & TEHNIK NON ARMAKOLOGIsikologis dan teknik non armakologi didasarkan pada premis bahwa nyeri persalinan dapat

ditekan oleh reorganisasi satu pikiran. endidikan pasien dan pengondisian positi dari prosesmelahirkan adalah pusat teknik. <yeri selama persalinan kemungkinan akan ditekankan olehketakutan akan pengalaman yang tidak menyenangkan sebelumnya yang tidak diketahui. Teknik meliputi &radley, 0ick59ead, #ama=e, 0uola, dan #e&oyer. Teknik #ama=e , salah satu latihan

paling populer dalam melahirkan adalah mengambil napas dalam5dalam pada awal setiap

kontraksi diikuti oleh pernapasan dangkal cepat selama durasi kontraksi. *bu yang melahirkan juga ber okus pada objek dalam ruangan dan mencoba untuk memusatkan pikiran mereka jauhdari rasa sakit. Teknik yang kurang umum termasuk hipnosis, stimulasi sara transkutan listrik,

bio eedback dan akupunktur. )#ihat &ab 1 . 7eberhasilan semua teknik ini ber'ariasi dari pasien ke pasien, tetapi pasien yang paling membutuhkan bentuk tambahan rasa sakit.

&AT A9><T>9A#

Hampir semua analgesik opioid parenteral dan obat penenang dengan mudah melewati plasentadan dapat mempengaruhi janin. 7eprihatinan atas depresi janin membatasi penggunaan obat

untuk tahap awal kerja atau untuk situasi di mana teknik anestesi lokal tidak tersedia. 0epresisistem sara pusat pada neonatus dapat dimani estasikan oleh waktu yang lama untuk mempertahankan respirasi, asidosis perna asan, atau pemeriksaan neurobeha'ioral abnormal.$elain itu, hilangnya mengalahkan 'ariabilitas denyut jantung janin )terlihat dengan sebagian

besar depresan sistem sara pusat dan penurunan gerakan janin )karena obat penenang janinmenyulitkan e'aluasi kesehatan janin selama persalinan. ?angka panjang 'ariabilitas jantung

janin terkena lebih dari 'ariabilitas jangka pendek. Tingkat dan pentingnya e ek5e ek initergantung pada obat tertentu, dosis, waktu pertolongan dan kelahiran, dan kematangan janin.

<eonatus prematur menunjukkan sensiti'itas terbesar. $elain depresi pernapasan ibu, opioid jugadapat menyebabkan mual dan muntah bagi ibu dan penundaan pengosongan lambung. &eberapadokter menganjurkan penggunaan opioid analgesik pada pasien dikontrol melalui perangkat

)lihat &ab 1 pada awal persalinan karena teknik ini muncul untuk mengurangi kebutuhanopioid total.

Meperidin, opioid yang paling sering digunakan, dapat diberikan dalam dosis 1"52% mgintra'ena atau intramuskular 2%5%" mg, biasanya sampai total 1"" mg. Maksimum depresi

perna asan ibu dan janin terlihat dalam 1" sampai 2" menit setelah pemberian intra'ena dalam 1sampai 3 jam setelah pemberian intramuskular. leh karena itu, meperidin biasanya diberikan

pada awal pertolongan persalinan setidaknya harus ! jam. *ntra'ena entanil, 2%@1"" g jam, juga digunakan untuk bekerja. Bentanil dalam dosis 2%@1"" g analgesik awal 3 sampai 1"



menit, yang awalnya berlangsung sekitar (" menit dan berlangsung lebih lama setelah beberapadosis. <amun, depresi perna asan berlangsung pada ibu. 0osis yang lebih rendah entanilmungkin berhubungan dengan sedikit atau tanpa depresi perna asan neonatal dan dilaporkantidak berpengaruh pada indeks apgar skor. Mor in tidak digunakan karena dalam dosis setara,tampaknya menyebabkan depresi lebih perna asan pada janin dari meperidin dan entanil. bat

dengan campuran agonis5antagonis )butorphanol 152 mg dan nalbuphine dari 1"52" mg intra'enaatau intramuskuler yang e ekti dan berhubungan dengan depresi pernapasan sedikit atau tidak ada kumulati )e ek langit5langit , tetapi berlebihan sedasi dengan dosis diulang bisa bermasalah.

rometha=ine )2%5%" mg intramuskuler dan hidroksi=in )%"51"" mg intramuskuler mungkin berguna sendiri atau dalam kombinasi dengan meperidin. 7edua obat mengurangi kecemasan,kebutuhan opioid, dan kejadian mual tapi tidak mengurangi depresi neonatal. 7elemahan yangsigni ikan dari hidroksi=in adalah nyeri di tempat injeksi setelah pemberian intramuskular. batanti5in lamasi, seperti ketorolac, tidak dianjurkan karena mereka menekan kontraksi rahim danmempromosikan penutupan duktus arteriosus janin.

&en=odia=epin, khususnya obat seperti dia=epam, tidak digunakan dalam pekerjaan karena berpotensi untuk menyebabkan depresi neonatal berkepanjangan. $i at amnesia ben=odia=epinadalah tidak diinginkan karena umumnya ibu melahirkan ingin ingat pengalaman melahirkan.

7etamin dosis rendah intra'ena adalah obat penghilang rasa sakit yang kuat. 0alam dosis 1"sampai 1% mg intra'ena, analgesia yang baik dapat diperoleh dalam 2 sampai % menit tanpakehilangan kesadaran. $ayangnya, depresi janin dengan Apgar skor yang rendah dikaitkandengan dosis di atas 1 mg kg. &olus besar ketamin ): 1 mg kg mungkin berhubungan dengankontraksi uterus hipertonik. 7etamin dosis rendah lebih berguna sebelum persalinan atau sebagaitambahan untuk anestesi regional. &eberapa dokter menghindari penggunaan ketamin, karenamereka dapat menghasilkan e ek psikotomimetik menyenangkan )lihat &ab .

ANASTESI INHALASITeknik yang populer, yang telah banyak digantikan dengan teknik daerah, melibatkan pemberiandosis obat 'olatitile subanesthtic )iso lurane, en lurane, atau methoCy lurance halotan ataunitrous oksida selama tahap akhir yang pertama dan tahap kedua anestesi. 4as dapat dikelolasendiri )melalui perangkat khusus , tapi lebih aman ketika diberikan oleh anestesi yang

berpengalaman )melalui masker dan mesin anestesi . <itrous oksida analgesia untuk anestesiadalah teknik yang populer di luar Amerika $erikat. *dealnya, pasien tetap terjaga, bebas rasasakit dan kooperati , dengan re leks laring utuh, anestesi harus tetap dalam komunikasi konstandengan ibu hamil. 'erdosis dengan hilangnya re leks pelindung saluran napas dan muntahdapat menyebabkan aspirasi paru dan merupakan ancaman besar. 7ebingungan, kegembiraan,atau mengantuk merupakan indikasi o'erdosis dan kebutuhan untuk mengurangi konsentrasi.7etika diberikan hanya oksigen, hati5hati dititrasi, batas konsentrasi %"D untuk nitrous oCide,1D untuk en lurance dan ",-D untuk iso lurane. $uplementasi dengan blok sara pudenda ataulokal parineal in iltrasi anestesi membantu selama tahap kedua. encemaran lingkungan jugamerupakan masalah tanpa peralatan pembilasan.



BLOK SARA PUDENDA

&lok sara pudenda sering dikombinasikan dengan in iltrasi perineum obat anestesi lokal untuk memberikan anestesi perineum selama tahap kedua persalinan. ketika bentuk5bentuk lain darianestesi tidak dilakukan atau tidak memadai. sebuah jarum khusus )koback atau panduan )iowa

terompet digunakan untuk menempatkan jarum pada trans'aginally spina iskiadika di setiap sisi)lihat bab 1 6 1 sampai 1,% cm jarum maju melalui ligamentum sacrospinous, dan 1" mllidocaine 1D atau chloroprocaine 2D disuntikkan hati5hati aspirasi. panduan jarum digunakanuntuk membatasi kedalaman injeksi 'agina dan melindungi janin dari jarum. komplikasi

potensial lainnya termasuk injeksi intra'askular, hematoma retroperitoneal, dan retropsoas atauabses subgluteal.

PLE!US PARA"ERVI"AL & BLOK SARA SIMPATIS

&eberapa dokter kandungan dapat melakukan blok pleksus paraser'ikal ketika tidak ada teknik anestesi regional lainnya. blok ini dapat dikaitkan dengan kecepatan yang relati tinggi )hingga

33D dari bradikardia janin, terutama dengan beberapa anestesi lokal lidokain. selanjutnya,teknik ini hanya menyediakan nyeri untuk tahap pertama anestesi. blok ini termasuk injeksianestesi lokal )% ml ke dalam submucosa 'agina posisi 3 dan / untuk kedua sisi leher rahim.serabut sensoris 'iseral pada 'agina rahim, leher rahim dan bagian atas terkunci di posisi iniketika melalui pleksus paraser'ikal )ganglia rankenhausen . sebuah jarum panduan atau trompetiowa juga digunakan untuk blok ini, yang biasanya dilakukan sebelum dilatasi ser'iks cmuntuk menghindari cedera pada janin. kedalaman injeksi juga terbatas sampai 3 mm, karenakedekatan tempat suntikan dalam arteri rahim dapat menyebabkan 'asokonstriksi arteri rahim,rahim dan tidak mencukupi kadar darah janin pada anestesi lokal. akti'itas uterus juga dapatmeningkat setelah blok paraser'ikal. penggunaan chloroprocaine dikaitkan dengan dapatmengurangi depresi janin pada anestesi lokal, tapi sayangnya hanya menyediakan analgesiasingkat. prilokaina dan mungkin bupi'caine mungkin terkait dengan mengurangi bradikardi

janin. komplikasi lain termasuk hematoma pada ligamentum latum, blok sara siatik tidak disengaja dan neuro isiologi sekunder untuk lesi di pleksus sakral.

$erabut sara sensorik dari rahim dan leher rahim yang lebih rendah dari rahim bersama5sama dikombinasi dari rantai simpatis yang lebih rendah dan ser'iks antara #2 dan #3. blok simpatis

bilateral para'ertebral bawah apophisis #2 maka dapat memberikan analgesia yang baik untuk tahap pertama anestesi. namun, blok simpatis lumbalis )lihat bab 1 jarang dilakukan karenasecara teknis sulit tanpa luoroskopi dan durasi yang terbatas setelah injeksi tunggal di setiap sisi.untuk menghindari paparan radiasi, kehilangan teknik perlawanan yang digunakan untuk mengidenti ikasi penetrasi pada ascia dari otot psoas sebelum anestesi lokal disuntikkan.komplikasi termasuk hipotensi, injeksi intra'askular dan hematoma retroperitoneal. anda dapatmengamati peningkatan sementara dalam kontraksi rahim.



TEKNIK ANESTESI REGIONAL

Teknik regional menggunakan rute epidural atau intratekal )lihat bab 1( , sendiri atau dalamkombinasi, saat ini metode yang paling populer pereda nyeri selama persalinan dan melahirkan.mereka dapat memberikan bantuan nyeri yang sangat baik, tetapi memungkinkan ibu untuk tetap

sadar dan kooperati selama persalinan. meskipun anestesi spinal atau lokal opioid saja dapatmemberikan analgesia yang memuaskan, suatu teknik yang menggabungkan dua kombinasi telahterbukti menjadi yang paling memuaskan bagi ibu melahirkan. selain itu, sinergi nyata antara dua

jenis obat mengurangi persyaratan dosis dan memberikan analgesia yang sangat baik dengane ek samping yang minimal depresi ibu dan neonatal sedikit atau tidak ada.

OPIOID SPINAL TUNGGALengawet bebas opioid dapat diberikan dalam satu suntikan intraspinal atau pelan5pelan melalui

kateter epidural atau intratekal )Tabel !351 .

Tehnik *ni lebih berguna untuk pasien berisiko tinggi yang tidak dapat mentolerir simpatektomiungsional yang berhubungan dengan anestesi spinal atau epidural )lihat &ab 1( . 7elompok ini

mencakup pasien dengan hipo'olemia atau penyakit kardio'askular yang signi ikan sepertistenosis aorta, Tetralogi Ballot, sindrom >isenmenger atau hipertensi paru. 0engan pengecualianmeperidin, yang memiliki si at anestesi lokal, hanya opioid tulang belakang yang tidak menghasilkan blokade motor atau hipotensi ibu )simpatektomi . ?adi, tidak ada kemampuanmelahirkan dan mendorong bayi keluar. 7ekurangan termasuk analgesia kurang lengkap,relaksasi perineum dan kurangnya e ek samping seperti depresi gatal, mual, muntah, sedasi dan

T#$%e '()* Spin#% Opioi+ Dos#,es -o. L#$o. #n+ De%i/e.0*

A,en1 In1.#12ec#% Epi+u.#%

Morphine ".%@1 mg -.%51"mg

Meperidine 1"@2" mg 1"" mg

Bentanyl 1"@2% g %"@1%" g

$u entanil 3@1" g 1"@3" g



perna asan )lihat &ab 1 . > ek samping dapat diperbaiki dengan dosis rendah nalokson )",2mg jam intra'ena .

OPIOID INTRATEKAL

0osis mor in intratekal dari ",% sampai 1 mg dapat menghasilkan analgesia yang memuaskandan berkepanjangan )(5 jam selama tahap pertama persalinan. $ayangnya, awal analgesialambat )!%5(" menit , dan dosis ini mungkin tidak cukup pada banyak pasien. 0osis yang lebihtinggi berhubungan dengan kejadian yang relati tinggi e ek samping. Mor in jarang digunakansendiri. 7ombinasi mor in, ",2% mg dan entanyl , 2% g )atau su entanil, %51" g dapatmenyebabkan onset lebih cepat dari analgesia )% menit . &olus intermiten 1" sampai 2" mgmeperidin, entanil %@1" g atau 3@1" g su entanil melalui kateter intratekal juga dapatmemberikan analgesia yang memuaskan anestesi. $pinal meperidin memiliki si at anestesi lokalyang rendah dan dengan demikian dapat menurunkan tekanan darah. Hipotensi setelah persalinan

su entanil intratekal mungkin terkait dengan analgesia dan penurunan tingkat katekolamin yang bersirkulasi.

OPIOID EPIDURAL

0osis relati tinggi )-,% mg mor in yang diperlukan untuk memuaskan analgesia selama persalinan, tetapi dosis yang lebih besar dari % mg tidak direkomendasikan karena peningkatanrisiko depresi pernapasan dan tertunda karena analgesia hanya e ekti dalam langkah pertama

pada awal persalinan. nset analgesia dapat mengambil 3" sampai (" menit, tetapi berlangsunghingga 2! jam. $ayangnya, dosis yang tersebut terlalu tinggi e ek samping. Meperidin epidural,1"" mg, memberikan analgesia yang konsisten baik tetapi relati singkat )153 jam . >pidural

entanil, %"52"" g , atau su entanil, 1"5%" g , biasanya menghasilkan analgesia dalam waktu %51" menit dengan e ek samping yang minimal, tetapi memiliki dueasi singkat )152 jam .Meskipun opioid epidural Esingle5shotE tampaknya tidak menyebabkan depresi neonatussigni ikan, hati5hati setelah pemberian berulang. 7ombinasi dosis yang lebih rendah dari mor in,2,% mg, entanil, 2%5%" g )atau su entanil, 1" sampai 2" g , dapat menyebabkan onset lebihcepat dan perpanjangan analgesia )! sampai % jam dengan e ek samping yang lebih sedikit.

2. HA<FA # A# A<>$T>$*

>pidural dan spinal )intratekal analgesia lebih sering menggunakan anestesi lokal baik sendiriatau dengan opioid untuk kerja dalam persalinan. <yeri selama tahap pertama persalinanmembutuhkan blokade sara pada T1"5#1 tingkat sensoris, sedangkan nyeri selama tahap keduaanestesi membutuhkan blokade sara di T1"5$!. Analgesia epidural lumbal terus menerusmerupakan teknik yang paling leksibel dan paling sering digunakan, karena dapat digunakanuntuk meredakan rasa sakit untuk tahap pertama persalinan dan analgesia anestesi untuk

persalinan normal berikutnya atau operasi sesar, jika perlu. E$ingle5shotE epidural, analgesiaspinal atau epidural tulang belakang dikombinasikan mungkin tepat ketika rasa sakit mulai sesaatsebelum kelahiran per'agina )tahap kedua .



7ontra5indikasi untuk anestesi regional termasuk in eksi pada tempat suntikan, koagulopati,trombositopenia, hipo'olemia ditandai, alergi untuk anestesi lokal dan penolakan pasien atauketidakmampuan untuk bekerja sama dalam anestesi regional. Adanya penyakit sara , gangguankembali dan beberapa bentuk penyakit jantung )lihat &ab 2" yang kontra5indikasi. enggunaananestesi regional pada pasien heparin EminidoseE adalah kontro'ersial. $ebuah operasi sesar

sebelumnya tidak kontra5indikasi untuk anestesi regional saat melahirkan. 7hawatir bahwamasker anestesi rasa sakit yang terkait dengan pecahnya rahim tidak dapat dibenarkan karena bekas luka dari segmen yang lebih rendah sering tidak menimbulkan rasa sakit tanpa anestesiepidural, di samping itu, perubahan dalam nada rahim dan pelindung mungkin tanda5tandakontraksi lebih handal.$ebelum melakukan blok regional, peralatan yang tepat dan perlengkapan untuk resusitasi harusdiperiksa dan dilakukan segera. ersediaan minimum termasuk oksigen, hisap, masker dengan

perangkat tekanan positi untuk 'entilasi, sebuah laringoskop ber ungsi, tabung endotrakeal )(atau - mm , oral atau saluran udara hidung, cairan intra'ena, e edrin, atropin, thiopental )atau

propo ol , dan succinylcholine. 7emampuan untuk sering memonitor tekanan darah dan denyut jantung adalah wajib. $ebuah oksimeter pulsa dan capnograph juga harus tersedia.

ANALGESIA LUMBAR EPIDURAL

>pidural biasanya diberikan hanya oleh ahli anestesi. Hal ini mungkin menguntungkan untuk menempatkan kateter epidural awal, ketika pasien merasa nyaman dan dapat diposisikan denganmudah, tapi anestesi lokal pada umumnya hanya harus diberikan ketika persalinan berlangsungdengan baik dan pasien menjadi tidak nyaman Meskipun kriteria yang tepat untuk memulaianestesi epidural cenderung agak berbeda, kriteria umum tidak termasuk gawat janin6 kontraksiyang teratur baik 35! menit terpisah dan berlangsung sekitar 1 menit6 dilatasi ser'iks yangmemadai, yaitu, %5( cm untuk pasien nulipara dan !5% cm untuk pasien multipara, danketerlibatan kepala janin. Anestesi epidural sering diberikan sebelum in us oksitosin pada ibu

melahirkan menerima sekali pola kontraksi yang baik dicapai. $elain itu, beberapa buktimenunjukkan bahwa analgesia epidural dapat dimulai sedini mungkin setelah dilatasi ser'iks 3cm pada wanita nulipara tanpa meningkatkan kejadian untuk operasi sesar atau kebutuhan untuk augmentasi oksitosin.

A. Tehnik

Teknik anestesi epidural analgesia dijelaskan dalam &ab 1(. *bu melahirkan dapat diposisikan pada sisi mereka atau dalam posisi duduk untuk memblokir. osisi duduk sering lebih bergunauntuk mengidenti ikasi garis tengah pada pasien obesitas. 7etika anestesi epidural diberikanuntuk melahirkan per'agina )tahap kedua , posisi duduk membantu memastikan $acro propagasi

yang baik.7arena tekanan dari ruang epidural dapat positi dalam beberapa ibu melahirkan, identi ikasiyang tepat dari ruang epidural bisa sulit, dan tusukan dural dapat dengan mudah terjadi dankejadian di obstetrik pasien adalah ",2% menjadi /D, tergantung pada pengalaman dokter.&eberapa dokter menganjurkan pendekatan garis tengah, sementara yang lain mendukung

pendekatan paramedian. ?ika udara digunakan untuk mendeteksi hilangnya resistensi, jumlahsuntikkan harus dibatasi sebanyak mungkin injeksi dalam jumlah yang berlebihan dari udara ):253 m# dalam ruang epidural telah dikaitkan dengan analgesia yang tidak teratur atau unilateral



dan nyeri kepala. 7edalaman rata5rata ruang epidural pada pasien obstetri dilaporkan menjadi %cm dari kulit. enempatan kateter epidural di #35! piring atau #!5% umumnya optimal untuk mencapai blokade T1"5$% sara . ?ika tusukan terjadi dural disengaja, dokter anestesi memilikidua pilihanG )1 menempatkan kateter epidural pada ruang subaraknoid untuk analgesia spinalkontinyu dan anestesi )lihat di bawah , atau )2 menghapus penempatan jarum dan upaya pada

tingkat yang lebih tinggi dari tulang belakang.

&. *#*HA< ATH>T>9 8<T87 > *089A#

&anyak dokter menganjurkan penggunaan kateter multiholed bukan kateter tunggal untuk anestesi obstetri. Menggunakan kateter Multiholed tampak terkait dengan blok sepihak lebihsedikit, dan sangat mengurangi kejadian alse5negati aspirasi untuk penempatan kateter intra'askular. Ad'ance kateter -5 cm ke dalam ruang epidural multiholed tampaknya yangoptimal untuk memperoleh tingkat sensoris yang memadai. $ebuah kateter tunggal 35% cm hanya

perlu ke ruang epidural. 7edalaman penyisipan lebih pendek ) % cm , bagaimanapun, dapatmendukung dislodgment kateter keluar dari ruang epidural pada pasien obesitas leksi ekstensi

gerakan tulang belakang. $piral kawat kateter sangat tahan terhadap uji puntir. $ebuah tip spiralatau musim semi, terutama bila digunakan tanpa stylet, adalah lebih sedikit, kurang intens dan parestesia mungkin juga terkait dengan kejadian rendah penyisipan intra'askular.

. *#*HA< ATH>T>9 8<T87 A<>$T>$* # 7A#

$olusi Anasthetic umum digunakan termasuk lidokain 1D, 2D chloroprocaine, bu'i'acaine",2%D dan ",2D ropi'acaine. > ek yang mengandung epine rin solusi terhadap jalannya anestesiagak kontro'ersial. &anyak dokter menggunakan solusi yang mengandung epine rin hanya untuk menguji dosis intra'askuler karena takut bahwa solusi dapat memperlambat perkembangan kerja)lihat &ab !2 atau membahayakan janin, sementara yang lain hanya menggunakan konsentrasi

yang sangat encer >pine rin 1G "",""" atau sebagai 1G!"",""". $tudi membandingkan obat initelah gagal untuk menemukan perbedaan dalam indeks Apgar bayi, asam 5 basa status atau neuro

penilaian. Meskipun potensi cardiotoCicity, lama reaksi bupi'akain yang membuat dipakai dalamanestesi. 9opi'acaine mungkin tidak disukai karena blokade motorik kurang dan mengurangi

potensi cardiotoCicity. engalaman dengan le'obupi'acaine )# enansiomer bupi'akain , yangmemiliki cardiotoCicity kurang, terbatas. hloroprocaine memiliki onset hampir segera tindakan,tetapi beberapa dokter telah ditinggalkan karena kontro'ersi atas potensi neurotoksisitas. $tudimenunjukkan bahwa kasus chloprocaine neurotoksisitas dikaitkan dengan konsentrasi yangrelati tinggi natrium bisul at digunakan sebagai antioksidan dalam larutan dan pH sangatrendah. Bormulasi baru dari chloroprocaine containe asam ethylenediaminetetraacetic )>0TA

bukan bisul at, sayangnya, >0TA dapat meningkatkan kejadian sakit punggung, terutama ketika

lebih dari 2" ml chloroprocaine diberikan. enggunaan campuran anestesi lokal opioid dibahasdalam bagian berikut pada campuran anestesi lokal dan opioid.

0. A7T*+A$* > *089A# 8<T87 TAHA >9TAMA >9$A#*<A<

$untikan epidural dapat dilakukan baik sebelum atau setelah kateter ditempatkan. Akti'asimelalui jarum untuk mem asilitasi penempatan kateter, sedangkan akti'asi melalui kateter untuk memastikan ber ungsinya kateter. 8rutan berikut ini disarankan untuk akti'asi epiduralG



1. emberian bolus intra'ena %"" sampai 1"""5ml cairan 9inger. *n us cairan intra'enadapat mengurangi akti'itas rahim. &olus cairan intra'ena tanpa glukosa digunakan untuk menghindari hiperglikemia ibu dan hipersekresi insulin oleh janin. 7etika melahirkan

plasenta glukosa berhenti tiba5tiba, peningkatan terus5menerus insulin dalam bayi baru

lahir dapat menyebabkan hipoglikemia sementara.2. enempatan uji subaraknoid atau jarum atau kateter intra'askular sengaja dengan dosis 3sampai ! m# uji anestesi lokal dengan epine rin 'ektoralisasi )kontro'ersial, lihat di

bawah bagian tentang pencegahan salah suntikan intra'askular dan intratekal .3. ?ika setelah % menit tanda5tanda injeksi intra'askuler atau intratekal tidak hadir, berikan

!5 m# anestesi lokal untuk mencapai tingkat sensoris T1"511.!. Monitoring pengukuran tekanan darah 2" sampai 3" menit atau sampai pasien stabil.

?uga, gunakan oksimetri pulsa. ksigen diberikan melalui masker jika penurunansigni ikan dalam pembacaan saturasi tekanan darah atau oksigen.

%. 8langi langkah 2 sampai ! ketika rasa sakit berulang5ulang sampai tahap pertama persalinan selesai. Atau, teknik in us kontinu epidural dapat digunakan menggunakan

bupi'akain, ",12%5",2% ropi'acaineD, ",1 sampai ",2D, atau lidokain, ",% sampai 1,"D pada tingkat awal 1" ml jam, kemudian disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

>. A7T*+A$* > *089A# 8<T87 TAHA 7>08A >9$A#*<A<

Akti'asi untuk tahap kedua persalinan meluas memblok untuk memasukkan $25! dermatom.Apakah kateter sudah di tempatnya sebelum memulai anestesi epidural, langkah5langkah berikutharus dilakukanG

1. &erikan %""51""" ml bolus intra'ena ringer lactate2. ?ika pasien sudah tidak memiliki kateter , identi ikasi ruang epidural selagi pasien duduk.

pasien yang memiliki kateter epidural harus ditempatkan dalam posisi duduk sebelum

injeksi.3. berikan 3 atau ! m# uji dosis anestesi lokal dengan 1G2"",""" epine rin!. ?ika setelah % menit injeksi intra'askular atau intratekal tidak hadir, berikan 1"51% ml

anestesi lokal tambahan pada tingkat yang tidak lebih cepat dari % ml setiap 3" detik.%. &erikan oksigen melalui masker wajah dan menempatkan pasien terlentang dengan

perpindahan uterus kiri dan pantau tekanan darah setiap 152 menit selama 1% menit pertama, sesudah itu setiap % menit.

B. >< >4AHA< 7>$A#AHA< $8<T*7 *<T9A+A$78#>9 0A<*<T9AT>7A#

engelolaan yang aman anestesi epidural sangat tergantung pada suntikan untuk menghindarikesalahan suntikan intratekal atau intra'askular. enempatan intra'askuler atau intratekal dari

jarum kateter epidural disengaja atau mungkin bahkan ketika aspirasi gagal untuk memproduksidarah atau cairan serebrospinal ) $B . *nsiden penempatan intra'askular atau intratekal darikateter epidural disengaja adalah %51%D dan ",%52,%D, masing5masing. &ahkan dengan kateter ditempatkan dengan benar kemudian dapat mengikis ke 'ena epidural atau posisi intratekal.7emungkinan harus dikeluarkan setiap kali anestesi lokal disuntikkan melalui kateter epidural.



8ji dosis lidokain, !%5(" mg, bupi'akain, -,%51" mg, ropi'acaine, (5 mg, atau chloroprocaine,1"" mg, dapat diberikan untuk mengecualikan penempatan intratekal yang tidak disengaja.Tanda5tanda blokade sensorik dan motorik biasanya menjadi jelas dalam waktu 253 menit dan 35% menit, masing5masing, injeksi intratekal.0osis uji mekanik untuk injeksi intra'askuler yang tidak disengaja mungkin tidak dapat

diandalkan dalam ibu melahirkan. Metode terbaik untuk mendeteksi injeksi intra'askuler yangkontro'ersial dalam anestesi obstetri. ada pasien yang tidak menerima antagonis adrenergik,injeksi intra'askular larutan anestesi lokal dengan epine rin 1%@2" g konsisten meningkatkandenyut jantung 2"53" denyut menit dalam waktu 3"5(" detik jika kateter )atau jarum epiduraladalah intra'askular. Teknik ini tidak selalu dapat diandalkan dalam melahirkan karena merekasering menandai awal dari 'ariasi spontan dalam detak jantung kontraksi. &ahkan, bradikardiadalam suntikan intra'ena 1% g epine rin. $elain itu, dalam studi hewan, 1% g epine rin intra'enamengurangi aliran darah uterus, dan dosis telah dikaitkan dengan gawat janin pada manusia.$ebuah metode alternati untuk mendeteksi penempatan kateter intra'askular termasuk tampilanyang tidak diinginkan dari tinnitus atau mati rasa perioral setelah dosis uji 1"" mg lidokain,menimbulkan e ek chronotropic berikut injeksi dari % g isoproterenol, atau menyuntikkan 1 ml

udara sementara pemantauan pasien dengan 0oppler prekordial . 0engan kemungkinan pengecualian 0oppler prekordial, tanggapan negati palsu dapat ditemui dengan semua metode6tanggapan positi palsu juga dapat diamati. enggunaan anestesi lokal encer dan tingkat injeksilambat tidak lebih dari % ml pada suatu waktu juga dapat meningkatkan deteksi injeksiintra'askuler yang tidak disengaja sebelum komplikasi berkembang.

4. MA<A4>M>< 0A< 7 M #*7A$*

)* Hipo1ensi

8mumnya dide inisikan 2"53"D penurunan tekanan darah atau tekanan sistolik kurang dari 1""mmHg, hipotensi adalah e ek samping yang paling umum anestesi regional. Hal ini terutamadisebabkan penurunan tonus simpatis dan ditekankan oleh kompresi aortoca'al dan posisi tegak atau agak miring kekanan. engobatan dalam pasien obstetri terdiri dari bolus intra'ena e edrin)%51% mg atau enile rin )2%5%" g , oksigen tambahan, perpindahan uterus kiri dan bolus cairanintra'ena. enggunaan posisi kepala di bawah )Trendelenburg adalah kontro'ersial karena e ek

berpotensi merugikan pada pertukaran gas paru.

3* Sun1ik#n in1.#/#sku%e. 0#n, 1i+#k +isen,#4#

*denti ikasi awal injeksi intra'askular, dideteksi dengan menggunakan dosis tambahan kecil

anestesi lokal, dapat mencegah lebih toksisitas serius anestesi lokal, seperti kejang atau penyakitkardio'askular lainnya. $untikan intra'askular dosis beracun lidocaine atau chloroprocaine biasanya dapat menyebabkan kejang. Thiopental, %" sampai 1"" mg, dapat menghentikanakti'itas kejang. 0osis kecil propo ol juga dapat mengakhiri kejang, tapi pengalaman lebihterbatas untuk tujuan ini. Mempertahankan jalan napas dan oksigenasi yang memadai . *ntubasiendotrakeal langsung dengan succinylcholine dan tekanan krikoid harus dipertimbangkan.*njeksi intra'askular bupi'akain dapat menyebabkan kolaps kardio'askular yang cepat dan dapatdisertai akti'itas kejang. 9esusitasi jantung mungkin sangat sulit dan sangat diperburuk oleh



asidosis dan hipoksia. Amiodarone tampaknya sangat berguna dalam membalikkan bupi'akaindalam penurunan ambang batas untuk takikardia 'entrikular.

'* Sun1ik#n in1.#1ek#% 0#n, 1i+#k +isen,#4#

?ika suntikan dural diakui segera setelah injeksi anestesi lokal, upaya untuk menarik anestesilokal mungkin dipertimbangkan, tetapi biasanya tidak berhasil. asien harus ditempatkanterlentang dengan perpindahan uterus kiri. >le'asi kepala menonjolkan hipotensi dan harusdihindari. Hipotensi harus ditangani secara agresi dengan cairan intra'ena dan e edrin. Tingkattinggi tulang belakang juga dapat menyebabkan kelumpuhan dia ragma, yang membutuhkanintubasi dan 'entilasi dengan oksigen 1""D. nset Tertunda blok yang sangat tinggi dan seringtidak teratur atau unilateral mungkin karena injeksi subdural yang belum diakui )lihat &ab 1( ,yang dikelola dengan cara yang sama.

* Pos1+u.#% Punc1u.e He#+#c2e 5En,%is26 PDPH7

$akit kepala sering dialami saat suntikan dural dalam ibu melahirkan. Hal ini disebabkan penurunan tekanan intrakranial dengan kompensasi 'asodilatasi serebral. *stirahat, hidrasi,analgesik oral, injeksi epidural )saline %"51"" ml , ka ein dan natrium ben=oat )%"" mgintra'ena mungkin e ekti pada pasien dengan sakit kepala ringan. asien dengan moderat untuk sakit kepala parah yang biasanya membutuhkan sebuah patch darah epidural )1%52" ml )lihat&ab 1( . ro ilaksis noda darah epidural umumnya tidak dianjurkan6 menunda titik darah sampai! jam dapat meningkatkan e ekti'itas.

ANASTESI "AUDAL

Anestesi epidural lumbar umumnya yang lebih tinggi atau karena secara teknis lebih mudahuntuk melakukan dan kurang memerlukan anestesi lokal. $elain itu, kelumpuhan awal otot5otot

panggul selama anestesi kaudal dapat mengganggu rotasi normal dari kepala janin. 7euntunganutama dari anestesi caudal adalah onset yang cepat anestesi bila diberikan parineal sesaatsebelum kelahiran. Teknik anestesi kaudal pada pasien hamil berbeda hanya sekali jarumditempatkan ke dalam kanal sakral dan pemeriksaan dubur sebelum injeksi janin. 1% sampai 2"ml anestesi lokal diperlukan untuk kateter blok sara $% T1", dan kateter dapat dibiarkan ditempat

ANESTESI SPINAL

Anestesi spinal yang diberikan sebelum melahirkan, juga dikenal sebagai blok5pelanamemberikan anestesi yang mendalam untuk operasi per'agina. %"" 5 1""" ml cairan bolusdiberikan, dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk. enggunaan jarum, 225gauge atau lebihkecil pensil5titik tulang belakang )Ihitacre, $protte, atau 4ertie MarC mengurangikemungkinan 0 H. Hiperbarik tetrakain )mg 35! , bupi'akain )(5- mg , atau lidokain )2"5!"mg biasanya memberikan anestesi perineal yang sangat baik. T1" tingkat sensoris dapat



diperoleh dengan jumlah sedikit lebih besar anestesi lokal. *njeksi intratekal harus diberikan perlahan selama 3" detik dan antara kontraksi untuk meminimalkan penyebaran cephalad berlebihan. Tiga menit setelah injeksi, pasien ditempatkan di posisi litotomi dengan perpindahanuterus kiri.

3. A<>$T>$* # 7A# 0A< * *0 AM 89A<

ANESTESI EPIDURAL

enambahan opioid untuk larutan anestesi lokal dalam anestesi epidural telah berubah secaradramatis dalam praktek anestesi obstetri. sinergi antara opioid dan epidural anestesi lokal solusitampaknya mencerminkan tindakan yang berbeda , yaitu reseptor opioid dan akson sara ,masing5masing. ketika keduanya digabungkan, konsentrasi yang sangat rendah anestesi lokal danopioid dapat digunakan. lebih penting lagi, kejadian e ek samping seperti hipotensi dan toksisitasobat mungkin berkurang. chloroprocaine tidak cocok untuk in us epidural terus menerus denganopioid, karena penelitian menunjukkan bahwa itu mengganggu e ekti'itas.

$etelah 1" ml bolus awal diberikan, campuran ini kemudian paling sering diberikan sebagai in usepidural terus menerus dengan kecepatan 1"51% ml jam. para bolus awal biasanya ",1 sampai

",2D dari ro'i'acaine atau "."(2%5".12%D bupi'akain dikombinasikan dengan baik entanil %"51"" g atau 1"52" g su entanil. tabel !352 adalah da tar campuran yang umum digunakan.anestesi campuran yang sangat diltelocal umumnya tidak menghasilkan blokade motor danmemungkinkan beberapa pasien untuk ambulasi )berjalan epidural . selain itu, merekatampaknya tidak memiliki e ek buruk pada janin. kepuasan pasien mungkin lebih tinggi. migrasidari kateter epidural ke dalam 'ena untuk in us kontinu mungkin digembar5gemborkan olehhilangnya analgesia yang e ekti 6 indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan karena tanda5tandatoksisitas sistemik jelas tidak mungkin ada. >rosi kateter melalui dura dalam blokade motorik

progresi lambat dari ekstremitas bawah dan kenaikan tingkat sensoris.

ANALGESIA INTRATEKHAL

enambahan dosis kecil obat anestesi lokal ke analgesia opioid intratekal dan sangat potensisecara signi ikan dapat mengurangi kebutuhan opioid. jadi, banyak dokter akan suntikan 2.%

preser'eat'e dari lima 25! mg bupi'akain atau ropi'acaine dengan opioid intratekal untuk analgesia pada tahap pertama persalinan )tabel !352 . lebih dari 2"" g epine rin memperpanjanganalgesia dengan campuran ini, tetapi tidak untuk opioid intratekal saja.



Table !352 pioid campurran anestesi lokal untuk persalinan.

>pidural

&upi'acaine ".12%DJ entanyl 1 g ml

&upi'acaine "."(2%DJ entanyl 2 g ml

&upi'acaine ".12%DJ entanyl ".2 g ml

&upi'acaine "."(2%DJ entanyl ".3 g ml

&upi'acaine "."(2%DJ entanyl ".% g ml

&upi'acaine ".2DJ entanyl 1 g ml

&upi'acaine ".1DJ entanyl 2 g ml

&upi'acaine ".2DJsu entanyl ".2 g ml&upi'acaine ".1DJsu entanyl ".3 g ml

&upi'acaine ".1DJsu entanyl ".% g ml

*ntrathecal

&upi'acaine 2.% mgJ entanyl 1"52% g

&upi'acaine 2.% mgJsu entanyl 351" g

9opi'acaine ! mgJ entanyl 1"52% g

9opi'acaine ! mgJsu entanyl 351" g

Anestesi terus menerus dari sumsum tulang belakang adalah pilihan yang wajar setelah pungsidural ditempatkan kateter epidural yang tidak diinginkan. 7ateter harus maju tidak lebih dari 2sampai 2,% cm dalam ruang subarachnoid lumbar dan dibentuk untuk memberikan analgesiauntuk persalinan )atau anestesi spinal untuk operasi sesar , jika perlu. *njeksi intermiten opioidcampuran anestesi lokal harus hati5hati dititrasi untuk menghasilkan respon klinis yangdiinginkan.

7ombinasi spinal K analgesia epidural ) $>

Teknik menggunakan $> analgesia dan anestesi )lihat &ab 1( sangat mungkin berman aat bagi pasien dengan nyeri yang parah pada awal persalinan dan mereka menerima analgesik anestesisebelum. *ntratekal opioid dan anestesi lokal disuntikkan pada kateter epidural. bat intratekalmemberikan kontrol rasa sakit dan memiliki e ek minimal terhadap kemajuan di awal persalinan,sedangkan kateter epidural menyediakan sarana analgesia dan anestesi per'agina atau sesar.

enambahan dosis kecil agen anestesi lokal ke analgesia opioid intratekal sangat berpotensisecara signi ikan mengurangi kebutuhan opioid.



jadi, banyak dokter akan menyuntikkan 2,% pengawet bebas bupi'akain atau ropi'acaine 35! mganalgesia opioid intratekal pada tahap pertama persalinan. dosis intratekal untuk $T adalah

entanyl !@% g dan su entanil 2@3 g. penambahan epine rin ",1 mg memperpanjang analgesiadengan campuran ini, tetapi tidak untuk opioid intratekal saja. beberapa penelitian menunjukkan

bahwa teknik $> dapat berhubungan dengan kepuasan pasien yang lebih besar yang hanyaanalgesia epidural. sebuah jarum spinal ukuran pensil 2! sampai 2- poin )whitacre, sprotte dangertie marC digunakan untuk mengurangi kejadian 0 H.

jarum spinal dan epidural dapat ditempatkan pada inter'al yang berbeda, namun kebanyakandokter menggunakan kesenjangan yang sama. dengan teknik jarum epidural ditempatkan kedalam ruang epidural dan jarum panjang pada tulang belakang kemudian akan melalui ke dalamruang subarachnoid. Fang berbeda dirasakan jarum menembus dura mater. teknik jarum dekat

jarum umumnya digunakan jarum epidural yang dirancang khusus memiliki saluran untuk jarumdi tulang belakang. setelah injeksi intratekal dan penarikan jarum di tulang belakang, kateter epidural ke posisi jarum epidural dan dihapus. risiko memajukan kateter epidural melalui lubangyang dibuat dura oleh jarum di tulang belakang tampaknya sangat kecil bila menggunakan jarum2% gauge atau lebih kecil. kateter epidural, bagaimanapun, harus ditarik dengan hati5hati danharus selalu anestesi lokal perlahan5lahan dan sedikit demi sedikit untuk menghindari suntikanintratekal sengaja. selain itu, obat harus diberikan epidural dan dititrasi hati5hati karena lubang didura dapat meningkatkan aliran obat ke epidural $B.

Table !3@3. *ndikasi mungkin untuk anestesi umum selama persalinan 'agina

?anin tertekan selama tahap kedua

&erhubung dengan kontraksi rahim

>kstraksi sungsang

+ersi dan ekstraksi

engeluaran plasenta yang tertinggal

penggantian rahim yang terbalik

kejiwaan pasien yang menjadi tidak terkendali



A<>$T>$* 8M8Mkarena peningkatan risiko aspirasi, hindari anestesi umum untuk persalinan melalui 'aginakecuali untuk benar5benar darurat. jika kateter epidural sudah tersedia dan waktumemungkinkan, onset anestesi yang cepat daerah seringkali dapat diperoleh dengan membasakanlidokain 2D atau 3D chloroprocaine. tabel !353 menunjukkan tanda5tanda anestesi umum selama

persalinan 'agina. banyak dari tanda5tanda kebutuhan untuk relaksasi uterus. nitrogliserinintra'ena, %"@1"" g telah terbukti e ekti dalam mendorong relaksasi uterus dan mungkinmeniadakan kebutuhan untuk anestesi umum dalam kasus ini.

T>7<*7 FA<4 0*$A9A<7A< 8<T87 M>#AH*97A< >9+A4*<AM

1. Tempat mengganjal dibawah pinggul kanan untuk perpindahan rahim kiri2. &erikan asien oksigen selama 35% menit kemudian monitor . 0e asciculation dengan

relaksan nondepolari=ing biasanya tidak diperlukan, karena kebanyakan tidak asciculatesuccinylcholine pada pasien hamil. $elanjutnya, asikulasi tidak muncul untuk mempromosikan regurgitasi, karena setiap peningkatan tekanan intragastrik meningkatandi s ingter eso agus bagian bawah.

3. $etelah semua monitor siap dan dokter kandungan siap, dilanjutkan dengan induksi yang

cepat sebagai tekanan dan intubasi endotracheal tube dengan (5(,% mm. propo ol, 2 mg kg, atau thiopental, ! mg kg dan succinylcholine, 1,% mg kg, biasanya digunakankecuali pasien periselar atau hipotensi, di mana kasus ketamin, 1 mg kg digunakansebagai obat induksi.

!. $etelah intubasi sukses, gunakan 1 atau 2 konsentrasi al'eolar minimum )mac darisemua 'olatil dihirup kuat )lihat bab - untuk 1""D oksigen dengan hati5hati pantautekanan darah.

%. ?ika relaksasi otot rangka diperlukan, gunakan relaksan otot pendek nondepolari=ing)misalnya, mi'acurium atau atracurium .

(. $etelah janin dan plasenta lahir, obat 'olatile diturunkan sampai kurang dari ",% MAatau berhenti, in us oksitosin dimulai )2"5!" 8 # cairan intra'ena , dan dinitrogen oksidateknik opioid atau in us propo ol dapat digunakan untuk menghindari pasien mengingat.

-. $ebuah usaha untuk aspirasi isi lambung dapat dilakukan melalui tabung orogastric untuk mengurangi kemungkinan aspirasi paru muncul.

. ada akhir prosedur, nondepolari=ing relaksan otot rangka tabung lambung )jikaditempatkan dihapus, dan pasien eCtubated saat terjaga.



A<>$T>$* 8<T87 $>7$* $>$A9

*ndikasi umum untuk bedah sesar tercantum dalam Tabel !3!. ilihan anestesi untuk operasisesar ditentukan oleh berbagai aktor, termasuk indikasi untuk pre erensi operasi, urgensi, pasiendan dokter kandungan, dan keterampilan dokter anestesi. Tingkat operasi sesar umumnya

ber'ariasi antara 1% dan 2%D. 0i Amerika $erikat sekitar "/"D dilakukan di bawah anestesiregional, hampir merata dibagi antara anestesi spinal dan epidural. Anestesi regional telahmenjadi teknik yang lebih disukai untuk anestesi umum telah dikaitkan dengan kematian ibulebih tinggi. 7ematian yang terkait dengan anestesi umum terkait dengan masalah saluran napas,seperti ketidakmampuan untuk intubasi, ketidakmampuan untuk 'entilasi, atau pneumonitisaspirasi, sedangkan mortalitas yang terkait dengan anestesi regional umumnya terkait dengan

terlalu tinggi blokade sara atau toksisitas lokal anestesi.

7euntungan lain dari anestesi regional meliputi )1 eksposur neonatal berpotensi sebagai obatdepresan, )2 mengurangi risiko aspirasi paru ibu, )3 seorang ibu yang terbangun di kelahirananaknya, ayah juga hadir jika diinginkan, dan )! pilihan untuk menggunakan opioid spinaluntuk menghilangkan rasa sakit pasca operasi. ilihan antara anestesi spinal dan epidural seringdidasarkan pada pre erensi dokter.

Anestesi epidural dibandingkan anestesi spinal lebih disukai oleh beberapa dokter karena penurunan lebih bertahap tekanan darah yang berhubungan dengan anestesi epidural. Anestesiepidural terus menerus juga memungkinkan kontrol yang lebih baik atas tingkat sensorik.$ebaliknya, anestesi spinal lebih mudah untuk dilakukan, dalam onset, diperkirakan lebih cepat,

bisa mengakibatkan blok )lengkap lebih kuat, dan tidak memiliki potensi toksisitas sistemik serius dari obat )karena dosis kecil obat anestesi lokal bekerja . Terlepas dari teknik yang dipilih,kemampuan untuk mengelola anestesi umum setiap saat selama prosedur adalah wajib. $elainitu, administrasi dari nonparticulasi antasida sebelum operasi juga harus dipertimbangkan.

T#$%e '( * In+ik#si 8#0o. un1uk ope.#si ses#.

Men0e%#8#1k#n i$u +#n neon#1us

Meningkat resiko rupture uteri 9iwayat operasi sesar sebelumnya

9iwayat miomektomi ekstensi atau rekontruksi uteri

Meningkatnya resiko perdarahan ibu

lasenta pre'ia atau central



$olutio plasenta

9iwayat rekontruksi 'agina

Dis1osi#

9elasi etopel'is abnormal 0isproporsi etopel'is

resentasi janin yang abnormal

#etak lintang atau obliL

resentasi &reech

Akti'itas uteri yang dis ungsional

Pe.s#%in#n e8e.,ensi #1#u se,e.#

4awat janin

rolaps tali pusat

erdarahan maternal

Amnionitis

Herpes genitalis dengan ruptur membran

7ematian ibu yang tertunda



Anestesi umum menawarkan )1 onset yang cepat dan dapat diandalkan, )2 kontrol atas jalannapas dan 'entilasi, dan )3 hipotensi berpotensi kurang dari anestesi regional. Anestesi umum

juga mem asilitasi manajemen dalam kasus komplikasi pendarahan serius seperti plasenta akreta.7elemahan utamanya adalah risiko aspirasi paru, ketidakmampuan potensi intubasi dan 'entilasi

pasien depresi janin dan obat. Teknik anestesi, bagaimanapun, membatasi dosis obat intra'ena,seperti depresi janin biasanya bukan klinis yang signi ikan selama persalinan terjadi dalam waktu1" menit induksi anestesi. Terlepas dari jenis anestesi, kelahiran neonatus lebih dari 3 menitsetelah indeks Apgar insisi rahim yang lebih rendah dan gas darah dalam asidosis.

A<>$T>$* 8M8M

perasi sesar memerlukan tingkat sensorik T!. 7arena blokade simpatik dengan tinggi, semua pasien harus menerima bolus 1""" sampai 1%"" m# injeksi cairan 9inger sebelum blokade sara .&olus kristaloid tidak selalu mencegah hipotensi, tetapi mungkin berguna pada beberapa pasien.+olume kecil )2%"5%"" m# larutan koloid, seperti albumin atau hetastarch, lebih e ekti . $etelah

suntikan anestesi, pasien ditempatkan terlentang dengan perpindahan uterus kiri, oksigen )!"5%"D yang diberikan, tekanan darah diukur setiap 1 atau 2 menit sampai stabil. > edrinintra'ena, 1" mg, harus digunakan untuk menjaga tekanan darah sistolik: 1"" mm Hg. 0osisintra'ena enile rin, 2%@1"" g, atau in us hingga 1"" g, menit juga dapat digunakan denganaman. &eberapa studi menunjukkan asidosis neonatal lebih kecil dengan enile rin dibandingkandengan e edrin. Administrasi pro ilaksis e edrin )% mg intra'ena atau intramuskular 2% mg telahdirekomendasikan oleh beberapa dokter untuk anestesi spinal, karena penurunan hipotensi dapatdilihat tetapi tidak dianjurkan untuk kebanyakan pasien karena risiko hipertensi merangsang

berlebihan. Hipotensi anestesi epidural berikut biasanya memiliki onset lebih lambat. osisiTrendelenburg mem asilitasi mencapai tingkat sensoris T! dan juga dapat membantu mencegahhipotensi berat. Trendelenburg dapat mengganggu pertukaran gas paru.

1. A<>$T>$* $ *<A#

asien biasanya ditempatkan dalam posisi dekubitus lateral atau duduk, dan solusi hiperbarik dari tetrakain )-51" mg , lidokain )%"5(" mg , atau bupi'akain )1"51% mg disuntikkan. >pine rin",1 mg dapat meningkatkan kualitas blok dan dapat memperpanjang durasi tetrakain dan



bupi'akain )lihat &ab 1( . enggunaan jarum, 225gauge atau lebih kecil pensil5titik tulang belakang )Ihitacre, $protte, atau 4ertie MarC mengurangi kejadian 0 H. Tambahkan 12.%@ 2% g entanyl atau %@1" g su entanil ke larutan anestesi lokal meningkatkan intensitas blok danmemperpanjang durasi tanpa merugikan mempengaruhi hasil neonatal. enambahan pengawet

bebas mor in, ".2".3 mg, dapat memperpanjang analgesia pascaoperasi sampai 2! jam tetapimembutuhkan pengawasan khusus untuk depresi perna asan pasca operasi. Terlepas dari agenanestesi yang digunakan, 'ariabilitas yang signi ikan pada tingkat sensoris maksimum harusdiharapkan )lihat &ab 1( .

Anestesi terus menerus dari sumsum tulang belakang juga merupakan pilihan yang wajar setelah pungsi dural sementara menempatkan kateter epidural sengaja untuk operasi caesar. $etelahkateter maju 252.% cm dalam ruang subarachnoid lumbar dan aman, dapat digunakan untuk menyuntikkan obat bius, di samping itu, memungkinkan suplementasi anestesi kemudian jikadiperlukan.

2. A<>$T>$* > *089A#

Anestesi epidural untuk operasi sesar biasanya lebih berhasil bila menggunakan kateter epidural.7ateter memberikan tingkat sensoris awal T! memungkinkan suplemen jika diperlukan, danmenyediakan sarana yang sangat baik administrasi opioid sesudah operasi. $etelah dosis tesnegati , total 1%52% m# anestesi lokal disuntikkan perlahan5lahan secara bertahap dari % m#. 2Dlidokain )dengan atau tanpa epine rin 1G2"".""" atau chloroprocaine 3D ini paling seringdigunakan. enambahan entanil, %"@1"" g, atau su entanil, 1"52" g, sangat meningkatkan

intensitas blok dan memperpanjang durasi tanpa merugikan mempengaruhi hasil neonatal.&eberapa praktisi juga menambahkan natrium bikarbonat )-,%D atau ,!D larutan denganlarutan anestesi lokal )1 m# lidocaine dan ","% m>L 1" m>L 1" m# bupi'acaine atauropi'acaine untuk meningkatkan konsentrasi basa bebas nonioni=ed dan menghasilkan lebihcepat onset dan menyebar lebih cepat daripada epidural. ?ika rasa sakit berkembang sebagaitingkat sensorik surut, anestesi lokal tambahan diberikan dalam % m# secara bertahap untuk mempertahankan tingkat sensoris T!. E atchyE anestesi sebelum memiliki bayi dapat diobatidengan 1"52" mg ketamin intra'ena atau nitrous oksida 3"D. $etelah melahirkan, suplemenopioid intra'ena juga dapat digunakan, diberikan sedasi berlebihan dan kehilangan kesadarandihindari. 9asa sakit tak tertahankan, meskipun tingkat sensoris yang tampaknya memadai dan

tidak sensiti terhadap langkah5langkah ini memerlukan anestesi umum dengan intubasiendotrakeal. Mual dapat diobati dengan intra'ena ",(2% mg droperidol, 1" m Metaclopramideatau ondansetron ! mg.

Mor in epidural, % mg pada akhir pembedahan memberikan bantuan nyeri yang baik (52! jam.*n us epidural terus menerus entanyl, analgesia pascaoperasi juga dapat memberikan 2%@-% g hatau $u entanil jam, %@1" g h pada tingkat 'olume sekitar 1" m# jam &utorphanol epidural 2



mg, juga dapat memberikan pereda nyeri yang e ekti pasca operasi, tapi mempunyai e ek samping mengantuk yang merepotkan.

A<>$T>$* $>

Teknik $> dijelaskan di bagian sebelumnya di gabungan analgesia epidural tulang belakang.0engan operasi sesar, man aat menggabungkan blokir rasa sakit, anestesi spinal cepat dan handaldengan leksibilitas dari sebuah kateter epidural. 7ateter juga memungkinkan suplemen anestesidan dapat digunakan untuk analgesia pascaoperasi. $eperti disebutkan sebelumnya, obat yangdiberikan epidural dan dititrasi hati5hati karena lubang dural jarum tulang belakangmeningkatkan aliran obat dalam $B dan peningkatan e ek epidural.

A<>$T>$* 8M8M

Aspirasi isi lambung ke paru )kejadianG 1G%""5!"" untuk obstetrik pasien terhadap 1G2""" untuk semua pasien dan tidak ada intubasi endotrakeal )kejadianG 1 3"" terhadap 1G2""" untuk semua

pasien selama anestesi umum adalah penyebab utama kematian ibu dan morbiditas. $emuanyaharus dilakukan untuk memastikan kondisi yang optimal sebelum memulai anestesi dan langkah5langkah pemantauan untuk mencegah komplikasi.

$emua pasien harus menerima pro ilaksis terhadap aspirasi pneumonia nonparticular dengan 3"ml natrium sitrat ",3 m 3"5!% menit sebelum induksi. asien dengan aktor risiko tambahan

predisposisi mereka untuk aspirasi juga harus menerima ranitidin intra'ena, %" mg ataumetoclopramide, 1" mg, 1 sampai 2 jam sebelum induksi6 Baktor5 aktor ini termasuk obesitasmorbid, gejala gastroesophageal re luC kerongkongan, persalinan bedah berpotensi sulit jalannapas atau muncul tanpa periode puasa. remedikasi dengan omepra=ol oral, !" mg pada malamhari dan pagi tampaknya juga sangat e ekti untuk pasien operasi sesar elekti . premedikasidengan dosis kecil 4lycopyrrolate )",1 mg membantu mengurangi sekresi pernapasan dan harusdipertimbangkan pada pasien dengan jalan napas yang berpotensi sulit.

Antisipasi intubasi endotrakeal yang sulit dapat membantu mengurangi kejadian gagal intubasi.emeriksaan leher, mandibula, gigi, dan oro aring sering membantu memprediksi pasien

mungkin memiliki masalah. rediktor berguna intubasi sulit termasuk klasi ikasi Mallampati,leher pendek, rahang surut, dan gigi seri rahang atas menonjol )lihat &ab % . *nsiden yang lebihtinggi gagal intubasi pada pasien hamil dibandingkan dengan pasien bedah tidak hamil mungkinkarena edema saluran napas, sebuah gigi penuh, atau payudara yang besar yang dapat

menghambat laringoskop menangani pada pasien dengan leher pendek. osisi yang tepat darikepala dan leher dapat mem asilitasi intubasi endotrakeal pada pasien obesitasG ele'asi bahu,leksi tulang belakang leher, dan perpanjangan sendi atlantooccipital )4ambar !351 . &erbagai

laringoskop0ari berbagai laringoskop, sebuah laringoskop yang pendek sudah cukup menangani setidaknyasatu tabung endotrakeal styletted )( mm , orsep Magill )untuk intubasi hidung , jalan napasmasker laring )#MA , sebuah #MA *ntubating )Bastrach , bronkoskop mempunyai kemampuan'entilasi transtracheal dan trakea eso agus ombitube mungkin harus siap tersedia )lihat &ab % .



7etika dicurigai kesulitan dalam mengamankan jalan napas harus dipertimbangkan alternati untuk dilakukan induksi cepat, seperti anastesi regional. $elain itu, Anda harus merumuskanrencana yang jelas untuk gagal intubasi setelah induksi anestesi . atat bahwa kehidupan ibulebih diutamakan dari kelahiran janin. 0engan tidak adanya gawat janin, pasien harus terbangun,regional atau anestesi lokal )in iltrasi , dapat dinilai.

0engan adanya gawat janin, jika 'entilasi spontan atau positi )dengan masker atau #MAdengan tekanan krikoid mungkin, kelahiran janin bisa dicoba. 0alam kasus tersebut, obat 'olatildalam oksigen digunakan untuk anestesi, tetapi setelah janin lahir, nitrogen oksida dapatditambahkan untuk mengurangi konsentrasi =at agar mudah menguap, se'o luran mungkin obatterbaik karena mudah menguap yang bertujuan untuk menekan 'entilasi. 7etidakmampuan

pasien melakukan 'entilasi setiap saat membutuhkan cricothirotomi langsung atau trakeostomi.

$A9A< 8<T87 T>7<*7 >9A$* $>$A9

1. asien ditempatkan terlentang dengan irisan di pinggul kanan untuk perpindahan rahimkiri.2. &erikan oksigen sampai dengan 1""D selama % menit sambil menerapkan monitor.

0e asciculation biasanya tidak diperlukan )lihat bagian tentang teknik yang disarankanuntuk melahirkan per'agina .

3. asien dipersiapkan untuk operasi!. 7etika dokter bedah sudah siap, cepat induksi dengan tekanan krikoid dilakukan dengan

menggunakan propo ol, 2 mg kg )atau thiopental ! mg kg dan succinylcholine, 1,% mg kg. 7etamin, 1 mg kg, digunakan sebagai pengganti pada pasien hipo'olemik

thiopental atau asma.obat lainnya, termasuk methoheCital, etomidate, dan mida=olam,dapat memberikan sedikit man aat pada pasien kebidanan. &ahkan, mida=olam mungkinlebih mungkin menghasilkan hipotensi ibu dan depresi neonatal.

%. perasi dimulai hanya setelah penempatan yang tepat dari tabung endotrakealdikon irmasi oleh kapnogra i. Hiper'entilasi berlebihan ) a 2, 2% mm Hg harusdihindari karena dapat mengurangi aliran darah rahim dan telah dikaitkan dengan asidosis

janin.(. #ima puluh persen nitrat oksida pada oksigen ke ",-% MA dari konsentrasi rendah dari

obat 'olatil )misalnya, 1D se'o luran, iso lurane ",-%D, atau 3D des lurane untuk pemeliharaan. 9endahnya dosis obat 'olatil membantu memastikan amnesia tetapiumumnya tidak cukup untuk menyebabkan relaksasi uterus yang berlebihan ataumencegah kontraksi rahim berikut oksitosin. Antara durasi relaksan otot )mi'acurium,atracurium, cisatracurium, atau rocuronium digunakan untuk relaksasi.

-. $etelah neonatus dan plasenta lahir, berikan 2"53" 8 oksitosin melalui intra'ena.7onsentrasi nitrat oksida dapat ditingkatkan menjadi -"D dan atau obat intra'enatambahan, seperti propo ol , suatu opioid atau ben=odia=epin, dapat diberikan untuk memastikan amnesia.



Kunci konsep

Documents