ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH PADA BAYI Ny. R DI RUANG PERINATOLOGI RSUD PADANG PANJANG TANGGAL 12s/d 17 MEI TAHUN 2013 LAPORAN STUDY KASUS Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna menyelesaikan Program Studi DIII Kebidanan Fakultas Kesehatan dan MIPA Universitas Muhammadiyah Sumatera Barat Disusun Oleh RENI SUSMAWATI 101000215401042 PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN FAKULTAS KESEHATAN DAN MIPA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT 2013
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN BERAT
BADAN LAHIR RENDAH PADA BAYI Ny. R DI RUANG
PERINATOLOGI RSUD PADANG PANJANG
TANGGAL 12s/d 17 MEI TAHUN 2013
LAPORAN STUDY KASUS
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna menyelesaikan
Program Studi DIII Kebidanan Fakultas Kesehatan dan MIPA
Universitas Muhammadiyah Sumatera Barat
Disusun Oleh
RENI SUSMAWATI
101000215401042
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
FAKULTAS KESEHATAN DAN MIPA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT
2013
LEMBAR PERSETUJUAN
Studi kasus dengan judul “ Asuhan Pada Bayi Ny ” R “ Dengan Berat
Badan Lahir Rendah Di Ruangan Perinatologi Rumah Sakit Umum Daerah
Padang Panjang Pada Tanggal 12 Mei Sampai Dengan 16 Mei Tahun 2013”,
ini telah disetujui untuk dipertahankan dihadapan Tim Penguji.
Pembimbing 1 Pembimbing II
( Meilinda Agustin ) ( Etika Mulya Sari S.ST )
Mengetahui
Plt Ketua Prodi D III Kebidanan
Fakultas Kesehatan dan MIPA
Universitas Muhammadiyah Sumatera Barat
Bukittinggi,
( Etika Mulia Sari S.ST )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Reni susmawati
Nim : 101000215401042
Tempat/Tanggal Lahir : Solok,25 April 1990
Nama Ayah : Sabarudin
Nama Ibu : Siti ajir
Anak Ke : Kedua
Alamat : Jln Telaga Biruhun
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD Negri 03 Kota Solok : Tamatan 2004
2. SMP 5 Kota Solok : Tamatan 2007
3. SMA Muhammadyah : Tamatan 2010
4. Diploma III Kebidanan Fakultas Kesehatan Dan MIPA Universitas
Muhammadiyah Sumatera Barat Bukittinggi Tahun 2012- 2013
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT
FAKULTAS KESEHATAN DAN MIPA
PROGRAM STUDI DIII - KEBIDANAN
Laporan Studi Kasus, Juni 2013
Reni Susmawati
Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Normal Dengan Berat Badan
Lahir Rendah (BBLR) di Ruang Perinatologi Rumah Sakit Umum Daerah
Dari Tanggal 12 Mei Sampai Tanggal 16 Mei 2013.
XIII + 80 Halaman + 3 Tabel + 9 Lampiran
ABSTRAK
Target AKB adalah menurunkan angka kematian bayi, pada tahun 2008
ada 32 orang per 1000 kelahiran hidup, lebih dari tahun 2009 yaitu ada 28 orang
per 1000 kelahiran hidup. Faktor terjadinya BBLR adalah kurangnya nutrisi ibu
saat kehamilannya. Studi kasus pada Bayi Ny.R dengan Berat Badan Lahir
Rendah ini dilakukan dari tanggal 12 Mei sampai 16 Mei 2013 di Rumah Sakit
Umum Daerah Padang Panjang. Studi kasus ini bertujuan agar dapat menerapkan
manajemen asuhan kebidanan pada klien berat badan lahir rendah dengan sebaik-
baiknya.
Metodologi penulisan yang digunakan adalah metode deskriptif dengan
tipe Studi Kasus. Untuk menunjang melengkapi laporan kasus ini penulis
terdahulu melakukan studi kepustakaan dengan mengumpulkan bahan dari
berbagai letaratur dan buku bacaan perpustakaan yang dimulai dari pengumpulan
data dasar, interprestasi data dasar, identifikai diagnose dan masalah potensial,
identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan serta evaluasi.
Dari laporan kasus yang penulis lakukan bayi Ny.R maka penulis tidak
menemui adanya komplikasi karena didalam memberikan asuhan kebidanan
sesuai dengan prosedur yang berlaku yang bedasarkan teori. Evaluasi akhir yang
penulis peroleh setelah melaksanakan asuhan kebidanan pada Ny.R selama 6 hari
maka didapatkan bayi sudah dalam keadaan baik.
Untuk itu disarankan pada bidan supaya dapat lebih meningkatkan
kemampuan dan keterampilan dalam menghadapi klien BBLR yang dapat
menimbulkan komplikasi sehingga apa yang menjadi tujuan pembangunan
nasional terwujud.
Daftar Bacaan : 13 bacaan (2000 – 2010)
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan hidanyah-Nya beserta shalawat beriringan salam untuk
Nabi besar Muhammad SAW, sehingga penulis dapat menyelesaikan Kasus
Seminar ini dengan judul “Asuhan Bayi Baru Lahir pada By Ny.R Dengan
Berat Badan Lahir Rendah Di Ruang Perinatologi Rumah Sakit Umum
Padang Panjang” dari tanggal 12 Mei sampai 16 Mei 2013.
Kasus ini disusun dan diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan
menyelesaikan tugas Praktek Klinik Kebidanan III. Dalam penyusunan kasus ini
penulis dapat banyak bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu
penulis menyampaikan terima kasih kepada yang terhormat :
1. Bapak DR.Drs.H.Shofyan Karim Elha, MA selaku Rektor Universitas
Muhammadiyah Sumatera Barat
2. Bapak Mursyid, SKM, M.Kes.(MMR) selaku Dekan Fakultas Kesehatan
dan MIPA Universitas Muhammadiyah Sumatera Barat
3. Bapak selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Padang Panjang yang telah memberikan kesempatan untuk melakukan
studi kasus ini.
4. Ibu Etika Mulia Sari, S.ST selaku Ketua Program Studi D III kebidanan
Fakultas Kesehatan dan MIPA Universitas Muhammadiyah Sumatera
Barat
5. Ibu Meilinda agus dan Ibu Etika Mulia Sari S.ST selaku pembimbing yang
penuh kesabaran dan ketekunan dalam meluangkan waktunya untuk
memberikan dorongan, perhatian, bimbingan, pengarahan serta saran
sehingga selesainya studi kasus ini
6. Ibu selaku CI beserta staff Ruangan Perinatologi Rumah Sakit Umum
Padang Panjang
7. Staf Pendidikan Program D III Kebidanan Fakultas Kesehatan dan MIPA
Universitas Muhammadiyah Sumatera Barat
8. Ny.R dan keluaraga yang telah bersedia membantu penulis dan
meluangkan waktunya dalam pembuatan studi kasus ini
9. TERISTIMEWA untuk Ayah dan Ibunda tercinta dan Adik dan kakak ku
tersayang terimahkasih atas kasih sayang, dukungan, nasehat,
pengorbanan, do’a dan harapan yang sangat berarti bagi penulis dalam
menempuh pendidikan Kebidanan Muhammadiyah.
10. Sahabat – sahabat seperjuangan Angkatan III BP 10 yang telah
memberikan dukungan dan masukan serta kebersamaan yang telah kita
jalani ini menjadi kekuatan yang berarti bagi kita untuk terus maju
11. Semua pihak yang telah membantu penulis dalam penyusunan studi kasus
ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan karunia dan hidayah-
Nya serta membalasi seluruh kebaikan yang telah diberikan kepada penulis.
Terakhir penulis berharap semoga kasus ini bermanfaat bagi para pakar,
praktisi, dan pemerhati kebidanan serta para pembaca pada umumnya. Penulis
telah berusaha dengan sekuat hati demi kesempurnaan kasus ini. Apabila ada
kritikan dan saran yang membangun penulis bersedia dengan senang hati agar
kasus ini dapat bermanfaat untuk penelitian selanjutnya.
Bukittinggi, Mei 2013
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Halaman Pengesahan
Halaman Pernyataan Penguji
Riwayat Hidup
KATA
PENGANTAR……………………………………………………………………… i
DAFTAR ISI…………………………………………..…………………………... iv
DAFTAR TABEL……………………………………..…………………………... vi
DAFTAR LAMPIRAN………………………………..………………………….. vii
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah…………………………...………………… 1
B. Tujuan Penulisan………………………..…………………………… 4
C. Manfaat…………………………...………………………………….. 5
D. Ruang Lingkup….....……………..……………………………………….. 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Teori……………………………...…………..….…… 8
B. Konsep Dasar Kasus…………………………………..…..…….…... 19
BAB III METODELOGI PENELITIAN
A. Jenis Metodelogi Penelitian…………………….……………………. 44
B. Waktu dan Tempat Pengambilan Studi Kasus……………………..… 44
C. Responden dalam Studi Kasus……………………..…………………. 44
D. Jenis Data…………………………….……….………………………. 44
E. Teknik Pelaksanaan Asuhan……………………….………………….. 45
BAB IV TINJAUAN KASUS…………………………..…………………………... 46
BAB V PEMBAHASAN…………………...……………………………………….. 75
BAB VI PENUTUP
A. Kesimpulan…………………………………………………………… 79
B. Saran……………………………………………….………………….. 81
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR LAMPIRAN
1. Tabel 2.1 : Suhu incubator yang direkumentasikan menurut berat dan
umur bayi
2. Tabel 2.2 : Volume pemberian Susu menurut umur bayi
3. Tabel 2.3 : Apgar Scor
DAFTAR LAMPIRAN
1. Lampiran 1 : SAP perawatan payudara
2. Lampiran 2 : SAP Nutrisi ibu menyusui
3. Lampiran 3 : SAP tanda-tanda bahaya pada bayi
4. Lampiran 4 : SAP perawatan bayi sehari-hari
5. Lampiran 5 : SAP metode kangguru
6. Surat Rekomendasi dari Kampus Fakultas Kesehatan dan MIPA
Universitas Muhammadiyah Sumatera Barat
7. Surat Rekomendasi Perizinan dan permintaan data dari Rumah Sakit
Umum Daerah Padang Panjang
8. Lembar konsul studi kasus
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Angka kematian Bayi (AKB) merupakan indikator yang lazim digunakan
untuk menentukan derajat kesehatan masyarakat. Selain itu, program
pembangunan kesehatan di Indonesia banyak menitik beratkan pada upaya
penurunan AKB. Angka kematian bayi merujuk kepada jumlah bayi yang
meninggal pada fase antara kelahiran hingga bayi belum mencapai umur 1 tahun
per 1000 kelahiran hidup.
WHO memperkirakan, sebanyak 37 juta kelahiran dikawasan Asia
Tenggara setiap tahun. Sementara itu total kematian ibu dan bayi baru lahir di
kawasan ini diperkirakan berturut – turut 170 ribu dan 1,3 per tahun. Sebanyak
98% dari seluruh kematian ibu dan anak dikawasan ini terjadi di India,
Bangladesh, Indonesia, Nepal dan Myanmar. Dalam hal ini, hampir semua
Negara anggota telah berupaya menurunkan AKI dan AKB dengan
meningkatkan penyediaan pelayanan kelahiran oleh tenaga kesehatan
terampil.(1)
Menurut data survei Demografi dan kesehatan Indonesia tahun 2007
(SDKI 2007). Angka Kematian Neonatal di Indonesia sebesar 19 kematian/1000
kelahiran hidup, Angka Kematian Bayi sebesar 34 kematian/1000 kelahiran
hidup dan Angka Kematian Balita sebesar 44 kematian/1000 kelahiran hidup.
Pada tahun 2009 angka kematian bayi (AKB) 26 per 1000. Angka ini masih
jauh dari target Millennium Development Goals (MDGs) yang sudah harus
dicapai pada tahun 2015 yaitu AKI 102/100.000 KH dan AKB 19/1.000 KH. Ini
tentunya harus ditindak lanjuti dengan upaya percepatan (Akselerasi) Penurunan
Angka Kematian Ibu dan Bayi Baru Lahir (Upaya PP-AKI dan AKB).(2)
Pembanguna sektor kesehatan Sumatera Barat dalam 4 tahun terakhir telah
mengalami perbaikan yang cukup bepararti. Pada tahun 2006 tercatat 230 orang
per 100.000 kelahiran hidup, berkurang menjadi 209 pada tahun 2009 dan pada
tahun 2010 mencapai 47 per 1000 kelahiran hidup.
Dari data Medikal Record Rumah Sakit Umum Daerah Padang Panjang
pada tahun 2012 di dapatkan Angka Kelahiran Bayi mencapai 594 Orang,
angka kematian bayi sebanyak 10 orang pada tahun 2012 dan kasus BBLR
sebanyak 33 orang pada tahun 2012.
Angka kematian Bayi tersebut dapat di sebabkan oleh faktor berat badan
lahir rendah, asfiksia, hipotermi, sianosis, dan juga dapat disebabkan oleh faktor
dari ibu yaitu penyakit- penyakit sistemik yang pernah diderita ibu, usia ibu <
20 - > 35 tahun dan kebiasaan ibu sehari – hari serta faktor ekonomi keluarga.
Dalam upaya menurunkan AKB pemerintah melibatkan Gerakan Sayang
Ibu (GSI). GSI merupakan suatu gerakan yang dilaksanakan masyarakat
bekerjasama dengan pemerintah untuk peningkatan perbaikan kualitas hidup
perempuan melalui berbagai kegiatan yang mempunyai dampak terhadap upaya
menurunkan AKB. Tingginya AKB merupakan tantangan bagi kita dan
merupakan gambaran bahwa kesadaran masyarakat terhadap kesehatan ibu
hamil dan bayi masih rendah.
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang
ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. Prevalensi bayi berat lahir rendah
(BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-
38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi
rendah.
BBLR ini merupakan faktor utama dalam peningkatan mortalitas,
morbiditas, dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak
jangka panjang terhadap kehidupan di masa depan. BBLR terdiri atas BBLR
kurang bulan dan BBLR cukup bulan, atau lebih bulan. BBLR kurang
bulan/premature yang masa kehamilannya <35 minggu, biasanya mengalami
penyulit seperti gangguan nafas, ikterus, infeksi dan lain sebagainya yang apabila
tidak dikelola sesuai dengan standar pelayanan medis akan berakibat fatal.
Sementara BBLR yang cukup/lebih bulan umumnya organ tubuhnya sudah matur
sehingga tidak terlalu bermasalah dalam perrawatannya. Mereka hanya
membutuhkan kehangatan, pemberian nutrisi, dan mencegah infeksi. Ketiga
kebutuhan tersebut, untuk BBLR kini dapat dipenuhi dengan perawatan
tekhnologi tepat guna yang biasa dilakukan di rumah orang tuanya.
Oleh karena itu disinilah dituntut peran bidan dalam memberikan
manajemen asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan berat badan lahir
rendah secara komprehensif dan berkesinambungan. Manajemen asuhan
kebidanan ini merupakan salah satu cara agar dapat memberikan pelayanan
kebidanan yang bermutu dan mencakup kebutuhan klien secara bi-psiko-sosial.
Dari uraian diatas penulis mengambil kasus ini untuk menerapkan asuhan
yang berkualitas pada bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah di Ruangan
Perinatologi Rumah Sakit Ibnu Sina Bukittinggi dengan tujuan utama agar
komplikasi pada bayi baru lahir dapat dihindari sehingga berperan dalam
menurunkan angka kesakitan dan angka kematian neonates di Indonesia.
A. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mampu menerapkan asuhan kebidanan pada Bayi Baru Lahir
dengan Berat Bayi Lahir Rendah ( BBLR ) di Rumah Sakit Umum
Padang Panjang
Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian terhadap bayi berat badan lahir
rendah.
b. Mampu mengidentifikasi data secara benar dari hasil
pengkajian yang dilakukan terhadap bayi berat badan lahir
rendah.
c. Mampu mengidentifikasi masalah potensial dan diagnose
lainnya terhadap berat badan lahir rendah.
d. Mampu mengidentifikasi masalah yang memerlukan tindakan
segera kolaborasi dan rujukan terhadap bayi berat badan lahir
rendah.
e. Mampu merencanakan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir
denga berat badan lahir rendah.
f. Mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir
dengan berat badan lahir rendah dengan tindakan yang telah
dibuat.
g. Mampu mengevaluasi keefektifan dari asuhan kebidanan dari
asuhan yang telah diberikan pada bayi baru lahir dengan berat
badan lahir rendah.
h. Mampu mendokumentasikan asuhan kebidanan yang diberikan
pada bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah
B. Manfaat
1. Bagi Penulis
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi penulis,
terutama untuk menambah wawasan terhadap teori dan praktek.
Penulis dalam memberikan asuhan pada Bayi Baru Lahir dengan
Berat Badan Lahir Rendah. Serta penulis dapat mengaplikasikan
ilmu dan keterampilan yang diperoleh semasa perkuliahan kepada
masyarakat luas.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil studi kasus ini dapat digunakan sebagai sarana
kepustakaan dan menambah imformasi mahasiswa dalam
melaksanakan asuhan kebidanan khusunya pada bayi baru lahir
dengan Berat Badan Lahir Rendah.
3. Bagi Tempat Penelitian
Hasil studi kasus ini diharapakan dapat dijadikan bahan
masukan dan sumbangan pemikiran bagi pegawai/bidan di RSUD
Padang Panjang untuk lebih meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat khsusunya bayi baru lahir dengan Berat Badan Lahir
Rendah.
C. Ruang lingkup penelitian
Masalah yang diambil dalam studi kasus ini adalah masalah Bayi
Baru Lahir dengan berat badan lahir rendah yang disebabkan oleh gizi
ibu hamil yang kurang. yang dimulai dari pengkajian data dari awal,
interpretasi data, identifikasi masalah dan diagnosa potensial,
identifikasi kebutuhan yang memerlukan tindakan segera, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, dan evaluasi serta pendokumentasian
dengan SOAP yang mana pemberian asuhannya selama lima hari di
Ruang perinatologI Rumah Sakit Umum Daerah Padang Panjang pada
di mulai dari tanggal 12 mei sampai dengan 16 mei tahun 2013
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Teoritis
Konsep Dasar Asuhan kebidanan Varney
Menurut helen varney asuhan kebidanan merupakan proses
pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan dengan urutan yang logis dan
menguntungkan, menguraikan prilaku yang diharapkan dari pemberian
asuhan yang berdasarkan teori ilmiah, penemuan, keterampilan dalam
rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang
berfokust pada klien. (5)
Proses manajemen terdiri dari tujuh langkah yang berurut. Dimulai
dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Ketujuh
langkah tersebut adalah sebagai berikut :
a. Tahap pengumpulan data, dapat di lakukan dengan :
1) Anamnesa
2) Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan
tanda-tanda vital
3) Pemeriksaan khusus
4) Pemeriksaan penunjang
b. Interpretasi data yaitu menetapkan diagnosa, masalah dan kebutuhan
c. Mengidentifikasi diagnosa, langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
mungkin di lakukan pencegahan.
d. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi,
kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, serta rujukan berdasarkan
kondisi klien.
e. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan
rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah – langkah
sebelumnya.
f. Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman.
g. Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan dan mengulang
kembali penatalaksanaan proses asuhan.( 5 )
Untuk penjelasan langkah – langkah diatas, akan dijelaskan secara
terinci setiap langkah yang dirumuskan varney :
1) Tahap pengumpulan data
Pada langkah pertama ini semua informasi yang akurat dan
lengkap dikumpulkan kslien. Untuk memperoleh data dapat
dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan,
pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan
penunjang.
Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan
langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai kasus yang
dihadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak
pada tahap selanjutnya. Pendekatan ini harus bersifat komprehensif
meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan yang
menggambarkan kondisi klien yang sebenarnya. Bidan harus
mengkaji ulang data yang sudah dikumpulkan untuk menilai
ketepatan, kelengkapan dan keakuratan.
Pada klien dengan Berat Badan Lahir Rendah didapatkan data
– data sebagai berikut :
Data Subjektif :
a) Riwayat ibu ( kehamilan kembar, jarak kelahiran terlalu dekat,
keadaan gizi kurang baik pada saat hamil,kehamilan preterm dan
mempunyai riwat BBLR)
b) bayi malas minum
c) bayi kelihatan lemah
d) daya hisap bayi kurang
Data Objektif :
a) berat badan bayi kurang dari 2500 gram.
b) suhu tubuh dapat normal, hipotermi dan hipertermi
c) kurang bergerak
2)Interpretasi data
atau masalah berdasarkan interpretasi yang akurat terhadap
data - data yang dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan
di interpretasikan sehingga dapat dirumuskan diagnosis dan masalah
yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan
karena masalah tidak dapat di defenisikan seperti diagnosa tetapi
tetap membutukan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal
– hal yang sedang dialami wanita yang di identifikasikan oleh bidan
sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah juga sering menyertai
diagnosis.
Diagnosis kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan bidan
dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar
nomenklatur diagnosis kebidanan. Diagnosa pada Berat Badan Lahir
Rendah yaitu bayi baru lahir dengan berat kurang dari normal.
Sedangkan masalah pada Berat Badan Lahir Rendah yaitu hipotermi,
ikterus neonaturum, sindrom gawat nafas dan infeksi neonatus.
3) Identifikasi diagnosis atau masalah potensial
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potensial atau
diagnosis potensial berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah
di identifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan waspada
dan bersiap mencegah diagnosis atau masalah potensial bila terjadi.
Pada langkah ketiga ini, bidan dituntut mampu mengantisipasi
masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang
akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar
masalah atau diagnosa potensial tidak terjadi. Diagnosa potensial
pada Berat Badan Lahir Rendah yaitu hipotermi, ikterik, sindrom
gawat nafas, infeksi neonatus.
4) Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera
Pada langkah ini, bidan mengidentifikasi perlunya bidan atau
dokter segera melakukan konsultasi atau melekukan penanganan
bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan
kondisi klien. Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari
proses penataplaksanaan kebidanaan.
Data baru mungkin saja dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa
data mungkin mengidentifikasi situasi yang gawat yang bidan harus
bertindak segera untuk keselamatan ibu dan anak. Dari data yang di
kumpulkan dapat di tentukan situasi yang memerlukan tindakan
segera sementara kondisi lain mungkin harus menunggu interfensi
dari dokter.
Penjelasan diatas menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan
tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah atau kebutuhan yang
di hadapi kliennya. Bidan juga harus merumuskan tindakan
kegawatdaruratan atau segera menyelamatkan ibu dan bayi. Dalam
rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan
sendiri, kolaborasi, atau bersifat rujukan.Kaji ulang apakah tindakan
ini diperlukan.
Pada Berat Badan Lahir Rendah tindakan segera yang biasanya
dilakukan yaitu memasukan bayi kedalam inkubator karena
kebanyakan bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah mengalami
hipotermi, selain itu kolaborasi dengan dokter spesialis anak juga
harus dilakukan agar bayi segera mendapatkan tindakan sesuai
dengan kebutuhan.
5) Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh dan
ditentukan oleh langkah-langkahsebelumnya. Langkah ini merupakan
kelanjutan penatapelaksanaan terhadap masalah atau diagnosis yangtelah
diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini, informasi yang tidak
lengkap dapat dilengkapi.
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa
yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah
yang berkaitan, tapi juga dari pedoman antisipasi atau perkiraan
yang mungkin terhadap wanita tersebut, apakah dibutuhkan
penyuluhan atau konseling, dan apakah perlu merujuk klien bila ada
masalah yang berkaitan dengan social ekonomi coltural atau masalah
psikologis. Setiap perencanaan asuhan harus disetujui yaitu oleh
bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien
juga akan melaksanakan rencana tersebut. Semua keputusan yang di
kembangkandalam asuhan menteluruh ini harus rasional dan benar-
benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta
sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien.
Rencana asuhan yang akan diberikan yaitu pertahankan suhu
bayi tetap hangat, berikan ASI perlahan sedikit – demi sedikit, atur
posisi, beri oksigen jika perlu, kolaborasi dengan dokter spesialis
anak.
6) Pelaksanaan langsung asuhan dengan efesiensi dan aman
Pada langkah keenam ini, rencana asuhan menyeluruh yang
telah di uraikan pada langkah 5 di laksanakan secara efisien dan
aman. Perencanaan ini dilakukan seluruhnya oleh bidan atau
sebagainya oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walaupun
bidan tidak melakukannya sendir, ia tetap memikul tanggung jawab
untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam kondisi dimana bidan
berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami
komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penata pelaksanaan
asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap
terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut.
Pelaksanaan langsung dilakukan berdasarkan dari rencana
yang telah dibuat yaitu bayi di masukkan dalam inkubator,
memberikan ASI sedikit- demi sedikit, mengatur posisi, memberikan
oksigen dan berkolaborasi dengan dokter spesialis anak.
7) Evaluasi
Pada langkah ke tujuh ini dilakukan evaluasi keefektifannya
sudah diberikan, meliputi apakah pemenuhan kebutuhan telah
terpenuhi sesuai diagnosis dan masalah. Rencana dianggap efektif
jika memang benar evektif pelaksanaanya. Langkah-langkah proses
penatalaksanaan umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas
proses pemikiran yang mempengaruhi tundakan serta berorientasi
pada proses klimis, karena proses penatapelaksanaan tersebut
berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah terakhir
tergantung pada klien dan situasi klinik.
Evaluasi akhir dari tindakan yang telah dilakukan, bagaimana
hasil dari asuhan yang sudah diberikan apakah masalah sudah dapat
diatasi atau belum.
2. Pendokumentasian SOAP
a. Pengertian Dokumentasi
Menurut Nursing Documentation oleh Elian Thomas 1994,
yaitu catatan tentang hasil pemeriksaan prosedur, kesehatan pasien,
keluarga pasien dan tim kesehatan yang mencatat tentang hasil
pemeriksaan prosedur pengobatan pasien dan respon pasien terhadap
semua kegiatan yang telah dilakukan.
Merupakan catatan permanen, sumber informasi, Manifestasi
pemberian asuhan yang berkesinambungan, Memudahkan evaluasi
pelaksanaan implementasi asuhan Menjadi sumber data catatan
nasional, riset dan statistic mortalitas/ morbiditas serta Merupakan
sumber untuk meningkatnya mutu pemberian pelayanan, dan
Merupakan sumber dalam penyususnan standar pelayanan
Merupakan sumber belajar.( 6 )
b. Manfaat Dokumentasi
1) Sebagai bukti yang syah
2) Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan
3) Sebagai gambaran/patokan untuk mengikuti perkembangan dan
evaluasi pasien
4) Sebagai sumber daya yang penting untuk penelitian dan
pendidikan
5) Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam perannya sebagai
pembela (advokat) pasien
c. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan
Metode pendokumentasian yang digunakan dalam asuhan
kebidanan adalah SOAP yang merupaan singkatan dari :
1) S ( Subjektif )
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
pasien melalui anamnesa.
2) O ( Objektif )
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil laboratorium atau tes diagnostic lain yang
dirumuskan dalam focus untuk mendukung assessment.
3) A ( Assessment )
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi
terdapat diagnose, masalah, serta antisipasi diagnose lain/
masalah potensial.
4) P ( Plan )
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan
evaluasi berdasarkan assessment.
Alasan Penggunaan SOAP dalam Pendokumentasian
a) Pendokumentasian metoda SOAP merupakan kemajuan
informasi yang sistematis yang mengorganisir penemuan dan
kesimpulananda menjadi suatu rencana asuhan.
b) Metoda ini merupakan penyaringan intisai dari proses
penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan pendokumentasian
asuhan.
c) SOAP merupakan urutan pikiran yang dapat membantu anda
dalam mengorganisir pikiran anda dan memberikan asuhan
yang menyeluruh.
b. Langkah- Langkah Pendokumentasian
1) Tahap I
Pendokumentasian data subjektif dan objektif.
Semua data yang telah dikumpulkan didokumentasikan ke
dalam format penokumentasian sesuai dengan situasi kien
tersebut.
2) Tahap II
Pendokumentasian Hasil Assesment.
Setelah data subjektif dan objektif didokumentasikan, hasil
assessment data yang akurat berupa diagnose atau masalah
yang spesifik didokumnetasikan sesuai dengan nomenklatur
diagnose kebidanan. Hal yang diassesment adalah diagnose
dan masalah, diagnose dan masalah potensial, kebutuhan akan
tindakan segera.
3) Tahap III
Menyusun rencana Asuhan.
Rencana asuhan yang sudah dirumuskan dengan mencangkup
setiap hal yang berkaitan dengan semua aspe asuhan kesehatan
yang disetujui oleh kedua belah pihak yaitu bidn dank lien
didokumentasikan agar dapat dilaksanakan dengan efektif.