ASUHAN KE (5 TAHUN) GEDUN U Diajukan Sebag Program Dip P KEPERAWATAN ANAK S USIA PRA SEK DENGAN MARASMUS DI RUANG KEN NG KEMUNING LANTAI I RUMAH SAK UMUM PUSAT dr. HASAN SADIKIN BANDUNG KARYA TULIS ILMIAH gai Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan P ploma III Keperawatan pada Akademi Keper Pemerintah Kabupaten Muna IRHAM NIM : 13.1 DISUSUN OLEH : LISRAWATI NIM : 13.13.1112 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA AKADEMI KEPERAWATAN RAHA 2016 KOLAH NANGA KIT Pendidikan rawatan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S USIA PRA SEKOLAH(5 TAHUN) DENGAN MARASMUS DI RUANG KENANGA
GEDUNG KEMUNING LANTAI I RUMAH SAKITUMUM PUSAT dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan PendidikanProgram Diploma III Keperawatan pada Akademi Keperawatan
Pemerintah Kabupaten Muna
IRHAM
NIM : 13.1
DISUSUN OLEH :
LISRAWATI
NIM : 13.13.1112
PEMERINTAH KABUPATEN MUNAAKADEMI KEPERAWATAN
RAHA2016
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S USIA PRA SEKOLAH(5 TAHUN) DENGAN MARASMUS DI RUANG KENANGA
GEDUNG KEMUNING LANTAI I RUMAH SAKITUMUM PUSAT dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan PendidikanProgram Diploma III Keperawatan pada Akademi Keperawatan
Pemerintah Kabupaten Muna
IRHAM
NIM : 13.1
DISUSUN OLEH :
LISRAWATI
NIM : 13.13.1112
PEMERINTAH KABUPATEN MUNAAKADEMI KEPERAWATAN
RAHA2016
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S USIA PRA SEKOLAH(5 TAHUN) DENGAN MARASMUS DI RUANG KENANGA
GEDUNG KEMUNING LANTAI I RUMAH SAKITUMUM PUSAT dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan PendidikanProgram Diploma III Keperawatan pada Akademi Keperawatan
Pemerintah Kabupaten Muna
IRHAM
NIM : 13.1
DISUSUN OLEH :
LISRAWATI
NIM : 13.13.1112
PEMERINTAH KABUPATEN MUNAAKADEMI KEPERAWATAN
RAHA2016
ii
HALAMAN PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah ini berjudul :
“Asuhan Keperawatan Anak S Usia Pra Sekolah (5 Tahun) dengan
Marasmus di Ruang Kenanga Gedung Kemuning Lantai I Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung”.
Telah diterima dan disetujui untuk diajukan dan dipertahankan di depan dewan
Latar Belakang, berdasarkan hasil medical record di Ruang Kenanga Gedung Kemuning Lantai IRumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung periode Januari sampai dengan Desember2015, pasien dengan Marasmus tidak terdapat dalam kategori 10 penyakit terbesar, namunmenempati urutan kelima belas dengan jumlah penderita 9 orang (0,65%) tetapi sangatmemprihatinkan sehingga memerlukan penanganan yang serius.Tujuan, dari Karya Tulis Ilmiah ini untuk dapat memperoleh gambaran yang jelas danpengalaman secara nyata dalam melakukan asuhan keperawatan kepada anak dengan Marasmussecara komprehensif mencakup bio, psiko, social dan spiritual berdasarkan ilmu & kiatkeperawatan.Metode, yang digunakan adalah metode analisis deskriptif yang berbentuk studi kasus denganberdasarkan pendekatan suatu proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosakeperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.Hasil, setelah 4 hari di laksanakan tindakan keperawatan di mulai dari tanggal 01 sampai dengan04 Maret 2016, dari hasil pengkajian didapatkan ada 8 diagnosa keperawatan yaitu kekuranganvolume cairan, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, keterlambatan pertumbuhan danperkembangan, intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri, kecemasan keluarga, resiko kerusakanintegritas kulit dan resiko infeksi. Dari hasil evaluasi keperawatan, dari 8 masalah yang ditemukanada 3 diagnosa keperawatan yang teratasi yaitu yaitu kekurangan volume cairan, defisit perawatandiri dan kecemasan keluarga dan 5 diagnosa yang belum teratasi yaitu perubahan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh, keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan, intoleransi aktivitas, resikokerusakan integritas kulit dan resiko infeksi, namun sudah ada kemajuan. Hal ini terjadi karenabeberapa masalah keperawatan membutuhkan waktu yang berbeda - beda dalam prosespenyembuhan.Kesimpulan, tercapainya penyembuhan dari penyakit diperlukan evaluasi secara berkelanjutandan terarah dengan adanya catatan perkembangan serta pengelolaan asuhan keperawatan denganpendekatan proses keperawatan yang komprehensif serta kerja sama antara perawat, klien, orangtua, keluarga dan tim kesehatan lainnya.
v
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat
Rahmat dan Hidayah-Nya, Sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan
laporan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Anak S Usia
Pra Sekolah (5 Tahun) dengan Marasmus di Ruang Kenanga Gedung
Kemuning Lantai I Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung”.
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini di maksudkan untuk memenuhi salah satu
syarat dalam rangka menyelesaikan pendidikan program Diploma III
Keperawatan di Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Muna. Dalam
penyusunan studi kasus ini penulis banyak mendapat hambatan dan kesulitan,
namun berkat bimbingan dan pengarahan serta bantuan dari berbagai pihak,
akhirnya penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Untuk itu pada
kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih, yang terhormat
kepada :
1. Ibu dr. Ayi Djembarsari, MARS Selaku Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung yang telah memberikan waktu dan
kesempatan untuk praktek dan melaksanakan ujian praktek klinik keperawatan
pada Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.
2. Ibu Santhy, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Direktur Akper Pemkab Muna yang
telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan di
Akper Pemkab Muna.
3. Ibu Asmalia, S.Kep.,Ns., M.Kes Selaku pembimbing yang telah memberikan
bimbingan dan arahan serta saran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Ibu Harnia, S.Kep,Ns selaku penguji praktek klinik di Rumah Sakit Umum
Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.
5. Ibu Iis Suhaeni AMK, Sebagai CI serta semua staf ruang Kenanga Gedung
Kemuning Lantai I Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung,
vi
yang telah memberikan arahan dan masukan dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada klien Anak S untuk penyusunan laporan studi kasus ini.
6. Seluruh Dosen dan Staf Akper Pemkab Muna yang telah memberikan
bimbingan selama mengikuti pendidikan dan penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
7. Klien Anak S dan nenek klien yang telah bersedia bekerja sama dengan
penulis selama melaksanakan asuhan keperawatan.
8. Teristimewa kepada kedua orang tuaku Bapak La Kae (Alm) dan Ibu Wa
Ngkurami yang tercinta yang telah mengasuh, memberikan motivasi serta
pengorbanan materi yang tidak terhingga selama penulis mengikuti
pendidikan dan Saudaraku Bapak Rui, S.pd & Pratu Kopasus Syariflan yang
telah memberikan dukungan dan dorongan baik moril maupun materil selama
mengikuti pendidikan.
9. Spesial untuk teman-temanku di Akper Pemkab Muna khususnya Irham,
keseimbangan elektrolit dan mudah terkena penyakit infeksi. Dampak yang
lebih serius dari marasmus ini adalah gangguan pertumbuhan dan
perkembangan anak baik fisik maupun mental sehingga anak mengalami
penurunan kecerdasan dan terjadi atropi otot karena hilangnya lapisan
subkutan. Jika hal ini tidak segera ditangani maka dapat meningkatkan angka
kesakitan dan kematian balita (Hidayat, 2012).
Angka kesakitan dan kematian gizi buruk atau malnutrisi pada balita
relatif sering terjadi. Data WHO menunjukkan bahwa insiden kejadian Gizi
buruk akut atau malnutrisi terdapat 49 % dari 10,4 juta kematian yang terjadi
pada anak di bawah lima tahun di negara berkembang. Kasus kekurangan gizi
tercatat 50 % anak –anak di Asia. Menurut UNICEF tahun 2008, ada sekitar
40 % anak Indonesia di bawah usia lima tahun menderita gizi buruk. Pada
tahun 2013 di Amerika Serikat terdapat 1,7 juta diantara 19 juta anak usia di
bawah lima tahun (balita) menderita gizi buruk (Puspitawati & Sulistyarini,
2013).
3
Angka prevalensi balita yang mengalami gizi buruk di Indonesia
masih tinggi. Hasil Riskesdas menunjukkan adanya peningkatan prevalensi
balita gizi kurang dan buruk secara nasional, prevalensi berat dan kurang
pada tahun 2013 adalah 19,6 %, terdiri 5,7 % gizi buruk dan 13,9 % gizi
kurang. Jika dibandingkan dengan angka prevalensi nasional tahun 2007
(18,4 %) dan tahun 2010 (17,9 %) terlihat meningkat. Mencuatnya kembali
mengenai balita gizi buruk yang ditemukan dan meninggal menunjukan
sistem surveilans dan penanggulangan dari berbagai instansi belum optimal.
Pasien – pasien yang dirawat di rumah sakit dalam kondisi status gizi buruk
juga semakin meningkat (Liansyah, 2015).
Insiden gizi buruk dan gizi kurang pada anak balita yang dirawat
mondok di rumah sakit masih tinggi diantaranya 935 (38%) penderita
malnutrisi dari 2453 anak balita yang dirawat di RSU dr. Pirngadi Medan
yang terdiri dari 67% gizi kurang dan 33% gizi buruk. Penderita gizi buruk
yang paling banyak dijumpai ialah tipe marasmus. Angka kejadian marasmus
yang dirawat di Rumah Sakit dr. Sutomo Surabaya mendapatkan 47% dan di
RSU di dr. Pirngadi Medan sebanyak 42%. Hal ini dapat dipahami karena
marasmus sering berhubungan dengan keadaan kepadatan penduduk dan
higiene yang kurang di daerah perkotaan yang sedang membangun dan serta
terjadinya krisis ekonomi di lndonesia (Liansyah, 2015).
4
Adapun distribusi 10 penyakit terbesar yang dirawat di Ruang
Kenanga Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung dapat dilihat
pada tabel di bawah ini :
Tabel 1. Distribusi 10 Penyakit Terbesar yang dirawat di Ruang Kenanga GedungKemuning Lantai I Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandungpada Periode Januari sampai dengan Desember 2015
No Penyakit Jumlah Presentase (%)123456789
1015
Chemotherapy session for neoplasmBronchopneumonia unspecifiedOther prophylactic chemoterapiBacterial sepsis of newbornAplastic anemia, unspecifiedAcute lymphoblastic leukimiaTyphoid lever (infection due to salmonella thypi )Pateut ductus arteriosusDengue haemorrhagis leverVery low Birth Weight ( VLBW )Marasmus
671190110626159555453429
49,4414,018,104,564,494,344,053,973,913,090,65
Jumlah 1366 100%Sumber : Medical Record Di Ruang Kenanga Gedung Kemunin Lantai I Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung Januari sampai dengan Desember 2015
Dari tabel I. di atas terlihat bahwa dari 1.366 jumlah pasien di Ruang
Kenanga Lantai I Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung,
penderita penyakit marasmus tidak terdapat dalam kategori 10 penyakit
terbesar tetapi terdapat pada urutan ke lima belas (15) dengan jumlah
penderita sebanyak 9 orang (0,65 %), namun sangat memprihatinkan
sehingga memerlukan penanganan yang serius.
Melihat keadaan diatas penulis tertarik untuk menulis karya Tulis
Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Anak S Usia Pra Sekolah (5
Tahun) dengan Marasmus di Ruang Kenanga Gedung Kemuning Lantai
I Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung”.
5
B. Ruang Lingkup Pembahasan
Dalam penyusunan karya Tulis Ilmiah ini, penulis membatasi ruang
lingkup masalah yang di bahas yaitu “Asuhan Keperawatan Anak S Usia Pra
sekolah (5 Tahun) dengan Marasmus di Ruang Kenanga Gedung Kemuning
Lantai I Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung” meliputi
gosok gigi, apakah ada perubahan selama sakit atau tidak.
Pasien dengan marasmus biasanya belum dapat melakukan personal
hygiene sendiri seperti biasanya karena kelemahan otot sehingga
memerlukan bantuan dari orang-orang terdekat (Wong, 2004).
52
e) Aktivitas & olahraga
Kaji kemampuan klien beraktifitas sebelum sakit dan sesudah sakit.
Aktivitas biasanya belum bisa dilakukan oleh klien akibat
kelemahan yang dirasakan (Wong, 2004).
5) Data Psikologis
a) Status Emosi : dapat dijumpai ketidakstabilan emosi klien dan
keluarga.
b) Pola Koping : hal apa saja yang dilakukan klien dalam mengatasi
masalahnya adakah tindakan yang maladaptif (Nursalam, 2008).
6) Data Sosial
Mencakup orang yang terdekat dengan klien, hubungan dan pola
interaksi klien dalam keluarga dan masyarakat. Biasanya pada anak
terjadi penarikan diri dari interaksi sosialnya atau hubungan
interpersonal akibat ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Nursalam,
2008).
7) Data Spritual
Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup, optimisme keluarga
terhadap kesembuhan anak (Nursalam, Susilaningrum & Utami, 2008).
8) Reaksi Hospitalisasi
a) Pemahaman orang tua terhadap anaknya yang sakit dan dirawat di
rumah sakit dipengaruhi oleh berbagai macam faktor diantaranya
tingkat keseriusan penyakit anak, pengalaman sebelumnya
53
terhadap sakit dan dirawat di rumah sakit serta prosedur
pengobatan
b) Pemahaman anak tentang rumah sakit dan rawat inap (Nursalam,
2008).
9) Data Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada malformasi anorektal (anus imperforata)
adalah sebagai berikut :
a) Pemeriksaan fisik
b) Mengukur TB dan BB
c) Menghitung indeks masa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi
dengan tinggi badan (dalam meter)
d) Mengukur ketebalan lipatan kulit kelengan atas sebelah belakang
(lipatan trisep) ditarik menjauhi, sehingga lapisan lemak dibawah
kulitnya dapat diukur, biasanya dengan menggunakan jangka
lengkung (kapiler) lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50%
dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-
laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita.
e) Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk
memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa,
massa tubuh yang tidak berlemak) (Nurarif & Kusuma, 2015).
54
10)Pengobatan & Perawatan
a) Pengobatan
(1) Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi
(2) Pemberian multivitamin
(3) Pemberian zinc jika terjadi diare
(4) Pemberian cairan glukosa/RL 5 % dan Nacl (Nurarif &
Kusuma, 2015).
b) Perawatan
(1) Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan
lingkungan dan kebersihan perseorangan.
(2) Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan
sumber energi yang paling baik untuk bayi.
(3) Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi
pada umur 6 tahun ke atas.
(4) Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein
(5) Pemberian imunisasi
(6) Penyuluhan /pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang
adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang.
(7) Pemantauan (surveilance) yang teratur pada anak balita di
daerah yang endemis kurang gizi dengan cara penimbangan
berat badan tiap bulan.
55
b. Klasifikasi/ Pengelompokan Data
Klasifikasi/pengelompokan data adalah mengidentifikasi masalah
kesehatan yang terdiri dari data subjektif dan data objektif.
Pengelompokan data merupakan suatu pengaturan yang sistematis yang
terdiri dari :
1) Data Subjektif : merupakan data yang berdasarkan keluhan- keluhan
pasien yang tidak dirasakan oleh orang lain.
2) Data Objektif : merupakan data yang bisa dilihat dan diukur oleh
seorang perawat (Nursalam, 2013).
c. Analisa Data
Analisa data adalah proses intelektual yaitu kegiatan mentabulasi,
menyelidiki, mengklasifikasi, dan mengelompokan data serta
mengkaitkannya untuk menentukan kesimpulan dalam bentuk diagnosa
keperawatan, biasa di temukan data subjektif dan data objektif. Analisa
data terdiri dari PES (Problem, Etiologi, Symptom) (Asmadi, 2008).
d. Prioritas Masalah
Setelah masalah di analisa, maka diprioritaskan sesuai dengan kriteria
prioritas masalah untuk menentukan masalah yang harus segera diatasi
yaitu :
1) Masalah yang dapat mengancam jiwa klien
2) Masalah aktual
3) Masalah potensial atau resiko tinggi (Asmadi, 2008).
56
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu
atau kelompok dimana perawat sebagai akuntabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan,
menurunkan, membatasi, mencegah dan mengubah (Nursalam, 2013).
Diagnosis keperawatan terdiri atas tiga tipe, yaitu diagnosis
keperawatan aktual, diagnosis keperawatan risiko dan diagnosis keperawatan
potensial (Asmadi, 2008).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
marasmus berdasarkan ( Nurarif dan Kusuma, 2015). adalah sebagai berikut :
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang kurang.
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status nutrisi.
c. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
malnutrisi.
d. Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi,diet,perawatan,dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun.
57
3. Perencanaan
Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan yang
meliputi proses penentuan prioritas dan metode yang akan digunakan untuk
penyelesaian masalah kesehatan klien. Tujuan dari perencanaan adalah
menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan respon klien terhadap
masalah kesehatan baik yang aktual, risiko, maupun potensial (Nursalam,
2013).
Adapun contoh rencana keperawatan untuk klien dengan marasmus
berdasarkan beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dapat
diuraikan sebagai berikut :
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang kurang.
Tujuan : kebutuhan nutrisi menjadi adekuat
Kriteria hasil :
1) Nafsu makan meningkat
2) Berat badan dalam batas normal (14-18 kg)
3) Porsi makan dihabiskan
4) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
58
Tabel 6. Intervensi dan Rasional : Perubahan Nutrisi kurang dari Kebutuhan TubuhNo Intervensi Rasional1)
2)
3)
4)
5)
Kaji tingkat kebutuhan nutrisiklien
Monitor bising usus
Timbang berat badan pasiensetiap hariCatat dan monitor adanyaanoreksia, kelemahan umum,nyeri abdomen munculnya mualdan muntah
Kolaborasi dengan ahli gizi
1) Untuk mengetahui kebutuhan nutrisiklien sehingga dapat menentukanintervensi selanjutnya.
2) Bising usus hiperaktif mencerminkanpeningkatan motilitas lambung yangmenurunkan atau mengubah fungsiabsorbsi.
3) Indikator kebutuhan nutrisi ataupemasukan yang adekuat.
4) Peningkatan aktifitas adrenergic dapatmenyebabkan gangguan sekresi insulinatau terjadi resisten yang mengakibatkanhiperglikemia, polidipsi, poliuria,perubahan kecepatan dan kedalamanpernapasan (tanda asidosis metabolic).
5) Bermanfaat untuk menentukan kegunaanatau kebutuhan kalori dengan tepat
d. Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi, diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Dapat mengetahui dan mengerti penyakit yang di alami
Kriteria hasil :
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyaki, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
2) Pasien dan keluarga mampu melakasanakan prosedur yang di jelaskan
secara benar
3) Menjelaskan kembali apa yang di jelaskan perawat atau tim kesehatan.
Tabel 9. Intervensi dan Rasional : Defisiensi PengetahuanNo Intervensi Rasional1)
2)
3)
4)
Instruksikan pasien mengenaitanda dan gejala untukmelaporkan pada pemberiperawatan pada kesehatandengan cara yang tepat.Diskusikan perubahan gayahidup yang mungkin di perlukanuntuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang atauproses pengontrolan penyakit.Berikan pengetahuan pasiententang proses penyakitgambarkan tanda & gejala yangbiasa muncul pada penyakit,dengan cara yang tepat.Diskusikan pilihan terapi sertapenanganan.
1) Evaluasi cepat dan intervensi terhadapterjadinya infeksi menurunkan resikokomplikasi lebih serius.
2) Memberikan dasar pengetahuan di manapasien dapat membuat pilihanberdasarkan informasi.
3) Dapat melakukan pendidikan kesehatansesuai dengan tingkat pengetahuan kliensehingga dapat mengidentifikasiterjadinya penyakit serta penangananlebih dini.
4) Klien lebih nyaman dalam menerimaterapi yang diberikan.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun
Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil :
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3) Jumlah leukosit dalam batas normal
Tabel 10. Intervensi dan Rasional : Resiko InfeksiNo. Intervensi Rasional1)
2)
3)
4)
5)
Anjurkan pada keluarga danpengunjung untuk mencucitangan sebelum dan sesudahkontak dengan pasien.Dorong keseimbangan istrahatadekuat dengan aktifitas sedangdan tingkatkan masukan nutrisiadekuatAjarkan pasien dan keluargatentang tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi dalam pemberianobat antibiotik.Batasi pengunjung
1) Menurunkan resiko kontaminasi silang
2) Memudahkan proses penyembuhandan meningkatkan tahanan alamiah
3) Untuk menambah pengetahuan pasiendan keluarga tentang penyakit yangdialami
4) Antibiotik dapat berguna secaraprofilaktik untuk mencegah infeksi.
babinsky -/-, nampak tidak ada kesulitan dalam bergerak,
kekuatan otot 4 4
(8) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid dan
tidak ada nyeri tekan pada kelenjar tiroid dan paratiroid.
78
(9) Sistem Perkemihan
Tidak terdapat adanya edema pada palpebra, tidak ada nyeri
atau keluhan saat berkemih dan tidak terdapat distensi kandung
kemih.
(10)Sistem Reproduksi
Nampak tidak ada pembengkakkan dan kelainan pada
genetalia.
(11)Sistem Imun
Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe dan tidak ada nyeri
tekan di daerah kelenjar limfe.
4) Pola Aktivitas Sehari-hari
Tabel 12. Pola aktivitas sehari-hariNo Pola kebutuhan Sebelum dirawat Selama di rawat1. Pola Nutrisi :
a. Makan1) Frekuensi2) Jenis
3) Porsi makan
4) Nafsu makan
3x sehariNasi/bubur, ikan dansayur (kadang-kadang).di habiskan
Baik
3 x seharibubur
Tidak di habiskan hanya½ porsi dihabiskan.Menurun
b. Minum1) Jumlah2) Jenis3) Keluhan
400-450 gelas / hari.Air putih/susuTidak ada
500-500 gelas / hari.Air putihTidak ada
2. Pola Eliminasi :a. BAB :
1) Frekuensi2) Warna3) Konsistensi4) Keluhan
b. BAK :1) Frekuensi2) Jumlah3) Warna4) Bau5) Keluhan
2-3x sehariKuning kecoklatanLembekTidak ada
4-5 kali sehari400-500 cc / hariKuning jernihKhas amoniakTidak ada
> 3x sehariKehijauanCairTidak ada
Tidak menentu800-1000cc/hrKuning jernihKhas amoniakTidak ada
79
3. Istrahat dan tidura. Siangb. MalamKeluhan
Kualitas2– 3 jam / hari9-10 jam / hari.Tidak ada
Kualitas1–2 jam / hari9 – 10 jam / hariTidak ada
4. Personal hygienea. Mandib. Mencuci rambutc. Gosok gigid. Gunting kuku
2x sehari3x seminggu2 x sehariSetiap minggu
Belum pernahBelum pernahBelum pernahBelum pernahNenek klien mengatakanselama masuk rumahsakit cucunya belumpernah mandi, keramas,sikat gigi dan potongkuku.
5. Aktivitas /Olahraga Aktivitas klien setiaphari bermain bersamateman-temannya.
Klien nampak lemah danberbaring di atas tempattidur dan nampakaktivitas klien dibantuoleh keluarga danperawat.Nenek klien mengatakanaktivitas klien dibantuoleh keluarga danperawat.
5) Data Psikologis
Nenek klien mengatakan cemas dan khawatir dengan keadaan dan
kondisi cucunya saat ini. Nenek klien nampak cemas dan gelisah,
nampak nenek klien selalu bertanya-tanya tentang penyakit yang
dialami cucunya dan nenek klien nampak bingung jika ditanya
mengenai penyakit klien.
6) Data Sosial
a) Klien tinggal bersama neneknya dan orang yang terdekat dengan
klien adalah neneknya.
b) Klien selalu bermain dengan teman-temannya disekitar rumah
dan Pola bermain klien teratur.
80
7) Data Spritual
Klien dan keluarganya beragama islam, nenek klien selalu berdoa
kepada tuhan agar anaknya cepat sembuh dan nenek klien mulai
mengajarkan dan mengenalkan pada anaknya tentang shalat 5 waktu.
8) Reaksi Hospitalisasi
a) Pemahaman nenek terhadap anaknya yang sakit dan dirawat di
rumah sakit
(1) Alasan nenek klien membawa klien ke Rumah Sakit karena
klien sering BAB lebih dari 3 kali sehari.
(2) Nenek klien berharap agar klien cepat sembuh
(3) Nenek klien mengatakan belum mengetahui penyakit
cucunya.
(4) Perasaan nenek klien saat ini yaitu sangat cemas dan khawatir
dengan keadaan dan kondisi cucunya saat ini.
b) Pemahaman anak tentang rumah sakit dan rawat inap
Klien belum memahami tentang rawat inap dan klien belum bisa
beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi. Klien mengatakan
ingin cepat pulang karena sudah tidak betah di rumah sakit.
81
9) Data Penunjang
Tabel 13. Hasil Pemeriksaan LaboratoriumNo. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan1.
2.
3.
4.
HematologiHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositIndeks EritrositMCVMCHMCHCHitung Jenis LeukositBasofilEosinofilBatangSegmenLimfositMonositMetomilositKimia KlinikAST SGOTALT SGPTGDSCRP KuantitatifNatrium
11,936
5,048.800
669.000
71,823,632,9
0114936121
4142922,9138
11,5 - 13,534 - 40
4,11- 5,955.000 - 14.500
150.000 - 450.000
75 - 8724 - 3031 - 37
0,1 - 11 - 63 - 5
30 - 5530 - 482 - 10
< 31< 33
< 140< 5
135- 145
10) Pengobatan
a) Ampicilin 4 x 450 mg/6 jam/IV
b) Gentamisin 80 mg/amp/1x70 mg/24 jam/IV
c) As. Folat 1 mg/tab/1x1 mg/24 jam
d) Zinc 20 mg/tab/1x1 mg/24 jam
e) Multivitamin syr 1 x 1 sendok/24 jam
82
b. Klasifikasi Data
DS :
1) Nenek klien mengatakan cucunya BAB lebih dari 3 kali sehari
dengan konsistensi feses cair, berbusa dan berampas serta
berwarna kehijauan.
2) Nenek klien mengatakan nafsu makan cucunya menurun.
3) Nenek klien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan klien
lambat dan tidak sesuai dengan perkembangan anak seusianya.
4) Nenek klien juga mengatakan bahwa pertumbuhan dan
perkembangan klien berbeda dengan tahapan perkembangan
saudaranya.
5) Nenek klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.
6) Nenek klien mengatakan selama masuk rumah sakit cucunya
belum pernah mandi, keramas, sikat gigi dan potong kuku.
7) Nenek klien mengatakan cemas dan khawatir dengan keadaan dan
kondisi cucunya saat ini.
8) Nenek klien mengatakan belum mengetahui penyakit cucunya.
DO :
1) Mukosa bibir kering
2) Mata nampak cekung
3) Konjungtiva anemis
4) CRT > 3 detik
83
5) Klien nampak lemah
6) Nampak porsi makan tidak di habiskan, hanya ½ porsi
dihabiskan.
7) Nampak nafsu makan menurun.
8) Lingkar lengan atas : 11 cm
9) Lingkar perut : 42 cm
10) BMI : 17,36 (kurus)
11) Wajah nampak seperti orang tua.
12) Kulit nampak keriput seperti orang tua dan turgor kulit jelek
13) Nampak terdapat atropi otot pada kedua ekstremitas dan pantat
begi.
14) Nampak pertumbuhan dan perkembangan terganggu.
15) Klien nampak lemah dan berbaring di atas tempat tidur.
16) Nampak aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
17) Kekuatan otot 4 44 4
18) Rambut nampak tipis, jarang, kaku dan kemerahan seperti rambut
jagung.
19) Rambut nampak kusam dan berminyak serta distribusi rambut
tidak merata
20) Kulit teraba lengket
21) Gigi nampak kotor
22) Kuku nampak panjang dan kotor
23) Nenek klien nampak cemas dan gelisah.
84
24) Nampak nenek klien selalu bertanya-tanya tentang penyakit
yang dialami cucunya.
25) Nenek klien nampak bingung jika ditanya mengenai penyakit
klien
26) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung belakang.
a) Nenek klien mengatakancucunya BAB lebih dari 3kali sehari dengankonsistensi feses cair,berbusa dan berampas sertaberwarna kehijauan.
DO :a) Mukosa bibir keringb) Mata nampak cekungc) Kulit nampak keriput seperti
orang tua dan turgor kulitjelek
d) CRT > 3 detike) Klien nampak lemah
Malabsorbsi, infeksi,kegagalan melakukan
sintesis protein↓
Intake kurang darikebutuhan
↓defisiensi kalori & protein
↓fungsi saluran cerna
terganggu↓
Hiperperistaltik↓
Penyerapan makanan diusus menurun
↓Diare
↓Frekuensi BAB meningkat
↓
Kehilangan cairan danelektrolit berlebihan
↓Gangguan keseimbangan
cairan dan elektroit↓
Dehidrasi↓
Kekurangan volume cairan
Kekuranganvolume cairan
85
2. DS :a) Nenek klien mengatakan
nafsu makan cucunyamenurun.
DO :a) Nampak porsi makan tidak
di habiskan, hanya ½ porsidihabiskan.
b) Nampak nafsu makanmenurun.
c) Lingkar lengan atas : 11 cmd) Lingkar perut : 42 cme) BMI : 17,36 kg/m (kurus)f) Rambut nampak tipis,
jarang, kaku dan kemerahanseperti rambut jagung.
g) Rambut nampak kusam danberminyak serta distribusirambut tidak merata.
Malabsorbsi, infeksi,kegagalan melakukan
sintesis protein↓
Intake kurang darikebutuhan
↓defisiensi kalori & protein
↓fungsi saluran cerna
terganggu↓
Hiperperistaltik↓
Penyerapan makanan diusus menurun
↓Diare
↓Distensi abdomen
↓Peningkatan asam
lambung↓
Anoreksia↓
Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan
tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi kurangdari kebutuhan
tubuh
3. DS :a) Nenek klien mengatakan
pertumbuhan danperkembangan klien lambatdan tidak sesuai denganperkembangan anakseusianya.
b) Nenek klien jugamengatakan bahwapertumbuhan danperkembangan klienberbeda dengan tahapanperkembangan saudaranya.
DO :a) Nampak terdapat atropi otot
pada kedua ekstremitas danpantat begi.
b) Nampak pertumbuhan danperkembangan terganggu
Malabsorbsi, infeksi,kegagalan melakukan
sintesis protein↓
Intake kurang darikebutuhan
↓Defisiensi kalori & protein
↓Malnutrisi
↓Asam amino esensial
menurun dan produksialbumin menurun
↓Atropi/ pengecilan otot
↓Keterlambatan
pertumbuhan danperkembangan
Keterlambatanpertumbuhan dan
perkembangan
4. DS :a) Nenek klien mengatakan
aktivitas klien dibantu olehkeluarga dan perawat.
Malabsorbsi, infeksi,kegagalan melakukan
sintesis protein↓
Intake kurang darikebutuhan
Intoleransiaktifitas
86
DO :a) Klien nampak lemah dan
berbaring di atas tempattidur.
b) Konjungtiva anemisc) Nampak aktivitas klien
dibantu oleh keluarga danperawat. 4 4
d) Kekuatan otot 4 4
↓defisiensi kalori & protein
↓fungsi saluran cerna
terganggu↓
Hiperperistaltik↓
Penyerapan makanan diusus menurun
↓Diare
↓Distensi abdomen
↓Peningkatan asam
lambung↓
Anoreksia↓
Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan
tubuh↓
Kelemahan otot↓
Intoleransi aktifitas5. DS :
a) Nenek klien mengatakanselama masuk rumah sakitcucunya belum pernahmandi, keramas, sikat gigidan potong kuku.
b) Nenek klien mengatakanaktivitas klien dibantu olehkeluarga dan perawat.
DO :a) Rambut nampak kusam dan
berminyak serta distribusirambut tidak merata.
b) Kulit teraba lengketc) Gigi nampak kotord) Kuku nampak panjang dan
kotore) Nampak aktivitas klien
dibantu oleh keluarga danperawat
Diare↓
Distensi abdomen↓
Peningkatan asamlambung
↓Anoreksia
↓Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhantubuh
↓Kelemahan otot
↓Intoleransi aktifitas
↓Defisit perawatan diri
Defisit perawatandiri
6. DS :a) Nenek klien mengatakan
cemas dan khawatir dengankeadaan dan kondisicucunya saat ini.
b) Nenek klien mengatakanbelum mengetahui penyakitanaknya.
Malabsorbsi, infeksi,kegagalan melakukan
sintesis protein↓
Intake kurang darikebutuhan
↓Defisiensi kalori & protein
Kecemasankeluarga
87
DO :a) Nenek klien nampak cemas
dan gelisah.b) Nampak nenek klien selalu
bertanya-tanya tentangpenyakit yang dialamicucunya.
c) Nenek klien nampakbingung jika ditanyamengenai penyakit klien
↓Marasmus
↓Perubahan status kesehatan
↓Kurang terpaparnya
informasi↓
Kurang pengetahuantentang penyakit
↓Koping tidak efektif
↓Stress psikologis
↓Kecemasan keluarga
7. DS : -DO :
a) Kulit nampak keriput sepertiorang tua dan turgor kulitjelek
a) Nampak ada kemerahanpada bagian punggungbelakang.
b) Klien nampak lemah danberbaring di atas tempattidur.
Malabsorbsi, infeksi,kegagalan melakukan
sintesis protein↓
Intake kurang darikebutuhan
↓Defisiensi kalori dan
protein↓
Hilangnya lemakdibantalan kulit
↓Turgor kulit menurun dan
keriput↓
Resiko kerusakanintegritas kulit
ResikoKerusakan
integritas kulit
8. Resiko infeksi berhubungandengan daya tahan tubuhmenurun, di tandai dengan :DS : -DO :
a) Nampak ada kemerahanpada bagian punggungbelakang.
Malabsorbsi, infeksi,kegagalan melakukan
sintesis protein↓
Intake kurang darikebutuhan
↓Defisiensi kalori dan
protein↓
Daya tahan tubuh menurun↓
Keadaan umum lemah↓
Portal of entry↓
Resiko infeksi
Resiko infeksi
88
d. Prioritas Masalah
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan
dan eletrolit berlebih (diare), ditandai dengan :
DS :
a) Nenek klien mengatakan cucunya BAB lebih dari 3 kali sehari
dengan konsistensi feses cair, berbusa dan berampas serta
berwarna kehijauan.
DO :
a) Mukosa bibir kering
b) Mata nampak cekung
c) Kulit nampak keriput seperti orang tua dan turgor kulit jelek
d) CRT > 3 detik
e) Klien nampak lemah
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang kurang, ditandai dengan :
DS :
a) Nenek klien mengatakan nafsu makan cucunya menurun.
DO :
a) Nampak porsi makan tidak di habiskan, hanya ½ porsi
dihabiskan.
b) Nampak nafsu makan menurun.
c) Lingkar lengan atas : 11 cm
d) Lingkar perut : 42 cm
89
e) BMI : 17,36 kg/m (kurus)
f) Rambut nampak tipis, jarang, kaku dan kemerahan seperti
rambut jagung.
g) Rambut nampak kusam dan berminyak serta distribusi rambut
tidak merata.
3) Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan
dengan malnutrisi, di tandai dengan :
DS :
a) Nenek klien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan klien
lambat dan tidak sesuai dengan perkembangan anak seusianya.
b) Nenek klien juga mengatakan bahwa pertumbuhan dan
perkembangan klien berbeda dengan tahapan perkembangan
saudaranya.
DO :
a) Nampak terdapat atropi otot pada kedua ekstremitas dan pantat
begi.
b) Nampak pertumbuhan dan perkembangan terganggu.
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot, ditandai
dengan :
DS :
a) Nenek klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat.
90
DO :
a) Klien nampak lemah dan berbaring di atas tempat tidur
b) Konjungtiva anemis
c) Nampak aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
d) Kekuatan otot 4 4
5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan proses penyakit, ditandai
dengan :
DS :
a) Nenek klien mengatakan selama masuk rumah sakit cucunya
belum pernah mandi, keramas, sikat gigi dan potong kuku.
b) Nenek klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat.
DO :
a) Rambut nampak kusam dan berminyak serta distribusi rambut
tidak merata.
b) Kulit teraba lengket
c) Gigi nampak kotor
d) Kuku nampak panjang dan kotor
e) Nampak aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
6) Kecemasan keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan
keluarga tentang penyakit klien, ditandai dengan :
91
DS :
a) Nenek klien mengatakan cemas dan khawatir dengan keadaan
dan kondisi cucunya saat ini.
b) Nenek klien mengatakan belum mengetahui penyakit anaknya.
DO :
a) Nenek klien nampak cemas dan gelisah.
b) Nampak nenek klien selalu bertanya-tanya tentang penyakit
yang dialami cucunya.
c) Nenek klien nampak bingung jika ditanya mengenai penyakit
klien.
7) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama, ditandai dengan :
DS : -
DO :
a) Kulit nampak keriput seperti orang tua dan turgor kulit jelek
b) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung belakang.
c) Klien nampak lemah dan berbaring di atas tempat tidur.
8) Resiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun,
di tandai dengan :
DS : -
DO :
a) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung belakang.
92
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan dan
eletrolit berlebih (diare), ditandai dengan :
DS :
1) Nenek klien mengatakan cucunya BAB lebih dari 3 kali sehari
dengan konsistensi feses cair, berbusa dan berampas serta
berwarna kehijauan.
DO :
1) Mukosa bibir kering
2) Mata nampak cekung
3) Kulit nampak keriput seperti orang tua dan turgor kulit jelek
4) CRT > 3 detik
5) Klien nampak lemah
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang kurang, ditandai dengan :
DS :
1) Nenek klien mengatakan nafsu makan cucunya menurun.
DO :
1) Nampak porsi makan tidak di habiskan, hanya ½ porsi
dihabiskan.
2) Nampak nafsu makan menurun.
3) Lingkar lengan atas : 11 cm
4) Lingkar perut : 42 cm
93
5) BMI : 17,36 kg/m (kurus)
6) Rambut nampak tipis, jarang, kaku dan kemerahan seperti rambut
jagung.
7) Rambut nampak kusam dan berminyak serta distribusi rambut
tidak merata.
c. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
malnutrisi, di tandai dengan :
DS :
1) Nenek klien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan klien
lambat dan tidak sesuai dengan perkembangan anak seusianya.
2) Nenek klien juga mengatakan bahwa pertumbuhan dan
perkembangan klien berbeda dengan tahapan perkembangan
saudaranya.
DO :
1) Nampak terdapat atropi otot pada kedua ekstremitas dan pantat
begi.
2) Nampak pertumbuhan dan perkembangan terganggu.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot, ditandai
dengan :
DS :
1) Nenek klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.
94
DO :
1) Klien nampak lemah dan berbaring di atas tempat tidur
2) Konjungtiva anemis
3) Nampak aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
4) Kekuatan otot 4 44 4
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan proses penyakit, ditandai
dengan :
DS :
1) Nenek klien mengatakan selama masuk rumah sakit cucunya
belum pernah mandi, keramas, sikat gigi dan potong kuku.
2) Nenek klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.
DO :
1) Rambut nampak kusam dan berminyak serta distribusi rambut
tidak merata.
2) Kulit teraba lengket
3) Gigi tampak kotor.
4) Kuku nampak panjang dan kotor
5) Nampak aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
f. Kecemasan keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga
tentang penyakit klien, ditandai dengan :
95
DS :
1) Nenek klien mengatakan cemas dan khawatir dengan keadaan dan
kondisi cucunya saat ini.
2) Nenek klien mengatakan belum mengetahui penyakit anaknya.
DO :
1) Nenek klien nampak cemas dan gelisah.
2) Nampak nenek klien selalu bertanya-tanya tentang penyakit
yang dialami cucunya.
3) Nenek klien nampak bingung jika ditanya mengenai penyakit
klien.
g. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama, ditandai dengan :
DS : -
DO :
1) Kulit nampak keriput seperti orang tua dan turgor kulit jelek
2) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung belakang.
3) Klien nampak lemah dan berbaring di atas tempat tidur.
h. Resiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun,
di tandai dengan :
DS : -
DO :
1) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung belakang.
96
3. Perencanaan
Nama : Anak S Tanggal Masuk RS : 28 Februari 2016
Umur : 5 Tahun Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2016
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Kenanga Lantai I
Alamat : Majalaya Diagnosa : Marasmus
Tabel 15. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa KeperawatanRencana Asuhan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional1 2 3 4 51. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan hilangnyacairan dan eletrolit berlebih(diare), ditandai dengan :DS :a) Nenek klien mengatakan
cucunya BAB lebih dari 3 kalisehari dengan konsistensifeses cair, berbusa danberampas serta berwarnakehijauan.
DO :a) Mukosa bibir keringb) Mata nampak cekungc) Kulit nampak keriput seperti
orang tua dan turgor kulitjelek
Setelah di berikan tindakanKeperawatan selama 3 hari,di harapkan klien dapatmempertahankankeseimbangan cairan danelektrolit secara maksimal,dengan kriteria :1) Turgor kulit elastis (baik)2) Mukosa bibir lembab3) Mata tidak cekung4) CRT < 3 detik.
1) Pantau tanda dan gejala kekurangancairan dan elektrolit.
2) Observasi TTV klien
3) Pantau intake dan output cairan, catatwarna urine dan hitung balancecairan.
4) Anjurkan nenek klien untuk memberiminum banyak.
5) Kolaborasi dalam pemberian cairanparenteral dan obat yang dianjurkandokter.
1) Penurunan sirkulasi volumecairan menyebabkan kekeringanmukosa bibir dan menentukanintervensi selanjutnya.
2) Untuk mmengetahui tingkatperkembangan klien
3) Untuk memberikan informasitentang keadekuatan volumecairan dan kebutuhanpenggantian.
4) Untuk mengganti cairan yanghilang sehingga dapat mencegahterjadinya dehidrasi.
5) Mengganti cairan dan elektrolityang hilang secara oral.
97
d) CRT > 3 detikb) Klien nampak lemah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuhberhubungan dengan intake yangkurang, ditandai dengan :DS :a) Nenek klien mengatakan
g) Rambut nampak kusam danberminyak serta distribusirambut tidak merata.
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3 hari,kebutuhan nutrisi menjadiadekuat dengan kriteria:1) Nafsu makan meningkat2) Berat badan dalam batas
normal (18,5 - 25,0 kg).3) Porsi makan dihabiskan4) Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
1) Kaji tingkat kebutuhan nutrisi klien
2) Anjurkan kepada nenek klien untukmemberikan makanan yang cukupgizi dengan porsi kecil tapi sering.
3) Timbang berat badan pasien setiaphari.
4) Berikan HE kepada nenek kliententang nutrisi yang baik untuk anakusia 5 tahun.
5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalampemberian nutrisi tinggi kalori dantinggi protein.
6) Berkolaborasi dengan dokterpemberian vitamin
1) Untuk mengetahui kebutuhannutrisi klien sehingga dapatmenentukan intervensiselanjutnya.
2) Untuk mencukupi kebutuhannutrisi klien.
3) ndikator kebutuhan nutrisi ataupemasukan yang adekuat.
4) Pendidikan kesehatan dapatmemberikan pengetahuantentang kebutuhan nutrisi yangbaik untuk anak sesuai dengantahapan usia.
5) Bermanfaat untuk menentukankegunaan atau kebutuhan kaloridengan tepat.
6) Vitamin dapat merangsang nafsumakan
98
3. Keterlambatan pertumbuhan danperkembangan berhubungandengan malnutrisi, di tandaidengan :DS :a) Nenek klien mengatakan
pertumbuhan danperkembangan klien lambatdan tidak sesuai denganperkembangan anakseusianya.
b) Nenek klien juga mengatakanbahwa pertumbuhan danperkembangan klien berbedadengan tahapanperkembangan saudaranya.
DO :a) Nampak terdapat atropi otot
pada kedua ekstremitas danpantat begi.
b) Nampak pertumbuhan danperkembangan terganggu
Setelah di berikan tindakanKeperawatan selama 4 hari, diharapkan pertumbuhan danperkembangan anak baikdengan kriteria :1) Anak dapat berfungsi
optimal sesuai dengantingkat usia
2) Kematangan fisik yaitutinggi badan dan beratbadan sesuai usia.
1) Observasi kemampuan dan hambatankeluarga dalam perawatan diri klien
2) Bantu keluarga dalam melakukanperawatan diri kepada klien.
3) Berikan reinforcement kepadakeluarga klien jika dapat melakukanperawatan diri klien.
4) Berikan HE pada keluarga kliententang pentingnya perawatan diri.
1) Untuk mengetahui kemampuankeluarga sehingga dapatmerencanakan apa yang harusdilakukan selajutnya.
2) Bantuan perawat dapatmemberikan kemudahan bagipasien dan keluarga sehinggadapat meningkatkan kenyamananpasien dan keluarga.
3) Memberikan support dan dapatmemberikan kepercayaan dirikeluarga untuk tetap enjagakebersihan diri dan kesehatanklien.
4) Agar keluatga klien memahamitentang pentingnya perawatan diriterhadap kesehatan tubuh.
100
c) Gigi nampak kotord) Kuku nampak panjang dan
kotor.e) Nampak aktivitas klien
dibantu oleh keluarga danperawat
6. Kecemasan keluarga berhubungandengan kurang pengetahuankeluarga tentang penyakit klien,ditandai dengan :DS :a) Nenek klien mengatakan
cemas dan khawatir dengankeadaan dan kondisi cucunyasaat ini.
b) Nenek klien mengatakanbelum mengetahui penyakitanaknya.
DO :a) Nenek klien nampak cemas
dan gelisah.b) Nampak nenek klien selalu
bertanya-tanya tentangpenyakit yang dialamicucunya.
c) Nenek klien nampak bingungjika ditanya mengenaipenyakit klien.
Setelah di berikan tindakanKeperawatan selama 4 hari, diharapkan ansietas dapatteratasi, dengan kriteria :1) Nenek klien tidak cemas.2) Nampak nenek klien
tenang dan rileks.3) Keluarga mulai paham
tentang penyakit anak.
1) Identifikasi tingkat kecemasankeluarga klien.
2) Kaji tingkat pengetahuan keluargatentang penyakit klien.
3) Berikan kesempatan pada keluargaklien untuk mengungkapkanperasaannya terkait penyakit klien.
4) Ajarkan keluarga klien teknikrelaksasi.
5) Beri HE kepada keluarga kliententang penyakit yang dialami klien.
1) Sebagai data dasar untukmenetukan intervensi selanjutnya.
2) Untuk mengetahui sejauh manapemahaman keluarga klienterhadap penyakitnya.
3) Memberi kesempatan untukmenerima masalah danmenurunkan ansietas sampai ketingkat yang dapat diterima.
4) Teknik relaksasi dapatmenurunkan ketegangan ototsehingga klien merasa tenangdan dapat mengurangikecemasan.
5) Untuk menambah pengetahuankeluarga klien sehingga dapatmemahami dan mengetahuipenyakit klien.
7. Resiko kerusakan integritas kulitberhubungan dengan tirah baringlama, ditandai dengan :DS : -
Setelah di berikan tindakanKeperawatan selama 3 hari,di harapkan kerusakanintegritas kulit tidak terjadi,dengan kriteria :1) Tidak terjadi kemerahan.
1) Observasi keadaan integritas kulitterutama daerah yang menonjol
2) Anjurkan keluarga untukmenggunakan pakaian yang longgar
1) Penekanan yang terlalu lamaberesiko terjadinya iskemiastimulasi sirkulasi mencegahkerusakan integritas kulit.
2) Menghindari dermal langsungdan meningkatkan evaporasi
101
DO :a) Kulit nampak keriput seperti
orang tua dan turgor kulitjelek
b) Nampak ada kemerahan padabagian punggung belakang.
c) Klien nampak lemah danberbaring di atas tempat tidur.
1) Tidak terdapat adanyaluka pada punggungbelakang.
2) Tidak ada tanda-tandairitasi
3) Ubah posisi klien tiap 2 jam denganposisi miring dan terlentang.
4) Jaga kebersihan kulit agar tetapbersih dan kering.
5) Masase/oleskan lotion/minyak kayuputih atau baby oil pada daerahpunggung.
6) Beri penjelasan pada keluarga kliententang pentingnya mobilisasi.
lembab pada kulit sehingga tidakterjadi iritasi yang dapatmencegah kerusakan kulit
3) Membantu menurunkan resikoterjadinya iskemia jaringan
4) Mencegah terjadinya kerusakanpada kulit,
5) Membantu meningkatkansirkulasi dan menjaga kebersihandan kenyamanan pada kulit.
6) Menambah pengetahuan keluargasehingga dapat terlibat aktifdalam perawatan.
8. Resiko infeksi berhubungandengan daya tahan tubuhmenurun, di tandai dengan :DS : -DO :a) Nampak ada kemerahan pada
bagian punggung belakang.
Setelah di berikan tindakanKeperawatan selama 3 hari,di harapkan, tidak terjadiinfeksi.dengan kriteria :1) klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi sepertikemerahan, panas danlain–lain.
1) Observasi tanda – tanda vital pasienterutama suhu tubuh
2) Monitor adanya tanda-tanda infeksi.
3) Anjurkan pada keluarga danpengunjung untuk mencuci tangansebelum dan sesudah kontak denganpasien
4) Batasi pengunjung
5) Ajarkan keluarga tanda dan gejalainfeksi.
6) Kolaborasi dalam pemberian obatantibiotik.
1) Tanda – tanda vital pasien dapatmeningkat terutama suhu tubuhapabila terjadi infeksi pada pasien
2) Memonitor adanya tanda-tandainfeksi dapat memberikantindakan lebih cepat untukmenanganinya.
3) Untuk menurunkan resikokontaminasi silang dan infeksi.
4) Untuk mencegah kontaminasisilang dari pengunjung.
5) Untuk menambah pengetahuankeluarga tentang penyakit yangdialami klien.
6) Antibiotik dapat berguna secaraprofilaktik untuk mencegahinfeksi.
102
4. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 16. Implementasi dan EvaluasiNo.DX
Hari/tanggal
Jam Implementasi Hari/Tanggal
Jam Evaluasi Paraf
1. Rabu, 02Maret2016
07.30
08.00
08.15
1) Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan danelektrolit.Hasil :a) Mukosa bibir keringb) Mata nampak cekungc) Turgor kulit jelekd) CRT > 3 detike) Nenek klien mengatakan cucunya masih BAB lebih
dari 3 kali sehari dengan konsistensi feses cair,berbusa dan berampas serta berwarna kehijauan.
2) Mengobservasi TTV dengan cara :Mengukur tekanan darah dengan menggunakantensimeter pada bagian lengan atas kanan, menghitungdenyut nadi selama 60 detik (4 x 15 detik) pada arteriradialis bagian pergelangan tangan kiri, mengukursuhu tubuh dengan menggunakan termometer air raksapada bagian axila kanan selama 5-10 menit,menghitung pernapasan selama 60 detik (4 x 15 detik)dengan melihat pergerakan dinding thoraks.Hasil :TTV :TD : 100/70 mmHgN : 98x/menitS : 36,6 °CP : 28 x/menit
3) Memantau intake dan output cairan dengan mencatatwarna urine dan menghitung balance cairan.
Rabu, 02Maret2016
13.20 S :Nenek klien mengatakancucunya masih BAB lebih dari3 kali sehari.
O :1) Mukosa bibir kering2) Mata nampak cekung3) Turgor kulit belum elastis
(jelek).4) CRT > 3 detik
A : Tujuan tercapai sebagianP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
& 5
103
08.20
09.00
Hasil :a) IWL = 15 x BB / 24 jam
15 x 9 / 24135 / 24 = 5,6 cc (kurang).
b) Klien nampak kekurangan cairan (normal IWLpada anak usia lima tahun = 8-8,6 cc).
4) Menganjurkan nenek klien untuk memberi minumbanyak.Hasil :a) Nenek klien kooperatif dan mengikuti saran yang
diberikanb) Klien minum + 500 cc
5) Memberikan cairan parenteral dan obat yangdianjurkan dokter.Hasil :a) Nampak terpasang IVFD N4 4 tpmb) Zinc 20 mg tablet di berikan PO
2. Rabu, 02Maret2016
09.10
09.14
09.15
1) Mengkaji tingkat kebutuhan nutrisi klienHasil :a) Nenek klien mengatakan nafsu makan kllien
menurunb) Klien tampak mengkonsumsi bubur + telur tetapi
hanya ½ porsi di habiskan.c) Nampak nafsu makan menurun.
2) Menganjurkan kepada nenek klien untuk memberikanmakanan yang cukup gizi dengan porsi kecil tapisering.Hasil :Nenek klien tampak kooperatif dengan saran yang diberikan oleh perawat.
3) Menimbang berat badan pasien setiap hari.Hasil :BMI = 17,36 (kurus)
Rabu, 02Maret2016
13.30 S :Nenek klien mengatakan nafsumakan klien menurun
O :1) Klien tampak
mengkonsumsi bubur +telur tetapi hanya ½ porsi dihabiskan.
2) Nampak nafsu makanmenurun.
3) BB : 9 kgA : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
5 & 6
104
09.30
11.40
09.20
4) Memberikan HE kepada nenek klien tentang nutrisiyang baik untuk anak usia 5 tahun.Hasil :Nenek klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
5) Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberiannutrisi tinggi kalori dan tinggi protein.Hasil :Klien diberikan makanan diet tinggi kalori dan tinggiprotein
6) Berkolaborasi dengan dokter pemberian vitaminHasil :a) Multivitamin syr diberikan POb) As. Folat 1 mg tab diberikan PO
3. Rabu, 02Maret2016
09.50
10.05
1) Mengkaji faktor Penyebab gangguan perkembangananak.Hasil :Nenek klien mengatakan tidak mengetahui penyebabgangguan perkembangan anak S, namun saat nenekklien ditanya mengenai asupan makanan selama masapertumbuhannya, nenek klien mengatakan asupannutrisi selama masa pertumbuhan klien tidak tercukupidimana klien hanya makan seadanya karena kondisiekonomi keluarga.
2) Mengkaji tingkat perkembangan anakHasil :a) Nenek klien mengatakan pertumbuhan dan
perkembangan klien lambat dan tidak sesuaidengan perkembangan anak seusianya.
b) Wajah nampak seperti orang tuac) Kulit nampak keriputd) Status nutrisi belum seimbange) BB : 9 kgf) TB : 72 cm
Rabu, 02Maret2016
13.35 S :1) Nenek klien mengatakan
pertumbuhan danperkembangan klien lambatdan tidak sesuai denganperkembangan anakseusianya.
2) Nenek klien mengatakanasupan nutrisi selama masapertumbuhan klien tidaktercukupi dimana klienhanya makan seadanyakarena kondisi ekonomikeluarga.
O :1) Wajah nampak seperti orang
tua2) Kulit nampak keriput3) Status nutrisi belum
seimbang
105
10.10
11.45
10.45
3) Mengajarkan pada orang tua tentang tugasperkembangan anak sesuai dengan kelompok usia.Hasil :Keluarga klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
4) Memberikan pasien makanan yang tinggi kalori dantinggi protein serta makanan dan minuman bergiziyang mudah dikonsumsi.Hasil :Klien diberikan makanan diet tinggi kalori dan tinggiprotein.
5) Memberikan mainan sesuai dengan usia anak.Hasil :Nampak ada mainan baru (boneka).
4) BB : 9 kg5) TB : 72 cm
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intevensi 1, 2, 3 & 4.
4. Rabu, 02Maret2016
11.00
11.05
11.10
1) Mengobservasi tingkat kelemahan klienHasil :a) Klien nampak lemahb) Kekuatan otot 4 4
4 42) Mengkaji kemampuan toleransi aktivitas klien
Hasil :a) Nenek klien mengatakan klien belum dapat
melakukan aktivitas sendiri.b) Nampak aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan
perawat.c) Nampak klien belum dapat melakukan aktivitas
sendiri3) Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan
kelemahan.Hasil :Nenek klien mengatakan kelemahan yang alamicucunya disebabkan karena diare dan nafsu makanmenurun
Rabu, 02Maret2016
13.40 S :Nenek klien mengatakan klienbelum dapat melakukanaktivitas sendiri.
O :1) Nampak aktivitas klien di
bantu oleh keluarga danperawat.
2) Nampak klien belum dapatmelakukan aktivitas sendiri
3) Klien nampak lemah4) Kekuatan otot 4 4
4 4A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 & 4
106
11.15 4) Memberikan HE tentang pembatasan aktivitas.Hasil :Nenek klien kooperatif dan mengikuti saran yangdianjurkan oleh perawat.
5. Rabu, 02Maret2016
07.40
07.45
07.48
07.50
1) Mengobservasi kemampuan dan hambatan keluargadalam perawatan diri klien.Hasil :a) Keluarga klien mengatakan belum dapat
melakukan perawatan secara mandiri karena takutdengan kondisi anak.
b) Keluarga klien masih nampak bingung untukmelakukan perawatan secara mandiri kepada anak
2) Membantu keluarga dalam melakukan perawatan dirikepada klien.Hasil :Keluarga klien tidak kooperatif karena belummemahami pentingnya perawatan diri terhadapkesehatan anak
3) Memberikan reinforcement kepada keluarga klien jikadapat melakukan perawatan diri klien.Hasil :Keluarga klien belum dapat melakukan perawatan dirisecara mandiri.
4) Memberikan HE pada keluarga klien tentangpentingnya perawatan diri.Hasil :Keluarga klien nampak kooperatif dan memahamipentingnya perawatan diri untuk kesehatan anak.
Rabu, 02Maret2016
13.45 S :Keluarga klien mengatakanbelum dapat melakukanperawatan secara mandirikarena takut dengan kondisianak.
O :1) Keluarga klien masih
nampak bingung untukmelakukan perawatan secaramandiri kepada anak.
2) Keluarga klien belum dapatmelakukan perawatan dirisecara mandiri.
A : Tujuan belum tercapaiP : lanjutkan intevensi 1, 2, 3 & 4.
107
6. Rabu, 02Maret2016
09.40
09.45
09.48
10.08
10.35
1) Mengidentifikasi tingkat kecemasan keluarga klien.Hasil :a) Nenek klien mengatakan cemas dan khawatir
dengan keadaan dan kondisi cucunya saat ini.b) Nampak nenek klien berada pada tingkat
kecemasan sedang ditandai dengan keteganganotot, ekspresi wajah nampak tegang, nenek kliennampak gelisah dan konsentrasi kurang dimananenek klien nampak bingung jika ditanya mengenaipenyakit klien.
2) Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga tentangpenyakit klien.Hasil :a) Nampak nenek klien selalu bertanya-tanya tentang
penyakit yang dialami cucunya.b) Nenek klien nampak bingung jika ditanya
mengenai penyakit klien3) Memberikan kesempatan pada keluarga klien untuk
mengungkapkan perasaannyaHasil :Keluarga klien dapat mengungkapkan perasaannya
4) Mengajarkan keluarga klien teknik relaksasi dengancara menganjurkan keluarga klien melakukan tekniknapas dalam yaitu dengan menghirup udara melaluihidung kemudian dihembuskan secara perlahan –lahan melalui mulut selama + 1 menit.Hasil :Nenek klien kooperatif dan mengikuti ajaran yangdiberikan.
5) Memberikan HE kepada keluarga klien tentangpenyakit yang dialami klien.Hasil :Keluarga klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
Rabu, 02Maret2016
13.55 S :Nenek klien mengatakan cemasdan khawatir dengan keadaandan kondisi cucunya saat ini.
O :1) Nampak nenek klien berada
pada tingkat kecemasansedang ditandai denganketegangan otot danekspresi wajah nampaktegang.
2) Nenek klien nampak gelisah3) Nampak nenek klien selalu
bertanya-tanya tentangpenyakit yang dialamicucunya.
A : Tujuan belum tercapaiP : lanjutkan intevensi 1, 2, 3, 4 & 5
108
7. Rabu, 02Maret2016
11.20
11.25
11.30
11.35
11.40
11.45
1) Mengobservasi keadaan integritas kulit terutamadaerah yang menonjolHasil :a) Warna kulit sawo matangb) Kulit nampak keriputc) Turgor kulit jelekd) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung
belakang.d) Klien nampak lemah dan berbaring di atas tempat
tidur.e) Nenek klien mengatakan klien lemah dan hanya
berbaring di atas tempat tidur.2) Menganjurkan keluarga untuk menggunakan pakaian
yang longgarHasil :Keluarga nampak kooperatif dan mengikuti saran yangdiberikan
3) Mengubah posisi klien tiap 2 jam dengan posisi mikamiki dan terlentang.Hasil :Klien merasa lebih nyaman dengan posisi yangdiberikan.
4) Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.Hasil :a) Kulit nampak keriput dan keringb) Turgor kulit jelek dan teraba lengketc) Warna kulit sawo matang
5) Mengoleskan minyak kayu putih pada daerahpunggung dengan cara memutar.Hasil :Klien merasa nyaman setelah dimasase pada daerahpunggung yang tertekan.
6) Memberikan penjelasan pada keluarga klien tentangpentingnya mobilisasi.
Rabu, 02Maret2016
14.00 S :Nenek klien mengatakan klienlemah dan hanya berbaring diatas tempat tidur.
O :1) Nampak ada kemerahan
pada bagian punggungbelakang.
2) Kulit nampak keriput dankering
3) Turgor kulit jelek dan terabalengket
4) Klien nampak lemah danberbaring di atas tempattidur.
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intevensi 1, 2, 3, 4 & 5
109
Hasil :Keluarga klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
8. Rabu, 02Maret2016
12.15
12.20
12.25
1) Mengobservasi TTV dengan cara :Mengukur tekanan darah dengan menggunakantensimeter pada bagian lengan atas kanan, menghitungdenyut nadi selama 60 detik (4 x 15 detik) pada arteriradialis bagian pergelangan tangan kiri, mengukursuhu tubuh dengan menggunakan termometer air raksapada bagian axila kanan selama 5-10 menit,menghitung pernapasan selama 60 detik (4 x 15 detik)dengan melihat pergerakan dinding thoraks.Hasil :TTV :TD : 100/70 mmHgN : 98x/menit
S : 36,6 °CP : 28 x/menit
2) Memonitor adanya tanda-tanda infeksi.Hasil :a) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung
belakangb) Kulit nampak keriput dan keringc) SGOT : 41 U/mLd) SGPT : 42 U/mLe) Nenek klien mengatakan klien tidak pernah
mendapatkan imunisasi.3) Menganjurkan pada keluarga dan pengunjung untuk
mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak denganpasienHasil :Keluarga klien kooperatif dan mengikuti saran yangdiberikan.
Rabu, 02Maret2016
14.05 S :Nenek klien mengatakan klientidak pernah mendapatkanimunisasi.
O :1) Nampak ada kemerahan
pada bagian punggungbelakang.
2) SGOT : 41 U/mL3) SGPT : 42 U/mL
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intevensi 1, 2, 3, 4, 5
& 6.
110
12.28
12.30
13.10
4) Membatasi pengunjungHasil :Keluarga klien kooperatif dan mengikuti saran yangdiberikan.
5) Mengajarkan keluarga tanda dan gejala infeksi.Hasil :Keluarga klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
6) Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik.Hasil :a) Ampicilin 1,8 cc diberikan per IVb) Gentamisin 2 cc diberikan per IV
111
5. Catatan Perkembangan
Tabel 17. Catatan PerkembanganNoDx
Hari/ Tgl Jam Catatan Perkembangan Paraf
1 Kamis, 03Maret2016
07.10.
07.15
07.2007.25
07.30
07.35
07.40
S :Nenek klien mengatakan cucunya sudah tidak BABlebih dari 3 kali sehari.
O :1) Mukosa bibir masih kering2) Mata nampak masih cekung3) Turgor kulit belum elastis (jelek).4) CRT > 3 detik
A : Tujuan tercapai sebagianP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 & 5I :
1) Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan danelektrolit.Hasil :a) Mukosa bibir masih keringb) Mata nampak masih cekungc) Turgor kulit jelekd) CRT > 3 detike) Nenek klien mengatakan cucunya sudah tidak
BAB lebih dari 3 kali sehari.2) Mengobservasi TTV dengan cara :
Mengukur tekanan darah dengan menggunakantensimeter pada bagian lengan atas kanan,menghitung denyut nadi selama 60 detik (4 x 15detik) pada arteri radialis bagian pergelangantangan kiri, mengukur suhu tubuh denganmenggunakan termometer air raksa pada bagianaxila kanan selama 5-10 menit, menghitungpernapasan selama 60 detik (4 x 15 detik) denganmelihat pergerakan dinding thoraks.Hasil :TTV :TD : 100/70 mmHgN : 98x/menitS : 36,6 °CP : 28 x/menit
3) Memantau intake dan output cairan denganmencatat warna urine dan menghitung balancecairan.Hasil :Memantau intake dan output cairan denganmencatat warna urine dan menghitung balancecairan.Hasil :a) IWL = 15 x BB / 24 jam
15 x 9 / 24135 / 24 = 5,6 cc (kurang).
b) Klien nampak kekurangan cairan (normal IWLpada anak usia lima tahun = 8-8,6 cc).
112
07.50
13.10
4) Menganjurkan nenek klien untuk memberi minumbanyak.Hasil :a) Nenek klien kooperatif dan mengikuti saran
yang diberikanb) Klien minum + 500 cc
5) Memberikan cairan parenteral dan obat yangdianjurkan dokter.Hasil :a) Nampak terpasang IVFD N4 4 tpmb) Zinc 20 mg tablet di berikan PO
E : Masalah teratasi.2. Kamis, 03
Maret2016
07.45
07.50
07.5508.00
08.05
08.10
08.15
08.20
11.40
09.20
09.25
S :Nenek klien mengatakan nafsu makan klien masihmenurun
O :1) Klien tampak mengkonsumsi bubur + telur tetapi
hanya ½ porsi di habiskan.2) Nampak nafsu makan menurun.3) Klien nampak kurus4) BB : 9 kg
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5 & 6I :
1) Mengkaji tingkat kebutuhan nutrisi klienHasil :a) Nenek klien mengatakan nafsu makan kllien
menurunb) Klien tampak mengkonsumsi bubur + telur
tetapi hanya ½ porsi di habiskan.c) Nampak nafsu makan menurun.d) Klien nampak kurus
2) Menganjurkan kepada nenek klien untukmemberikan makanan yang cukup gizi denganporsi kecil tapi sering.Hasil :Nenek klien tampak kooperatif dengan saran yangdi berikan oleh perawat.
3) Menimbang berat badan pasien setiap hari.Hasil :BMI = 17,36 kg (kurus)
4) Memberikan HE kepada nenek klien tentang nutrisiyang baik untuk anak usia 5 tahun.Hasil :Nenek klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
5) Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberiannutrisi tinggi kalori dan tinggi protein.Hasil : Klien diberikan makanan diet tinggi kaloridan tinggi protein
6) Berkolaborasi dengan dokter pemberian vitaminHasil :a) Multivitamin syr diberikan POb) As. Folat 1 mg tab diberikan PO
E : Masalah belum teratasi
113
3. Kamis, 03Maret2016
09.45
09.54
09.5810.02
10.08
10.12
10.18
10.25
10.30
S :1) Nenek klien mengatakan pertumbuhan dan
perkembangan klien lambat dan tidak sesuaidengan perkembangan anak seusianya.
2) Nenek klien mengatakan asupan nutrisi selamamasa pertumbuhan klien tidak tercukupi dimanaklien hanya makan seadanya karena kondisiekonomi keluarga.
O :1) Wajah nampak seperti orang tua2) Kulit nampak keriput3) Status nutrisi belum seimbang4) BB : 9 kg5) TB : 72 cm
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intevensi 1, 2, 3 & 4.I :
1) Mengkaji faktor Penyebab gangguanperkembangan anak.Hasil :Nenek klien mengatakan tidak mengetahuipenyebab gangguan perkembangan anak S, namunsaat nenek klien ditanya mengenai asupan makananselama masa pertumbuhannya, nenek klienmengatakan asupan nutrisi selama masapertumbuhan klien tidak tercukupi dimana klienhanya makan seadanya karena kondisi ekonomikeluarga.
2) Mengkaji tingkat perkembangan anakHasil :a) Nenek klien mengatakan pertumbuhan dan
perkembangan klien lambat dan tidak sesuaidengan perkembangan anak seusianya.
b) Wajah nampak seperti orang tuac) Kulit nampak keriputd) Status nutrisi belum seimbange) BB : 9 kgf) TB : 72 cm
3) Mengajarkan pada orang tua tentang tugasperkembangan anak sesuai dengan kelompok usia.Hasil :Keluarga klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
4) Memberikan pasien makanan yang tinggi kaloridan tinggi protein serta makanan dan minumanbergizi yang mudah dikonsumsi.Hasil :Klien diberikan makanan diet tinggi kalori dantinggi protein.
E : Masalah belum teratasi
114
4. Kamis, 03Maret2016
08.30
08.35
08.4008.45
08.50
08.55
08.58
09.05
09.10
S :Nenek klien mengatakan klien masih belum dapatmelakukan aktivitas sendiri.
O :1) Nampak aktivitas klien masih di bantu oleh
keluarga dan perawat.2) Nampak klien masih belum dapat melakukan
aktivitas sendiri3) Klien nampak lemah
4) Kekuatan otot 4 44 4
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 & 4.I :
1) Mengobservasi tingkat kelemahan klienHasil :a) Klien nampak lemahb) Kekuatan otot 4 4
4 42) Mengkaji kemampuan toleransi aktivitas klien
Hasil :a) Nenek klien mengatakan klien belum dapat
melakukan aktivitas sendiri.b) Nampak aktivitas klien di bantu oleh keluarga
dan perawat.c) Nampak klien belum dapat melakukan aktivitas
sendiri3) Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan
kelemahan.Hasil :Nenek klien mengatakan kelemahan yang alamicucunya disebabkan karena diare dan nafsu makanmenurun
4) Memberikan HE tentang pembatasan aktivitas.Hasil :Nenek klien kooperatif dan mengikuti saran yangdianjurkan oleh perawat.
E : Masalah belum teratasi5. Kamis, 03
Maret2016
09.15
09.20
09.2509.30
09.35
S :Keluarga klien mengatakan belum dapat melakukanperawatan secara mandiri.
O :1) Keluarga klien masih nampak bingung untuk
melakukan perawatan secara mandiri kepada anak.2) Keluarga klien belum dapat melakukan perawatan
diri secara mandiri.A : Tujuan belum tercapaiP : lanjutkan intevensi 1, 2, 3 & 4.I :
1) Mengobservasi kemampuan dan hambatankeluarga dalam perawatan diri klien.Hasil :a) Keluarga klien mengatakan belum dapat
melakukan perawatan secara mandiri
115
09.40
09.45
09.55
10.00
b) Keluarga klien masih nampak bingung untukmelakukan perawatan secara mandiri kepadaanak
2) Membantu keluarga dalam melakukan perawatandiri kepada klien yaitu memandikan klien denganmenggunakan washlap, sabun dan air hangat, cucirambut dengan menggunakan shampo, gosok gigidengan menggunakan pasta gigi dan odol, dangunting kuku dengan menggunakan pemotongkuku.Hasil :a) Klien nampak bersih dan terlihat segarb) Rambut nampak bersihc) Gigi nampak bersihd) Kuku nampak pendek dan bersih.e) Keluarga klien nampak kooperatiff) Keluarga klien belum dapat memenuhi dan
mempertahankan kebersihan diri klien secaramandiri.
3) Memberikan reinforcement kepada keluarga klienjika dapat melakukan perawatan diri klien.Hasil :Keluarga klien belum dapat melakukan perawatandiri secara mandiri.
4) Memberikan HE pada keluarga klien tentangpentingnya perawatan diri.Hasil :Keluarga klien nampak kooperatif dan memahamipentingnya perawatan diri untuk kesehatan anak.
E : Masalah belum teratasi6. Kamis, 03
Maret2016
10.10
10.15
10.2010.25
S :Nenek klien mengatakan sudah tidak cemas dankhawatir dengan keadaan dan kondisi cucunya saat ini.
O :1) Nenek klien tidak cemas.2) Nampak nenek klien tenang dan rileks.3) Nampak nenek klien sudah tidak bertanya-tanya
tentang penyakit yang dialami cucunya.4) Keluarga mulai paham tentang penyakit anak.
A : Tujuan tercapaiP : Pertahankan intevensi 1, 2, 3, 4 & 5.
7. Kamis, 03Maret2016
10.30
10.35
10.4010.45
S :Nenek klien mengatakan klien masih lemah dan hanyaberbaring di atas tempat tidur.
O :1) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung
belakang.2) Kulit nampak keriput dan kering3) Turgor kulit jelek dan teraba lengket4) Klien nampak lemah dan berbaring di atas tempat
tidur.A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intevensi 1, 2, 3, 4 & 5
116
10.50
10.55
11.00
11.10
11.15
11.20
I :1) Mengobservasi keadaan integritas kulit terutama
daerah yang menonjol.Hasil :a) Warna kulit sawo matangb) Kulit nampak keriputc) Turgor kulit jelekd) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung
belakang.e) Klien nampak lemah dan berbaring di atas
tempat tidur.f) Nenek klien mengatakan klien masih lemah dan
hanya berbaring di atas tempat tidur.2) Menganjurkan keluarga untuk menggunakan
pakaian yang longgarHasil :Keluarga nampak kooperatif dan mengikuti saranyang diberikan
3) Mengubah posisi klien tiap 2 jam dengan posisimika miki dan terlentang.Hasil :Klien merasa lebih nyaman dengan posisi yangdiberikan.
4) Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dankering.Hasil :a) Kulit nampak keriput dan keringb) Turgor kulit jelek dan teraba lengketc) Warna kulit sawo matang
5) Mengoleskan minyak kayu putih pada daerahpunggung dengan cara memutar.Hasil :Klien merasa nyaman setelah dimasase pada daerahpunggung yang tertekan.
E : Masalah belum teratasi8. Kamis, 03
Maret2016
11.30
11.35
11.4011.45
11.50
S :Nenek klien mengatakan klien tidak pernahmendapatkan imunisasi.
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intevensi 1, 2, 3, 4, 5 & 6.I :
1) Mengobservasi TTV dengan cara :Mengukur tekanan darah dengan menggunakantensimeter pada bagian lengan atas kanan,menghitung denyut nadi selama 60 detik (4 x 15detik) pada arteri radialis bagian pergelangantangan kiri, mengukur suhu tubuh denganmenggunakan termometer air raksa pada bagianaxila kanan selama 5-10 menit, menghitungpernapasan selama 60 detik (4 x 15 detik) dengan
2) Memonitor adanya tanda-tanda infeksi.Hasil :a) Nampak masih ada kemerahan pada bagian
punggung belakangb) Kulit nampak keriput dan keringc) SGOT : 41 U/mLd) SGPT : 42 U/mLe) Nenek klien mengatakan klien tidak pernah
mendapatkan imunisasi.3) Menganjurkan pada keluarga dan pengunjung
untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontakdengan pasien.Hasil :Keluarga klien kooperatif dan mengikuti saranyang diberikan.
4) Membatasi pengunjungHasil :Keluarga klien kooperatif dan mengikuti saranyang diberikan.
5) Mengajarkan keluarga tanda dan gejala infeksi.Hasil :Keluarga klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
6) Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik.Hasil :a) Ampicilin 1,8 cc diberikan per IVb) Gentamisin 2 cc diberikan per IV
E : Masalah belum teratasi1. Jumat, 04
Maret2016
07.10
07.15
07.2007.25
07.30
S :Nenek klien mengatakan cucunya sudah tidak BABlebih dari 3 kali sehari.
O :1) Mukosa bibir masih kering2) Mata nampak masih cekung3) Turgor kulit belum elastis (jelek).4) CRT > 3 detik
A : Tujuan tercapai sebagianP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 & 5I :
1) Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan danelektrolit.Hasil :a) Mukosa bibir masih keringb) Mata nampak masih cekungc) Turgor kulit belum elastisd) CRT > 3 detike) Nenek klien mengatakan cucunya sudah tidak
BAB lebih dari 3 kali sehari.
118
07.35
07.40
07.50
08.30
13.10
2) Mengobservasi TTV dengan cara :Mengukur tekanan darah dengan menggunakantensimeter pada bagian lengan atas kanan,menghitung denyut nadi selama 60 detik (4 x 15detik) pada arteri radialis bagian pergelangantangan kiri, mengukur suhu tubuh denganmenggunakan termometer air raksa pada bagianaxila kanan selama 5-10 menit, menghitungpernapasan selama 60 detik (4 x 15 detik) denganmelihat pergerakan dinding thoraks.Hasil :TTV :TD : 100/70 mmHgN : 98x/menitS : 36,6 °CP : 28 x/menit
3) Memantau intake dan output cairan denganmencatat warna urine dan menghitung balancecairan.Hasil :Memantau intake dan output cairan denganmencatat warna urine dan menghitung balancecairan.Hasil :a) IWL = 15 x BB / 24 jam
15 x 9 / 24135 / 24 = 5,6 cc (kurang).
b) Klien nampak kekurangan cairan (normal IWLpada anak usia lima tahun = 8-8,6 cc).
4) Menganjurkan nenek klien untuk memberi minumbanyak.Hasil :a) Nenek klien kooperatif dan mengikuti saran
yang diberikanb) Klien minum + 500 cc
5) Memberikan cairan parenteral dan obat yangdianjurkan dokter.Hasil :a) Nampak terpasang IVFD N4 4 tpmb) Zinc 20 mg tablet di berikan PO
E : Masalah teratasi.2. Jumat, 04
Maret2016
07.45
07.50
07.5508.00
08.05
S :Nenek klien mengatakan nafsu makan klien masihmenurun
O :1) Klien tampak mengkonsumsi bubur + telur tetapi
hanya ½ porsi di habiskan.2) Nampak nafsu makan menurun.3) Klien nampak kurus4) BB : 9 kg
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5 & 6I :
1) Mengkaji tingkat kebutuhan nutrisi klien
119
08.10
08.15
08.20
11.40
09.20
09.25
Hasil :a) Nenek klien mengatakan nafsu makan kllien
menurunb) Klien tampak mengkonsumsi bubur + telur
tetapi hanya ½ porsi di habiskan.c) Nampak nafsu makan menurun.d) Klien nampak kurus
2) Menganjurkan kepada nenek klien untukmemberikan makanan yang cukup gizi denganporsi kecil tapi sering.Hasil :Nenek klien tampak kooperatif dengan saran yangdi berikan oleh perawat.
3) Menimbang berat badan pasien setiap hari.Hasil :BMI = 17,36 kg (kurus)
4) Memberikan HE kepada nenek klien tentang nutrisiyang baik untuk anak usia 5 tahun.Hasil :Nenek klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
5) Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberiannutrisi tinggi kalori dan tinggi protein.Hasil :Klien diberikan makanan diet tinggi kalori dantinggi protein
6) Berkolaborasi dengan dokter pemberian vitaminHasil :a) Multivitamin syr diberikan POb) As. Folat 1 mg tab diberikan PO
E : Masalah belum teratasi3. Jumat, 04
Maret2016
09.45
09.54
09.58
10.0210.08
10.12
S :1) Nenek klien mengatakan pertumbuhan dan
perkembangan klien masih lambat dan tidak sesuaidengan perkembangan anak seusianya.
2) Nenek klien mengatakan asupan nutrisi selamamasa pertumbuhan klien tidak tercukupi dimanaklien hanya makan seadanya karena kondisiekonomi keluarga.
O :1) Wajah nampak seperti orang tua2) Kulit nampak keriput3) Status nutrisi belum seimbang4) Klien nampak kurus5) BB : 9 kg6) TB : 72 cm
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intevensi 1, 2, 3 & 4.
I :1) Mengkaji faktor Penyebab gangguan
perkembangan anak.Hasil :Nenek klien mengatakan tidak mengetahuipenyebab gangguan perkembangan anak S, namun
120
10.18
10.25
10.30
10.35
saat nenek klien ditanya mengenai asupan makananselama masa pertumbuhannya, nenek klienmengatakan asupan nutrisi selama masapertumbuhan klien tidak tercukupi dimana klienhanya makan seadanya karena kondisi ekonomikeluarga.
2) Mengkaji tingkat perkembangan anakHasil :a) Nenek klien mengatakan pertumbuhan dan
perkembangan klien masih lambat dan tidaksesuai dengan perkembangan anak seusianya.
b) Wajah nampak seperti orang tuac) Kulit nampak keriputd) Status nutrisi belum seimbange) Klien nampak kurusf) BB : 9 kgg) TB : 72 cm
3) Mengajarkan pada orang tua tentang tugasperkembangan anak sesuai dengan kelompok usia.Hasil :Keluarga klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
4) Memberikan pasien makanan yang tinggi kaloridan tinggi protein serta makanan dan minumanbergizi yang mudah dikonsumsi.Hasil :Klien diberikan makanan diet tinggi kalori dantinggi protein.
E : Masalah belum teratasi4. Jumat, 04
Maret2016
08.30
08.35
08.4008.45
08.50
08.55
S :Nenek klien mengatakan klien masih belum dapatmelakukan aktivitas sendiri.
O :1) Nampak aktivitas klien masih di bantu oleh
keluarga dan perawat.2) Nampak klien masih belum dapat melakukan
aktivitas sendiri3) Klien nampak lemah
4) Kekuatan otot 4 44 4
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 & 4.I :
1) Mengobservasi tingkat kelemahan klienHasil :a) Klien nampak lemahb) Kekuatan otot 4 4
4 42) Mengkaji kemampuan toleransi aktivitas klien
Hasil :a) Nenek klien mengatakan klien belum dapat
melakukan aktivitas sendiri.b) Nampak aktivitas klien di bantu oleh keluarga
dan perawat.
121
08.58
09.05
09.10
c) Nampak klien belum dapat melakukan aktivitassendiri
3) Mengidentifikasi faktor yang menimbulkankelemahan.Hasil :Nenek klien mengatakan kelemahan yang alamicucunya disebabkan karena diare dan nafsu makanmenurun
4) Memberikan HE tentang pembatasan aktivitas.Hasil :Nenek klien kooperatif dan mengikuti saran yangdianjurkan oleh perawat.
E : Masalah belum teratasi5. Jumat, 04
Maret2016
09.20
09.25
09.3509.40
S :Keluarga klien mengatakan sudah dapat melakukanperawatan secara mandiri.
O :1) Klien nampak bersih dan terlihat segar2) Rambut nampak bersih3) Gigi nampak bersih4) Kuku nampak pendek dan bersih.5) Keluarga klien nampak kooperatif6) Keluarga klien sudah dapat memenuhi dan
mempertahankan kebersihan diri klien secaramandiri
A : Tujuan tercapaiP : Pertahankan intevensi 1, 2, 3 & 4.
7. Jumat, 04Maret2016
10.00
10.05
10.1010.15
10.20
10.25
S :Nenek klien mengatakan klien masih lemah dan hanyaberbaring di atas tempat tidur.
O :1) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung
belakang.2) Kulit nampak keriput dan kering3) Turgor kulit jelek dan teraba lengket4) Klien nampak lemah dan berbaring di atas tempat
tidur.A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intevensi 1, 2, 3, 4 & 5I :
1) Mengobservasi keadaan integritas kulit terutamadaerah yang menonjol.Hasil :a) Warna kulit sawo matangb) Kulit nampak keriputc) Turgor kulit jelekd) Nampak ada kemerahan pada bagian punggung
belakang.e) Klien nampak lemah dan berbaring di atas
tempat tidur.f) Nenek klien mengatakan klien masih lemah dan
hanya berbaring di atas tempat tidur.2) Menganjurkan keluarga untuk menggunakan
pakaian yang longgar.
122
10.30
10.35
10.40
10.45
Hasil :Keluarga nampak kooperatif dan mengikuti saranyang diberikan
3) Mengubah posisi klien tiap 2 jam dengan posisimika miki dan terlentang.Hasil :Klien merasa lebih nyaman dengan posisi yangdiberikan.
4) Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dankering.Hasil :a) Kulit nampak keriput dan keringb) Turgor kulit jelek dan teraba lengketc) Warna kulit sawo matang
5) Mengoleskan minyak kayu putih pada daerahpunggung dengan cara memutar.Hasil :Klien merasa nyaman setelah dimasase pada daerahpunggung yang tertekan.
E : Masalah belum teratasi8. Jumat, 04
Maret2016
11.30
11.35
11.4011.45
11.50
11.55
S :Nenek klien mengatakan klien tidak pernahmendapatkan imunisasi.
O :1) Nampak masih ada kemerahan pada bagian
punggung belakang.2) Kulit nampak keriput dan kering3) SGOT : 41 U/mL4) SGPT : 42 U/mL
A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intevensi 1, 2, 3, 4, 5 & 6.I :
1) Mengobservasi TTV dengan cara :Mengukur tekanan darah dengan menggunakantensimeter pada bagian lengan atas kanan,menghitung denyut nadi selama 60 detik (4 x 15detik) pada arteri radialis bagian pergelangantangan kiri, mengukur suhu tubuh denganmenggunakan termometer air raksa pada bagianaxila kanan selama 5-10 menit, menghitungpernapasan selama 60 detik (4 x 15 detik) denganmelihat pergerakan dinding thoraks.Hasil :TTV :TD : 100/70 mmHgN : 98x/menitS : 36,6 °CP : 28 x/menit
2) Memonitor adanya tanda-tanda infeksi.Hasil :a) Nampak masih ada kemerahan pada bagian
punggung belakangb) Kulit nampak keriput dan keringc) SGOT : 41 U/mLd) SGPT : 42 U/mL
123
11.58
12.00
12.10
13.10
13.15
e) Nenek klien mengatakan klien tidak pernahmendapatkan imunisasi.
3) Menganjurkan pada keluarga dan pengunjunguntuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontakdengan pasien.Hasil :Keluarga klien kooperatif dan mengikuti saranyang diberikan.
4) Membatasi pengunjungHasil :Keluarga klien kooperatif dan mengikuti saranyang diberikan.
5) Mengajarkan keluarga tanda dan geja6) la infeksi.
Hasil :Keluarga klien kooperatif dan mengerti denganpenjelasan yang diberikan.
7) Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik.Hasil :a) Ampicilin 1,8 cc diberikan per IVb) Gentamisin 2 cc diberikan per IV
E : Masalah belum teratasi
124
B. Pembahasan
Selama melaksanakan asuhan keperawatan dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi dan catatan perkembangan
pada Anak S Pra sekolah (5 tahun) dengan Marasmus di Ruang Kenanga
Gedung Kemuning Lantai I RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung yang
dilaksanakan mulai tanggal 01 sampai dengan 04 Maret 2016, penulis
mendapatkan kesenjangan antara teori dengan pelaksanaan praktek di
lapangan selama melaksanakan asuhan keperawatan. Selain itu, penulis juga
menemukan faktor-faktor penghambat dan pendukung dalam melaksanakan
asuhan keperawatan dilapangan.
Adapun uraian secara lengkap pembahasan dari pelaksanaan asuhan
keperawatan di lapangan pada Anak S Pra sekolah (5 tahun) dengan
Marasmus dengan tinjauan teori asuhan keperawatan pada Anak S Pra
sekolah (5 tahun) dengan Marasmus dapat disimak dalam penjelasan di
bawah ini :
1. Pengkajian
Demi lancarnya pelaksanaan asuhan keperawatan penulis terlebih
dahulu melakukan pendekatan therapeutik sekaligus membina hubungan
saling percaya dengan klien dan orang tua. Dalam pengkajian penulis
melaksanakan sesuai dengan tahapan-tahapan dalam pengkajian yaitu
pengumpulan data yang terdiri dari data subyektif dan data obyektif,
klasifikasi data dan analisa data. Dalam pengumpulan data penulis
125
menggunakan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik secara head
to toe dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi yang di aplikasikan secara persistem dan studi dokumentasi
dengan melihat status klien di ruangan.
Data subyektif yang penulis dapatkan berasal dari klien dan nenek
klien. Respon non verbal klien tidak penulis abaikan, tetapi dijadikan
sebagai data yang dapat melengkapi data subyektif tersebut. Penulis juga
melakukan wawancara dengan nenek klien, mencari keterangan dari pihak
lain yaitu tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam pemberian
pelayanan kesehatan pada klien dan catatan medis klien serta dokumentasi
dari tim kesehatan lain.
TTV pada klien marasmus pada pengkajian dalam teori ditemukan
TTV rendah. Namun, pada Anak S TTV normal. Hal ini dikarenakan pada
saat dilakukan pengkajian Anak S sudah dirawat di rumah sakit dan
diberikan pengobatan sehingga TTV kembali normal. Selain itu juga
karena respon tiap orang terhadap keluhan yang dirasakan berbeda-beda,
tapi tidak menyimpang dari konsep yang ada.
Secara konseptual pemeriksaan fisik pada klien dengan Marasmus
pada pengkajian sistem pernapasan secara konsep teori ditemukan adanya
batuk, sesak napas dan bunyi napas tambahan (ronchi). Namun, hal ini
tidak terjadi pada Anak S karena tidak mengalami gangguan sistem
pernapasan.
126
Pola aktivitas sehari-hari pada pemenuhan pola istrahat tidur
terdapat kesenjangan antara fakta di lapangan dengan konsep teori
Marasmus. Pada konsep teori di temukan istrahat tidur klien terganggu dan
berubah karena adanya diare. Namun hal ini tidak terjadi pada Anak S.
walaupun anak S masih mengalami diare tetapi kualitas istrahat tidur klien
masih teratur dan masih sesuai dalam batas normal.
Adanya kesenjangan ini dapat disebabkan karena setiap manusia
dalam memberikan respon baik bio, psiko, sosial, spritual dan kultural
terhadap stimulus berbeda-beda sehingga gejala dan karakteristik berbeda
pula.
2. Diagnosa keperawatan
Pada tinjauan teori, terdapat 5 (lima) diagnosa keperawatan yang
ditemukan pada klien Marasmus adalah sebagai berikut :
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang kurang.
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status nutrisi.
c. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
malnutrisi.
d. Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi, diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun.
127
Sedangkan pada kasus Anak S penulis menemukan 8 (delapan)
diagnosa keperawatan yang ditunjang oleh data hasil pengkajian dan
sebagai hasil analisa dan perumusan masalah keperawatan, yaitu :
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan dan
eletrolit berlebih (diare).
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang.
c. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
malnutrisi.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot.
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan proses penyakit.
f. Kecemasan keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga
tentang penyakit klien.
g. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
h. Resiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun.
Berdasarkan uraian diatas, terdapat perbedaan antara diagnosa
keperawatan yang ditemukan pada Anak S dengan konsep Marasmus. Dari
5 diagnosa keperawatan menurut konsep teori, diagnosa keperawatan yang
tidak ditemukan pada Anak S yaitu :
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status nutrisi.
b. Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi, diet, perawatan dan
perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
128
Adapun kesenjangan diagnosa keperawatan yang penulis dapatkan
yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada tinjauan teori adalah sebagai
berikut :
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan dan
eletrolit berlebih (diare). Penulis munculkan diagnosa baru ini karena
data yang ditemukan sangat menunjang munculnya diagnosa ini yang
ditandai dengan mukosa bibir kering, mata nampak cekung, konjungtiva
anemis, turgor kulit jelek dan CRT > 3 detik.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot. Penulis
munculkan diagnosa baru ini karena data yang ditemukan sangat
menunjang munculnya diagnosa ini yang ditandai dengan klien nampak
lemah dan berbaring di atas tempat tidur, nampak aktivitas klien
dibantu oleh keluarga dan perawat, kekuatan otot 4 4, Klien nampak
lemah dan berbaring di atas tempat tidur.
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan proses penyakit. Penulis
munculkan diagnosa baru ini karena data yang ditemukan sangat
menunjang munculnya diagnosa ini yang ditandai dengan rambut
nampak kusam dan berminyak, kulit nampak keriput dan teraba lengket,
gigi nampak kotor, kuku nampak panjang dan kotor, nampak aktivitas
klien dibantu oleh keluarga dan perawat dan adanya respon dari nenek
klien yang mengatakan selama masuk rumah sakit cucunya belum
pernah mandi, keramas, sikat gigi dan potong kuku.
129
d. Kecemasan keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga
tentang penyakit klien. Penulis munculkan diagnosa baru ini karena
data yang ditemukan sangat menunjang munculnya diagnosa ini yang
ditandai dengan nenek klien nampak cemas dan gelisah, nampak nenek
klien selalu bertanya-tanya tentang penyakit yang dialami cucunya,
nenek klien nampak bingung jika ditanya mengenai penyakit klien dan
adanya respon dari nenek klien yang mengatakan cemas dan khawatir
dengan keadaan dan kondisi cucunya saat ini.
e. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama. Penulis munculkan diagnosa baru ini karena data yang ditemukan
sangat menunjang munculnya diagnosa ini yang ditandai dengan kulit
nampak keriput, turgor kulit jelek, nampak ada kemerahan pada bagian
punggung belakang dan klien nampak lemah dan berbaring di atas
tempat tidur.
Kesenjangan ini dapat disebabkan beberapa hal antara lain pada
studi kasus tidak ditemukan tanda dan gejala yang menunjang untuk
mengangkat masalah keperawatan tersebut dan masalah keperawatan
diangkat disesuaikan dengan kondisi klien.
3. Perencanaan
Pada tahap perencanaan ini penulis bersama keluarga klien
menyusun rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan sesuai
dengan masalah yang muncul, perencanaan ini disesuaikan dengan
kemampuan, situasi dan kondisi serta sarana dan prasarana yang ada
130
diruangan. Hal-hal yang mendukung dalam penyusunan perencanaan yaitu
adanya kerja sama yang baik antara perawat, klien dan keluarga sehingga
memudahkan dalam penyusunan rencana tindakan keperawatan serta
dukungan dan bimbingan dari perawat ruangan yang dapat memperlancar
dan menyusun perencanaan.
Tidak semua intervensi yang ada dalam teori terdapat dalam kasus,
kesenjangan ini terjadi karena tidak semua diagnosa yang ada dalam teori
muncul dalam kasus begitu pula untuk diagnosa yang ada dalam kasus dan
tidak muncul dalam teori.
Untuk diagnosa yang ada dalam teori dan muncul dalam kasus
pada prinsipnya terdapat beberapa perbedaan dalam penyusunan
perencanaan yaitu untuk intervensi
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang ada dalam teori
dan tidak terdapat dalam kasus adalah intervensi : monitor bising usus,
catat dan monitor adanya anoreksia, kelemahan umum, nyeri abdomen
munculnya mual dan muntah.
b. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
malnutrisi yang ada dalam teori dan tidak terdapat dalam kasus adalah
intervensi : mendorong asupan makanan dan cairan tinggi kalium yang
sesuai, berikan perawatan yang konsisten dan pantau kecenderungan
kenaikan dan penurunan berat badan.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun yang
ada dalam teori dan tidak terdapat dalam kasus adalah intervensi :
131
dorong keseimbangan istrahat adekuat dengan aktifitas sedang dan
tingkatkan masukan nutrisi adekuat.
Untuk diagnosa yang ada dalam teori dan ada dalam kasus tetapi
tidak semua intervensi yang ada dalam teori dicantumkan dalam kasus
disebabkan karena kurangnya sarana dan prasarana yang ada diruang
perawatan serta disesuaikan dengan kondisi klien pada saat itu.
Kesenjangan ini terjadi karena perencanaan dari diagnosa yang
tidak ada dalam teori, penulis bersama keluarga klien dan petugas
kesehatan yang ada diruangan membuat perencanaan bersama berdasarkan
ilmu pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki.
4. Implementasi
Tahap ini merupakan realisasi dari perencanaan yang telah disusun
sehingga tindakan yang dilakukan mengacu pada perencanaan tanpa
mengabaikan kondisi klien saat itu. Yang merupakan suatu pendukung
dalam tahap pelaksanaan ini adalah adanya kerja sama yang baik antara
penulis, klien dan nenek klien. Sehingga memudahkan dalam setiap
tindakan. Selain itu, adanya dukungan serta bimbingan dari perawat
pembimbing.
Adapun tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah yang
ada antara lain :
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan dan
eletrolit berlebih (diare), semua perencanaan yang ada dilaksanakan dan
diimplementasikan karena disesuaikan dengan kondisi klien.
132
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang, semua perencanaan yang ada dilaksanakan dan
diimplementasikan karena disesuaikan dengan kondisi klien.
c. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
malnutrisi, semua perencanaan yang ada dilaksanakan dan
diimplementasikan karena disesuaikan dengan kondisi klien.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot, semua
perencanaan yang ada dilaksanakan dan diimplementasikan karena
disesuaikan dengan kondisi klien.
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan proses penyakit, semua
perencanaan yang ada dilaksanakan dan diimplementasikan karena
disesuaikan dengan kondisi klien.
f. Kecemasan keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga
tentang penyakit klien, semua perencanaan yang ada dilaksanakan dan
diimplementasikan karena disesuaikan dengan kondisi klien.
g. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama, semua perencanaan yang ada dilaksanakan dan
diimplementasikan karena disesuaikan dengan kondisi klien.
h. Resiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun, semua
perencanaan yang ada dilaksanakan dan diimplementasikan karena
disesuaikan dengan kondisi klien.
133
5. Evaluasi
Tahap ini merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dimana
untuk menilai suatu keberhasilan pelaksanaan keperawatan dengan
mengacu pada tercapainya tujuan yang ditetapkan.
Setelah mengimplementasi asuhan keperawatan yang telah
direncanakan selama 4 hari, yang dimulai tanggal 01 Maret sampai dengan
04 Maret 2016, maka seluruh tujuan yang telah ditetapkan diharapkan
dapat tercapai.
Dalam studi kasus ini terdapat delapan diagnosa yang terdiri dari
tiga diagnosa aktual, yaitu kekurangan volume cairan, ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan, tiga diagnosa potensial yaitu intoleransi aktivitas, defisit
perawatan diri, kecemasan keluarga dan dua diagnosa resiko, yaitu resiko
kerusakan integritas kulit dan resiko infeksi. Diantara delapan diagnosa
tersebut, tiga diagnosa teratasi yaitu kekurangan volume cairan, defisit
perawatan diri dan kecemasan keluarga.
Berdasarkan teori yang ada, evaluasi merupakan tindakan
intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan
tindakan keperawatan serta tujuan yang telah berhasil dicapai. Melalui
evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor apa yang terjadi selama
tahap pengkajian, analisa data, perencanaan dan pelaksanaan tindakan.
134
BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan
Setelah penulis melaksanakan studi kasus melalui pendekatan proses
keperawatan pada Anak S Pra sekolah (5 tahun) dengan Marasmus di Ruang
Kenanga Gedung Kemuning Lantai I Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan
Sadikin Bandung mulai tanggal 01 sampai dengan 04 Maret 2016 dengan
mengacu pada tujuan yang ingin dicapai, maka penulis mengambil
kesimpulan bahwa :
1. Dalam pengkajian semua aspek harus dikaji secara komprehensif yang
meliputi aspek bio, psiko, sosial dan spritual untuk mendapatkan data
yang lengkap dan akurat karena setiap individu memberi respon yang
berbeda terhadap stimulus baik internal maupun eksternal sehingga
diharapkan kejelian dalam meneliti respon atau gejala yang dinampakkan
oleh klien serta kepekaan dan kemampuan khusus dalam
menginterpretasikan dan menganalisa data klien dengan Marasmus
2. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat sebagai akuntabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan,
menurunkan, membatasi, mencegah dan mengubah (Nursalam, 2013).
135
Adapun diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Anak S Pra
sekolah (5 tahun) dengan Marasmus adalah sebagai berikut :
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan dan
eletrolit berlebih (diare).
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang.
c. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
malnutrisi.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot.
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan proses penyakit.
f. Kecemasan keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan
keluarga tentang penyakit klien.
g. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama.
h. Resiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun.
3. Perencanaan yang penulis lakukan pada Anak S pada dasarnya
disesuaikan dengan kebutuhan dan masalah klien dalam mengatasi
masalahnya.
4. Pelaksanaan merupakan realisasi dari perencanaan yang telah disusun
sehingga dalam pelaksanaan ini mengacu pada perencanaan yang
merupakan pendukung berjalannya tahap pelaksanaan diantaranya kerja
sama yang baik antara perawat, klien dan keluarga sehingga
136
memudahkan dalam setiap tindakan. Selain itu juga, adanya dukungan
serta bimbingan dari perawat pembimbing.
5. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dimana untuk
menilai suatu keberhasilan pelaksanaan keperawatan dengan mengacu
pada tercapainya tujuan yang telah ditetapkan.
6. Dokumentasi merupakan pencatatan setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 4 (empat) hari pada klien. Walaupun tidak semua
masalah keperawatan teratasi tetapi sudah menunjukan perubahan yang
besar bagi klien. Melihat kenyataan tersebut dapat disimpulkan bahwa
pemberian asuhan keperawatan pada Anak S dengan Marasmus
didasarkan pada teori dan kondisi klien sangat besar pengaruhnya
terhadap proses kesembuhan klien.
B. Rekomendasi
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses
keperawatan pada Anak dengan Marasmus, maka penulis merekomendasikan:
1. Bagi Rumah Sakit
Rumah Sakit diharapkan mampu memberikan pelayanan yang
komprehensif meliputi bio, psiko, sosial dan spritual kepada klien. Selain
itu juga, perlu tambahan tenaga perawat yang terampil sehingga dapat
membimbing mahasiswa yang akan melakukan praktek keperawatan di
rumah sakit, agar selalu menerapkan konsep asuhan keperawatan yang
komprehensif dan meningkatkan frekwensi kontak dengan klien dalam
melaksanakan asuhan keperawatan serta adanya pendokumentasian yang
137
lengkap dan akurat pada status klien, juga diperlukan adanya kerjasama
yang baik dengan tim kesehatan lainnya untuk mempercepat proses
kesembuhan klien.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Institusi dan penyelenggara diharapkan menyediakan buku-buku
referensi yang memadai, yang menyangkut hal-hal terbaru tentang
penatalaksanaan perawatan anak dengan Marasmus serta menyediakan
waktu yang cukup untuk pelaksanaan praktek keperawatan di rumah sakit
dan studi khusus untuk penyusunan karya tulis dimasa yang akan datang.
3. Bagi Profesi Keperawatan
Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat menjadi acuan dan titik tolak dalam
pengembangan profesi keperawatan khususnya pemberian asuhan
keperawatan pada anak dengan Marasmus.
4. Bagi Penulis Sendiri
Semoga karya tulis ilmiah ini dapat menjadi bacaan dan acuan untuk
meningkatkan pengetahuan dan kreatifitas dalam pemberian asuhan
keperawatan pada anak dengan Marasmus. Penulis jangan pernah puas
dengan apa yang telah dicapai dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
tetapi belajar lebih giat lagi agar memiliki pengetahuan dan keterampilan
yang memadai untuk pelaksanaan asuhan keperawatan dimasa yang akan
datang.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. EGC : Jakarta.
Engel, J. (2009). Seri Pedoman Praktis Pengkajian Pediatrik. Edisi 4. EGC :
Jakarta.
Djitowiyono, S. (2010). Asuhan Keperawatan Neonatus dan Anak. Nuha Medika :
Yogyakarta.
Hidayat, A.A. (2012). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Edisi 2. Salemba
Medika : Jakarta.
Kementrian Kesehatan RI. (2015). Rencana Strategis Kementerian Kesehatan
2015-2019. Kementerian Kesehatan RI : Indonesia.
(2003). Rencana Strategis Kementerian Kesehatan.
Kementian kesehatan RI : indondonesia.
Liansyah, T.M. (2015). Malnutrisi pada Anak. Journal Departemen Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Vol. 2 (1).
P.1-12.
Muttaqin, A. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jilid 1. Salemba Medika : Jakarta.
Nurarif, A.H. & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
- Tambahkan data statistik, WHO, Nasionalmelalui jurnal.
- Lengkapi masalah kasus ke pendekatanproses keperawatan.
3 Senin, 09Mei 2016
BAB I - ACC BAB 1- Lanjut BAB II
4. Rabu, 11Mei 2016
BAB II
a. Pengertian
b. Anfis
c. Tinjauan teori
- Pengkajian
d. Intervensi
- Simpulkan berdasarkan penalaran penulis- Untuk penentuan gambar sesuai panduan- Ikuti penomoran bagan dalam panduan- Referensi sesuai buku literatur- Sistematika penulisan sesuai panduan
- Tambahkan konsep antropometrikdisesuaikan usia
- Perhatikan sistematika penulisan- Atur sesuai penomoran bagan dalam isi
tabel- Cari kembali intervensi sesuai masalah
MAR5. Jumat, 13
Mei 2016
BAB II
a. Pengertian
b. Anfis
c. Tinjauan teori
- Pengkajian
d. Intervensi
- Simpulkan berdasarkan penalaran penulis- Untuk penentuan gambar sesuai panduan- Ikuti penomoran bagan dalam panduan- Referensi sesuai buku literatur- Sistematika penulisan sesuai panduan
- Tambahkan konsep antropometrikdisesuaikan usia
- Perhatikan sistematika penulisan- Atur sesuai penomoran bagan dalam isi
tabelCari kembali intervensi sesuai masalahMAR
6. Senin, 16Mei 2016
BAB II
(Tinjauan Teori)
- ACC BAB II, Lanjut BAB III
7. Senin, 23Mei 2016
BAB III
(Tinjauan Kasus)
- Pada riwayat SMR narasikan sesuaitindakan pelaksanaan operasi sesuai denganusia.
- KU prioritaskan pasien- Tambahkan data BBI setelah pemeriksaan
antropometri.- Pada pemeriksaan fisik, lengkapi data- data
yang belum lengkap.- Untuk klasifikasi data susun berdasarkan
prioritas ke keluhan utama.- Analisa data sesuaikan dengan susunan
diagnosa.- Rencana keperawatan sesuai prioritas
diagnosa keperawatan.8. Selasa, 24
Mei 2016BAB III
(Tinjauan Kasus)
- Diagnosa medis dilengkapi- Pada riwayat keluhan utama untuk data
obyektif menggunakan bahasa lugas- Judul bagan genogram letakan pada center- Pada analisa data, tentukan etiologi sesuai
A. Laporan Kasus keluhan dari pasien/ masalah.- Tanggal implementasi, caper disesuaikan
dengan jadwal evaluasi.
9. Rabu, 25Mei 2016
BAB III
A. Laporan Kasus
- Pada analisa data, tambahkan etiologi sesuaikeluhan dari pasien atau masalah.
- Perbaiki kalimat pada implementasikeperawatan.
- Lanjutkan Pembahasan
10. Kamis, 26Mei 2016
BAB III
B. Pembahasan
- Perbaiki kalimat yang ada pada polaaktivitas sehari-hari.
11. Jumat, 27Mei 2016
BAB III - ACC BAB III- Lanjutkan BAB IV
12. Jumat 03Juni 2016
BAB IV
(Kesimpulan &Rekomendasi)
- .
13. Selasa, 31Mei 2016
BAB IV - ACC BAB IV- Buat lembaran- lembaran depan
14. Jumat, 3Juni 2016
BAB IV - Perbaiki Kata Pengantar, Daftar Isi &Abstrak.
- Perbaiki penulisan Daftar Pustaka sesuaikandengan buku panduan