This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Kronisk nyresvikt
Branimir Draganov
Nyremedisinsk avdeling Oslo universitetssykehus - Ullevål
Mars 2013
Hva fører nedsatt nyrefunksjon til ?
Nedsatt total clearance
Svekket volum kontroll
Redusert nyreendokrin funksjon
Redusert MM clearance
Påvirkning av ernæringsstatusRedusert QOL og
økt mortalitet
Økt systemisk inflammasjon
RRT i Norge 2000-2008Årsaker til kronisk nyresvikt
Glomerulonefr.18 %
Other4 %
Diabetes15 %
Immunol.4 %
Vascular / hypertensive
30 %
Polycystic9 %
Pyelo/Interst.10 %
Myeloma3 %
Tumour1 %
"Uremia"4 %
Amyloid3 %
N = 4169
Norsk nyreregister ; TL 09 TL NNR 2011
TL NNR 2011 TL NNR 2011
2
Fall i GFR fører til stigning av se-kreatinin
Se-kreatinin – markør for nyreskade/grad av nyresvikt
Definisjon av kronisk nyresykdomNKF- KDOQI
1) Nyreskade som varer i over 3 mnd. fremvist som strukturelle eller funksjonelle renale anomalier, med eller uten redusert GFR, manifestert ved:
• patologisk nyrefunn eller • nyreskademarkører :
- positivt urinfunn ( nefrittisk sediment eller albuminuri)
- røntgenologisk påviste forandringer i nyrene
og / eller
2) GFR<60 ml/min/1,73 m2 for >3 mnd.med eller uten nyreskade (urin eller rtg.funn)
K/DOQI clinical practice guidelines AJKD 2002
Internasjonal gradering av nyresykdom
3
Prevalens av kronisk nyresykdom i befolkningen generelt
11%
Tidlig stadium med signifikant økning av hjertekar sykdom
Alan et al. NEJM 2004
All død Hjertekar sykdom
innleggelser
N > 1 000000
Nedsatt GFR som risikomarkør for hjertekar sykdom
54 %
Ticking Bomb of CVD in CKD
Artery
Lp(a)=lipoprotein (a); HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol AGEs=advanced glycosylation end products; Ca x P=calcium-phosphorus product
• Erythropoietin (EPO) stimulerer dannelsen og produksjonen av røde blodlegemer- synteseres i peritubulære fibroblaster- hypoksemi trigger Epo - produksjonen
• Nyrene aktiverer vitamin D3, som er viktig for normal kalk og fosfat omsetning i kroppen - via enzymet alfa-hydroksilase i proksimale tubuli (og andre steder i kroppen)
• Dette påvirker videre også produksjonen av et kalkregulerende hormon i biskjoldbruskkjertelen –parathyreoidhormon (PTH)(PTH)
Symptomer ved kronisk nyresvikt
• GFR < 70 - 45 ml/min à ingen kliniske symptomer
• GFR < 30 ml/min à avansert nyresvikt !!! - overhydrering - hyperkaliemi - salt retensjon / hypertensjon - metabolsk acidose - anemi - bensykdom ( renal osteodystrofi )
• GFR < 15–10 ml/min à uremi / uremisk syndrom - ESRD - anoreksi - kvalme / brekninger / oppkast ( tidlig om morgenen ) - pruritus - perikarditt - CNS – tretthet à kramper à koma à mors - perifer nevropati – sensorisk og motorisk type
5
Konservativ behandling
av kronisk nyresvikt
Formål: • Behandle de reversible årsakene til renal dysfunksjon • Bevare og/eller bedre nyrefunksjonen ( på sikt ) • Forebygge / behandle komplikasjoner til nyresvikten • Identifisere og forberede de aktuelle pasientene for
dialyse / nyretransplantasjon
Forebygge/redusere progresjon
av nyresykdom (i)
• Hypertensjonsbehandling à på alle nivåer
- målsetning for systemisk blodtrykk BT 135/ 80 mmHg ved proteinuri ca.1 g/d BT 125/75 mmHg ved proteinuri >> 2 g/d - målsetning ved kun proteinuri reduksjon med minst 50 % senke intraglomerulært trykk – med ACEI/ARB v/ normalt BT
Forebygge/redusere progresjon
av nyresykdom (ii)
• Proteininntak restriksjon à 0.8 – 1.0 g/kg/d • Fosfatinntak restriksjon ved hyperfosfatemi • Hyperlipidemi à særlig høye TG ; lav HDL og små
tette LDL • Metabolsk acidose à pH <7.25 og / eller
bicarbonat < 18 meq/l
Hypertensjon - Prevalens à 80 - 85% av pas. med kronisk nyresvikt - hypervolemi – hyppigst årsak (ofte uten synlige ødemer) - loop diuretika – obligatorisk valg som antihypertensiva - enda mer aggressiv behandling hvis samtidig proteinuri - Behandlingen skal relateres til nyregrunnsykdom og komorbiditet ( CHD, DM , perifer karsykdom etc )
Behandling av komplikasjoner ved nyresvikt (i)
• Hypervolemi à ved GFR < 10 –15 ml/min
- saltinntak restriksjon - diuretika behandling ( virksomt kun med loop diuretika)
3.1.19: We recommend lowering salt intake to <90mmol ( <2g) per day of sodium (corresponding to 5g of sodium chloride) in adults, unless contraindicated (see rationale). (1C)
KDIQO retningslinjer 2012
6
Behandling av komplikasjoner ved nyresvikt (ii)
• Metabolsk acidose à konsekvenser :
- Kalsium og fosfat benfrigjøring –
p.g.a. benet’s buffersystem
- øket skjelettmuskel katabolisme
- nedsatt albumin syntese
- øket kortisol frigjøring
- redusert IGF-1 frigjøring Bedrer /stopper utviklingen av nyresvikten
ACIDOSIS 3.4.1: We suggest that in people with CKD and serum bicarbonate concentrations <22 mmol/l treatment with oral bicarbonate supplementation be given to maintain serum bicarbonate within the normal range, unless contraindicated. (2B)
KDIQO retningslinjer 2012 Ticking Bomb of CVD in CKD
Artery
Lp(a)=lipoprotein (a); HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol AGEs=advanced glycosylation end products; Ca x P=calcium-phosphorus product
Small dense LDL-C Lp (a)
Low HDL-C Oxidised LDL-C
Inflammation Oxidant Stress
ROS, AGEs, AOPP
Malnutrition
Ca–P–PTH Vascular calcification
Diabetes Insulin resistance
Proteinuria Renal dysfunction
Hypertension Endothelial dysfunction
Metabolske forstyrrelser ved kronisk nyresviktSekundær HyperParaThyreoidisme ( SHPT)
Hyperfosfatemi – årsaker : à Redusert renal kapasitet for fosfat utskillelse à Nedsatt omdannelse til aktiv vit. D3 (lav)
Hypokalsemi – årsaker :
à Nedsatt tarmabsorpsjon av kalsium à Redusert renal tubulær reabsorpsjon av kalsium à Stimulerer syntese og frigjøring av PTH ( største trigger !! )
HYPERFOSFATEMI “ the silent killer “
høy Ca x P produkt > 5,0 - kun teoretisk konsept
metastaserende kalsifikasjoner - blødtdelsvev à oftest i muskler og rundt store ledd - valvulær ( hjerte ) og visceral nedslag -- ischemi og flereorgansvikt - calciphylaxis – uremisk kalsiemisk arteriolopati
Hyperfosfatemi - uavhengig prediktor for hjertekar mortalitet !!!
8
38
Serum fosfat nivå og risiko for CV død
Pisoni R et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18(Suppl 4):678 (Abs W415)Adjusted for age, gender, BMI, years on dialysis, malnourishment, co-morbidities, haemoglobin (Hb), serum albumin, calcium, dialysis dose, country,hospitalization within 3 months prior to study entry, facility phosphate binder and intravenous vitamin D use
n = 4 544
Rel
ativ
risi
kofo
r C
V d
ød
Serum fosfat
0.97 1.03 1.00
1.52 1.55
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
P < 0.005 P < 0.0005
< 1.1 1.1–1.3 > 1.8 [mmol/L]1.3–1.5 1.5–1.8
Ref
36
Serum kalsium (total) nivå og risiko for CV død
Adjusted for age, albumin, gender, years with ESRD, body mass index (BMI), dialysis dose, serum phosphorus, serum iPTH, 15 co-morbid conditions and facility clustering effectsYoung E et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18(Suppl 4):678(Abs W416)
n = 17 236
0.850.97 1.00
1.071.23
REF
Serum kalsium ( total )
Rel
ativ
risik
ofo
r CV
død
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
P = 0.03
< 2.2 2.2–2.3 > 2.5 [mmol/L]2.3–2.4 2.4–2.5
Ref
40
Block GA et al. Am J Kidney Dis 1998;31:607–17Bars represent 95% CI
! Oxidative stress! Inflammation – mikro CRP! Hyperhomocysteinaemia! Anaemia! Elevated Ca x P product
Traditional risk factors:
“Novel” risk factors:
9
Calcifylaksis
Tynntarmslimhinne
Behandling av komplikasjoner ved nyresvikt (iii)
CKD - MBD Renal osteodystrofi (i)
à forstyrrelser i mineralmetabolismen
à avvik i struktur/ arkitektur av skjelettet - osteitis fibrosa - predialyse - osteomalaci – HD og PD - adynamisk bensykdom – PD og HD
10
KDIQO retningslinjer 2012
Overveiende ABD ved peritoneal dialyse
Renal osteodystrofi (ii)
• Tidlig start med aktiv vit.D3 – Rocaltrol; Etalpha; Zemplar (paricalcitol) - ved eGFR <40 ml/min og forhøyet PTH obs. Overdosering!!! - lav PTH og hyper Ca++ à adynamisk bensykdom - hyperfosfatemi - fare for kalsifisering og atherosklerose – Paricalcitol ( Zemplar ) – syntetisk vit.D analog
• Korrigere hypokalsiemien
Vitamin D supplementation
in people with CKD
3.3.5: We suggest not to routinely prescribe vitamin D supplements or vitamin D analogs, in the absence of suspected or documented deficiency, to suppress elevated PTH concentrations in people with CKD not on dialysis. (2B)
KDIQO retningslinjer 2012
Behandling av komplikasjoner (iv)
Hyperfosfatemi (i) ved GFR < 30 ml/min – hva skjer ?
- nedsatt renal omdannelse til aktiv vit.D3 - sekundær hyperparathyreoidisme – høy PTH - stigning i FGF 23 (Fibroblast growth factor) à redusert renal utskillelse av fosfat
à Fosfatrestriksjon i diett - ca. 800 mg/d
- også kombinert med lav proteininntak - godt mulig hos predialytiske pasienter
11
Behandling av komplikasjoner (iv)
Hyperfosfatemi (ii)
• Fosfatbindere p.o. - særlig ved GFR < 30 ml/min
- Link - Al hydroxid ; obs.Al (mest potente P-binder !!!) - Titralac - Ca carbonat - Phos-Ex - Ca citrat - Renvela – Sevelamer (uten metal og Ca++) kation polymer via ionbytting - Fosrenol – dannes uoppløselig Lantanfosfat i GI - Osvaren - Ca acetat + Mg karbonat
Fosfatrestriksjon ( kosthold ) forebygger SHPT ved nyresvikt
Behandling av komplikasjoner (v)
Renal anemi
- normocytær og normokrom - hypoproliferativ à erythropoietin mangel !
à Tidlig utredning à kreatinin>180 µmol/l (GFR<40) à EPO behandling startes ved Hb <10 g/dl
Hb 11-12 g/dl …aldri >13 g/dl
Renal anemi - årsaker
• Erythropoietin mangel• hemning av Ery-syntesen – uremiske toksiner• kort Ery-overlevelse
*Definite MI. MI, myocardial infarction; ITT, intent-to-treat population. Analyses are stratified by country and coronary heart disease status at baseline.
Su
bje
cts
free
of
even
t (%
)
Years since randomization
Holdaas H, Fellstrom B, Jardine A. et al. Lancet 2003
15
p=0.37
4D Study in Diabetic Hemodialysis Patients: No Benefit of Statin Therapy 4 years
Major atherosclerotic event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022)
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
SHARP: Major Atherosclerotic Eventsby renal status at randomization
No significant heterogeneity between non-‐dialysis and dialysis
patients (p=0.25)
SHARP: Conclusions
• No increase in risk of myopathy, liver and biliarydisorders, cancer, or nonvascular mortality
• No substantial effect on kidney disease progression
• Two-‐thirds compliance with eze/ simv reduced the risk of major atherosclerotic events by 17%(consistent with meta-‐analysis of previous statintrials)
• Similar proportional reductions in all subgroups (including among dialysis and non-‐dialysispatients)
• Forventet effekt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon svarende til stadium II-II-IV
• Forventet effekt hos nyretransplanterte • Forventet effekt hos dialysepasienter som ikke
har uttalt inflammasjon/malnutrisjon
Skal pasienter med nyresvikt behandles med statiner ???
Behandling av uremiske komplikasjoner
Underernæring à Korrelert til øket mortalitet ( i dialyse )
à Pålitelige markører - se- albumin og kroppsvekt ( BMI )
à ved eGFR <20 ml/min à obs.Lav proteininntak 0.8 –1.0 g/kg/d hindrer uremiutvikling?
Negativ effekt av underernæring på overlevelse ved dialysestart
s- albumin s- kreatinin
17
Protein intake 3.1.13: We suggest lowering protein intake to
0.8 g/kg/day in adults with diabetes (2C) or without diabetes (2B) and GFR <30 ml/min/ 1.73 m2 (GFR categories G4-G5), with appropriate education.
3.1.14: We suggest avoiding high protein intake
(>1.3 g/kg/day) in adults with CKD at risk of progression. (2C)
KDIQO retningslinjer 2012 ” Invers” epidemiologi hos dialysepas.
Dårlig kvalitet på dialyse !!!
Diskute
r med
nyre
lege
Lifestyle 3.1.21: We recommend that people with CKD be encouraged to undertake physical activity compatible with cardiovascular health and tolerance (aiming for at least 30 minutes 5 times per week), achieve a healthy weight (BMI 20 - 25, according to country specific demographics), and stop smoking. (1D)
Additional dietary advice 3.1.22: We recommend that individuals with CKD receive expert dietary advice and information in the context of an education program, tailored to severity of CKD and the need to intervene on salt, phosphate, potassium, and protein intake where indicated. (1B)