Nyresvikt hos den gamle, skrøpelige pasienten Kurs i geriatri for allmennmedisin tirsdag 6. februar 2018 Marit Apeland Alfsvåg Geriater,/sykehjemslege Eldreomsorgsoverlege Stavanger kommune Marit Apeland Alfsvåg 1
Nyresvikthos den gamle, skrøpelige pasienten
Kurs i geriatri for allmennmedisin tirsdag 6. februar 2018
Marit Apeland Alfsvåg
Geriater,/sykehjemslege
Eldreomsorgsoverlege Stavanger kommune
Marit Apeland Alfsvåg 1
75 år gammel mann med på hypertensiv basis får ACE-hemmer, diuretika og Aldactone (spirololacton)
Omgangssyke med diare og oppkast og lite væskeinntak
GFR er til vanlig 40 ml/min, og faller til 15 ml/min. Hyperkalemi 5.5
Diuretika og ACE-hemmer nulles noen dager, omgangssyken gir seg, nyrefunksjonen returnerer til GFR 40 mg/min.
Marit Apeland Alfsvåg 2
Kasuistikk
Inndeling Beskrivelse GFR (ml/min/1,73 m2
Stadium 1 Nyreskade med normal nyrefunksjon
> 90
Stadium 2 Nyreskade med lett nedsatt funksjon
60-89
Stadium 3 Moderat reduksjon i nyrefunksjon 30-59
Stadium 4 Alvorlig reduksjon i nyrefunksjon 15-29
Stadium 5 Svært alvorlig reduksjon i nyrefunksjon
< 15 eller dialysebehandling
Marit Apeland Alfsvåg 3
Stadie-inndeling av kronisk nyresykdom
Langsom, progredierende svekkelse av nyrefunksjonen
Økende forekomst med økende alder
Mer enn 50% sjanse for å beholde normal eller bare lett svekket nyrefunksjon livet ut
42% av pasienter på langtidsavdelinger på sykehjem har nyresvikt stad III-IV
Marit Apeland Alfsvåg 4
Kronisk nyresvikt
Akutt: utvikler seg i løpet av dager, går over i løpet av 1-6 uker
Kronisk: må ha stått i 3 måneder
Ofte hos gamle: akutt på kronisk nyresvikt
Marit Apeland Alfsvåg 5
Akutt og kronisk nyresvikt
Etter som nyrefunksjonen og GFR (glomerulær
filtrasjons-ratio) svekkes, vil målte verdier av kreatininog urea stige i blod.
Kreatinin og urea er ikke hovedårsaken til symptomene, men hovedsakelig markører.
Mange ukjente faktorer
Marit Apeland Alfsvåg 6
Markører i screening GFR og Urea
GFR beregnes ut fra alder og kjønn, ikke kroppsvekt
Pasienter med liten kroppsvekt eller muskelmasse vil bli overestimert, dvs. at nyrefunksjonen er dårligere enn GFR tilsier.
Korreksjon for lav vekt (Creatinin Clearance korrigerer for vekt)
Obs for immobiliserte, overvektige. Lav muskelmasse.
Marit Apeland Alfsvåg 7
Overestimering av nyrefunksjon ved lav kroppsvekt
Kvinne, 80 år, v 40 kg, h 160 kreatinin 90
= Creatinin Clearance 28.
Er lik nyresvikt grad 4
Kalkulator
Marit Apeland Alfsvåg 8
Cockcroft-Gault
Lavt blodtrykk, eksempel væsketap, dehydrering, hjertesviktbehandling, sepsis
Hypertensjon og dårlig sirkulasjon til nyrene
Marit Apeland Alfsvåg 9
Prerenale årsaker
Parenchymatøse sykdommer
Glomerulonefritt
Interstitielle sykdommer
Avleiringssykdommer
Diabetisk nefropati
Infeksjoner
Marit Apeland Alfsvåg 10
Renale årsaker
Avløpshinder
Prostata-hyperplasi og avløpshinder?
Blærestein, blære-bekken-cancer?
Marit Apeland Alfsvåg 11
Postrenale årsaker
Coronarsykdom,
Venstre ventrikkel-dysfunksjon.
Diabetes mellitus
Systemisk immunologisk sykdom
Perifer karsykdom
Hypertensjon,
Amyloidose, myelomatose
Marit Apeland Alfsvåg 12
Komorbiditet ved nyresvikt
Redusert kognitiv funksjon
Bor på sykehjem
Bor snart på sykehjem..
Marit Apeland Alfsvåg 13
Andre forhold
Ingen
Marit Apeland Alfsvåg 14
Symptomer kronisk nyresvikt stadium I
Ingen
Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 15
Kronisk nyresvikt stadium II- III
Nyresvikt er som hypertensjon og diabetes 2
Det er kommet ganske langt hvis pasienten selv merker noe
Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 16
Symptomer
Symptomer ved kronisk nyresvikt grad IV-V (GFR < 15) og uremi
Slapphet/fatigue Dårlig matlyst/anorexi Kvalme og oppkast Hudkløe Stomatitt Ødemer Dyspnoe Pericarditt Encephalopati/kognitiv svikt Perifer neuropati Kramper Død
Depresjon
Seksuell dysfunksjon
Infeksjoner
Muskel/skjelett-smerter
Konjunctivitt
Dyspepsi
Blødninger
Obstipasjon
Marit Apeland Alfsvåg 17
Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 18
Funn
Kronisk nyresvikt finnes av legen, for pasienten forteller ikke om det
Kreatinin, GFR, (evt Creatinin Clearance ved lav kroppsvekt)
urea, Na, K, Cl, Magnesium, fosfat, s-kalsium, albumin-korrigert kalsium, ionisert kalsium (?)
PTH, ALP.
Hb, MCV, MCHC, folat, vit B12, Vit D3
HbA1c
Marit Apeland Alfsvåg 19
Utredning blodprøver
Gradvis svekkelse av utskillelsen av kalium
Kalium-utskillelsen reguleres hovedsakelig i distale nefron.
S-Kalium er vanligvis normal inntil nyresvikten blir alvorlig
Eller at pasienten inntar store mengde kalium-holdig mat (ex salt)
Obs Kalium-sparende medikamenter
Marit Apeland Alfsvåg 20
Kalium
ACE-hemmere
Angiotensin II- reseptorblokkere
Betablokkere
NSAIDS
Trimetoprim- Sulfa Cyclosporin
Tacrolimus
Marit Apeland Alfsvåg 21
Kalium-sparende medikamenterkan gi hyperkalsemi selv ved lett- til modrat nyresvikt
Ved tilfeldig forhøyet s-kalium og ellers frisk person med normal nyrefunksjon: feilmåling eller hemolyse.
Kontroll! Helst ta s-kalium uten staseslange.
Marit Apeland Alfsvåg 22
Hyperkalemi? Feilkilder
Marit Apeland Alfsvåg 23
Natrium og vann-balansen beholdes i stor grad
Normal drikke-respons ved tørste
Hypovolemi er sjelden dersom det ikke er stor drikke-restriksjon.
Marit Apeland Alfsvåg 24
Natrium og vannbalanse
Redusert Calcitrol i nyren kan gi hypocalcemi
Sekundær hyper-parathyreoidisme
Kan slå over i hyperkalsemi
Viktig å se PTH-verdien i sammenheng med nyrefunksjon.
Behandle vitamin D3-mangel, ikke operere parathyreoidea…
Høy fosfat og vitamin D-mangel kan gi osteopeni og osteomalasi.
Marit Apeland Alfsvåg 25
Kalk og FosfatVitamin D og PTH
Moderat acidose
Kan gi muskelsvakthet pga protein-katabolisme
Osteopeni og osteoporose
Viser til eget foredrag om osteoporose
Marit Apeland Alfsvåg 26
pH og bikarbonat
Anemi er vanlig ved nyresvikt grad III-IV.
Normocrom og normocytær. MCV er normal.
Vanligste årsak: redusert erytropoietin-produksjon,
Vanlige årsaker mangel på jern, folat, vitamin B12.
Kan behandles med Aranesp (erytropoietin)
(i regi av nyrespesialist)
Marit Apeland Alfsvåg 27
Anemi
Urin stix: proteinuri og/eller hematuri?
AKR: albumin-korrigert kreatinin.
0-3 Normal
3-30 Mikro-albuminuria
30-300 Albuminuri (proteinuria)
>300 Nefrotisk syndrom
Marit Apeland Alfsvåg 28
Utredning urin/urinveier
Vurdere mulighet for postrenal årsak
Undersøke prostata
Blærescanning/resturin-måling
Ultralyd nyrer/urinveier
Urografi?
Renografi?
Marit Apeland Alfsvåg 29
Utredning urinveier
Manglende reduksjon av medikamenter tilpasset nyresvikt (revurdering av faste medikamenter og ved nye)
Manglende seponering/nulling av diuretika ved diare, feber eller høy temperatur i omgivelsene (ex tur til Syden)
Marit Apeland Alfsvåg 30
Vanlige fallgruver
Ciprofloxacin
Bactrim/Trimetoprim Sulfa
Alendronate/bisfosfonater
Memantin/Ebixa.
Acetylcholinesterase-hemmere (alvorlig grad)
Morfin- forlenget halveringstid. Oxynorm har mindre interaksjoner og påvirkes ikke like mye av nyresvikt
Klexane, forlenget halveringstid. Redusere dosen?
ACE-hemmer/AT II-antganonist
Marit Apeland Alfsvåg 31
NYRESVIKT?Relevans for dosering av vanlige
medikamenter
Høy compliance når HBT leverer ut medikamenter!
Pasienter må orienteres om sammenheng mellom vanndrivende, hjertemedisin og fare for nyreskade ved dehydrering.
Pasienter med kognitiv svikt og demens, hjertesvikt, HT eller nyresvikt er utsatt for overmedisinering.
Marit Apeland Alfsvåg 32
Hjemmebaserte tjenester og multidose
Pasienter som nærmer seg behov for sykehjemsplass har høy sannsynlighet for å ha nyresvikt
Obs legevakts-arbeid og ukjente , gamle pasienter
Marit Apeland Alfsvåg 33
Nyresvikt> 40% forekomst på et langtidssykehjem
Progresjonsfare øker ved GFR lavere enn 45 ml/min
Proteinmengden i urinen er en viktig progresjonsfaktor
Dialysebehandling forlenger livet også hos gamle, men ikke alle bør tilbys dialyse
Kronisk dialyse krever at pasienten forstår situasjonen og kan samarbeide
Henvise gamle som progredierer og/eller har minst 2+ på stix.
Og som har livsprognose > 2-5 år.
Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 34
Hvilken behandling?
Spesialist-vurdering
Posedialyse betyr daglig (nattlig) prosedyre, men pasienten kan for det meste være hjemme eller på sykehjemmet daglig.
Fare for peritonitt
Hemodialyse: Reise til sykehus tre ganger per uke. Drosje. Komplikasjoner og økende tretthet
Når stoppe?
Marit Apeland Alfsvåg 35
Hemodialyse eller posedialyse?
Hva ønsker pasienten?
Er pasienten samtykkekompetent?
Orientert for tid, sted, situasjon?
Forstår pasienten hva behandlingen innebærer og hvasom skjer dersom han/hun ikke får behandling?
Evt. henvise til geriatrisk vurdering
Marit Apeland Alfsvåg 36
Hvor langt skal vi gå? Får utredningen noen klinisk
konsekvens? Etiske avveininger.or
http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test--og-undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/Edmonton-Frail-Scale/
Marit Apeland Alfsvåg 37
Edmonton Frail ScaleEr pasienten skrøpelig?
Marit Apeland Alfsvåg 38
Levetid etter dialysestart
Tretthet og kløe
Tørr hud- fuktighetskrem
Kvalme og kløe: Haldol 0,5 mg x 1-2
Lav fosfat: tilskudd? I samråd med nyrelege
Lav pH? Natron? I samråd med nyrelege
Aranesp ved anemi- i samråd med nyrelege
Marit Apeland Alfsvåg 39
Behandling av symptomer
Kløe: Haldol
Tørr hud Fuktighetskrem
Kvalme: Haldol
Forvirring: Skjerming og trygge omgivelser
Fosfat?
Natron?
Marit Apeland Alfsvåg 40
Lindrende behandling ved endestadiet av kronisk nyresvikt
Ved akutt forverring av nyrefunksjon
Husk medikamenter
Kronisk nyresykdom har høy prevalens hos eldre og gamle. På sykehjem > 40%
Kronisk nyresykdom har mange årsaker (prerenal, renal, postrenal) og må mistenkes.
Dokumenter diagnosen!
Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 41
Sammendrag
Formål:
Redusere forekomst, sykelighet og dødelighet av kronisk nyresykdom
Helhet, kvalitet og likeverdighet i tilbudet
At flest mulig som trenger det, får tilbud om transplantasjon
Kvalitetsutvikling i dialysebehandling
og/eller konservativ behandling for pasienter med svært alvorlig nyresykdom som ikke kan transplanteres
Marit Apeland Alfsvåg 42
Handlingsplan for forebygging og behandlings av kronisk nyresykdom 2011-
2015 (Helsedirektoratet)
https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/202/Handlingsplan-for-forebygging-og-behandling-av-kronisk-nyresykdom-2011-2015-IS-1884.pdf
Marit Apeland Alfsvåg 43
Handlingsplan for kronisk nyresykdom- link