Page 1
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM
VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ LABORATUVARI
Şef V Doç. Dr. Gözde Kır
KRONİK GASTRİT VE MİDE KANSERİNE EŞLİK EDEN İNTESTİNAL METAPLAZİLER İLE MİDE
KANSERLERİNDE CDX2 BOYANMA ORANLARININ KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Şenay ÇETİN
İstanbul- 2008
Page 2
i
TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübesi ile daima yol gösterici olan klinik şef
yardımcımız Doç.Dr. Fügen Vardar Aker’e, asistanlık eğitimimin ilk günlerinden
itibaren değerli bilgilerinden faydalandığım Doç. Dr. Önder Peker’e, Uzm. Dr. Güray
Kılıç’a, Uzm. Dr. Dilek Benek’e, Doç.Dr. Gözde Kır’a zorlu asistanlık süresince bilgi
ve tecrübe yanında dostluklarını da esirgemeyen, eğitimime büyük katkı sağlayan
uzmanlarım; başta tezimin hazırlanmasında büyük emek harcayan tez danışmanım
Dr. Selvinaz Özkara olmak üzere, Dr. Gülistan Gümrükçü’ ye, Dr. Pembegül Güneş’
e, Dr. Murat Erkan’ a ve Dr. Nilgün Özdemir’e, birlikte çalışmaktan büyük mutluluk
duyduğum asistan arkadaşlarıma, bu çalışmanın teknik desteğini sağlayan
teknisyenlerimize, ömür boyu benden desteğini esirgemeyen aileme, her zaman
yanımda bana destek olan sevgili eşim Erhan Çetin’e ve biricik kızım Zeynep’e en
içten teşekkürlerimi sunuyorum…
Page 3
ii
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR .................................................................................................................... i İÇİNDEKİLER .............................................................................................................. ii ŞEKİLLER .................................................................................................................... iii TABLOLAR ................................................................................................................. iv KISALTMALAR ........................................................................................................... v 1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 3
2.1. MİDENİN EMBRİYOLOJİSİ ....................................................................... 3 2.2. MİDENİN ANATOMİSİ ............................................................................... 3
2.2.1. Midenin Arterleri ................................................................................... 4 2.2.2. Midenin Venleri ..................................................................................... 4 2.2.3. Midenin Lenf Drenajı ............................................................................ 4 2.2.4. Midenin Sinirleri .................................................................................... 4
2.3. MİDENİN HİSTOLOJİSİ .............................................................................. 5 2.3.1. Mukoza .................................................................................................. 5 2.3.2. Submukoza ............................................................................................. 7 2.3.3. Muskularis Eksterna............................................................................... 7 2.3.4. Seroza ..................................................................................................... 7
2.4. MİDE TÜMÖRLERİ ..................................................................................... 7 2.4.1. Adenokarsinom ...................................................................................... 8 2.4.2. Epidemiyoloji ......................................................................................... 8 2.4.3. Etiyopatogenez ....................................................................................... 9
2.5. MİDEDE GÖRÜLEN METAPLAZİLER ................................................... 14 2.5.1. Pilorik Metaplazi .................................................................................. 15 2.5.2. Silialı Hücre Metaplazisi ...................................................................... 15 2.5.3. Pankreatik Asiner Metaplazi ................................................................ 15 2.5.4. İntestinal Metaplazi .............................................................................. 15
2.6. CDX2 GENİ, İNTESTİNAL METAPLAZİ GELİŞİMİ VE KARSİNOGENEZDEKİ ROLÜ ............................................................................. 23
3. MATERYAL-METOD ........................................................................................ 27 3.1.1. Olgu seçimi .......................................................................................... 27 3.1.2. İmmunohistokimyasal İnceleme .......................................................... 27 3.1.3. İmmunoreaktivitenin değerlendirilmesi ............................................... 28 3.1.4. İstatiktiksel değerlendirme ................................................................... 29
4. BULGULAR ........................................................................................................ 30 5. TARTIŞMA ......................................................................................................... 38 6. SONUÇLAR ........................................................................................................ 45 7. RESİMLER .......................................................................................................... 47 8. KAYNAKLAR .................................................................................................... 55
Page 4
iii
ŞEKİLLER Şekil 1. Correa’nın Mide Karsinogenez Kaskadı ........................................................ 23 Şekil 2. CDX2’nin fonksiyonları ................................................................................. 26 Şekil 3. Kronik İnaktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda hafif inflamasyon, inkomplet İM (H&EX100).................................................................................................................. 47 Şekil 4. Kronik İnaktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda hafif inflamasyon, inkomplet İM (PAS-ABX100) ............................................................................................................ 47 Şekil 5. Kronik Aktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda orta derecede inflamasyon, komplet tipte İM (H&EX200) ..................................................................................... 48 Şekil 6. Kronik Aktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda orta derecede inflamasyon, komplet tipte İM (PAS-ABX200) ................................................................................ 48 Şekil 7. Az diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda hafif inflamasyon, orta derecede atrofi ve komplet tipte İM ( H&EX200) ..................................................................... 49 Şekil 8. Az diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda hafif inflamasyon, orta derecede atrofi ve komplet tipte İM (PAS-ABX200) ................................................................ 49 Şekil 9. CDX2 için kontrol amaçlı kullanılan kolon epitelinde nükleer pozitif boyanma ( immunohistokimyaX200) .......................................................................... 50 Şekil 10. İnkomplet tipte İM’de +3 ve +2 yoğunlukta nükleer boyanma .................... 50 Şekil 11. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +2 şiddetinde nükleer boyanma, eşlik eden sitoplazmik boyanma (immunohistokimyaX200) ...................... 51 Şekil 12. Komplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +3 ve +2 şiddetinde nükleer boyanma, olgu 13987 (immunohistokimyaX200) ....................................................... 51 Şekil 13. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +2 ve +1 şiddetinde nükleer boyanma, sol alt kesimde boyanmayan alan (immunohistokimyaX100) ....... 52 Şekil 14. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +1 şiddetinde nükleer boyanma (immunohistokimyaX200) ........................................................................... 52 Şekil 15. Komplet tip İntestinal Metaplazi’de +1 şiddetinde nükleer boyanma ve eşlik eden sitoplazmik boyanma (immunohistokimyaX200) ............................................... 53 Şekil 16. Orta derece Diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda CDX2 ile +2 ve +1 yoğunlukta pozitif nükleer boyanma, (immunohistokimyaX400) ............................... 53 Şekil 17. Az Diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda +3 ve +2 yoğunlukta pozitif nükleer boyanma (immunohistokimyaX400) .............................................................. 54
Page 5
iv
TABLOLAR Tablo 1. Mide Tümörleri (WHO 2000) ........................................................................ 8 Tablo 2. Müsin tiplerinin histokimyasal boyama yöntemleriyle boyanma özellikleri 16 Tablo 3. Metaplazi tiplerinin histokimyasal boyama yöntemleriyle boyanma özellikleri ..................................................................................................................... 17 Tablo 4. Olguların Endoskopik Biyopsi Materyalleri ve Rezeksiyon Piyeslerinde Demografik ve Morfolojik Özelliklerinin Sayısal Dağılımı ........................................ 31 Tablo 5. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Cinsiyet ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) ...... 31 Tablo 6. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Cinsiyet ile İlişkisi (Rezeksiyon) .................... 31 Tablo 7. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Yaş ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) ............. 32 Tablo 8. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Yaş ile İlişkisi (Rezeksiyon) ........................... 32 Tablo 9. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Lokalizasyon ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi)...................................................................................................................................... 32 Tablo 10. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Lokalizasyon ile İlişkisi (Rezeksiyon) .......... 33 Tablo 11. CDX2 Pozitivitesinin Metaplazi Tipleri ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) . 33 Tablo 12. CDX2 Pozitivitesinin Metaplazi Tipleri ile İlişkisi (Rezeksiyon)............... 33 Tablo 13. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Durumu ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 33 Tablo 14. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Durumu ile İlişkisi (Rezeksiyon) .... 34 Tablo 15. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Durumu ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 34 Tablo 16. İM’de CDX2 Pozitivitesinin H.Pilori Varlığı ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 34 Tablo 17. İM’de CDX2’nin Sitoplazmik Boyanmasının H.Pilori Varlığı ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) .................................................................................................. 34 Tablo 18. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Şiddeti ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 35 Tablo 19. İM’de CDX2 Pozitivitesinin İnflamasyon Derecesi ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 35 Tablo 20. İM’de CDX2 Pozitivitesinin İnflamasyon Derecesi ile İlişkisi (Rezeksiyon)...................................................................................................................................... 35 Tablo 21. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Derecesi ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 36 Tablo 22. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Derecesi ile İlişkisi (Rezeksiyon) ....... 36
Page 6
v
KISALTMALAR AB: Alcian-blue Cag A: Cytotoxin-associated gene A CDX2:caudal-type homeobox 2 COX–2: cyclo-oxygenase–2 HID: High iron diamine H&E: Hemotoksilen&Eozin İM: İntestinal metaplazi MSI: mikrosatellit instabilitesi NO: Nitrik oksit ODC: ornitin dekarboksilaz PAS: Periodic asid-schiff PCS: Paradoxical concanavalin A ROR: reaktif okijen radikalleri
Page 7
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Mide kanserleri dünyada en sık görülen ve ölüme yol açan kanserler arasında ikinci
sırada yer almaktadır. Tanı anında mide adenokarsinomlarının %90 kadarı ileri evrede
olduğu için sağkalım oranı oldukça düşüktür. Bu nedenle etiyopatogenez diğer
malignitelerde olduğu gibi mide kanserlerinde de önemlidir. Diyet, H.pilori
enfeksiyonu gibi çevresel faktörler ile genetik yatkınlık gibi çeşitli bireysel faktörlerin
etkileşimi mide kanseriyle sonuçlanır.
Bugün birçok araştırmacı tarafından kabul edilen Correa’nın mide karsinogenez
kaskadı, H.pilori enfeksiyonu ile başlayarak yüzeyel gastrit, kronik atrofik gastrit, İM,
displazi ve son olarak mide kanserine giden bir yol izler. Bu yolda İM ara basamağı
oluşturur ve özellikle intestinal tip mide adenokarsinomuna yüksek oranda eşlik eder.
H.pilori Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1994 yılında birinci derecede karsinojen
kabul edilmiştir. Uzun süreli H. Pilori enfeksiyonlarının atrofik gastrit ve İM
gelişimiyle yakın ilişkisi anlaşılmıştır. Bu nedenle H.pilori eradikasyonunun mide
karsinogenez kaskadındaki rolü, özellikle atrofi ve metaplaziyi geri döndürüp
döndürmediği araştırılmaya devam etmektedir. Ayrıca İM’nin mide kanserine yüksek
oranda eşlik etmesi, İM ve alttiplerinin kanser gelişiminde etkisini de önemli kılmıştır.
Özellikle inkomplet (tip III) İM’nin mide kanseriyle birlikteliği sık olarak
saptanmıştır. Ancak sadece alttiplemenin bu yönde yeterli olmadığı, metaplazinin
yaygınlığı, lokalizasyonu ve biyopsi örnekleme hatalarının da mide kanseri için
yüksek riski belirlemede etkili olduğu bildirilmektedir.
Mide kanserinde erken tanı sağkalım oranını artırmaktadır. Bu da çalışmaları
etiyolojik faktörlerin, patogenezin ve gastrik karsinogenezdeki genetik
mekanizmaların üzerine yoğunlaştırmıştır. Mide karsinogenez kaskadında yer alan İM
gelişiminde de genetiğin rolü halen araştırılmaya devam etmektedir. CDX2 bir
proliferasyon ve diferansiasyon belirteci olması yanında tümör baskılayıcı görevleri
de olduğu saptanan bir gendir. CDX2’nin İM gelişiminde etkili olduğu, mide
kanserleriyle olan ilişkisi moleküler genetik çalışmalarda ve hayvan deneylerinde
gösterilmiştir.
Çalışmamızda 2006-2008 yılları arasında bölümümüzde tanı konulan 70 adet komplet
veya inkomplet İM’nin eşlik ettiği gastrit tanılı endoskopik biyopsi materyali ile 54
adet komplet veya inkomplet İM’nin eşlik ettiği adenokarsinom tanılı mide
rezeksiyon materyalinde immunhistokimyasal yöntemle CDX2 ekspresyonu
Page 8
2
araştırılmıştır. Amacımız gruplar arası CDX2 boyanma farklılıklarını değerlendirmek,
CDX2’nin kanser riskini belirlemedeki rolünü saptamaktır.
Page 9
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. MİDENİN EMBRİYOLOJİSİ
Embriyo gelişiminin 4. haftasında, 7 mm iken, ön barsağın fusiform genişlemesi
şeklinde mide belirir (1, 4). Daha sonraki haftalarda, midenin şekli ve pozisyonu,
duvarının değişik bölgelerdeki farklı büyüme hızı ve çevresindeki organların
pozisyonlarında meydana gelen değişiklikler sonucu önemli ölçüde farklanır. Mide
uzun ekseni etrafında saat yönünde 90 derece dönerek sol tarafı öne ve sağ tarafı da
arkaya bakar hale gelir. Bu dönüş sırasında midenin orijinal arka duvarı, ön duvardan
daha hızlı büyür ve bu olay büyük ve küçük kurvaturların oluşumuyla sonuçlanır.
Buna bağlı olarak özofagusun sol ve sağ yanında seyreden nervus vaguslar yer
değiştirerek sol vagus öne, sağ vagus arkaya geçer. Midenin ön-arka eksen etrafında
rotasyon yapmasının bir sonucu olarak dorsal mezogastrium aşağı istikamette
balonlaşır ve omentum majoru oluşturur, omentum minör ise ventral
mezogastriumdan gelişir (1). Mide endodermden gelişir ve mukozanın erken
glandüler differansiasyonu fetus boyu 80 mm’ye ulaştığında oluşur. Enzim ve asit
üretimi ilk olarak fetal hayatın 4. ayında oluşur. Yenidoğanda mide tamamen
gelişmiştir ve erişkininkine benzer (4).
2.2. MİDENİN ANATOMİSİ
Sindirim kanalının en geniş yeri olan mide, özofagus ile duodenum arasında,
abdomenin epigastrium ve sol hipogastrium bölgelerinde yer alır.(2, 3) Boş mide,
fundusunun çıkıntısı hariç, hemen hemen tubuler veya J şeklindedir. (3,4) Mide;
kardiya, fundus, korpus ve pilor olmak üzere dört anatomik bölgeye ayrılır. Midenin
superomedial sınırı küçük kurvatur, inferolateral sınırı büyük kurvaturdur. Kardia
gastroözofageal bileşkenin 1–3 cm yakınındaki bölgedir (4). Fundus gastroözofageal
birleşim düzeyinin yukarısında yer alır, havayla doludur ve diafragma ile komşuluk
gösterir.(2, 3) Korpus midenin en büyük bölümüdür, insisura angularise kadar uzanır.
Fundus ile korpus arasında belirgin bir sınır bulunmaz. Distal olarak yer alan pilor
antrum, pilor kanalı ve pilor sfinkteri olmak üzere 3 bölgeye ayrılır. (3) Antrum
geniş, pilor kanalı ise 1–2 cm uzunluğunda dar bir kanaldır. Pilor sfinkteri ise gerçek
bir sfinkter olmayıp düz kastan yapılmıştır. Boş midenin mukozasında plica gastrika
denilen kalın plikalar vardır. Bunlar genellikle midenin uzun eksenine paralel olarak
Page 10
4
uzanırlar. (2) Organ dolarak genişlediği zaman plikalar düzleşirler. (2,4) Fundus ve
korpus mukozasında plikalar özellikle büyük kurvaturda daha belirginken antrumda
plikalar düzleşirler. (2, 4, 5) Plikalar histolojik olarak mukoza, muskularis mukoza ve
submukozanın bir kısmını içerir.
2.2.1. Midenin Arterleri
Mide, kan damarları açısından zengin bir organdır. Tüm arterleri çölyak trunkusdan
çıkar. Mide çölyak trunkusun her üç dalından da kan alır. (2, 3) Küçük kurvaturda
ilerleyen sol gastrik arter (çölyak trunkusun dalı) ve sağ gastrik arter (ana hepatik
arterin dalı) ; büyük kurvaturda ilerleyen sağ gastroepiploik arter ( gastroduodenal
arterin dalı) , sol gastroepiploik arter ve kısa gastrik arter ( splenik arterin dalları)
mideyi besler. (2) Bu arterlerden ayrılan dallar, peritonun altında uzanarak kas lifleri
arasına girer, daha sonra da submukozaya giderek bir ağ oluşturur. (2,4)
2.2.2. Midenin Venleri
Midenin venleri arterlerine eşlik eder. Bunlar portal sisteme açılırlar. Kardia
bölümündekiler de özofagusun venleri ile önemli anastomoz yaparlar (2).
2.2.3. Midenin Lenf Drenajı
Mukozada derin interglandüler bölgeden başlayan lenfatik damarlar önce submuköz
lenfatik ağlarını, sonra kas tabakasını delerek subseröz ağlarını ve serozayı da delerek
mide dışı lenf yollarını meydana getirirler (2, 4, 5). Bu düzenlenim erken mide
kanserindeki lenfatik metastazı açıklar. Mide dışı lenf yolları mide arter ve venlerine
komşu olarak seyreder (5). Mide dışı lenfatik kanallar hemen midenin yakın
çevresindeki lenf bezlerine, oradan mide arterleri etrafındaki lenf bezlerine, daha
sonra çölyak lenf bezlerine ulaşır (2).
2.2.4. Midenin Sinirleri
Midenin innervasyonu sempatik ve parasempatik sinirler aracılığıyla olur.
Parasempatik lifleri vagal sinirden, sempatik sinir lifleri çölyak pleksusdan gelir (2,
4). Serozal yüzde gerçek sinir pleksusları bulunmaz ancak submukozadaki Meissner
plekuslarında ve muskuler tabakadaki Auerbach pleksuslarında yoğunlaşırlar (4).
Page 11
5
2.3. MİDENİN HİSTOLOJİSİ
Mide duvarı tüm sindirim kanalının karakteristiği olan 4 genel katman sergiler:
Mukoza, submukoza, muskularis propria veya eksterna, seroza.
2.3.1. Mukoza
Mide mukozası üç tabaka içerir: Yüzey epiteli, lamina propria, muskularis mukoza.
• Yüzey Epiteli: Tüm mide mukozası mukus ve bikarbonat sekrete eden yüksek
kolumnar bir epitel ile döşelidir (5, 11, 12). Salgılanan bu mukus kalın bir jel
tabakası oluşturarak hücreleri mide tarafından salgılanan kuvvetli asidin
etkisinden korur. Yüzey ve foveolar hücrelerin etrafındaki sıkı bağlantılar da aside
karşı engelin bir parçasını oluşturur (11). Bu mukus PAS boyası ile pozitif
boyanma gösteren nötral müsindir, alcian –blue negatiftir (4). Yüzey epiteli
lamina propria içine uzanarak foveolaları oluşturur. Histolojik olarak mide
mukozası kardiak, fundik ve pilorik olmak üzere 3 tiptir:
o Kardiak ve Pilorik Mukoza: Kardiak ve pilorik zonda foveolalar
mukozal kalınlığın yaklaşık olarak yarısını tutar (4). Kardiak ve pilorik
glandlar mukus sekrete eden kolumnar hücrelerdir. Az sayıda endokrin
hücre de içermektedirler. Nadiren özellikle geçiş bölgelerinde oksintik ve
esas hücreler bulunabilir. Kardiak ve pilorik glandlar genellikle kıvrımlıdır,
kardiak glandlar tek tük mukus sekrete eden kistik yapılar oluşturabilir.
Pilorik glandlar sadece nötral müsin salgılar. Kardiak glandlar nötral
müsine ek olarak küçük bir miktar sialomüsin de salgılar (4).
o Fundus ve Korpus Mukozası: Mukozal kalınlığın dörtte birinden daha
azını kaplayan foveolalara sahiptir (4). Fundus ve korpusta glandlar
kardiak ve pilorik bölgeden farklı olarak kıvrımlı değil, düzdür. Oksintik
mukoza 6 farklı hücre tipi içerir: yüzey foveolar hücreler, istmik muköz
hücreler, paryetal hücreler, müköz boyun hücreleri, esas hücreler, endokrin
hücreler (5, 12).
Esas hücreler(zimojen hücreler): Glandların bazal bölgesinde bulunur. Bir
veya daha fazla küçük nükleol içeren, bazale uzanmış bir nükleusa sahip,
soluk mavi-gri sitoplazmalı küboidal hücrelerdir. Pepsinojen içeren
zimojen granülleri bulunur.
Page 12
6
Paryetal hücreler: İstmik bölgede bulunur. Bu hücreler düzgünce dağılmış
kromatinli, santrale lokalize nükleusa sahip, H&E kesitlerde koyu pembe
sitoplazmalı, bazal membran boyunca aralıklı olarak dizilen üçgen şekilli
hücrelerdir. Asit( HCl) ve B12 vitamininin intestinal absorpsiyonu için
gerekli intrinsik faktör salgılarlar.
Müköz boyun hücreleri: İstmik bölgede paryetal hücrelerin arasında tek tek
ya da küçük gruplar halinde bulunur. Bunların H&E ile ayırd edilmesi
zordur. Bu hücreler nötral ve asidik müsin, özellikle sialomüsin üretir.
Müköz boyun hücreleri istmik bölgede de bulunur. (4) Müköz boyun
hücreleri boyun bölgesindeki mitotik aktif kök hücrelerden gelişirler,
mukozal proliferasyon ve rejenerasyon gibi major fonksiyonlara sahiptirler
(5,12).
Endokrin hücreler: Mide, hormon üreten hücrelerin geniş bir çeşidini içerir.
Antrum bölgesinde bütün endokrin hücre populasyonunun %50’si G
(Gastrin üreten) hücreleridir. %30’u, serotonin üreten enterokromaffin
hücreler ve %15’i, somatostatin üreten D hücreleridir. Bununla birlikte,
fundik mukozada endokrin hücrelerin büyük bir kısmı enterokromaffin
benzeri (ECL) hücrelerdir. Bunlar histamin sekrete eder. Fundik mukozada
bu hormonları sekrete eden hücreler glandlarda özellikle tabana doğru
lokalize olmuştur. Pilorik mukozada hemen foveolaların altında boyun
bölgesinde en yaygındırlar.
• Lamina Propria: Mukoza içerisinde bazal membran altına kondanse olmuş olan
kollajen ve elastik lifler ile iyi organize olmuş bir retikülin şebekesi ile yapısal
destek sağlayan alandır (12). Fibroblastlar, histiositler, plazma hücreleri ve
lenfositleri içeren çok sayıda hücre tipleri içerir. Lenfositler baskın olarak IgA
üreten B hücreleridir. Ayrıca lamina propria kapillerler, arterioller ve
nonmyelinize sinir lifleri de içerir. (4,5) Lenfatikler muskularis mukozaya bitişik
derin lamina propriada bulunur. Üst ve orta lamina propriada lenfatik yoktur. (5)
• Muskularis Mukoza: Mukozanın alt sınırını sirküler bir iç tabaka ve longutidunal
bir dış tabaka içeren düz kasların ince bandlarının oluşturduğu muskularis mukoza
oluşturur. (4,12)
Page 13
7
2.3.2. Submukoza
Muskularis mukoza ve muskularis propria arasında lokalize olmuş, gastrik rugaların
merkezleri formundadır. Çoğu elastik lifler bulunduran gevşek konnektif doku içerir.
Venler, arterler, lenfatikler ve Meissner’in otonomik sinir pleksusu burada bulunur
(4,12).
2.3.3. Muskularis Eksterna
Her biri farklı planlarda yerleşmiş, düz kasın 3 tabakasını içerir. En iç oblik tabaka
kesintili bir tabakadır ve her kesitte görülmeyebilir. Ortada sirküler ve en dışta da
longutidunal düz kas tabakası vardır. Sirküler ve longitidunal tabaka arasında
myenterik (auerbach’s) sinir pleksusu mevcuttur (4,12).
2.3.4. Seroza
Mide duvarının en dışında bulunan bağ dokusunun ince bir tabakasıdır. (5,11)
Peritonla devam eden bir mezotel ile döşelidir (5,12).
2.4. MİDE TÜMÖRLERİ
Mide tümörleri malign ya da benign olabilir. Bu tümörler histopatolojik özelliklerine
dayanılarak sınıflanabilir.
EPİTELYAL TÜMÖRLER NONEPİTELYAL TÜMÖRLER
İntraepitelyal Neoplazi-Adenom Leiyomyom
Karsinom Schwannom
Adenokarsinom
İntestinal tip, Diffüz tip
Granüler hücreli tümör
Papiller adenokarsinom Leiomyosarkom
Tubuler adenokarsinom Glomus tümör
Müsinöz adenokarsinom Gastrointestinal stromal tümör
Taşlı yüzük hücreli karsinom Kaposi sarkom
Adenoskuamöz karsinom Diğerleri
Skuamöz hücreli karsinom Malign lenfomalar:
Küçük hücreli karsinom Marjinal zon B hücreli lenfoma
İndiferansiye karsinom Mantle hücreli lenfoma
Page 14
8
Karsinoid tümör( iyi diferansiye endokrin
neoplazm)
Diffüz büyük B hücreli lenfoma
Tablo 1. Mide Tümörleri (WHO 2000) Mide malign tümörlerinin yaklaşık %90 kadarı adenokarsinomlardır. Non-Hodgkin
lenfomalar ve leiyomyosarkomlar geri kalan %10’luk dilimi oluşturur. (16,52)
2.4.1. Adenokarsinom
Adenokarsinomlar, Lauren sınıflamasına göre histolojik olarak 2 kategoriye ayrılır: 1-
intestinal tip (diferansiye): gland benzeri tubüler yapılar oluşturan, koheziv neoplastik
hücrelerden oluşur ve genellikle ülsere olur. 2-diffüz tip (indiferansiye): hücre
kohezyonu yoktur, mide duvarı belirgin bir kitle oluşturmaksızın infiltre olur ve
kalınlaşır (16, 52). Mide kanserlerini intestinal ve diffüz olarak sınıflamak
epidemiyoloji, etiyoloji, patogenez ve klinik davranış bakımından farklılıklar
göstermesi açısından önemlidir. Bu sınıflama aynı zamanda cerrahi prosedürü de
etkiler, özellikle tümörün rezeksiyonu gerektiğinde cerrahi sınırlarda güvenlik marjını
belirlemek için gereklidir (52). İntestinal tip erkeklerde ve daha yaşlı gruplarda daha
sıkken, diffüz karsinomlar genç yaş gruplarında daha sıktır. Kadın ve erkekte görülme
oranı eşittir (16). İntestinal tip mide kanserlerinin % 60-80’i antrum küçük kurvaturda
gelişir (25).
Mide kanserleri sıklıkla radyoterapi ve kemoterapiye dirençlidir. Aslında cerrahi
tedavi küratif potansiyeli olan tek tedavidir. Ancak çoğu batı ülkesinde mide kanseri
cerrahinin sadece palyatif olduğu ileri evrede saptanmaktadır. Japonya’da ise daha
erken dönemde ve daha genç ve daha sağlıklı hastalarda teşhis edilmektedir.
Günümüzde bu hastalığın insidansını ve mortalitesini azaltmanın yolu birincil ve
ikincil önlemlerdir. Bununla birlikte başarılı olmanın yolu, etiyolojik faktörlerin ve
gastrik karsinogenezdeki genetik mekanizmaların bilinmesidir (14).
2.4.2. Epidemiyoloji
Mide kanseri dünyada akciğer kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülen ve kanserden
ölüme yol açan kanserdir (16, 23). Bazı ülkelerde hala 1. sıradaki yerini korumakta ve
insidansı ülkeler arasında değişiklik göstermektedir (8, 52). Özellikle düşük ve yüksek
risk bölgelerinde görülme oranları arasında 10-20 kata kadar fark bildirilmiştir (5,6).
Yüksek riskli bölgeler içinde Batı Asya, Güney Amerika, ve Batı Avrupa yer alırken,
düşük riskli bölgeler Kuzey Amerika, Kuzey Avrupa, çoğu Afrika ülkesi ve güney
Batı Asya’dır. Asya ülkelerinde yüksek insidans ve mortalite oranlarıyla gözlenen
Page 15
9
mide kanserlerinde diete bağlı faktörlerin, özellikle tuzlu ve nitratlı besin tüketiminin
birincil sorumlu olduğu düşünülmektedir. Yüksek oranda tuz tüketimi midede
irritasyona ve sonuçta atrofik gastrit gelişimine yol açmaktadır. Tuz aynı zamanda
aşırı hücre replikasyonuna yol açmakta ve nitratlı besinlerin mutajenitesini
artırmaktadır (46, 52).
İntestinal tip adenokarsinomlar daha çok yüksek riskli bölgelerde görülürken, diffüz
tip adenokarsinomlar düşük risk bölgelerinde daha sıktır. Son birkaç dekadda mide
karsinomunda azalma, hemen hemen bütünüyle intestinal tip karsinom insidansındaki
azalmaya bağlı olmuştur. Bunun yanısıra diffüz tipin insidansı değişmemiştir (6,16).
Mide kanseri 30 yaşından daha genç hastalarda nadirdir. 5. dekadda sık ortaya
çıkmakla birlikte yaşla sıklığı artar (6, 8, 16). 50 yaş sonrası görülme sıklığı
erkeklerde 2 kat fazla iken, daha genç yaş grubunda kadın/erkek oranı eşittir ( 5, 6, 8).
2.4.3. Etiyopatogenez
Mide kanseri kardiada gelişebileceği gibi daha distalde de gelişebilir. Epidemiyolojik
veriler bu iki tip kanserin hem etiyolojik faktörler hem de olası patogenezler açısından
farklı olduğunu göstermektedir. Kardia kanseri gastroözofageal reflü ile yakın
ilişkiliyken, kardia dışı kanserler birbiriyle etkileşim içindeki çeşitli faktörlerin (diyet,
çevresel, bireysel genetik yatkınlık gibi) sonucudur (53).
Aşağıda sözü edilen faktörler daha çok kardia dışı kanserleri ilgilendirmektedir.
• Çevresel Faktörler
o Helikobakter Pilori ile Enfeksiyon
Helikobakter Pilori bakterisi insan gastrik karsinogenezde en önemli etiyolojik
role sahiptir ve Dünya Sağlık Örgütü 1994 yılında, Helikobakter pilori’nin
özellikle intestinal tip mide kanseri gelişiminde karsinojen bir bakteri
olduğunu kabul etmiştir. Bazı prospektif çalışmalarda H.Pilori ile kronik
enfekte olan bireylerde mide karsinomu riskinin 2–6 kat arttığı gösterilmiştir
(14, 17, 21). H.Pilori primer olarak çocukluk çağında kazanılmış ve hayat
boyu devam eden kronik gastrit ile ilişkilenmiştir (5, 9). Bakteriyal infeksiyon,
multifokal atrofik gastrit, İM, displazi ve karsinom ile takiplenmiş kronik
gastritlere neden olur (5, 6, 8, 9, 13, 14, 46, 78). Bununla birlikte mide
karsinomu H.Pilori ile enfekte olan kişilerin az bir kısmında gelişir. Bu durum
Page 16
10
H.Pilori’nin patojenitesine, çevresel faktörlere, konağın yatkınlığına ve bunlar
arasındaki ilişkiye bağlıdır (5, 13,14).
H.Pilori’ye karşı gelişen immun cevap inflamatuar mediatörlerin komplex bir
ağını kapsar. Bunlar IL-8 gibi kemokinler; IL-1, IL-6 ve tümör nekroz faktör
alfa gibi proinflamatuar sitokinler ve IL-10 gibi immunosupresif peptidlerdir
(52). Böylece mukozada polimorfonükleer lökositler, makrofajlar, T lenfositler
ve B lenfositlerin infiltrasyonu ile giden inflamatuar cevap ortaya çıkar.
H.Pilori tarafından indüklenen CD11a/CD18 ve CD11b/CD18 lenfositleri
ICAM–1 (intercelluler adhesion molecule) ile birleşir ve enfeksiyon alanına
nötrofillerin göçüne ve yüzey epiteline yapışmasına neden olur. Lamina
propriaya infiltre olan inflamatuar hücreler süperoksit ve hidroksil iyonları gibi
reaktif oksijen radikallerinin (ROR) salınımına yol açar. ROR mide epitelinde
oksidatif stresi artırır (53).
H.Pilori ile kronik enfeksiyonun epitel hücre replikasyon artışı, hücre ölüm
oranının artışı (apoptoz) ve oksidanların üretimini de içeren hücre siklus
değişikliklerine yol açtığına inanılmaktadır. Bu durum, antioksidan
savunmaların tükenmesiyle birleşip DNA mutajenite olasılığını artırarak
karsinogenezi etkiler (5, 6, 12, 14, 52). Ayrıca diğer H.Pilori zincirleriyle
karşılaştırıldığında Cag A virülans faktörü H.Piloriye karşı artmış antikor
yanıtı ile ilişkilidir (5, 6, 16, 52). Cag A geni pozitif H.Pilori enfeksiyonu
artmış atrofi ve İM prevelansı ve yoğunluğu, buna ek olarak artmış gastrit
derecesi ile ilişkilidir. Bu da artmış mide adenokarsinomu riski için iyi bir
parametre olabilir (19, 20, 52). Konağa ait genlerde IL–1 beta polimorfizminin
saptanması da H. Pilori ile enfekte kişilerde artmış karsinom riskiyle ilişkilidir
(53).
o Diyet
Beslenme ile mide kanseri arasında direkt ve önemli bir ilişki vardır. Belirli
yemek pişirme yöntemleri gastrik karsinomun yüksek riski ile ilişkilenmiştir.
Soğutmanın yokluğu; korunmuş, tütsülenmiş, konserve ve tuzlanmış gıdaların
tüketimi; nitratlarla su kontaminasyonu; taze meyve ve sebzelerin yokluğu
yüksek risk alanlarında yaygın konulardır. Karşılık olarak yeşil, lifli sebzelerin
alımı ve askorbat (vit C), alfatokoferol (vit E), beta karoten ve selenyum içeren
turunçgillerin tüketiminin antioksidan özelliklerinden dolayı gastrik kanser
riskini azalttığını gösterilmiştir (5, 15, 16).
Page 17
11
o İyonize Radyasyon
Bazı araştırmalar iyonize radyoasyonun gastrik kanser riskini 2–4 kat
arttırdığını vurgulamıştır (16). Ancak bu risk radyologlar ve radyoloji
teknisyenleri için gösterilememiştir. Çünkü Japonya’da atom bombasından
kurtulan ve terapödik olarak maruz kalanlara kıyasla karşılaştıkları dozlar
oldukça düşüktür. (52, 53).
o Alkol Kullanımı
Gastrik kansere yakalanma riskinin alkol içenlerde, içmeyenlere göre 2 kat
fazla olduğu söylenmiştir (16).
o Pernisiyöz Anemi
4517 pernisiyöz anemi vakasının 20 yıllık takibinde gastrik kanser riskinin 3
kat arttığı bulunmuştur (16).
o Sigara Kullanımı
Sigara içimi ile ilgili veriler çelişkilidir. Bir kısım araştırmacılar sigaranın
mide kanserini arttırdığını ve bunun doza bağlı olduğunu, bir kısım
araştırmacılar dozla ilgisi olmadığını belirtirken yine bazı araştırmacılar da
sigara ile mide kanseri arasında ilişki olmadığını belirtmektedirler (5, 16).
o Parsiyel Gastrektomi
Uzun süreli takiplerde parsiyel gastrektomiden 15–20 yıl veya daha sonrasında
artmış mide kanseri riski saptanmıştır (5, 16, 22).
o Sosyoekonomik Durum
Midede kanser gelişme riski, düşük sosyo ekonomik ülkelerde gelişmiş
ülkelere göre daha fazladır (16).
• Kişisel Faktörler
o A Kan Grubu
A Kan grubuna sahip olan kişilerde diğer kan gruplarına sahip kişilere göre
mide kanser riski daha yüksektir. (5,52,53) A kan grubu özellikle diffüz tiple
ilişkilidir.
o Pozitif Aile Hikayesi
Pozitif aile hikâyesi de predispozan bir faktördür (5, 53). Zanghieri ve
arkadaşları ailesinde mide kanseri olanlarda 3 kat artmış riskden
bahsetmişlerdir (54).
Page 18
12
o Genetik faktörler
Moleküler genetik çalışmalar, karsinogenezin çok basamaklı yolağında ve
tümör gelişiminde genetik değişimlerin rolü hakkında ipuçları sunmuştur.
Onkogenlerin etkisi, mutasyon yoluyla tümör baskılayıcı genlerin
etkisizleştirilmesi, tümör baskılayıcı genleri taşıyan kromozomlarda
heterojenite kaybı (LOH), ve DNA replikasyonunda hataların oluşması
(özellikle basit tekrarlayan sekanslarda) gastrik malignite bağlamında
tartışılmıştır (52). P53 mutasyonu, p16 kaybı ve hipermetilasyonu, APC
(adenomatosis polyposis coli), RB1 (retinoblastoma) ve DCC (deleted in
colorectal carcinomas) gibi tümör baskılayıcı genlerin inaktivasyonu,
cyclinD1 ve c-met gibi bazı onkogenlerin overekspresyonu, EGF, TGF, c-erb-
B2 gibi büyüme faktörlerinin overekspresyonu, E-cadherin, alfa-katenin kaybı
ve ß-katenin ekspresyonu, 1p, 5q, 7q, 12q, 13q, 17p, 18q ve y gibi
kromozomlardaki LOH’nin gastrik karsinogenezde rolleri olduğu
düşünülmektedir (5, 18, 52, 55, 67, 68).
• Predispozan Durumlar
o Kronik Atrofik Gastrit ve İntestinal Metaplazi
Kronik atrofik gastrit ve İM uzun süren kronik inflamasyona adaptif bir cevap
olarak ortaya çıkar ve her iki lezyon da özellikle yüksek riskli bölgelerde
intestinal tip adenokarsinoma eşlik veya öncülük eder. Kronik atrofik gastrit ve
İM’nin mide karsinomuyla ilişkisi yaygın olarak çalışılmıştır ve birçok kaynak
tarafından derlenmiştir. İntestinal tip mide kanseri birçok genetik mutasyon ve
hücre transformasyonun son evresi olarak ortaya çıkar (5, 46). Kronik gastrit
bu olayda başlatıcı ve gerekli bir olaydır.
Gastritin erken dönemlerinde gastrit, korpus-antrum bileşkesinde multipl
küçük odaklar olarak başlar. Her odak giderek genişler ve komşu odaklarla
birleşerek antrum ve fundusun daha geniş alanlarını kaplar. Bu durum özellikle
küçük kurvaturu etkiler. (5,22) Eğer gastrit devam ederse atrofi ve devamında
İM gelişir. Bu durum neoplaziye kadar giden zinciri başlatır (5). Atrofik
gastrit gelişimine neden olan 2 önemli etken H. Pilori ve otoimmün
faktörlerdir (23). Ancak otoimmün gastrit nadir görülen bir hastalık olduğu
için H. Pilori atrofik gastrit gelişimi için en önemli faktördür (22,23,24).
Atrofik gastrit ve İM muhtemelen tek başlarına premalign durumlar değillerdir
ancak gerçek premalign durum olan displaziye giden yolu aralarlar (22). Her
Page 19
13
iki durumda da karsinom gelişimi hem çevresel faktörlere ( diet, aspirin ve
NSAİİ tedavisi, sosyoekonomik durum, sigara kullanımı, H. Pilori zinciri vs )
hem de kişiye ait faktörlere bağlıdır. İM ile ilgili daha geniş bilgi ilgili başlıkta
verilecektir.
o Gastrik Epitelyal Displazi
Gastrik displazi gerçek prekanseröz bir durumdur (22, 28). Yapılan bir
çalışmada intestinal tip mide karsinomlarının % 23,3’üne diffüz tip
karsinomların ise % 3’üne eşlik ettiği saptanmıştır (29). Gastrik displazinin iki
morfolojik tipinden ilki adenomatöz displazidir. Villöz ve flat yapıda olabilir.
İkincisi hiperplastik displazidir ve inkomplet metaplazi zeminde gelişir (27).
1998 yılında Padova’da batılı ve Japon patologlar gastrik displazi için
preinvaziv neoplazi tanımını getirmişler, daha da ötesi gastrik neoplazi için
yeni bir sınıflama üzerinde fikir birliğine varmışlardır. Bu sınıflamaya göre;
1- displazi için negatif,
2- displazi için kesin değil,
3- non-invaziv neoplazi,
4- invaziv kanser için şüpheli,
5- mide kanseri
şeklinde sınıflanmış ve böylece tanı ve tedavide var olan farklılıkları gidermek
amaçlanmıştır (30,31).
Gastrik displazinin sınıflaması nükleer atipi ve yapısal bozulmaya bağlı olarak
low grade ve high grade (düşük dereceli ve yüksek dereceli) olarak ayrılır.
Displastik nükleus irileşmiş, hiperkromatiktir, şekilde düzensizlik ve polarite
kaybı vardır. Yapı bozuktur, düzensiz lümenli birbirine sıkıca paketlenmiş
tubuler yapılar oluşturur. Displazide tüm nükleer değişiklikler tubuler yapılara
sınırlıdır ve eğer bazal membranı aşarsa invaziv karsinom haline dönüşür (9).
Low- grade displazilerin %38-75’i gerilerken, %19-50’si ilerlemez ve % 0-
15’i high- grade displaziye ilerler. Bu yüzden low-grade displazide tekrar
biyopsi ile takip yeterli bir tedavidir. High grade displazi ise önemli bir
bulgudur; %0–15 geriler, %14–58 i aynen devam eder, %25-80’i ise invaziv
kansere ilerler. Polip ya da ülserle ilişkili high grade displazili vakalarda tanı
anında invaziv kanser eşlik etme olasılığı yüksektir. High grade displazisi
tanısı konduğunda tedavi endoskopik rezeksiyon veya gastrektomi olmalıdır
(27).
Page 20
14
o Gastrik Adenomlar
Adenoma- karsinom sekansı kolonik karsinomun patogenezinde iyi
anlaşılmıştır. Kolonik adenomatöz polipler genelde mukozadan kabarık
displastik lezyonlardır. Karsinomların çoğu bu lezyonlardan gelişir. Midede ise
durum tersinedir. Midede adenom zemininde karsinom gelişebilir ancak
adenom nadirdir. Mide adenomları da flat ya da mukozadan kabarık polipoid
lezyonlar olabilirler. Mide displazileri daha çok flat mukozada gelişir (22).
Mide adenomlarından karsinom gelişme riski % 5–15 arasındadır (27). Mide
adenomları prekanseröz kabul edildikleri için endoskopik olarak çıkarılmalı ve
hasta takip programına alınmalıdır (26).
o Hiperplastik Polipler
Hiperplastik polipler de prekanseröz lezyon olarak gösterilebilir; literatürde bu
lezyonlardan malignite gelişime riskinin %0,6 ila %6,6 arasında olduğu
gösterilmiştir. Bu yüzden de bu lezyonlar tamamen çıkarılmalıdır (26).
o Menetrier Hastalığı(Hipertrofik Gastropati)
Uzun süreli takiplerde kanserle ilişkisi olduğu ileri sürülmüştür ancak nadir
görülen bir durum olduğu için doğrulanamamıştır (22).
o Kronik Gastrik Ülser
Gastrik ülserin antrum-korpus bileşkesinde olduğu vakalarda mide kanseri
riski yüksektir. Ancak kanserin ülser zemininden mi geliştiği ya da ülserin
küçük bir karsinom yatağında mı geliştiğini tesbit etmek zordur. Kanser ve
ülser birlikteliği de nadir değildir, bazen küçük kanserler benign ülserle
devamlılığı olmayan mukozadan gelişebilir. Ülser-kanser terimi önceki peptik
ülser alanında gelişen kanser için kullanılır. Bu zeminden gelişen kanserler %
1’i aşmaz (5). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda H. Pilori kolonizasyonu
olmayan vakalarda mide karsinomu riskinin minimal olduğu varsayımına
gidilmiştir (16).
o Barret Özofagusu
Kardia ve gastroözofageal bileşke kanserleri için predispozandır.
2.5. MİDEDE GÖRÜLEN METAPLAZİLER
Midede dört tip metaplazi görülür. Bunların saptanmasında morfolojik, histokimyasal
ve enzimatik paternler kullanılır. Pilorik ve İM en sık rastlanan metaplazi tipleridir,
Page 21
15
silialı hücre metaplazisi ve pankreatik asiner metaplazi ise daha nadir görülen
tiplerdir.
2.5.1. Pilorik Metaplazi
Pilorik metaplazide fundik glandların asid ve enzim sekrete eden hücrelerinin yerini
mukus sekrete eden pilorik tip glandlar alır. Yaşla ilgili bir süreç olup distalden
başlayarak proksimale doğru ilerler. Pilorik metaplazi aynı zamanda H. Pilori
enfeksiyonuna cevap olarak insisurada görülebilir. Bu durumda mukozal atrofi ve İM
ile ilişkilidir.
2.5.2. Silialı Hücre Metaplazisi
Ülser, displazi ve adenokarsinomlu mide mukozasında İM’nin derin bölgelerinde
gelişir. Silialı hücreler kistik dilate glandları döşer. Sebebi ve önemi bilinmemektedir
(5).
2.5.3. Pankreatik Asiner Metaplazi
Mide rezeksiyonlarının %16 kadarını etkiler. Otoimmün gastritle ilişkilidir. Daha çok
kardiada diğer gastrit tipleriyle birlikte görülür. Gastrik glandların arasında veya
altında tek ya da çok sayıda küme ve lobüller şeklinde görülür (5, 27).
2.5.4. İntestinal Metaplazi
Midede en sık görülen metaplazidir (50). İM yüzeyel ve foveolar epitelin hem
morfolojik hem de histokimyasal olarak değişmesiyle karakterize kompleks bir
olaydır (5). İntestinal mukoza, mide kök hücrelerinin yönünü mideye has hücreler
yerine ince barsak tipi hücrelere (absorptif hücreler, goblet hücreleri ve paneth
hücreleri) dönüştürmesi sonucu oluşur. Bu olayda tetikleyici etken mide mukozasının
özelikle H.pilori tarafından sürekli irritasyonudur (37, 50). İM Correa’nın mide
karsinogenez kaskadında ara basamaktır ve premalign durum kabul edilerek yaygın
olarak çalışılmıştır (32, 37, 46). Bununla birlikte İM’nin patogenezi ve mide
karsinomu ile ilişkisi hakkında çok sayıda soru işareti vardır.
İM aynı zamanda Barrett özofagus’ta, safra taşları ile ilişkili olarak safra kesesinde,
koledok kistleri ve taşlarla ilişkili olarak safra yollarında prekanseröz bir durum
olarak da görülebilir (64).
İM değişik formlarda olabilir ve farklı yazarlarca da değişik tanımlamalar ve
sınıflamalar yapılmıştır.
Page 22
16
• İntestinal Metaplazi’de Kullanılan Sınıflamalar: İM sınıflamasında en yaygın
kullanılan Paneth hücresinin varlığına göre komplet ve inkomplet tipleri öneren
Kawachi ve arkadaşlarının sınıflaması olmuştur. Müsin sekresyon paternine ek
olarak morfolojiyi de esas alan diğer bir grup araştırmacı da ince barsak tipi ve
kolonik tip olarak sınıflamıştır. Jass ve Filipe 1979’da morfoloji ve klasik müsin
boyaları (PAS, AB, HID) kullanarak İM’yi 3 evrede tanımlamışlardır (Tip I, II ve
III). Tip I komplet tipe, Tip II ve III ise inkomplet tip, sırasıyla hafif ve ciddi
glandüler distorsiyonu karşılar (32). Jass ve Filipe’nin önerdiği ve bugün sıklıkla
kullanılan subtipleme şöyledir (33, 36, 41, 47):
o Tip I (komplet): belirgin brush border’a sahip matür absorptif hücreler ve
goblet hücreleri vardır, goblet hücreleri sialomüsin salgılarlar. Paneth
hücrelerinin varlığı karakteristiktir ancak her zaman bulunmaz. Mide
mukozası ince barsağa benzer.
o Tip II (inkomplet): absorptif hücre azdır veya yoktur, değişik evrelerde
diferansiasyon gösteren, nötral müsin ve asid sialomüsin salgılayan
kolumnar intermediate hücreler ve sialomüsin ve/veya nadiren sülfomüsin
salgılayan goblet hücreler vardır.
o Tip III (inkomplet): hücre dediferansiasyonu tip II’ye göre daha
belirgindir, intermediate hücreler baskın olarak sülfomüsin salgılar, goblet
hücreleri sialo- ve/veya sülfomüsin salgılar. Bu tipte epitel hiperplastik
görünür ve metaplastik glandlarda belirgin glandüler distorsiyon ve
dallanma vardır. Sulfomüsinler, sialomüsinlerden HID/AB boyası
kullanılarak ayırt edilir (37).
Çeşitli müsin tiplerinin özel boyama yöntemleriyle boyanma özellikleri ve
komplet ve inkomplet metaplazide bulunan hücre tiplerinin özel boyama
yöntemleriyle boyanma özellikleri tablo 2 ve 3 de gösterilmiştir.
Boyama yöntemleri
nötral müsin sialomüsin sülfomüsin
AB pH 2.5/PAS koyu pembe mavi mavi
HID/AB pH 2.5 boyanmaz mavi kahverengi-siyah
Tablo 2. Müsin tiplerinin histokimyasal boyama yöntemleriyle boyanma özellikleri
Page 23
17
Boyama yöntemleri
Komplet tip İM (tip I) İnkomplet tip İM (tip II) (tip III)
Kolumnar goblet Kolumnar goblet Kolumnar goblet AB pH2.5/PAS
PAS(+) AB(-)
PAS(+) AB(+)
PAS(+) AB(+)
PAS(+) AB(+)
PAS(zayıf+) AB(+)
PAS(+) AB(+)
AB pH2.5/HID
AB(-) HID(-)
AB(+) HID(-)
AB(+) HID(-)
AB(+) HID(+/-)
AB(+) HID(+)
AB(+) HID(+)
Tablo 3. Metaplazi tiplerinin histokimyasal boyama yöntemleriyle boyanma özellikleri
Yaygın olarak kullanılan bu sınıflamalar gastrik fenotipin korunmuşluğunu
dikkate almamaktadır, ince barsaktaki hücrelerin özelikleri vurgulanmaktadır. Bu
yüzden Inada ve arkadaşları hücrenin farklılaşma durumuna dayanan hem gastrik
hem de intestinal fenotipik belirteçler; MUC5AC, MUC6, PCS gibi gastrik ve
MUC2, CD10 ve villin gibi intestinal belirteçler kullanarak yeni bir sınıflama
geliştirmişlerdir (32, 41, 42, 43, 44). Bu sınıflamaya göre İM 2 ana gruba
ayrılmıştır; gastrik ve intestinal(GI) mikst tip ve sadece intestinal(I) tip. Bu
sınıflamaya göre I- tip İM glandları sadece intestinal fenotipik hücreler içerirken,
GI-mikst tip İM glandları aynı zamanda gastrik fenotipik hücreler içerirler. İzole
glandlar pilorik glandların korunmuşluğu ve goblet hücrelerin varlığı göz önüne
alınarak gastrik(G), GI mikst ve I tip olarak sınıflanmıştır. Pilorik glandlar PCS,
goblet hücreleri ise AB histokimyasal boyalarıyla gösterilmiştir. G tipte pilorik
glandlar korunmuştur ve goblet hücreleri yoktur. I tipte intestinal metaplastik
glandlar paneth hücresi olsun veya olmasın goblet ve absorptif hücreler içerir. GI-
mikst tip İM’de gastrik ve intestinal fenotipik özellikler hücresel ve glandüler
düzeyde birlikte bulunur. İntestinal metaplastik glandlar H&E boyası ile goblet
hücrelerinin varlığı ve epitelin apikal yüzeyinde brush border varlığı ile kolayca
saptanır. Goblet hücrelerinin intestinal fenotip gösterdiği MUC2 ile gösterilebilir.
MUC2 gastrik epitelde bulunmaz. Brush border normal ince barsak epitelinde
olduğu gibi villin pozitiftir. MUC5AC ise gastrik müsinini koruyan goblet ve
absorptif hücrelerde izlenir. MUC5AC boyanmayan hücreler ve glandlarla birlikte
bu tip İM, GI-mikst tip İM’dir. Bu durum o glandda gastrik fenotipten intestinal
fenotipe değişimi işaret eder. Böylece İM subtipleri birbirinden bağımsız antiteler
değil, daha çok mideden intestinal karaktere aşamalı dönüşümü gösterir (41, 44).
GI mikst tipten I tipe dönüşüm deneysel olarak X ışınlarına maruz bırakılan fare
Page 24
18
midelerinde de gösterilmiştir (45). GI mikst tip İM, gastrik ve intestinal tip
hücrelerin rasgele karışımlarından ziyade çeşitli derecelerde intestinal fenotipik
kayma gösteren hücrelerin karışımlarından oluşur. Bu da İM’nin anormal kök
hücre farklılaşmasının belli bir sırayı takip etmesi sonucu olduğunu
düşündürebilir. (kök hücre metaplastik değişim İM(Gİ-mikst tip İ tip)) (44).
Başka bir çalışmada Niwa ve arkadaşları gastrik ve intestinal mikst tip İM nin iki
yönde farklılaşan hücrelerden meydana geldiği, benzer şekilde GI-mikst tip IM
hücrelerinin multifenotipik olduğu ve GI-mikst tipten I tipe zaman içinde
dönüşümün olduğunu göstermişlerdir. (48). Bu stabil olmayan fenotiplerin kök
hücrelerin transkripsiyon faktörleri (CDX1 ve CDX2 gibi) ve DNA metilasyonu
ile indüklendiği düşünülebilir.
Yapılan çalışmalarda İM tiplerinde müsin kor proteini (MUC) ekspresyonun
değiştiği saptanmıştır. Normal mide mukozasında MUC1, MUC5AC ve MUC6
eksprese edilir. Komplet tip İM’de MUC1, MUC5AC ve MUC6 ekspresyonu
azalırken veya yokken inkomplet tipte( tipII –III) ise korunur (37, 38, 39). İM’nin
tüm tiplerinde ise de novo MUC2 eksprese edilmeye başlar. Bu durum tip I İM’de
mukozanın ince barsak fenotipi yönüne tam olarak diferansiye olduğunu gösterir.
Tip II ve tip III metaplazide ise mikst gastrik ve intestinal fenotip gösterir. Tip II
ve III İM’de müsin ekspresyon paternleri benzerdir. Tip II ve III İM arasındaki
ayrım müsin sekrete eden hücrelerin histokimyasal özelliklerine dayanmaktadır.
Kolumnar hücrelerde nötral ve /veya sialomüsin varlığı tip II İM’yi,
sülfomüsinlerin varlığı tip III İM’yi gösterir. Histokimyasal bulgularla
birleştirildiğinde tip II ve tip III İM’de benzer müsin ekspresyonunun varlığı sialo
ve sülfatlı rezidülerin ekspresyonunun protein kor müsinlerine bağlı olmadığını
düşündürmüştür (38). Hem gastrik tip müsinler( MUC1, MUC5AC ve MUC6)
hem de MUC2 İM’de saptanan sialo ve sülfatlı karbonhidrat yapılarını taşır.
Böylece Tip III İM’de artmış malignite riskinin (34, 36, 40) müsin ekspresyon
paterninden ziyade müsin glikozilasyonuna bağlı olduğu gösterilmiştir (38).
Reis ve arkadaşlarının yaptığı çalışma İM’nin değişik tiplerindeki ardışık
gelişmeyi açıklamada katkıda bulunmuştur. Buna göre 2 hipotez ortaya çıkmıştır.
a) komplet İM’de gastrik müsinlerin belirgin olarak kaybı ve inkomplet
metaplazide bunların korunması her iki tipte başlangıçta çeşitli farklılaşma
programlarının olduğunu gösterebilir; veya b) inkomplet tip II İM, İM’ye
dönüşüm basamağında birinci basamaktır; gastrik müsin ekspresyonunun kaybı
Page 25
19
ile komplet İM’ye dönüşür, veya sülfatlanma yoluyla müsin glikanların yeniden
düzenlenmesiyle inkomplet tip III İM’ye dönüşür. Bu durumda tip II ara yoluyla
tip I’den tip III’e dönüşümden bahseden İM’nin klasik yoluna karşı bir görüş
ortaya atılmıştır. (38).
• İntestinal Metaplazi’nin Patogenezi: Midede İM’nin patogenezi hala araştırılan
bir konudur. Bu konuda akla en yatkın olanı hem H.pilori hem de konağa ait
genetik yön, hem de çevresel faktörlerin bu prekanseröz duruma sebep olmalarıdır
(50). Japonya’da yapılan bir çalışmada mide kanseri risk indeksi kullanarak
İM’nin intestinal-tip mide kanseri gelişiminde tek kriter olduğu saptanmıştır (49).
Çin’in mide kanseri için yüksek ve düşük risk taşıyan 2 eyaletinde IM prevelansı
yüksek riskli bölgede çok daha fazla orandadır (56). Benzer bir prevelans
çalışmasında yaşdan bağımsız olarak H.Pilori prevelansı atrofik gastrit ve İM’li
hastaların %90’dan fazlasında görülmüştür (66).
10 yıl süren prospektif bir çalışmada H.pilori ile enfekte vakalarda atrofik gastrit
ve İM’de ilerleme saptanmıştır (51). Çin’in mide kanseri için yüksek riskli bir
eyaletinde 5 yıllık prospektif bir çalışmada H.Pilori eradikasyonunun İM
gelişimini geciktirdiğini belirtmişlerdir. H.Pilori, İM gelişimi için en önemli
nedendir. Ancak H.Pilori İM’yi başlatmak için diğer faktörlerle birlikte hareket
eder. H.Pilori’ye ait Cag A virülans faktörü ve konakçıya ait IL–1 ß gen
polimorfizminin saptanması ve mide kanserli hastaların 1. derece akrabalarında
H.Pilori enfeksiyonuyla birlikte IM’nin artmış prevelansı olayın genetik zeminini
destekler (37, 50).
IM’yi başlatan diğer faktörler C vitamini eksikliği, sigara kullanımı, yüksek tuz
alımı, hipoklorhidri ile birlikte bakteriyel aşırı çoğalma ve safradır (37, 50).
Ayrıca 45 yaş üstü bireylerde İM’nin gelişmesi daha genç olanlara göre 2–3 kat
fazladır (63). Deneysel olarak n-nitrozo bileşikleri ve X-ışınlarının da İM’ye yol
açtığı gösterilmiştir (65).
• İntestinal Metaplazi ve Subtiplerinin Mide Karsinomu ile İlişkisi: İntestinal
metaplaziyi değişik subtiplere sınıflamak prognostik açıdan önemlidir (37).
Slovenya’da yapılan geniş kapsamlı bir kohort çalışmada 10 yıllık takipte İM’ye
sahip grupta İM olmayana göre kanser riski 10 kat artmış olarak saptanmıştır (57).
Tip III IM’li vakalarda ise tip I’ e oranla 4 kat artmış karsinom gelişme riski
saptanmıştır. Japonya’da yapılan bir çalışmada İM nin kansere ilerleme rölatif
Page 26
20
riski 6,4 olarak bulunmuştur (58). 1422 vaka ile Kolombiya’nın yüksek riskli
bölgesinde yapılan kohort bir çalışmada 5 yıllık takip programında metaplaziden
displaziye ilerleme oranı yılda 100 vaka başına 40 yaş altı grupta 2.1, daha yaşlı
grupta 4 olarak bulunmuştur.(9)
Erken mide kanseri tanısı alan vakaların % 59’unun, biyopsilerinde tip III IM
saptanan ve 6–12 aylık aralarla takip edilen mide ülserli vakalar olduğu
saptanmıştır. Bu çalışma tip III IM’nin endoskopik takip programına alınmasının
yararlı olabileceğini göstermiştir (40).
Başka birkaç çalışmada da tip III IM’nin mide karsinomlu ve displazili vakalarda
benign mide patolojilerine göre daha sık olduğu saptanmıştır. Tip I ve II İM ise
hem benign hem de malign durumlarda görülebilir (33, 36, 60).
1990’da Silva ve Filipe (34) tip I IM’nin gastritin şiddetine ve aktivitesine bağlı
olarak erken dönemde ortaya çıkan reaktif bir süreç olduğunu, tip III İM’nin ise
uzamış hasar ve kronisiteyle ilişkili olduğunu göstermişlerdir.
Kanser gelişme riski ve İM subtipleri arasındaki ilişki tüm dünyada kabul
edilmemektedir. Kato ve ark. (61) subtiplemenin güvenilir bir risk belirteci
olmadığını savunmuşlardır.
2001’de El-Zimaity ve ark. (35) tip II ve III İM leri 6-12 aylık aralarla endoskopik
takip programına almışlar, 9 yıllık süre sonunda hiçbir vakada displazi veya
karsinoma ilerleme saptamamışlardır. Bu da inanılanın aksine İM tiplerinin
gelecekteki displazinin habercisi olamayacağını göstermiştir.
Matsukuma ve ark. (59) da benzer şekilde tip III IM ve mide karsinomuyla
diğerlerinden farklı bir ilişki saptamamışlar ve bu durumun preneoplastik değil
paraneoplastik bir durum olduğunu savunmuşlardır.
İntestinal metaplazinin subtipinden ziyade yaygınlığının prediktif değeri daha
yüksek olabilir. Cassaro ve ark. (62) kardiadan pilora kadar küçük kurvaturu veya
tüm mideyi tutan İM’nin, fokal ya da antrum-baskın İM’ye oranla mide kanseri
için daha yüksek riskle ilişkili olduğunu göstermişler, daha da ötesi inkomplet tip
İM’nin midedeki İM miktarıyla korrele olduğuna dikkat çekmişlerdir.
• İntestinal Metaplazi Gelişiminde Moleküler Olayların Rolü: Mide
karsinogenezinde moleküler değişiklerinin temelini genetik ve epigenetik olmak
üzere 2 mekanizma oluşturur. Genetik değişiklikler DNA sekansındaki
değişikliklerden oluşur ve geri dönüşümsüzdür. DNA hipermetilasyonunu içeren
epigenetik mekanizma ise tetikleyici etmenler ortadan kaldırıldığı takdirde veya
Page 27
21
terapödik ajanlar veya kimyasal ajanların kullanımıyla geri dönüşümlüdür. Eğer
H.Pilori, sabit mutasyonlar gelişmeden önce eradike edilirse, mide kanseri riski
önlenebilir. Böylece H.Pilori eradikasyonu diffüz tip mide kanseri riskini hemen
azaltırken, eğer karsinojenik sürecin geç döneminde tedavi edilirse intestinal tip
mide kanserini önleme açısından daha az sonuç verici olabilir (14).
Mide epitel hücrelerinin H.pilori’ye maruz kalmaları reaktif oksijen radikallerinin
(ROR) üretimi ve nitrik oksit (NO) sentazın artışıyla sonuçlanır (14). NO sentaz
DNA’yı deamine eder ve mide epitel hücrelerindeki genetik değişikliklerin ilk
basamağı denebilecek mutasyonlara neden olur (69). Oksidatif stresin iyi bilinen
belirteci 8-hidroksideoksi-guanozin’in (8-OH-dG) daha yüksek konsantrasyonları,
atrofik gastrit ve İM’nin eşlik ettiği H.pilori pozitif hastalarda bildirilmiştir (14).
Daha da ötesi ROR ve NO hücre proliferasyonunu artırır. Hücre proliferasyonu ve
apoptozis arasındaki dinamik denge normal mukozal bütünlüğün devam ettirilmesi
için gereklidir. Apoptozisin uzun süre devam etmesi sonuçta aşırı hücre kaybına
ve ülser gelişimine neden olurken, apoptozisin inhibisyonu da karsinogenezin
erken basamaklarıyla ilişkili olarak bildirilmiştir (14). Anormal hücrelerin uzamış
sağ kalımı tümör oluşumuyla sonuçlanabilecek ardışık genetik mutasyonların
birikimini destekler. Moss ve ark. (68) ve Leung ve ark. (37,74) H. pilori
enfeksiyonunda hücre proliferasyon oranının arttığından ve apoptotik indeksin
düştüğünden bahsetmişlerdir. Epitel hücre proliferasyonun artışı H. Pilori
enfeksiyonu sırasında erken gözlemlenen bir olaydır (14).
COX–2 (cyclo-oxygenase–2) hücre proliferasyonu ve apoptozis arasındaki
dengeyi engeller, apoptozisi inhibe eder ve H.Pilori’yle enfekte mukozada
anormal şekilde eksprese edilir. COX–2 overekspresyonu H.Pilori pozitif
gastritlerde, prekanseröz lezyonlarda ve mide kanserinde saptanmıştır (14, 37, 72).
H.Pilori’nin eradikasyonundan 1 yıl sonra COX–2 ekspresyonu azalmıştır (72).
Bu bulgular da bize COX–2 ekspresyonunun mide karsinogenezindeki erken
rolünü gösterebilir (14, 37, 72).
H.pilori’nin neden olduğu uzun süreli inflamasyon, mide kanseri histogenezinin
ilk önemli basamağı sayılan atrofik gastrite neden olur. Japonya’da yapılan geniş
kapsamlı bir çalışmada H.pilori ile enfekte bireylerde atrofi % 80 oranında
görülürken, H.pilori negatif bireylerde % 10 olarak bildirilmiştir (66). Atrofi,
özellikle korpusun geniş alanlarını etkilediği zaman, asit hiposekresyonu ve
azalmış pepsinojen seviyeleri ile ilişkilidir. Mide salgısının azalmış asiditesi diğer
Page 28
22
bakterilerin kolonizasyonuna izin verir, böylece hücresel DNA metilasyonuna
neden olan N-nitrozo bileşikleri gibi karsinojenik faktörlerin oluşumuna yardımcı
olur. Ornitin dekarboksilaz (ODC), poliaminlerin sentezinde ilk ve hız sınırlayan
enzim, normal ve neoplastik büyüme için gereklidir. ODC, H. Pilori tarafından
artırılır ve atrofik gastrit ve İM alanlarında güçlü bir şekilde eksprese edilir. Bu
nedenle ODC ekspresyonu midede premalignite için önemli bir belirteçtir (53,75).
Mikrosatellit instabilitesi (MSI), tümörlerde genetik bir anomalidir ve kanser
DNA’sından elde edilen mikrosatellit sekanslarda alışılmamış boyutlu allellerin
ortaya çıkmasıyla saptanır. Aynı kişilerin normal dokularında ise yoktur. MSI
İM’de saptanır ve MSI’nin İM’de ilerleyen birikimi mide kanseri gelişimine
katkıda bulunabilir. MSI, ‘mismatch repair gene’ hMLH1 genini başlangıç
bölgesindeki CpG adasının hipermetilasyonu yoluyla epigenetik suskunluğa sokar
(50, 71). Ek olarak İM’de p16, DAP-kinaz, THBS1, MGMT,Runx3 ve TIMP–3
gibi diğer genlerde de hipermetilasyon saptanmıştır (25, 37). Hipermetilasyon, çok
basamaklı gastrik karsinogenez basamağının erken evresinde meydana gelir (37).
P53 proteininin mutasyonu ve birikimi mide kanserine eşlik eden İM’de, özellikle
tip III İM’de gösterilmiştir (55, 68, 70).
Siklinler, siklin bağımlı kinazlar ve bunların inhibitörleri hücre büyümesi,
farklılaşması, hayatta kalımı ve hücre ölümünü düzenler (73). Cyclin D2’nin
artmış ekspresyonu ve p27’nin azalmış ekspresyonu kanser patogenezinde ve
H.Pilori ile ilgili İM’de gösterilmiş hatta H.Pilori’nin eradikasyonuyla cyclin D2
ve p27’nin İM’de sırasıyla artmış ve azalmış ekspresyonları geri dönmüştür. Belki
bu da gastrik karsinogenez kaskadını durdurabilir (37, 50, 73).
Ayrıca büyüme faktörlerinden TGF-alfa ve EGFR-I preneoplastik gastrik
lezyonlarda bildirilmiş, bu iki büyüme faktörünün mide kanserli hastalarda eşlik
eden İM alanlarında ekspresyonunun arttığı saptanmıştır (37, 68).
Tpr-met gen ekspresyonunun inflamatuar yanıtın sonucu olarak yüzeyel
gastritlerde ortaya çıkması, karsinogenez kaskadının erken evrelerinde eksprese
edildiğini gösterebilir. Aynı zamanda kronik atrofik gastrit, İM ve karsinomda da
eksprese edilir (18, 55, 76).
İM gelişiminde moleküler olayların özeti şekil 1’de şematik olarak gösterilmiştir.
Page 29
23
Şekil 1. Correa’nın Mide Karsinogenez Kaskadı
2.6. CDX2 GENİ, İNTESTİNAL METAPLAZİ GELİŞİMİ VE
KARSİNOGENEZDEKİ ROLÜ
CDX2, İM gelişimine neden olan genler içinde en olası adaydır (64). CDX2 (caudal-
type homeobox 2) ‘homeobox’ (hox) gen grubuna aittir ve Drosophila melanogaster
isimli meyve sineğinde eksprese edilen homeobox ‘caudal’ geni ile hem yapısal hem
de fonksiyonel benzerlikler içerir. Drosophila’da bu gen vücudun ön-arka eksen
boyunca morfolojik yönelimini belirler (79, 80, 82, 84, 94). Farelerde yapılan
çalışmalarda CDX2’nin barsak ve iskelet sistemi gelişiminde gerekli olduğu saptanmış
hatta homozigot CDX2(-/-) embriyolar implantasyonda ölmüştür (89). Farelerde ve
insanlarda 3 tane ‘caudal’ homoloğu vardır. Bunlar CDX1, CDX2 ve CDX4’tür. Her
üçü de erken embriyogenezde eksprese edilir ve posterior yapıların tanımlanmasında
görev alır. Sadece 2’si CDX1 ve CDX2, intestinal hücre gelişiminde görev alır (82).
İntestinal epitele farklılaşma farelerde postkoital 14–15. günlerde olurken, insanlarda
8-10. haftalar arasında meydana gelir (93). Farklılaşma sonrası goblet, enteroendokrin,
enterosit/kolonosit ve paneth hücresi olmak üzere dört hücre tipi gelişir. Erişkinde
intestinal epitel matürleşir ve sürekli bir yenilenme durumunda kalır. Bu yenilenme,
kök hücrelerinin düzenli proliferasyonuna ve göçerken farklılaşmasına dayanır (82).
Tüm ‘homeobox’ genleri yaklaşık 60 aminoasitlik sekansdan oluşan ‘homeodomain’
adlı bir alanı kodlar. Bu alan DNA’yı bağlar ve birçok genin transkripsiyonunu
Page 30
24
kontrol eder (79, 83). İntestinal dokuların embriyogenezi sırasında CDX2 aynı
zamanda proliferasyon ve farklılaşma sürecine katılır, intestinal fenotipin devam
ettirilmesini sağlar, bu bağlamda barsağa özgü genlerin başlangıç bölgelerine
bağlanarak bunların transkripsiyonunu düzenler. İnce barsakta MUC2, sukraz-
izomaltaz, laktaz/phlorizin hidrolaz, fosfolipaz A/lipofosfolipaz, villin, Tff3 ve kalın
barsakta karbonik anhidraz genleri CDX2’nin hedef genleridir (64, 79, 80, 82, 108).
CDX2 aynı zamanda WAF1–siklin (p21 ve CIP1 olarak da bilinir) bağımlı kinaz
inhibitörü- ekspresyonunu artırırarak hücre siklusunu durdurur (81). Böylece CDX2
bu yolla, intestinal diferansiasyon yanında proliferasyon inhibisyonu fonksiyonu da
görür (64, 81).
Hücre adezyonu mekanizmaları; intestinal hücre proliferasyonu, apoptozis, göç ve
kolumnar şekil gelişiminde önemli düzenleyicidirler. L1-cadherin ve claudin-2
CDX2’nin transkripsiyonel hedefleridir. CDX1 ve CDX2 ekspresyonu sıçan IEC-6
hücrelerinde (farklılaşmamış CDX proteini eksprese etmeyen intestinal hücre dizileri)
kolumnar hücre morfolojisi yanında dezmozomal bağlantılara da neden olur. Bu görev
için E-cadherine ihtiyaç duyarlar (82, 83). CDX2’nin ekstraselüler matriks aracılı
intestinal hücre diferansiasyonunda anahtar rol oynadığı ve ekspresyonunun bazal
membran komponentlerince ayarlandığı, Caco-2 hücre kültürlerinde laminin-alfa1
mRNA zinciri ve SI ekspresyonu ile CDX2 ekspresyon düzeyleri arasındaki pozitif
korelasyonun varlığından anlaşılmıştır (107).
Erişkin ince barsak ve kolonda CDX1 ve CDX2 proteinleri birbirinden farklı fakat üst
üste binen paternlerde eksprese edilir (80, 82). CDX2, duodenumdan distal ince
barsağa kadar ilerleyerek artan oranda, proksimal kolonik epitelde ise en yüksek
oranda eksprese olur. Tersine CDX1 ekspresyonu anterior-posterior eksende artar ve
distal kolonda en yüksek oranda eksprese edilir (64, 85, 86). Kript- villus ekseninde
ise CDX1 kript epitel hücrelerinde daha yüksek oranda eksprese edilirken CDX2’de
ise kript-villüs ekseninde böyle bir fark yoktur (82). Normal midede ise eksprese
edilmezler (64, 84).
Ektopik CDX1 ve CDX2 ekspresyonu, prekanseröz ara basamak olan İM’li birçok
gastrointestinal dokuda bulunur (77, 86, 89, 95, 96, 97). Özofagustaki İM, Barret
epiteli olarak bilinir ve gastroözofageal reflü hastalığı ve özofagus adenokarsinomuyla
ilişkilidir. İmmunhistokimyasal çalışmalarda CDX1 ve CDX2 Barret epitelinde
gösterilmiştir (89, 95).
Page 31
25
Midede İM, karsinom oluşumuna çoğunlukla öncülük eder ve intestinal tip mide
karsinomu için prekürsör kabul edilir (82). H.pilori enfeksiyonu, İM oluşumuna neden
olan kronik inflamasyonu tetikler. Birçok çalışmada gastrik İM’lerin neredeyse
%100’ünde CDX1 ve CDX2 ekspresyonu saptanmıştır (77, 79, 85, 86, 97, 98). İM’de,
CDX2 ekspresyonu İM’nin gelişmesi sırasında CDX1, sukraz-izomaltaz, diğer barsağa
özgü genler (human defensin5, alkalin fosfataz) ve MUC2’den önce eksprese edilir.
Bu bulgular CDX2’nin midede sonuç değil, İM gelişiminde tetikleyici ve başlatıcı
olduğunu gösterebilir (50,98). Ektopik CDX1 ve CDX2 ekspresyonu ile mide
epitelinde intestinal hücre fenotipi arasındaki nedensel ilişki, CDX1 ve CDX2
transgenik farelerde gösterilmiştir. Bu farelerdeki İM hem kript morfolojisi ve goblet
hücre varlığı ile hem de alkalen fosfataz, villin, MUC2, TFF3 gibi intestinal genlerle
gösterilmiştir (102, 103, 105). Başka bir çalışmada CDX2’nin sadece morfolojik değil
aynı zamanda fonksiyonel absorptif enterositlerin oluşumuna neden olduğu da
gösterilmiştir (104). Shiotoni ve ark. (110) yaptığı bir çalışmada mide
adenokarsinomu tip III İM ile daha yüksek sıklıkta ilişkili bulunmuş ve CDX2
ekspresyonu İM olmayan, komplet İM ve inkomplet İM vakalarında sırasıyla artmış
olarak bulunmuştur. Bu da CDX2 ekspresyonunun İM tipleriyle korele olduğu ve
karsinogenezde rol alabileceğini göstermiştir. CDX2 transgenik farelerin takiplerinde,
tüm fareler 100 hafta sonunda polip geliştirmişler ve bu poliplerde histopatolojik
olarak p53 ve APC gen mutasyonları içeren invaziv adenokarsinom saptanmıştır. Bu
da bize uzun süreli İM’nin invaziv mide karsinomu gelişimine neden olduğunu
gösterebilir (106).
CDX2’nin overekspresyonu, HT–29 kolon kanseri hücrelerinde p21 mRNA
ekspresyonunu artırmış, bu yolla kolon kanserinde tümör baskılayıcı görevi olduğu
gösterilmiştir (81). Ayrıca Bonhomme ve ark.’nın (90) yaptığı deneysel bir çalışma
da CDX2 kolonda tümör baskılayıcı görevini göstermiştir. CDX2 overekspresyonu
izlenen caco2 hücre kültürlerinde (kolon adenokarsinom hücreleri) anti-apoptotik
protoonkogen olan bcl–2 mRNA düzeylerinde önemli azalmalar gözlemlenmiştir
(107). Daha da ötesi CDX2 karsinogenezin güçlü bir artırıcısı olan COX-2 genini
inhibe eder (82). Yine kolonda CDX2’nin azalması tümör hücrelerinin göçünü ve
yayılmasını kolaylaştırır (91) Mide kanserinde, CDX2 pozitif tümörlerin negatif
olanlara göre prognozunun daha iyi olduğu gösterilmiştir. Bu da bize CDX2’nin
kanser hücrelerinin invazyonunu baskıladığını düşündürebilir (87, 88). Kim ve
ark.’nın (92) yaptığı bir çalışma da bu bulguları destekler niteliktedir. CDX2’nin mide
Page 32
26
tümöründe artmış ekspresyonu, daha az lenf düğümü metastazı ile ilişkilidir. Ek
olarak; bu çalışmaların çoğunda CDX1 ve CDX2 ekspresyonunun intestinal tip mide
adenokarsinomlarında azaldığı belirtilmiştir (86,97,99,100,101). Bu bulgular CDX1 ve
CDX2’nin intrinsik tümör baskılayıcı akitivitesi olduğunu ve kansere gidişi
engellediğini gösterebilir. CDX2 geni için de son zamanlarda yapılan deneysel
çalışmalar onkogen olmadığı yönündedir (109).
Özetlenecek olursak; CDX homologları hedef gen ekspresyonlarını ayarlayarak
proliferasyon, apoptozis, hücre adezyonu ve kolumnar morfolojinin kazanılması gibi
kompleks oluşumları düzenler ve bağırsağa özgü genlerin ekspresyonu için gereklidir
(64, 82). (şekil 2)
Şekil 2. CDX2’nin fonksiyonları
Page 33
27
3. MATERYAL-METOD
3.1.1. Olgu seçimi
Haydarpaşa Numune Hastanesi Patoloji Laboratuarında 2006-2008 yılları arasında
korpus ve antrum bölgelerinden alınan mide endoskopik biyopsileri ve korpus ve
antrumda tümörü olup adenokarsinom tanısı almış mide rezeksiyonları incelendi.
Endoskopik biyopsilerde komplet veya inkomplet İM si olan 70 vaka, mide
rezeksiyonlarında tümör çevresinde eşlik eden komplet veya inkomplet İM si olan 54
vaka çalışmaya dahil edildi.
Çalışmaya alınan endoskopik biyopsilerin H&E, PAS-AB ve Giemsa preparatları
Sydney update sisteme göre yeniden değerlendirildi. Mide rezeksiyonlarında tümöre
eşlik eden intestinal metaplazi alanları yine Sydney update sisteme göre(111)
değerlendirildi. Bu sisteme göre bütün parametreler (inflamasyon, aktivite, metaplazi,
atrofi ve H.Pilori) hafif, orta ve şiddetli olarak gruplandırıldı.
3.1.2. İmmunohistokimyasal İnceleme
Çalışmamızda endoskopik biyopsilerde metaplazi alanlarını içeren uygun parafin blok
ve mide rezeksiyon vakalarında İM ve tümör alanları içeren en uygun 1 ya da 2
parafin blok seçildi. Aşağıda belirtilen şekilde immunhistokimyasal uygulama yapıldı.
• “poly-L-Lysine” ile kaplanmış lam üzerine 4 mikron kalınlığında kesitler alındı.
• 56 *C derece etüvde bir gece boyunca bekletilerek deparafinize edildi.
• Deparafinizasyon işlemine 3 kez 10’ar dakika ksilen ve ardından 3 kez 10’ar
dakika alkolde bekletme şeklinde devam edildi.
• Lamlar distile su ile yıkandı.
• Antijen geri kazanımı için 90 ml distile suya 10 ml EDTA buffer solüsyonu
eklenerek hazırlanan solüsyon kullanıldı.
• Kesitler bu solüsyon içerisine konularak mikrodalga fırında 700 watta 2 kez 5’er
dakika ve 350 watta 2 kez 5’er dakika olmak üzere kaynatıldı.
• Kesitler dışarıda oda sıcaklığına gelinceye kadar 20 dakika bekletildi.
• Distile su ile yıkanan lamlardaki kesitlerin etrafı reaktiflerin kesit dışına taşmasını
engellemek için “DAKO Pen” ile çizildi.
• Endojen peroksidazı bloke etmek amacıyla 10 dakika hidrojen peroksit damlatıldı.
Page 34
28
• PBS solüsyonunda 10 dakika bekletilen lamların üzerine antikor blokajı için
Ultra V Blok( “Blocking Reagent-ultra v blok, Labvision) damlatıldı ve 10
dakika bekletildi. Sonra solüsyon lam üzerinden uzaklaştırıldı.
• Oda ısısında, nemli ortamda 60 dakika süre ile anti-CDX2( Novocastra,
monoclonal, clone AMT 28, 1:50) antikoru ile inkübe edildi.
• PBS solüsyonunda 10 dakika bekletildi.
• Sekonder antikor ( “Biotinylated goat Anti-polyvalent,Labvision”) solüsyonu
damlatıldı ve 20 dakika bekletildi ve PBS ile yıkandı.
• “Streptavidin peroksidaz” (Labvision) damlatıldı ve 20 dakika bekletildi, ardından
PBS ile yıkandı.
• Kromojen ile inkübe edildi. ( UltraVision Detection System Large Volume AEC
Substrate System(RTU)) .15 dakika bekletildi.
• Distile su ile yıkanan lamlar Mayer’s Hematoksilen solüsyonunda 30 saniye
tutularak zıt boyama yapıldı.
• Musluk suyunda yıkandı.
• Lamlar “Aqueus medium” ile kapatıldı.
3.1.3. İmmunoreaktivitenin değerlendirilmesi
CDX2 antikoru için pozitif kontrol olarak katalogda belirtilen kolon biyopsisi
kullanıldı. CDX2 nükleer boyanma gösterdi.
Çalışmaya alınan vakalarda CDX2 ile boyanma paternlerinin skorlanmasında Lord ve
arkadaşlarının (89) yaptığı çalışmadan yararlanılmıştır. Buna göre boyama yoğunluğu
0 (yoğunluk zemin boyanmasından yüksek değil), 1+(zayıf boyanma, zemin
boyanmasından daha yüksek), 2+ (orta derecede uniform boyanma), 3+ (güçlü
uniform boyanma) şeklinde derecelendirilmiştir. İmmunohistokimyasal boyanma
skoru ise boyanan her bir alan yüzdesinin boyanma yoğunluğuyla (0-3) çarpımıyla
elde edilmiştir. Örneğin bir alanın %100’ü 3+ boyanma gösteriyorsa skor 3, eğer
%50’si 2+ ve %40’ı 1+ ise skor( (0.5x2)+(0.4x1)), eşittir 1.4 olarak hesaplanır. Eğer
skor 0.1’den büyük ve eşitse immunoreaktivite var olarak kabul edilmiştir.
Sitoplazmik boyanma ise var ya da yok olarak değerlendirilmiştir.
Page 35
29
3.1.4. İstatiktiksel değerlendirme
Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile
yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların
(ortalama, standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varuans
analizi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların
karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi
kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
Page 36
30
4. BULGULAR Çalışmamız 70 endoskopik biyopsi materyali ve 54 mide rezeksiyon materyali
bulunan iki gruptan oluşmaktaydı. Endoskopik biyopsi materyalleri kronik
aktif/inaktif gastrit tanılı iken rezeksiyon piyesleri adenokarsinom tanılı vakalardan
oluşmaktaydı. Her iki grupta da komplet veya inkomplet metaplazi alanları eşlik
etmekteydi. Her iki gruptaki metaplazi alanları ve rezeksiyon grubundaki tümör
alanları CDX2 immunhistokimyasal marker’ı ile çalışıldı. Endoskopik biyopsi
grubunda incelenen 70 vakanın 43(%61,4)’ü erkek, 27(%38,6)’sı kadındı. Rezeksiyon
grubunda ise 54 vakanın 36(%66,7)’sı erkek, 18(%33,3)’ü kadındı. Endoskopik
biyopsi ve rezeksiyon gruplarının cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,679)
Endoskopik biyopsi grubunda yaş dağılımı 31-87 arasında olup, yaş ortalaması
60,8±1,70 iken, rezeksiyon grubunda yaş dağılımı 43-84 arasında olup, yaş
ortalaması 62,8±1,38 idi. Endoskopik biyopsi ve rezeksiyon gruplarının yaş
ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,365)
Endoskopik Biyopsi grubunun 12(%17,1)’si korpustan 58(%82,9)’i antrumdan,
rezeksiyon grubunun 18(%33,3)’i korpustan 36(66,7)’sı antrumdan alınan vakalardan
oluşmaktaydı. Endoskopik biyopsi ve rezeksiyon gruplarının lokalizasyon dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,06)
Tüm vakalar Sydney Update sisteme (111) göre yeniden değerlendirilmiştir. Buna
göre biyopsi grubunda tüm vakalarda inflamasyon, 36(%51,4) vakada aktivite,
30(%42,9) vakada komplet intestinal metaplazi, 40(%57,1) vakada inkomplet
intestinal metaplazi, 34(%48,6) vakada atrofi, 20(%28,6) vakada H.pilori varlığı
tesbit edilmiştir. Rezeksiyon grubunda ise tüm vakalarda inflamasyon, 18(%33,3)
vakada aktivite, 36(%66,7) vakada komplet intestinal metaplazi, 18(%33,3) vakada
inkomplet metaplazi, 54(%100) vakanın tümünde atrofi tesbit edilmiş, 3 vakada
H.pilori saptanmıştır. Buna göre rezeksiyon grubunda komplet tip metaplazi 36
(%66,7) endoskopik biyopsi 30 (%42,9) grubundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulunmuş (p=0,014), endoskopik biyopsi ve rezeksiyon gruplarının
aktivite dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiş
(p=0,06), rezeksiyon grubunda atrofi varlığı 54 (%100) endoskopik biyopsi 34
(%48,6) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,0001),
Page 37
31
rezeksiyon grubunda H.pilori varlığı 3 (%5,8) endoskopik biyopsi 20 (%28,6)
grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,002) (Tablo
4).
Endoskopik
Biyopsi Rezeksiyon
Yaş Ortalaması 60,8±1,70 (31-87)
62,8±1,38 (43-84)
t:0,90 p=0,365
Cinsiyet Erkek 43 (%61,4) 36 (%66,7) χ²:0,17 p:0,679 Kadın 27 (%38,6) 18 (%33,3)
Lokalizasyon Korpus 12 (%17,1) 18 (%33,3) χ²:3,51 p:0,06 Antrum 58 (%82,9) 36 (%66,7)
Metaplazi Tipi Komplet 30 (%42,9) 36 (%66,7) χ²:6,01 p:0,014 İnkomplet 40 (%57,1) 18 (%33,3)
Aktivite Durumu Var 36 (%51,4) 18 (%33,3) χ²:3,35 p:0,066 Yok 34 (%48,6) 36 (%66,7)
Atrofi Durumu Var 34 (%48,6) 54 (%100) χ²:36,67 p:0,0001 Yok 36 (%51,4) 0 (%0)
H.Pilori Durumu Var 20 (%28,6) 3 (%5,8) χ²:9,21 p:0,002 Yok 50 (%71,4) 51 (%94,2)
Tablo 4. Olguların Endoskopik Biyopsi Materyalleri ve Rezeksiyon Piyeslerinde Demografik ve Morfolojik Özelliklerinin Sayısal Dağılımı Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından cinsiyetler arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,992) (Tablo 5).
Cinsiyet CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥ 0,1 Erkek 8 (%18,6) 35 (%81,4) 43 Kadın 5 (%18,5) 22 (%81,5) 27 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,01 p:0,992 Tablo 5. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Cinsiyet ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından cinsiyetler arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,138) (Tablo 6).
Cinsiyet CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 Erkek 11 (%30,6) 25 (%69,4) 36 Kadın 10 (%55,6) 8 (%44,4) 18 Toplam 21 (%38,8) 33 (%61,2) 54 χ²:2,19 p:0,138 Tablo 6. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Cinsiyet ile İlişkisi (Rezeksiyon)
Page 38
32
Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından yaş grupları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,616) (Tablo 7).
Yaş CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 < 60 5 (%14,7) 29 (%85,3) 34 ≥60 8 (%22,2) 28 (%77,8) 36 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,25 p:0,616 Tablo 7. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Yaş ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi)
Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından yaş grupları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,974) (Tablo 8).
Yaş CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 < 60 8 (%36,4) 14 (%63,6) 22 ≥60 13 (%40,6) 19 (%59,4) 32 Toplam 21 (%38,8) 33 (%61,2) 54 χ²:0,00 p:0,974 Tablo 8. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Yaş ile İlişkisi (Rezeksiyon) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından lokalizasyonlar arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,158) (Tablo 9).
Lokalizasyon CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 Korpus 0(%0) 12(%100) 12 Antrum 13(%22,4) 45(%77,6) 58 Toplam 13(%18,6) 57(%81,4) 70 χ²:1,98 p:0,158 Tablo 9. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Lokalizasyon ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından lokalizasyonlar arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,999) (Tablo 10).
Page 39
33
Lokalizasyon CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 Korpus 7(%38,8) 11(%61,2) 18 Antrum 14(%38,8) 22(%61,2) 36 Toplam 21(%38,8) 33(%61,2) 54 χ²:0,00 p:0,999 Tablo 10. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Lokalizasyon ile İlişkisi (Rezeksiyon)
Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından metaplazi tipleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,964) (Tablo 11).
Metaplazi Tipi CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥ 0,1 Komplet 5 (%16,7) 25 (%83,3) 30 İnkomplet 8 (%20) 32 (%80) 40 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,001 p:0,964 Tablo 11. CDX2 Pozitivitesinin Metaplazi Tipleri ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından metaplazi tipleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. (p=0,374) (Tablo 12).
Metaplazi Tipi CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥ 0,1 Komplet 12 (%33,3) 24 (%66,6) 36 İnkomplet 9 (%50) 9 (%50) 18 Toplam 21 (%38,8) 33 (%61,2) 54 χ²:0,78 p:0,374 Tablo 12. CDX2 Pozitivitesinin Metaplazi Tipleri ile İlişkisi (Rezeksiyon) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından aktivite durumu
dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,846)
(Tablo 13).
Aktivite Durumu CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥ 0,1 Var 7 (%19,4) 29 (%80,6) 36 Yok 6 (%17,6) 28 (%82,4) 34 Toplam 13(18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,03 p:0,846 Tablo 13. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Durumu ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından aktivite durumu dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,138) (Tablo 14).
Page 40
34
Aktivite Durumu CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 Var 10 (%55,6) 8 (%44,4) 18 Yok 11 (%30,6) 25 (%69,4) 36 Toplam 21 (%38,8) 33(%61,2) 54 χ²:2,19 p:0,138 Tablo 14. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Durumu ile İlişkisi (Rezeksiyon) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından atrofi durumu dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,228) (Tablo15).
Atrofi Durumu CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Var 5 (%14,7) 29 (%85,3) 34 Yok 7 (%29,2) 17 (%70,8) 24 Değerlendirilemedi 1 (%8,3) 11 (%91,6) 12 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:2,94 p:0,228 Tablo 15. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Durumu ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından H.pilori varlığı dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,592) (Tablo16).
H.Pilori CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥ 0,1 Var 5 (%25) 15 (%75) 20 Yok 8 (%16) 42 (%84) 50 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,28 p:0,592 Tablo 16. İM’de CDX2 Pozitivitesinin H.Pilori Varlığı ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 sitoplazmik boyanması açısından H.pilori varlığı
dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,812)
(Tablo 17).
H.Pilori Sitoplazmik Boyanma Toplam Var Yok Var 2 (%10) 18 (%90) 20 Yok 6 (%12) 44 (%88) 50 Toplam 8 (%11,4) 62 (%88,6) 70 χ²:0,05 p:0,812 Tablo 17. İM’de CDX2’nin Sitoplazmik Boyanmasının H.Pilori Varlığı ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi)
Page 41
35
Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından aktivite şiddetleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,771) (Tablo 18).
Aktivite Şiddeti CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Hafif 6 (%23,1) 20 (%76,9) 26 Orta 1 (%11,2) 8 (%88,8) 9 Şiddetli 0 (%0) 1 (%100) 1 Toplam 7 (%19,4) 29 (%80,6) 36 χ²:0,08 p:0,771 Tablo 18. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Şiddeti ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından inflamasyon dereceleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,778) (Tablo 19).
İnflamasyon Derecesi
CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Hafif 7 (%19,4) 29 (%80,6) 36 Orta 5 (%15,6) 27 (%84,4) 32 Şiddetli 1 (%50) 1 (%50) 2 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,07 p:0,778 Tablo 19. İM’de CDX2 Pozitivitesinin İnflamasyon Derecesi ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından inflamasyon dereceleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,118) (Tablo 20).
İnflamasyon Derecesi
CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Hafif 8 (%26,6) 22 (%73,4) 30 Orta 12 (%54,5) 10 (%45,5) 22 Şiddetli 1 (%50) 1 (%50) 2 Toplam 21 (%38,8) 33 (%61,2) 54 χ²:4,25 p:0,118 Tablo 20. İM’de CDX2 Pozitivitesinin İnflamasyon Derecesi ile İlişkisi (Rezeksiyon) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından atrofi dereceleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,435) (Tablo 21).
Page 42
36
Atrofi Derecesi CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Hafif 0 (%0) 5 (%100) 5 Orta 3 (%23) 10 (%77) 13 Şiddetli 2 (%12,5) 14 (%87,5) 16 Toplam 5 (%14,7) 29 (%85,3) 34 χ²:1,65 p:0,435 Tablo 21. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Derecesi ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından inflamasyon dereceleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,281) (Tablo 22).
Atrofi Derecesi CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Hafif 5(%27,7) 13(%72,3) 18 Orta 6(%35,3) 11(%64,7) 17 Şiddetli 10(%52,6) 9(%47,4) 19 Toplam 21(%38,8) 33(%61,2) 54 χ²:2,53 p:0,28 Tablo 22. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Derecesi ile İlişkisi (Rezeksiyon) İM-endoskopik biyopsi, İM-rezeksiyon ve tümör gruplarının CDX2 skor ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Endoskopik
biyopsi grubunun CDX2 skor ortalamaları İM-rezeksiyon ve tümör gruplarından
istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p<0,001), diğer gruplar
arasında farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 23).
CDX2 skor ortalaması
İM-endoskopik biyopsi İM-rezeksiyon tümör F p
0,83±0,08 0,34±0,064 0,17±0,33 26,04 0,0001Tablo 23. CDX2 skor ortalamalarının karşılaştırılması Tukey's Çoklu Karşılaştırma testi P value Biyopsi / Rezeksiyon P < 0.001 Biyopsi / Tümör P < 0.001 Rezeksiyon / Tümör P > 0.05
Page 43
37
Endoskopik Biyopsi grubunda komplet, inkomplet metaplazi ve rezeksiyon
grubundaki tümörlerin CDX2 skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Rezeksiyon grubunda tümörlerin CDX2 skor
ortalamaları endoskopik biyopsi grubundaki komplet ve inkomplet alt gruplarından
istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p<0,001), komplet ve inkomplet
alt grupları arasında farklılık gözlenmemiştir (p>0,05)(Tablo 24).
CDX2 skor ortalaması
İM-endoskopik biyopsi tümör F p Komplet İnkomplet
0,87±0,70 0,8±0,66 0,17±0,33 21,45 0,0001 Tablo 24. Endoskopik biyopsi grubu Komplet/İnkomplet ve tümörde skor ortalamalarının karşılaştırılması Tukey's Çoklu Karşılaştırma Testi P value Inkomplet / Komplet P > 0.05 Inkomplet / Tümör P < 0.001 Komplet / Tümör P < 0.001 Rezeksiyon grubunda komplet, inkomplet metaplazi ve rezeksiyon grubundaki
tümörlerin CDX2 skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmiştir (p=0,005). Tümörlerin CDX2 skor ortalamaları komplet alt grubundan
istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p<0,01), komplet alt grubunun
CDX2 skor ortalamaları inkomplet alt grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede
yüksek bulunmuş (p<0,05), inkomplet alt grubu ile tümör grubu arasında farklılık
gözlenmemiştir (p>0,05)(Tablo 25).
CDX2 skor ortalaması
İM-rezeksiyon tümör F p Komplet İnkomplet
0,44±0,52 0,15±0,27 0,17±0,33 5,46 0,005 Tablo 25. rezeksiyon grubu Komplet/İnkomplet ve tümörde skor ortalamalarının karşılaştırılması Tukey's Çoklu Karşılaştırma Testi P value Inkomplet / Komplet P < 0.05 Inkomplet / Tümör P > 0.05 Komplet / Tümör P < 0.01
Page 44
38
5. TARTIŞMA Mide kanserinin çok basamaklı karsinogenez kaskadının bir sonucu olarak geliştiği
öne sürülmektedir. Correa’nın kaskadı olarak bilinen bu kaskadda H.pilori’nin
tetiklediği yüzeyel gastrit, başka çevresel ve genetik diğer etkenlerle birleşerek atrofik
gastrit, İM, displazi ve kansere, özellikle intestinal tip mide kanserine ilerler (46,78).
İM ve atrofi bu durumda prekanseröz durumlar olarak kabul edilmiştir ancak İM ’ye
sahip tüm bireylerde mide karsinomu gelişmez ve ilerlemeyi sağlayan nedenin ne
olduğu hala tam olarak bilinmemektedir.
İM mide mukozasının yerini yüzey epiteli veya glandüler alan boyunca ince barsak
ve/veya kolon mukozasına benzeyen, intestinal morfolojideki kolumnar, absorptif
hücre ve goblet hücresi gibi metaplastik bir epitelin almasıdır (112). İntestinal
mukoza, mide kök hücrelerinin yönünü mideye has hücreler yerine ince
barsak/kolonik tip hücrelere dönüştürmesi sonucu oluşur. Bu olayda tetikleyici etken
mide mukozasının başta H.pilori olmak üzere çeşitli etkenler tarafından sürekli
irritasyonudur (37). H. Pilorinin İM gelişiminde en önemli etken olması yanında
sigara kullanımı ve yüksek oranda tuz içeren diyet de bu adaptif yanıtın gelişmesine
neden olan faktörler olarak kabul edilirler. Leung ve ark.’nın (74) yaptığı bir
çalışmada H.pilori ile ilişkili İM’de apoptotik indeksin belirgin olarak düştüğü ve
proliferasyonun ise arttığı saptanmıştır. Bu da olasılıkla hücresel birikimi ve neoplazi
gelişimini destekleyebilir. Shiao ve ark. (37) mide kanserinde en önemli genetik
değişikliklerden biri olan p53 mutayonunu kanserli olgulara eşlik eden İM’lerin
%50’sinde saptamışlar, Wu ve ark. (70) ise p53 birikimini immunohistokimyasal
metotla özellikle tip III İM’de göstermişlerdir. COX-2’nin overekspresyonu, ODC’ın
artmış ekspresyonu, MSI, cyclin D1’in artmış ekspresyonu ve p27’nin azalmış
ekspresyonu gibi bir çok genetik değişim de mide kanserine eşlik eden İM’lerde
gösterilmiştir (37,72,73,75). Japonya’da yapılan bir çalışmada mide kanseri risk
indeksi kullanarak İM’nin intestinal tip mide kanseri gelişiminde tek kriter olduğu
saptanmıştır (49). Arista-Nasr ve ark. (29) intestinal tip mide karsinomlarının
%86’sında intestinal metaplazinin eşlik ettiğini saptamışlardır. Çin’in mide kanseri
için yüksek ve düşük risk taşıyan 2 eyaletinde İM prevelansı yüksek riskli bölgede çok
daha fazla orandadır (56). Slovenya’da yapılan geniş kapsamlı bir kohort çalışmada
10 yıllık takipte İM’ye sahip grupta İM olmayana göre kanser riski 10 kat artmış
olarak saptanmıştır (57). 1422 vaka ile Kolombiya’nın yüksek riskli bölgesinde
Page 45
39
yapılan kohort bir çalışmada 5 yıllık takip programında metaplaziden displaziye
ilerleme oranı yılda 100 vaka başına 40 yaş altı grupta 2.1, daha yaşlı grupta 4 olarak
bulunmuştur (9). İM’nin farklı subtiplerinin kanserle birliktelikleri de farklıdır.
Benzer çalışmalarda Filipe ve ark.(33), Rothery ve ark.(36) ve Wu ve ark.(60) tip III
IM’nin mide karsinomlu ve displazili vakalara benign mide patolojilerine oranla daha
sık eşlik ettiğini göstermişlerdir. Tip I ve II İM ise hem benign hem de malign
durumlara eşlik edebilen antitelerdir. Rokkas ve ark. (40) 5 yıllık dönemde erken mide
kanseri teşhisi koydukları vakaların % 59’unun, 6–12 aylık aralarla takip ettikleri,
biyopsilerinde tip III İM saptanan mide ülserli vakalar olduğunu göstermişlerdir. Bu
çalışma tip III İM’nin endoskopik takip programına alınmasının yararlı olabileceğini
göstermiştir Tüm bunlar İM ve subtiplerinden tip III İM’nin mide kanseriyle yakın
ilişkisini gösteriyor olsa da karşıt görüşler ve çalışmalar da vardır. 2001’de El-Zimaity
ve ark. (35) tip II ve III İM’leri 6-12 aylık aralarla endoskopik takip programına
almışlar, 9 yıllık süre sonunda hiçbir vakada displazi veya karsinoma ilerleme
saptamamışlardır. Bu da inanılanın aksine İM tiplerinin gelecekteki displazinin
habercisi olamayacağını göstermiştir. Matsukuma ve ark. (59) da benzer şekilde tip
III İM ile mide karsinomu arasında bir ilişki saptamamışlar ve bu durumun
preneoplastik değil paraneoplastik bir durum olduğunu savunmuşlardır. Bu çalışmada
tip III İM daha çok İM yaygınlığı ile ilişkili bulunmuştur. İM subtipinden ziyade
yaygınlığının daha önemli olduğunu gösteren bir diğer çalışmada Cassaro ve ark. (62)
kardiadan pilora kadar küçük kurvaturu veya tüm mideyi tutan İM’nin, fokal ya da
antrum-baskın İM’ye oranla mide kanseri için daha yüksek riskle ilişkili olduğunu
göstermişlerdir. Ayrıca inkomplet tip İM’nin midedeki İM miktarıyla korrele
olduğuna dikkat çekmişlerdir. Tatematsu ve ark. (44) ise İM’nin mide karsinom
sekansında premalign bir durum olmadığı, İM’deki ve mide kanserindeki intestinal tip
hücrelerin birbirinden bağımsız olarak, farklı kök hücrelerden geliştiğini öne
sürmüşlerdir.
CDX2 geni, barsak epitel hücrelerin proliferasyon ve diferansiasyonu
düzenleyen intestinal transkripsiyon faktörüdür (80). CDX2 aynı zamanda
p21/WAF1/CIP1 geninin çalışmasını aktive ederek hücre siklusunu durdurur ve tümör
baskılayıcı olarak da fonksiyon görür (81). CDX2 ince barsak ve kolonda eksprese
edilirken normal midede eksprese edilmez ancak CDX2’nin ektopik ekspresyonu
intestinal metaplastik mukozada ve mide karsinomunda saptanmıştır (85, 97). Eda ve
arkadaşları (98) kronik gastritli vakalardaki İM’lerin gelişimi sırasında CDX2’nin
Page 46
40
barsağa özgü genler olan CDX1, sukraz-izomaltaz, alkalen fosfataz ve MUC2’den
önce eksprese edildiğini mRNA analizleriyle göstermişlerdir. Bu çalışma CDX2’nin
İM gelişimini tetiklediği anlamına gelebilir. CDX2’yi bu yolda tetikleyen olay ise
mezenkimal değişiklikler, yani H.pilori’ye karşı oluşmuş inflamatuar yanıt olabilir
(50). Silberg ve ark. (102) yaptığı deneysel bir çalışmada ise transgenik farelerde
CDX2’nin ektopik ekspresyonu midede İM gelişimine yol açmıştır. Bu çalışma
CDX2’nin İM gelişimini başlattığını göstermiştir. Mutoh ve ark. (106) CDX2-
transgenik farelerde uzun süreli İM’nin midede invaziv karsinoma ilerlediğini
göstermişlerdir. Tüm bu çalışmalar İM’nin prekanseröz olabileceğini, CDX2’nin İM
gelişimini tetiklediğini ve İM’de eksprese edildiğini, karsinomda da eksprese
edildiğini göstermiştir. Ancak karsinoma ilerleme mekanizması henüz
anlaşılamamıştır.
Biz bu çalışmada komplet veya inkomplet İM’nin eşlik ettiği kronik gastrit
tanılı 70 olguda ve komplet veya inkomplet İM’nin eşlik ettiği adenokarsinom tanılı
54 olguda İM’lerde ve tümörlerde CDX2 ekspresyonunu immunhistokimyasal
yöntemle göstermeye çalıştık. Hedefimiz kronik gastritli ve karsinomlu vakalara eşlik
eden İM’lerde CDX2 ekspresyonunu saptamak, her iki grupta İM’lerde boyanma
farklılıklarını ortaya koymak ayrıca bu oranları tümördeki boyanma oranlarıyla
karşılaştırmak oldu. Böylece İM’nin tümöre giden yolda prekanseröz bir durum olup
olmadığını ve CDX2’nin de mide kanseri riskini saptamada yararlı bir marker olup
olamayacağını belirlemeyi hedefledik.
Çalışmamızda endoskopik biyopsi grubu ve rezeksiyon grupları arasında yaş,
cinsiyet, lokalizasyon ve aktivite durumları açısından istatistiksel olarak anlamlı
farklılık yoktu. Ancak metaplazi tiplerine baktığımızda rezeksiyon grubunda
inkomplet metaplazinin sayısal olarak az olması, tüm vakalarda atrofinin eşlik etmesi
ve H.pilori pozitifliğinin oldukça az saptanması istatistiksel sonuçlarımızı etkilemiş
olabilir. Rezeksiyon grubunda İnkomplet İM sayısı azdır. Rutin gastrektomi
örnekleme prosedürümüzde piyeslerde haritalayarak örnekleme yapılmamaktadır.
Çalışmamız retrospektif bir çalışma olduğu için tümör komşuluğundaki mide
mukozasına ait preparatların az sayıda olması bu duruma sebep olmuş olabilir.
H.pilori pozitif vaka sayısının rezeksiyon grubunda az olmasının formalin ile uzun
süreli fiksasyona bağlı olduğu düşünülmektedir.
İM’de CDX2 pozitifliğini endoskopik biyopsi grubunda 54(%87,4) vakada
rezeksiyon grubunda ise 33(%61,2) vakada saptadık. Literatürde Satoh ve ark. (77) H.
Page 47
41
Pilori ile enfekte mukozada endoskopik biyopsi örneklerinde vakaların %100’ünde
pozitivite saptamışlardır. Eda ve ark.’nın (98) yaptığı çalışmada ise CDX2
ekspresyonu mRNA analizleriyle H.pilori ile enfekte mukozada İM’de %100 vakada
saptanmıştır. İM olmayan mukozada ise %90 oranında saptanmıştır. Buna göre bizim
çalışmamızda bu oran düşüktür. Ancak bu çalışmaların mRNA analizleriyle yapıldığı
bildirilmektedir. Teknik farklılıklar nedeni ile bizim vakalarımızda skorun düşük
olması olasıdır. Rezeksiyon grubu CDX2 pozitifliğine baktığımızda ise, ki çalışmalar
daha çok parakanseröz alandaki İM’lerde yapılmıştır, Almeida ve ark. (97) %94,4
vakada, Kim ve ark. (99) %89,7 vakada, Bai ve ark. (86) %85 vakada, Roessler ve
ark. (79) %84,5 vakada, Liu GS ve ark. (101) ise %53,13 vakada pozitiflik
saptamışlardır. Bu çalışmalardan sadece Liu GS ve arkadaşlarının (101)
çalışmalarında bizimki ile benzer oranda boyanma görüldü, pozitivite oranlarımız
diğer çalışmalardan düşüktü. Liu Q ve ark. (100) bu farkın değişik boyama
prosedürlerinden (antikor konsantrasyonun yüksek oluşu, primer antikor ile uzun
süreli inkübasyon ve ‘antigen retrieval’ aşamasının artırılması) kaynaklanabileceğini
öne sürmüşlerdir
Bizim çalışmamızda her iki grupta yaş, cinsiyet, lokalizasyon, aktivite varlığı,
aktivite şiddetleri, inflamasyon dereceleri, atrofi varlığı, atrofi şiddeti, H.pilori
varlığı, metaplazi tipleri arasında CDX2 pozitifliği açısından istatistiksel olarak
anlamlı farklar izlenmemiştir. Yaş ve cinsiyetler arası CDX2 pozitiflikleri Roessler ve
ark.’nın ve Bai ve ark.’nın çalışmalarında da anlamlı görünmemektedir (79,86).
Shiotoni ve ark. (110) da atrofi ile CDX2 pozitivitesini korele bulmuşlardır. Atrofi
özellikle korpus küçük kurvaturda ise skor anlamlı olarak yüksektir. Bu durum atrofik
gasritteki hipoasiditeye bağlanmıştır. Çünkü hipoasidite CDX2’nin artışına ve İM
gelişimine neden olabilir denmiştir. Liu GS ve ark. (101) ise İM ve mide
karsinomlarında CDX2 ekspresyonunu araştırdıkları çalışmada atrofik gastritlere eşlik
eden İM’lerde CDX2 pozitifliğini %69,5 vakada saptamışlardır. Bizim çalışmamızda
atrofik gastritlere eşlik eden İM’lerde %85,3 vakada pozitiflik saptanmış olup
oranımız biraz daha yüksektir.
Çalışmamızda rezeksiyon grubunda H.pilori varlığı ile CDX2 pozitivitesi
arasında H.pilori pozitif vaka sayısının azlığı nedeni ile istatistiksel değerlendirme
yapılamamıştır. Endoskopik biyopsi grubunda ise H.pilori varlığı ile CDX2
pozitivitesi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir. H.pilori ile
sitoplazmik boyanma arasındaki ilişkiye baktığımızda bizim çalışmamızda %10
Page 48
42
vakada sitoplazmik pozitiflik saptanmış olup istatistiksel olarak da anlamlı
bulunmamıştır. Eda ve ark.’nın 98) yaptığı çalışmada H.pilori ile enfekte mukozada
CDX2 ekspresyonu mRNA analizleriyle İM’de %100 vakada saptanmıştır. İM
olmayan mukozada ise %90 oranında saptanmıştır. Satoh ve ark.’nın (77) İM’nin
reversibilitesini göstermek için yaptıkları çalışmada H.pilori ile enfekte mukozada
İM’de CDX2 ile %100 vakada boyanma saptamışlardır. %50 vakada ise İM olmayan
mukozada sitoplazmik boyanma görülmüştür. Bu iki çalışmayı birleştirdiklerinde
Satoh ve ark. (77) CDX2 ekspresyonunun İM gelişmeden önce olduğunu, H.pilori ile
ilişkili inflamasyonun mide epitel hücrelerinde CDX2 ekspresyonuna neden
olabileceğini savunmuşlardır. Yine bu çalışmada mide epitel hücrelerinin İM’e
transdiferansiasyonu için transkripsiyon faktörü CDX2’nin sitoplazmadan nükleusa
geçişi için diğer bazı faktörlerin gerekli olabileceğini belirtmişlerdir.
Tümörde CDX2 pozitifliğini Liu GS ve ark. (101) %42,5 vakada, Roessler ve
ark. (79) %57 vakada, Almeida ve arkadaşları (97) %54 vakada, Kim ve ark. (99)
%91 vakada, Liu Q ve arkadaşları (100) % 67 vakada saptamışlardır. Bizim
çalışmamızda tümörlerde CDX2 pozitifliği 18 (%34,6) vakada saptandı. Bu oran
literatürle karşılaştırıldığında en yakın oran Liu GS ve ark.’nın (101) çalışmasına
yakın bir oran gibi gözükmektedir. Ancak diğer çalışmalardan ise düşüktür. Mizoshita
ve ark. (87) gastrik kanserlerde, histolojik tipten(diferansiasyondan) bağımsız olarak
CDX2 ekspresyonunu intestinal fenotipik hücrelerde saptamışlardır. Aynı çalışmada
CDX2 eksprese eden bireylerde prognozun daha iyi olduğu da saptanmış ve prognoz
bu çalışmada histolojik tipten bağımsız olarak gastrik-intestinal mikst tip fenotip
gösteren kanserlerde daha iyi bulunmuştu Bizim çalışmamızda CDX2 pozitivitesinin
düşük bulunması gastrik fenotipin baskın olduğunu gösterebilir. Ancak histogenez
açısından MUC2, MUC5AC, villin gibi immunohistokimyasal markerler
kullanılmadığı için CDX2’yi intestinal fenotipik belirteç olması yönünde doğrulama
imkanımız olmamıştır.
Çalışmamızda CDX2 ekspresyonunun tümör diferansiasyonuyla ilişkisi CDX2 pozitif
vaka sayısın az olması nedeniyle değerlendirmeye alınmamıştır. Roessler ve ark.(79)
ve Liu Q ve ark.(100) CDX2 ekspresyonunun tümör diferansiasyonuyla ilişkisini
anlamlı bulmamışlardır. Almeida ve ark.(97) CDX2 ve MUC2’nin tümör
diferansiasyonu ile ilişkisini saptamamışlardır. Bu durum intestinal diferansiasyon
markerlarının intestinal tip mide kanserine özel olmadığı sonucunu çıkarmıştır ve bir
çok vakada diffüz karsinomlarda da intestinal fenotipik özellikler görülebilmektedir.
Page 49
43
Çalışmamızda rezeksiyon grubu İM’lerde CDX2 pozitifliği 33(%61,2) vakada,
tümörde ise 18(%34,6) vakada saptanmıştır. Tümörde bu oran düşüktür. Bai ve
ark.’nın (86) yaptığı CDX2’nin ektopik ekspresyonunu araştıran çalışmasıda CDX2
pozitifliği İM’de %85, tümörde %55 vakada bildirilmiştir. Tümörde bu oran bizim
çalışmamızdaki gibi düşüktür. Bu durum CDX2’nin IM’den karsinoma geçişte
azaldığını ve mide karsinogenez kaskadı için moleküler bir delil olduğunu
düşündürmüştür. Roessler ve ark. (79) prognostik parametreler ile CDX2
ekspresyonu araştırdıkları çalışmada CDX2 pozitifliğini İM’de %84,5, tümörde %57
vakada bildirmiştir. Tümörde CDX2 ekspresyonunun kaybı kontrolsüz proliferasyona
neden olmuş olabilir. Liu Q ve ark.’nın (100) yaptığı çalışma da bunu
desteklemektedir. Bu çalışmada komplet, inkomplet İM, displazi ve karsinomda
CDX2 ekspresyonu giderek düşmektedir. Bu durum CDX2’nin tümör baskılayıcı
rolünün giderek azalmasına bağlanmıştır.
Skor ortalamalarını karşılaştırmak hem boyanma şiddeti hem de boyanma
yaygınlığını içerdiği için boyanma varlığı ya da yokluğunu değerlendirmekten daha
ayrıntılı bilgi sağlar. Çalışmamızda CDX2 skor ortalamalarını endoskopik biyopsi
grubu, rezeksiyon grubu İM’lerde ve tümörlerde karşılaştırdığımızda biyopsi grubu
İM’de 0,83±0,08, rezeksiyon grubu İM’de 0,34±0,064, ve tümörde 0,17±0,33 olarak
bulunmuştur. Bu oran endoskopik biyopsi grubunda en yüksek iken, rezeksiyonda
nontümöral mukozadaki İM’de düşmüş, tümörde ise en düşük oranda saptanmıştır.
Endoskopik biyopsi grubu İM’de CDX2 skor ortalaması diğer iki gruptan anlamlı
olarak yüksek bulunmuştur. Endoskopik biyopsi grubunda komplet ve inkomplet
metaplazi ile tümör skor ortalamaları karşılaştırıldığında komplet İM’de 0,87±0,70,
inkomplet İM’de 0,80±0,66, tümör grubunda ise 0,17±0,33 bulunmuştur. Bu
değerlere bakıldığında her iki metaplazi tipinde boyanma skoru tümörün skoruna
oranla anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Literatürde bu karşılaştırmalar daha çok
parakanseröz alandaki İM skoru ile tümörün skoru arasında yapılmıştır. Bu yüzden
endoskopik biyopsi grubu, rezeksiyon grubu İM ve tümördeki skor ortalamalarını
literatürle karşılaştırma imkânımız olmamıştır. Ancak endoskopik biyopsi grubu
İM’de CDX2 skor ortalamalarımızın anlamlı derecede yüksek oluşu dikkat çekicidir.
Rezeksiyon grubunda komplet ve inkomplet metaplazi’de CDX2 boyanma
skoru ile tümörün boyanma skorları karşılaştırıldığında komplet İM’de 0,44±0,52 ,
inkomplet İM’de 0,15±0,27 , tümörde ise 0,17±0,33 bulunmuştur. Bu değerlere
bakıldığında komplet tip İM boyanma skoru diğer iki gruptan anlamlı derecede
Page 50
44
yüksektir ve inkomplet ve tümör arasında anlamlı bir fark yoktur. Liu Q ve ark.
komplet İM, inkomplet İM, displazi ve karsinomlarda CDX2 skorlarına baktıklarında
bu lezyonlarda skorun komplet İM’den itibaren azalarak tümörde en az oranda
eksprese edildiğini saptamışlardır. İnkomplet İM’nin komplet İM’e oranla kanserle
daha yüksek olan ilişkisi göz önüne alındığında inkomplet İM’de skorun düşük olması
gastrik karsinogenezde önemli olabilir. Skorun displazi ve karsinoma doğru da
düşmesi CDX2’nin İM’de tümör baskılayıcı etkisi olduğunu gösterebilir. Correa’nın
kaskadı boyunca skorda öncelikle bir artış olmakta ( normal mide metaplastik
mide) ve ardından ilerleyici bir şekilde skor düşmektedir( metaplastik mide
displazi kanser). Normal mide mukozasında değişik faktörler (H.pilori
enfeksiyonu, safra reflüsü gibi) ektopik olarak CDX2 ekspresyonunu başlatabilir. Bu
intestinalizasyona yol açar. Eğer CDX2 yeterince güçlü ise komplet tipte İM gelişir,
bu durumda hücreler yeterince diferansiye olur ve malignitelerini kaybeder. Diğer
taraftan CDX2 ekspresyonu yeterince güçlü değilse inkomplet İM gelişir. İnkomplet
metaplazi stabil olmayan ara bir basamakta olabilir. Buradaki hücreler gastrik veya
intestinal yönde diferansiye olamaz. Bu stabil olmayan hücreler gastrik kanser
açısından yüksek riske sahiptir çünkü CDX2’nin rölatif olarak düşük ekspresyonu,
yetersiz antikarsinojenik fonksiyona yol açar. CDX2’nin antikarsinojenik fonksiyonu
onun yeterince diferansiye olma yeteneğiyle ilişkili olabilir (100). Mide kanserinde
CDX2’nin daha iyi diferansasyonla ilişkisi bazı çalışmalarda da gösterilmiştir( 79,87).
İnkomplet İM’de CDX2’nin daha düşük eksprese edilmesi onu daha az diferansiye ve
daha az kararlı duruma sokar. Liu ve ark.’nın (100) bu senaryosu inkomplet
metaplaziden kansere doğru skorun düşmesini açıklayabilir. Ancak bu mekanizmayı
açıklayacak yeterince delil yoktur ve ileri araştırmalar gerekmektedir. İnkomplet İM
tek başına mide kanseri riskini belirlemede yetersiz kalmaktadır. Ancak CDX2’nin
miktarı bu konuda yardımcı olabilir. Bizim çalışmamızda da İM skor ortalamaları
endoskopik biyopsi grubunda en yüksekken, rezeksiyon grubu İM’de daha düşük ve
tümörde en düşük orandadır. İnkomplet İM’de CDX2 skoru biyopsi grubunda
yüksekken, rezeksiyon grubunda düşüktür. Hatta rezeksiyon grubunda inkomplet İM
skoru tümörünki ile neredeyse aynıdır. Bu durumu Liu ve ark.’nın (100) senaryosu
açıklayabilir. Sonuç olarak rezeksiyon grubunda inkomplet İM ve tümörde skorların
düşük olması CDX2’nin antikarsinojenik etkisinin kaybı ile açıklanabilir. Düşük
skorlu İM kanser riskini belirlemede yararlı bir marker olabilir.
Page 51
45
6. SONUÇLAR Bu çalışmada 70 vaka içeren gastrit tanılı İM’nin eşlik ettiği endoskopik biyopsi
grubu ve 54 vaka içeren adenokarsinom tanılı İM nin eşlik ettiği rezeksiyon grubunda
İM lerde değişik parametrelerle CDX2 ekspresyonunun değişip değişmediği saptandı.
Her iki grup İM ile tümörde CDX2 boyanma skorları karşılaştırıldı.
I- Her iki grupta İM’lerde CDX2 boyanma oranları ile yaş, cinsiyet, aktivite
durumu, aktivite şiddeti, inflamasyon şiddeti, atrofi durumu, atrofi şiddeti,
metaplazi tipleri ve H.pilori pozitifliği arasında anlamlı farklılıklar
saptanmadı.
II- CDX2 skor ortalaması endoskopik biyopsi grubu İM’lerde rezeksiyon
grubu İM ve tümörlerin skor ortalamalarından anlamlı derecede yüksek
bulundu. Bu durum CDX2’nin antikarsinojenik etkisi ile İM’nin,
endoskopik biyopsi grubunda yeterince diferansiye, kararlı bir durumda
olduğunu gösterebilir.
III- Rezeksiyon grubunda CDX2 skor ortalamaları komplet İM’de inkomplet
İM ve tümöre oranla anlamlı derecede yüksek bulundu. İnkomplet İM ve
tümörün skor ortalamaları birbirine yakın rakamlardı. Bu durum CDX2’nin
antikarsinojenik etkisinin inkomplet İM ve tümörde azaldığını,
parakanseröz alandaki inkomplet İM’nin stabil olmayan ara durumda olup
kansere ilerlediğini gösterebilir.
IV- İnkomplet İM’de CDX2 skor ortalamaları endoskopik biyopsi grubunda
yüksekken rezeksiyon grubunda düşüktür. Böylece inkomplet İM tek
başına prekanseröz bir durum olarak kabul edilemez, ancak düşük skorlu
İM kanser riskini belirlemede yardımcı olabilir.
V- Bizim çalışmamızda endoskopik biyopsi grubu ile rezeksiyon grupları
birbirinden bağımsız vakalardı. Ayrıca retrospektif bir çalışma olduğu için
paratümöral alanın haritalanarak geniş örneklemeleri ile İnkomplet İM alt
tiplendirmesi için HID histokimyasal incelemesi yapılamadı. HID ile ek
histokimyasal incelemede inkomplet IM alt tiplerinde CDx2 skorlarının
karşılaştırılması planlanmıştır. Ayrıca endoskopik biyopsi vakalarının
takibi ve morfolojik değişimlerin yanında CDX2 skorlarının zaman
içindeki değişimine yönelik bir çalışma ek olarak planlanabilir. Sonuç
olarak geniş vakalı serilerde parakanseröz alandaki İM’lerde CDX2
Page 52
46
skorlarını belirlemenin, CDX2 skoru için bir alt sınır tesbiti ve İM’lerde
takip programları geliştirmek açısından yararlı olacağını düşünmekteyiz.
Page 53
47
7. RESİMLER
Şekil 3. Kronik İnaktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda hafif inflamasyon, inkomplet İM (H&EX100)
Şekil 4. Kronik İnaktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda hafif inflamasyon, inkomplet İM (PAS-ABX100)
Page 54
48
Şekil 5. Kronik Aktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda orta derecede inflamasyon, komplet tipte İM (H&EX200)
Şekil 6. Kronik Aktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda orta derecede inflamasyon, komplet tipte İM (PAS-ABX200)
Page 55
49
Şekil 7. Az diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda hafif inflamasyon, orta derecede atrofi ve komplet tipte İM ( H&EX200)
Şekil 8. Az diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda hafif inflamasyon, orta derecede atrofi ve komplet tipte İM (PAS-ABX200)
Page 56
50
Şekil 9. CDX2 için kontrol amaçlı kullanılan kolon epitelinde nükleer pozitif boyanma ( immunohistokimyaX200)
Şekil 10. İnkomplet tipte İM’de +3 ve +2 yoğunlukta nükleer boyanma (H&EX100)
Page 57
51
Şekil 11. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +2 şiddetinde nükleer boyanma, eşlik eden sitoplazmik boyanma (immunohistokimyaX200)
Şekil 12. Komplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +3 ve +2 şiddetinde nükleer boyanma, olgu 13987 (immunohistokimyaX200)
Page 58
52
Şekil 13. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +2 ve +1 şiddetinde nükleer boyanma, sol alt kesimde boyanmayan alan (immunohistokimyaX100)
Şekil 14. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +1 şiddetinde nükleer boyanma (immunohistokimyaX200)
Page 59
53
Şekil 15. Komplet tip İntestinal Metaplazi’de +1 şiddetinde nükleer boyanma ve eşlik eden sitoplazmik boyanma (immunohistokimyaX200)
Şekil 16. Orta derece Diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda CDX2 ile +2 ve +1 yoğunlukta pozitif nükleer boyanma, (immunohistokimyaX400)
Page 60
54
Şekil 17. Az Diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda +3 ve +2 yoğunlukta pozitif nükleer boyanma (immunohistokimyaX400)
Page 61
55
8. KAYNAKLAR 1. T.w. Sadler, Langman’s Medikal Embriyoloji, Çeviri editörü Prof.Dr. A.Can
Başaklar, Palme yayıncılık, 7.baskı, 1996, 236–240. 2. Arıncı K, Elhan A, Anatomi 1. cilt, Güneş Kitabevi, 1997, 304–308. 3. Ernest W. April, Klinik Anatomi, 3. baskı, Çeviri Editörü Prof. Dr.Mehmet
Yıldırım, Nobel Tıp Kitapevleri, 1998, 346–350. 4. David A. Owen, Histology for Pathologist, Second Edition, edited by Stephen
S. Sternberg, 1997, 481–493. 5. Cecilia M. Fenoglio- Preiser, Gastrointestinal Pathology An Atlas and Text ,
Third Edition, 2008, 135–269. 6. Fenoglio-Preiser C, Carneiro F, Correa P, Gulford P, Lambert R,Megraud F.
Gastric Carcinoma. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System,World Health Organization Classification of Tumours, Edited by Stanley R. Hamilton, Lauri A. Aaltonen 2000 chapter:3, 37–66.
7. Rosai J. Carcinoma, Stomach. İn: Rosai J, editor. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology 9th ed. Mosby; 2004. 648–711.
8. Metin Kapan, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Gastrointestinal Sistem Hastalıkları Sempozyumu, 11–12 Ocak 2001, İstanbul, s.253–269.
9. Pelayo Correa, Jeanmarie Houghton, Carcinogenesis of Helicobacter Pylori, Gastroenterology 2007; 133:659–672.
10. Toshiro Sugiyama, Development of gastric cancer associated with Helicobacter pylori infection, Cancer Chemother Pharmacol 2004, 54(suppl 1):S12-S20.
11. Luiz Carlos, Jose Carneiro, Temel Histoloji, Çeviri Editörleri Yener Aytekin ve Seyhun Solakoğlu, 2006, 299–308.
12. Michael H. Ross, Gordon I. Kaye, Wojciech Pawlina, Histology A Text and Atlas, Fourth Edition, 2003 LWW, 480–490.
13. Toshiro Sugiyama, Masahiro Asaka , Helicobacter pylori infection and gastric cancer, Med Electron Microsc, 2004, 37:149-157.
14. G. Nardone, A. Rocco, P. Malfertheiner, Review article:Helicobacter pylori and moleculer events in precancerous gastric lesions, Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 261–270.
15. You W, Zhang L, Gail M, Chang Y. Gastric Dysplasia and Gastric Cancer: Helicobacter pylori, Serum Vitamin C, and Other Risk Factors, J Natl Inst 2000;92:1607–12).
16. Jon R.Kelley, John M. Duggan , Commentary, Gastric cancer epidemiology and risk factors ,Journal of Clinical Epidemiology,56(2003) 1–9.
17. Danesh J. Helicobacter pylori and gastic cancer,systematic review of epidemiological studies.Aliment Pharmacol Ther.1999;13:851–6.
18. Pelayo Correa, Yih-horng Shiao, Phenotypic and Genotypic events in Gastric Carcinogenesis, Cancer Research (suppl.)1994, 54, 1941-1943.
19. Sozzi M, Valentini M, Figura N, Atrophic gastritis and intestinal metaplasia in Helicobacter pylori infection: the role of CagA status.Am J Gastroenterol. 1998;93(3):375–9.
20. Sergio A.Con, Ana L. Valerin, Hiroaki Takeuchi, Helicobacter pylori CagA status associated with gastric cancer incidence rate variability in Costa Rica regions , J Gastroenterol 2006;41:632-637.
Page 62
56
21. Helicobacter and Cancer Collaborative Group.Gastric cancer and Helicobacter pylori: A combined analysis of 12 case control studies nested within prospective cohorts.Gut 2001;49:347-353.
22. Cyrus R. Kapadia, Gastric Atrophy, Metaplasia, and Dysplasia ,A Clinical Perspective,J Clin Gastroenterol 2003;36; 29-36.
23. Masanori Ito, Shinji Tanaka, Tomoari Kamada, Ken Haruma, Kazuaki Chayama, Casual role of Helicobacter pylori infection and eradication therapy in gastric carcinogenesis, World J Gastroenterol 2006; 12(1) :10–16.
24. Kawaguchi H, Haruma K, Komoto K, Yoshihara M, Sumii K, Kajiyama G. Helicobacter pylori infection is the major risk factor for atrophic gastritis. Am J Gastroenterol 1996; 91:959–962.
25. Juanita L.Merchant. İnflammation, Atrophy, Gastric Cancer: connecting the Moleculer Dots. Gastroenterology 005;129:1079–1082.
26. Michael Vieth, Mandred Stolte. Elevated risk for gastric adenocarcinoma can be predicted from histomorphology. World J Gastroenterol 2006;14;12(38):6109–6114.
27. David A. Owen. The stomach. Sternberg’s diagnostic Surgical Pathology.Volume 2,2004.Edited by Stacey E.Mills. 1435–1474.
28. Bin Dong, Yu-Quan Xie,Ke Chen, Tao Wang, Wei Tang, Wei-Cheng You, Ji-You Li. Differences in biological fetures of gastric dysplasia, indefinite dysplasia, reactive hyperplasia and discriminant analysis of these lesions. World J Gastroenterol 2005;11(23):3595–3600.
29. Arista-Nasr J, Jimenez-Rosas F, Uribe-Uribe N, et al.Pathological Disorders of the Gastric Mucosa Surrounding Carcinomas and Primary Lymphomas. Am J Gastroenterol 2001;96:1746-1750.
30. R M Genta, M Rugge. Gastric precancerous lesions: heading for an international consensus. Gut 1999;45(suppl I):15-18.
31. R M Genta, M Ruggae. Assessing risks for gastric cancer: New tools for pathologists. World J Gastroenterol 2006;12(35):5622-5627.
32. Tsukamoto T, Inada K, Tanaka H, et al. Down-regulation of a gastric transcription factor, sox2,and ectopic expression of intestinal homeobox genes, cdx1 and cdx2:inverse correlation during progression from gastric/intestinal-mixed to complete intestinal metaplasia. J Cancer Res Clin Oncol.2004;130:135–145.
33. GA Rothery, DW Day. Intestinal metaplasia in endoscopic biopsy specimens of gastric mucosa. J Clin Pathol 1985;38:613–621.
34. S Silva, M I Filipe, A Pinho. Variants of intestinal metaplasia in the evolution of chronic atrophic gastritis and gastric ulcer.A follow up study. Gut 1990;31:1097-1104.
35. H M T El-Zimaity, J Ramchatesingh, M Ali Saeed, D Y Graham.Gastric intestinal metaplasia: subtypes and natural history. J Clin Pathol 2001;54:679-683.
36. M I Filipe, F Potet, W V Bogomoletz et al. Incomplet sulphomucin-secreting intestinal metaplasia for gastric cancer. Preliminary data from a prospective study from three centres. Gut 1985;26:1319–1326.
37. W.K.Leung, J.J.Y. Sung.Review article: intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1209–1216.
38. C. A. Reis, Leonor David, Pelayo Correa et al. Intestinal metaplasia of Human Stomach Displays Distinct Patterns of Mucin ( MUC1, MUC2, MUC5AC, and MUC6) Expression.Cancer Research 1999; 59:1003-1007.
Page 63
57
39. Samuel B.Ho, Laurie L.Shekels, Neil W. Toribara et al. Mucin Gene Expression in Normal, Preneoplastic, and Neoplastic Human Gastric Epitheliım. Cancer Research 1995; 55:2681–2690.
40. T Rokkas,M I Filipe,G E Sladen. Detection of an increased incidence of early gastric cancer in patients with intestinal metaplasia type III who are closely followed up. Gut 1991;32:1110–1113.
41. T Tsukamoto, T Mizoshita, M Tatematsu. Gastric-and-intestinal mixed-type intestinal metaplasia: aberrant expression of transcription factors and stem cell intestinalization. Gastric Cancer 2006;9:156–166.
42. Inada K, Nakanishi H, Fujimitsu Y et al. Gastric and intestinal mixed and solely intestinal types of intestinal metaplasia in the human stomach. Pathol Int.1997 47(12):831–841.
43. Tanaka H, Tsukamoto T, Mizoshita T, Inada K et al. Expression of small intestinal and colonic phenotypes in complete intestinal metaplasia of the human stomach. Virchows Arch 2005; 447:806–815.
44. Tatematsu M, Tsukamoto T, Inada K. Stem cells and gastric cancer: Role of gastric and intestinal mixed intestinal metaplasia. Cancer Sci 2003;94:135–141.
45. Yuasa H, Inada K, Watanabe H, Tatematsu M. A phenotypic shift from gastric-intestinal to solely intestinal cell types in intestinal metaplasia in rat stomach following treatment with X-rays. J Toxicol Pathol 2002; 15:85–93.
46. Correa P. Human Gastric Carcinogenesis: A multistep and Multifactorial Process – First American Cancer society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Research 1992; 52:6735–6740.
47. Jass JR, Filipe MI. A variant of intestinal metaplasia associated with gastric carcinoma: a histochemical study. Histopathology 1979.3:191–199.
48. Niwa T, Ikehara Y, Nakanishi H, et al. Mixed Gastric- and Intestinal-type Metaplasia Is Formed by Cells with Dual and Gastric Differentiation. J Histochem Cytochem 2005;53:75–85.
49. Shimoyama T, Fukuda S, Tanaka M, et al. Evaluation of the applicability of the gastric carcinoma risk index for intestinal type cancer in Japanese patients infected with Helicobacter pylori. Virchows Arch 2000;436:585–7.
50. M M Walker. Is intestinal metaplasia of the stomach reversible? Gut 2003;52:1–4.
51. Sakaki N, Kozawa H, Egawa N, et al. Ten-year prospective follow-up study on the relationship between Helicobacter pylori infection an progression of atrophic gastritis, particularly assessed by endoscopic findings. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:198–203.
52. Christian T.K.-H.Stadtlander, John W.Waterbor. Moleculer epidemioloy, pathogenesis and prevention of gastric cancer. Carcinogenesis 1999;20(12);2195–2207.
53. Gerardo Nardone. Role of Helicobacter pylori in Gastric Cancer. Handbook of Immunohistochemistry and in situ Hybridization of Human Carcinomas, volume 4, edited by M.A.Hayat. Elsevier Inc,2006;205–220.
54. Zanghieri G, Di Gregorio C, Sacchetti C et al. Familial occurrence of gastric cancer in the 2 –year experience of a population –based registry. Cancer. 1990; 66:2047–2051.
55. Eiichi Tahara. Moleculer mechanism of stomach carcinogenesis. J Cnacer Res Clin Oncol 1993;119:265–272.
Page 64
58
56. You WC, Zhang L, Gail MH et al. Precancerous lesions in two counties of China with contrasting gastric cancer risk. Int J Epidemiol 1998;27:945–948.
57. Filipe MI, Munoz N, Matko I et al. Intestinal metaplasia types and the risk of gastric cancer: a cohort study in Slovenia. Int J Cancer.1994; 57: 324–329.
58. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345:784–789.
59. Matsukuma A, Mori M, Enjoji M. Sulphomucin –secreting Intestinal Metaplasia in the Human Gastric Mucosa. Cancer1990; 66:689–694.
60. Wu M-S, Shun C-T, Lee W-C et al. Gastric cancer risk in relation to Helicobacter Pylori infection and subtypes of intestinal metaplasia. Br J Cancer 1998; 78:125–128.
61. Kato Y, Kitagawa T, Yanagisawa A et al. Site-dependent development of Complete and Incomplete Intestinal Metaplasia Types in the Stomach. Jpn J Cancer Res 1992; 83:178–183.
62. Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O. Topographic Patterns of Intestinal Metaplasia and Gastric Cancer. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1431–1438.
63. Leung W, Lin SR, Ching J, et al. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter Pylori eradication. Gut 2004;53:1244–1249.
64. Yuasa Y. Control of gut differantiation and intestinal-type gastric carcinogenesis. Nat Rev Cancer 2003;3: 592–600.
65. Sipponen P, Hyvarinen H, Seppala K. Review article: pathogenesis of the transformation from gastritis to malignancy. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:61–71.
66. Asaka M, Sugiyama T, Nobuta A et al. Atrophic gastritis and Intestinal Metaplasia in Japan: Results of a Large Multicenter Study. Helicobacter 2001; 6:294–299.
67. Sipponen P. Gastric cancer: pathogenesis, risks and prevention. J Gastroenterol 2002; 37:39–44.
68. Moss S.F. Review article: cellular markers in the gastric precancerous process. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:91–109.
69. Nardone G. Review article: Molecular basis of gastric carcinogenesis. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:75–81.
70. Wu MS, Shun CT, Lee WC et al. Overexpression of p53 in different subtypes of intestinal metaplasia and gastric cancer. Br J Cancer 1998;78:971–973.
71. Leung WK, Kim JJ, Kim JG et al. Microsatellite Instability in Gastric Intestinal Metaplasia in Patients with and without Gastric Cancer. Am J Pathol 2000; 156:537–543.
72. Sung JYJ, Leung WK, Go MYY et al. Cyclooxygenase–2 Expression in Helicobacter pylori-Associated Premalignant and Malignant Gastric Lesions. Am J Pathol 2000; 157:729–735.
73. Yu J, Leung WK, Ng EK, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on expression of cyclin D2 and p27 in gastric intestinal metaplasia. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1505–1511.
74. Leung WK, Yu J, To KF. Apoptosis and proliferation in Helicobacter pylori-associated gastric intestinal metaplasia. Aliment Pharmacol Ther 2001;15: 1467–1472.
75. Patchett SE, Alstead EM, Butruk L et al. Ornithine decarboxylase as a marker for premalignancy in the stomach. Gut 1995;37:13–16.
Page 65
59
76. Soman NR, Correa P, Ruiz B et al. The TPR-MET oncogenic reaarangement is present and expressed in human gastric carcinoma and precursor lesions. Proc. Natl. Acad. Sci. 1991;88:4892-4896.
77. Satoh K, Mutoh H, Eda A, et al. Aberrant expression of CDX2 in the gastric mucosa with and without intestinal metaplasia: effect of eradication of Helicobacter pylori. Helicobacter 2002;7:192–198.
78. Correa P. A Human Model of Gastric Carcinogenesis. Cancer Research 1988; 48:3554–3560.
79. Roessler K, Mönig SP, Schneider PM, et al. Co-expression of CDX2 and MUC2 in gastric carcinomas: Correlations with clinico-pathological parameters and prognosis. World J Gastroenterol 2005; 11:3182–3188.
80. Silberg DG, Swain GP, Suh ER, et al. Cdx1 and Cdx2 Expression During Intestinal Development. Gastroenterol 2000;119:961–971.
81. Bai YQ, Miyake S, Iwai T, et al. CDX2, a homeobox transcription factor, upregulates transcription of the p21/WAF1/CIP1 gene. Oncogene 2003;22:7942–7949.
82. Guo RJ, Suh ER, Lynch JP. The Role of Cdx Proteins in Intestinal Development and Cancer. Cancer Biology & Therapy 2004;3: 593–560.
83. Suh E, Traber PG. An Intestine-Specific Homeobox Gene Regulates Proliferation and Differentiation. Mol Cell Biol 1996; 16: 619–625.
84. Suh E, Chen L, Taylor J, Traber PG. A homeodomain protein related to caudal regulates Intestine- Specific Gene Transcription. Mol Cell Biol 1994;14: 7340–7351.
85. Mizoshita T, Inada KI, Tsukamoto T, et al. Expression of Cdx1 and Cdx2 mRNAs and relevance of this expression to differantiation in human gastrointestinal mucosa- with special emphasis on participation in intestinal metaplasia of the human stomach. Gastric Cancer 2001; 4:185–191.
86. Bai YQ, Yamamoto H, Akiyama Y, et al. Ectopic expression of homeodomain protein CDX2 in intestinal metaplasia and carcinomas of the stomach. Cancer Lett 2002; 176:47–55.
87. Mizoshita T, Tsukamoto T, Nakanishi H, et al. Expression of Cdx2 and the phenotype of advanced gastric cancers: relationship with prognosis. J Cancer Res Clin Oncol 2003;129:727–734.
88. Mizoshita T, Tsukamoto T, Inada K, et al. Immunohistochemically detectable Cdx2 is present in intestinal phenotypic elements in early gastric cancers of both differentiated and undifferantiated types, with no correlation to non-neoplastic surrounding mucosa. Pathol International 2004;54:392–400.
89. Lord R, Brabender J, Wickramasinghe K, et al. Increased CDX2 and decreased PITX1 homeobox gene expresiion in Barrett’s esophagus and Barrett’s-associated adenocarcinoma. Surgery 2005;138:924–931.
90. Bonhomme C, Duluc I, Martin E, et al. The Cdx2 homeobox gene has a tumour suppressor function in the distal colon in addition to a homeotic role during gut development. Gut 2003;52:1465–1471.
91. Gross I, Duluc I, Benameur T, et al. The intestine-specific homeobox gene Cdx2 decreases mobility and antagonizes dissemination of colon cancer cells. Oncogene 2008; 28:107–115.
92. Kim GH, Song GA, Park DY, et al. CDX2 expression is increased in gastric cancers with less invasiveness and intestinal mucin phenotype. Scand J Gastroenterol 2006; 41:880–886.
Page 66
60
93. Meyer BI, Gruss P. Mouse Cdx–1 expression during gastrulation. Development 1993; 117: 191–203.
94. Beck F, Tata F, Chawengsaksophak K. Homeobox genes and gut development. BioEssays 2000; 22:431–441.
95. Vallböhmer D, DeMeester SR, Peters JH, et al. Cdx–2 expression in squamous and metaplasitc columnar epithelia of the esophagus. Diseases Esop 2006; 19:260–266.
96. Shiotani A, Uedo N, Iishi H, et al. Re-expression of sonic hedgehog and reduction of CDX2 after Helicobacter pylori eradication prior to incomplete intestinal metaplasia. Int J Cancer 2007; 121:1182–1189.
97. Almeida R, Silva E, Santos-Silva F, et al. Expression of intestine-specific transcription factors, CDX1 and CDX2, in intestinal metaplasia and gastric carcinomas. J Pathol 2003;199:36–40.
98. Eda A, Osawa H, Yanaka I, et al. Expression of homeoobox gene CDX2 precedes that of CDX1 during the progression of intestinal metaplasia. J Gastroenterol 2002; 37:94–100.
99. Kim HS, Lee JS, Freund JN, et al. CDX-2 homeobox gene expression in human gastric carcinoma and precursor lesions. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21:438–442.
100. Liu Q, Teh M, Ito K, et al. CDX2 expression is progressively decreased in human gastric intestinal metaplasia, dysplasia and cancer. Mod Pathol 2007; 20:1286–1297.
101. Liu GS, Gong J, Cheng P, et al. Expression of intestine-specific transcription factor CDX2 in different subtypes of intestinal metaplasia and gastric carcinoma. Ai Zheng 2006; 25:185–189.( abstract)
102. Silberg D, Sullivan J, Kang E, et al. Cdx2 ectopic expression induces gastric intestinal metaplasia in transgenic mice. Gastroenterol 2002;122:689–696.
103. Mutoh H, Hakamata Y, Sato K, et al. Conversion of gastric mucosa to intestinal metaplasia in Cdx2-expressing mice. Biochem Biophys Res Commun 2002; 294:470–479.
104. Mutoh H, Satoh K, Kita H, et al. Cdx2 specifies the differentiation of morphological as well as functional absorptive enteocytes of the small intestine. Int J Dev Biol 2005;49:867–871.
105. Mutoh H, Sakurai S, Satoh K, et al. Cdx1 induced intestinal metaplasia in the transgenic Mouse stomach: comparative study with Cdx2 transgenic mice. Gut 2004;52:1416–1423.
106. Mutoh H, Sakurai S, Satoh K, et al. Development of gastric carcinoma from intestinal metaplasia in Cdx2-transgenic mice. Cancer Res 2004; 64:7740–7747.
107. Lorentz O, Duluc I, Arcangelis A, et al. Key Role of homeobox gene in extracellular matrix-mediated intestinal cell differentiation. The Journal of Cell Biology 1997; 139:1553-1565.
108. Shimada T, Koike T, Yamagata M, et al. Regulation of TFF3 expression by homeodomain protein CDX2. Regulatory Peptides 2007;140:81–87.
109. Crissey MAS, Guo RJ, Fogt F, Li H, et al. The homeodomain transcription factor Cdx1 does not behave as an oncogene in normal mouse intestine. Neoplasia 2008; 10:8–19.
110. Shiotoni A, Iishi H, Uedo N, Ishihara R, et al. Helicobacter pylori-induced atrophic gastritis progressing to gastric cancer exhibits sonic hedgehog loss and aberrant CDX2 expression. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:71–80.
Page 67
61
111. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and Grading of Gastritis: The Updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996; 20(10): 1161–81.
112. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Seventh edition. Chapter 16. The Gastrointestinal Tract. Phidelphia Elsevier Saunders; 2005; 814–815.