”Dålig matsmältning” ”Magkatarr” Gastrit – histologi utan … · 2014. 11. 20. · Dålig matsmältning” Ihållande smärta eller obehag från övre delen av buken ”Magkatarr”

”Dålig matsmältning” Ihållande smärta eller obehag från övre delen av buken ”Magkatarr” Gastrit – histologi utan samband med symtom

Organisk Ulcussjukdom Esofagit Gastropares GI-malignitet Hepatobiliär malignitet Hepatit Gallstenssjukdom Kronisk pankreatit Celiaki Läkemedel Hjärtsjukdom/kärlsjukdom

Funktionell

> 75 %

Prevalens

Dyspepsi: 12 - 32 % - lägre i högre åldrar

Varierande könsskillnad i olika studier

74 % dyspepsi 2 år senare

Ulcussjukdom 1-2 %

Incidens%

• Funkt. dyspepsi 1,4 • Duodenalsår 0,13• Ventrikelsår 0,02 • Ventrikelcancer 0,009

1,5-2 % av befolkningen 1/3 mer än en gång Motsvarar 47 besök/1000 inv/år 2 % av konsultationerna på VC

• 1/3 remitteras vidare vid första besöket

• 2/3 blir förr eller senare gastroskoperade

• 70% av gastroskopier p g a dyspepsi

• I Sverige görs årligen 17 gastroskopier/1000 invånare.– I utlandet ofta lägre frekvens.

Alarmsymtom? hematemes, melena dysfagi, odynofagi kräkning viktnedgång

Hereditet (GI-cancer, celiaki)? Tidigare ulcus? NSAID? Andra läkemedel? Alkohol? Droger (ex cannabis)? Diabetes? Parkinson? Sklerodermi? Psykosociala faktorer

• Reflux?– Halsbränna– Sura uppstötningar– Bröstbränna– Bröstsmärtor

• IBS?– avföringsrubbning– symtomens relation till tarmtömning– känsla av ofullständig tarmtömning– buller, körningar– uppspändhet

• Blodstatus• ALP, ALAT• F-Hb?• Hp-test – beroende på skopi-strategi

• Ev tranglutaminasantikroppar– Kroniska besvär, viktnedgång, tarmsymtom

• Alarmsymtom/tecken• Misstanke om blödning i anamnes eller lab• Sväljningssvårigheter/sväljningssmärtor• Kräkningar• Viktnedgång

• >45 år • NSAID – om ej utsättning• Hereditet• Svåra symtom, långdraget, svårbehandlat

• Normalt 80 %• Esofagit 15 %• Ulcus 5 %• Ventrikelcancer 0,003 %

6 % av 131 patienter med ventrikelcancer hade dyspepsi utan alarmsymtom, 1 av dessa hade botbar ventrikelcancer, alla var > 55 år

European Age-Standardised Incidence Rates per 100,000 Population

• Strategi 1. Gastroskopi direkt+ Snabb diagnos+ Ev terapeutisk effekt+ Ev färre sjukskrivningar+ Mindre läkemedelskonsumtion? Tvärtom enl vissa studier

- Dyrt- Onödigt obehag för patienten- Ej högre patientnöjdhet

Lämpligt om kort skopiköStarkt motiverad patient

• Strategi 2. Test-and-treat + Kortar köerna. + Bra om hög hp-prevalens (>10%)+ Bra om dyr endoskopi (5000 kr)+ Ulcuspatienterna blir botade+ Minskar risken för framtida ulcussjukdom, cancer (?)– Merparten behandlas i onödan – Resistensutveckling– Många skoperas senare ändå p g a utebliven förbättring

Strategi 3. Empirisk PPI-behandling • Ingen endoskopi, ”dyspepsia is not a symptom of

curable gastric cancer”• Förespråkas hos yngre populationer med låg hp-

prevalens (<10%)• Endoskopi ej kostnadseffektivt, inte ens vid utebliven

effekt

• Strategi 4. Test-and-scope• Om hp neg och ej NSAID – mycket låg sannolikhet

för organisk orsak+ Kortar skopiköerna, men…

– Ej hälsoekonomiskt lönsamt– Rekommenderas ej

• Strategi 4. Test-and-scope• Om hp neg och ej NSAID – mycket låg sannolikhet

för organisk orsak+ Kortar skopiköerna, men…

– Ej hälsoekonomiskt lönsamt– Rekommenderas ej

• Aktuell svensk hälsoekonomisk studie test-and-treat vs gastroskopi direkt (Agreus et al. Läkartidningen 37/2014)

• Test-and-treat: 80 % minskning av gastroskopier• Årlig ”besparing” med test-and-treat: 44-123 miljoner kronor

• Marginell ökning av makrolidkonsumtion• Risken att utveckla makrolidresistens: 1,6 %

• Motorik– Störd relaxationsförmåga i fundus– Tachygastri– Antral hypomotilitet

• Visceral hypersensitivitet– Känsligare mekanoreceptorer– Känsligare kemoreceptorer (syra?)– Nedsatt inhibition på CNS-nivå

Inflammation? TNF-alfa?Hp?Toxiner?Syraproduktion?

• Psykologiska aspekter– Stress, coping– Betingade reflexer (jmf sjösjuka, illamående efter

gastroenterit)– Depression, ångest, somatisering

– 40-50 % vs 5-15 % vid organisk– Ätstörningar

• Funktionella esofagussjukdomar • Funktionella gastroduodenala sjukdomar– Funktionell dyspepsi– Kroniskt illamående– Funktionella kräkningar– Funktionella rapningar

• Funktionella gallvägssjukdomar• Funktionella tarmsjukdomar• Funktionella anorektala sjukdomar

• Råd, information– Mindre måltider oftare, ta god tid på sig– Undvika fet mat, alkohol, koffein, nikotin – individuellt, ej dokumenterat i

studier– Livsföring, stress

• Antacida, sukralfater – ingen dokumentation enl. Cochrane

• H2-block: NNT 10 men dåliga studier

• PPI: NNT 9 (-15)– Subanalys visar bättre effekt vid inslag av reflux och epigastrisk

smärta– OBS! Intermittenta kurer eftersträvas– PPI hämmar även ventrikelmotorik

NNT = 14, ffa vid epigastrisk smärta

• Prokinetika –• Primperan• Gastropares, postprandiell distress• Beprövad erfarenhet, begränsad dokumentation• Neurologiska biverkningar– Ev domperidon – ev arytmirisk, dyrt (ej högkostnadsskydd)

• (Cisaprid, tegaserod) • indragna pga arytmier mm, 5HT4-agonister under utveckling

• Acotiamid• Kolinerg effekt, fas 3-studier

- Specifika 5HT4-agonister (prukaloprid?)- Ghrelin-receptoragonist-fas 2-studier- Guanylatcycklasagonist (Linaclotid) fas 3-studier

• Antidepressiva– kan ha effekt (klinisk erfarenhet, smärre studier)– Låg dos tricyklika/SSRI/mirtazapin–Amitriptylin (40 mg) bättre än escitalopram i en studie (53% vs

38% )–Psykiatrisk samsjuklighet

• Undvik opiater!

KBT Psykoterapi? Hypnoterapi?

Gastroskopi vid ▪ Alarmsymtom eller anemi▪ >45 år ▪ Hereditet för cancer▪ Patientens önskemål

I övriga fall kan väljas▪ Hp-test and treat eller▪ Provbehandling med PPI (ssk yngre patienter)

▪ Lugnande besked, förklaringsmodeller, livsstilsråd▪ Viktigt med uppföljning och undvika onödig PPI-

användning