8
bab i
Anatomi Dan Fisiologi ProstatA. Anatomi Prostat
Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang
terletak di sebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra
posterior. Bila mengalami pembesaran organ ini menekan uretra pars
prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari
buli-buli .
Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya
2 cm dan panjangnya 3 cm dengan lebarnya 4 cm, dan berat 20 gram.
Prostat mengelilingi uretra pars prostatika dan ditembus di bagian
posterior oleh dua buah duktus ejakulatorius.
Secara histologi prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo
alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar
yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi
kolikulus seminalis. Kelenjar ini terbenam dalam stroma yang
terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat
kolagen dan serat elastis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus
oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada stroma.
Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam
bentuk ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan
keduanya mempunyai lumen yang lebar, lamina basal kurang jelas dan
epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya berlapis atau
bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah
tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma
mengandung sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir
lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya terletak basal.
Nukleoli biasanya terlihat ditengah, bulat dan kecil .
Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus :
1. Lobus medius
2. Lobus lateralis (2 lobus)
3. Lobus anterior
4. Lobus posterior .
Menurut konsep terbaru kelenjar prostat merupakan suatu organ
campuran terdiri atas berbagai unsur glandular dan non glandular.
Telah ditemukan lima daerah/ zona tertentu yang berbeda secara
histologi maupun biologi, yaitu: 1. Zona Anterior atau Ventral
Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas
stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar
prostat.
2. Zona Perifer
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa
kelenjar prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan
tempat asal karsinoma terbanyak.
3. Zona Sentralis.
Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan
lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat. Zona ini
resisten terhadap inflamasi.
4. Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga
sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari
prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama
jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic
hyperpiasia (BPH).
5. Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel
asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal (10).
Aliran darah prostat merupakan percabangan dari arteri pudenda
interna, arteri vesikalis inferior dan arteri rektalis media.
Pembuluh ini bercabang-cabang dalam kapsula dan stroma, dan
berakhir sebagai jala-jala kapiler yang berkembang baik dalam
lamina propria. Pembuluh vena mengikuti jalannya arteri dan
bermuara ke pleksus sekeliling kelenjar. Pleksus vena mencurahkan
isinya ke vena iliaca interna. Pembuluh limfe mulai sebagai kapiler
dalam stroma dan mengikuti pembuluh darah dam mengikuti pembuluh
darah. Limfe terutama dicurahkan ke nodus iliaka interna dan nodus
sakralis (8, 9).
Persarafan prostat berasal dari pleksus hipogastrikus inferior
dan membentuk pleksus prostatikus. Prostat mendapat persarafan
terutama dari serabut saraf tidak bermielin. Beberapa serat ini
berasal dari sel ganglion otonom yang terletak di kapsula dan di
stroma. Serabut motoris, mungkin terutama simpatis, tampak
mempersarafi sel-sel otot polos di stroma dan kapsula sama seperti
dinding pembuluh darah (8, 9).
B. Fisiologi Prostat
Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang
bersama-sama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen
utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga
pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang
bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim
lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui
kontraksi otot polos (8).
Pada BPH, kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis :
a. Kapsul anatomis
b. Kapsul chirurgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar
prostat yang sebenarnya (outer zone) sehingga terbentuk kapsul
c. Kapsul yang terbentuk dari jaringan fibromuskuler antara
bagian dalam (inner zone) dan bagian luar (outer zone) dari
kelenjar prostat.
BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis
karena mengandung banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami
pembesaran pada bagian posterior daripada lobus medius (lobus
posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya perkembangan
suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami
hiperplasi karena sedikit mengandung jaringan kelenjar.
Vaskularisasi
Vaskularisasi kelenjar prostat yanng utama berasal dari a.
vesikalis inferior (cabang dari a. iliaca interna), a.hemoroidalis
media (cabang dari a. mesenterium inferior), dan a. pudenda interna
(cabang dari a. iliaca interna). Cabang-cabang dari arteri tersebut
masuk lewat basis prostat di Vesico Prostatic Junction. Penyebaran
arteri di dalam prostat dibagi menjadi 2 kelompok , yaitu:
a. Kelompok arteri urethra, menembus kapsul di postero lateral
dari vesico prostatic junction dan memberi perdarahan pada leher
buli-buli dan kelompok kelenjar periurethral.
b. Kelompok arteri kapsule, menembus sebelah lateral dan memberi
beberapa cabang yang memvaskularisasi kelenjar bagian perifer
(kelompok kelenjar paraurethral).
Aliran Limfe
Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri
prostat yang kemudian bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh
utama, yang menuju ke kelenjar limfe iliaca interna , iliaca
eksterna, obturatoria dan sakral.9
Persarafan
Sekresi dan motor yang mensarafi prostat berasal dari plexus
simpatikus dari Hipogastricus dan medula sakral III-IV dari plexus
sakralis.
Kelenjar prostat menghasilkan cairan yang banyak mengandung
enzym yang berfungsi untuk pengenceran sperma setelah mengalami
koagulasi (penggumpalan) di dalam testis yang membawa sel-sel
sperma. Pada waktu orgasme otot-otot di sekitar prostat akan
bekerja memeras cairan prostat keluar melalui uretra. Sel sel
sperma yang dibuat di dalam testis akan ikut keluar melalui uretra.
Jumlah cairan yang dihasilkan meliputi 10 30 % dari ejakulasi.
Kelainan pada prostat yang dapat mengganggu proses reproduksi
adalah keradangan (prostatitis). Kelainan yang lain sepeti
pertumbuhan yang abnormal (tumor) baik jinak maupun ganas, tidak
memegang peranan penting pada proses reproduksi tetapi lebih
berperanan pada terjadinya gangguan aliran kencing.
BAB II
TINJAUAN TEORITISA. Definisi
Benigda Prostat Hiperplasia (BPH) adalah pembesaran dari
beberapa bagian dari kelenjar prostat yang mengakibatkan obstruksi
urine (yokubus siswadi,2006).Hipertrofi prostat jinak merupakan
kondisi yang belum diketahui penyebabnya, ditandai oleh
meninngkatnya ukuran zona dalam (kelenjar periuretra) dari kelenjar
prostat (pierce A grace,2006)
Benigda Prostat Hiperplasia (BPH) adalah pertumbuhan dari
nodula-nodula fibroadenomatosa majemuk dalam prostat. Pada banyak
pasien dengan usia diatas 50 tahun, kelenjar prostatnya mengalami
pembesaran, memanjang ke atas ke dalam kandung kemih dan menyumbat
aliran urin dengan menutupi orifisium uretra. BPH adalah kondisi
yang patologis yang paling umum pada pria lansia dan penyebab kedua
yang paling sering untuk intervensi medis pada pria di atas usia 60
tahun.(Brunner dan suddarth,2002)
Lobus yang mengalami hipertrofi dapat menyumbat kolum vesikal
atau uretra prostatik, dengan demikian menyebabkan pengosongan urin
inkomplit atau retensi urin. Akibatnya terjadi dilatasi ureter
(hidroureter) dan ginjal (hidronefrosis) secara bertahap. Infeksi
saluran kemih dapat terjadi akibat stasis urin, dimana sebagian
urin tetap berada dalam saluran kemih dan berfungsi sebagai media
untuk organisme inefektif.
B. Etiologi
Etiologi BPH belum jelas namun terdapat faktor risiko umur dan
hormon androgen. Perubahan mikroskopik pada prostat telah terjadi
pada pria usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini
berkembang, akan terjadi perubahan patologik anatomi yang ada pria
usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, usia 80 tahun sekitar
80% dan usia 90 tahun 100%.C. Pathogenesis
1. Teori Dihidrotestosteron (DHT)
Adalah metabolik androgen yang sangat penting pada pertumbuhan
sel-sel kelenjar prostat.
Terbentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim
5-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH.
DHT yang tebentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA)
membentuk komplek DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi
sintesis protein growth faktor yang menstimulasi pertumbuhan sel
prostat.
2. Keseimbangan antara Estrogen dan Testosteron
Usia tua testosterone menurun, estrogen tetap sehingga
perbandingan estrogen dan testosterone relatif meningkat. Estrogen
dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel
kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel
prostat terhadap rangsangan hormone androgen, meningkatkan jumlah
reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat
(apoptosis).
3. Interaksi Stroma-Epitel
Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel
epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma
melalui suatu mediator (growth faktor) tertentu. Setelah sel-sel
stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma
mensintesis suatu growth faktor yang selanjutnya mempengaruhi
sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan autokrin, serta
mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu
menyebabkan terjadinya profilasi sel-sel epitel maupun sel-sel
stroma.
4. Berkurangnya Kematian Sel Prostat
Program kematian sel (apoptosisi). Pada sel prostat adalah
mekanisme fisiologik untuk memepertahankan homeostasis kelenjar
prostat. Pada apoptosisi terjadi kondensasi dan fragmentasi sel,
yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosisi akan
difagositosis oleh sel-sel sekitarnya, kemudian didegradasi oleh
enzim lisosom. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami
apoptosisi menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan
menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan masa
prostat.
5. Teori Sel Stem
Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosisi, selalu
dibentuk sel-sel baru, di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel
stem, yaitu sel yang mengalami kemampuan berproliferasi sangat
ekstensif.
Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai
ketidaktepatnya aktifitas sel stem sehingga terjadi produksi yang
berlebihan sel stroma maupun sel epitel.
D. Patofisiologi
E. Manifestasi Klinis
Gejala hiperplasia prostat dapat menimbulkan keluhan pada
saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih.
1. Gejala pada saluran kemih bagian bawahKeluhan pada saluran
kemih sebelah bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruktif dan
gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena
penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat
yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup
kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.
Gejalanya ialah :
a. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy)
b. Pancaran miksi yang lemah (weak stream)
c. Miksi terputus (Intermittency)
d. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)
e. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete
bladder emptying).
Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica
urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh
hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat
menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering
berkontraksi meskipun belum penuh.
Gejalanya ialah :
a. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)
b. Nokturia
c. Miksi sulit ditahan (Urgency)
d. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)
Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma
prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu
dibagi menjadi :
Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing
Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml
Grade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih
bagian atas + sisa urin > 150 ml.
Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih
sebelah bawah, WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat
gangguan miksi yang disebut Skor Internasional Gejala Prostat atau
I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring I-PSS
terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi
(LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup
pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi
diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut
kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7.
Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3
derajat, yaitu:
- Ringan : skor 0-7
- Sedang : skor 8-19
- Berat : skor 20-35International Prostatic Symptom
ScorePertanyaanJawaban dan skor
Keluhan pada bulan terakhirTidak sekali