A. Konsep Asuhan Keperawatan1. PengkajianPengkajian adalah tahap
awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan
data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al (1996) dalam
Nursalam, 2008: 29)a. Pengumpulan data1) Identitas klien: meliputi
nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, nomor register, MRS, diagnosis
medis.2) Keluhan utama: pada kasus infeksi flebitis ini adalah
nyeri. Untuk mendapat pengkajian yang lengkap mengenai nyeri klien
dapat digunakan metode PQRST3) Riwayat penyakit sekarangKaji
kronologi timbulnya nyeri bagaimana akan menimbulkan tipe spiral.4)
Riwayat penyakit dahuluPada beberapa keadaan klien pernah berobat
ke dukun patah sebelumnya sering mengalami mal union, kanker tulang
dan penyakit paget menyebabkan fraktur patologis sehingga tulang
sulit menyambung, klien diabetes dengan luka di kaki sangat
beresiko menghambat penyembuhan tulang.5) Riwayat penyakit
keluargaPenyakit keluarga yang berhubungan dengan fraktur
ekstremitas adalah factor predisposisi terjadinya fraktur, seperti
osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan dan kanker
tulang yang cenderung diturunkan secara genetik.6) GenogramGenogram
adalah garis keturunan klien yang dilihat dari tiga generasi ke
atas dari keluarga klien. Hal ini berfungsi untuk mengetahui adanya
penyakit-penyakit keturunan dan menular dalam keluarga klien.7)
Riwayat psikososial spiritualKaji emosi klien terhadap penyakit
yang dideritanya, peran klien dalam keluarga dan masyarahat, serta
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga atau
masyarakat.8) Pola fungsi kesehatana). Pola hubungan dan peran:
klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan masyarakat karena
klien harus menjalani rawat inap.b). Pola persepsi dan konsep diri:
dampak yang timbul pada klien yang mengalami infeksi adalah
ketakutan akan kecacatan akibat infeksiyang dialaminya, dan
mengalami rasa cemas.c). Pola sensori dan kognitif: klin merasakan
nyeri padabagian yang mengalami infeksi.d). Pola tata nilai dan
keyakinan : klien yang mengalami infeksi pada bagian tertentu masih
bisa melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan keyakinannya.9)
Pemeriksaan fisikMenurut Muttaqin 2008a). Keadaan umum: keadaan
baik dan buruknya klien. Tanda tanda yang perlu dicatat adalah
kesadaran klien (apatis, sonor, koma, gelisah, komposmentis yang
bergantung pada keadaan klien), kesakitan atau keadaan penyakit
(akut, kronis, ringan, sedang, berat, dan pada kasus fraktur
humerus biasanya akut), tanda tanda vital tidak normal karena ada
gangguan lokal, baik fungsi maupun bentuk.b). KepalaTidak ada
gangguan, yaitu normo sefalik, simetris, tidak ada penonjolan, dan
tidak ada sakit kepala.c). WajahWajah terlihat menahan sakit dan
bagian wajah yang lain tidak ada perubahan fungsi dan bentuk. Wajah
simetris, tidak ada lesi dan edema.d). MataTidak ada gangguan,
seperti konjungtiva tidak anemis..e). TelingaTes bisik atau weber
masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.f).
HidungTidak ada deformitas, tidak ada pernapasan cuping hidung.g).
Mulut dan faringTidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi
perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.h). LeherTidak ada gangguan,
yaitu simetris, tidak ada penonjolan, dan reflek menelan ada.i).
Dada(1). ParuPada pemeriksaan sistem pernapasan, di dapatkan bahwa
klien tidak mengalami kelainan pernapasan. Pada palpasi thorak,
didapatkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada
auskultasi, tidak ditemukan suara napas tambahan.(2).
JantungInspeksi: tidak ada ictus jantungPalpasi: nadi meningkat.
Iktus tidak teraba.Auskultasuli: suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada
mur murj). AbdomenInspeksi: bentuk datar, simetris, tidak ada
hernia.Auskultasi: peristaltik usus normal kurang lebih 20
kali/menit.Palpasi: turgor baik, tidak ada defans muskular dan
hepar tidak teraba.Perkusi: suara timpani, ada pantulan gelombang
cairan.k). Pemeriksaan kelamin dan sekitarnyaTerpasang kateter atau
tidak, terdapat penyakit menular seksual atau tidak. Tidak ada
gangguan pada system perkemihan.l). pemeriksaan muskuluskeletal
(ekstremitas)(1). Ekstremitas AtasEkstremitas atas baik melalui
pemeriksaan inspeksi maupun palpasi dalam rentang normal.(2).
Ektermitas BawahInspeksi: pada kasus post operasi ditemukan adanya
atropi atau tidak, pergerakan kaki aktif atau tidak, bagian mana
yang terluka, terdapat jahitan sepanjang berapa, terdapat syndrome
compartemen atau tidak.Palpasi: terdapat nyeri tekan atau tidak,
ada odema atau tidak, kekuatan otot.m). Pemeriksaan
NeurologiPemeriksaan syaraf cranial:(1). Saraf I pada fraktur
cruris fungsi saraf 1 dan fungsi penciuman tidak ada gangguan.(2).
Saraf II tes ketajaman mata dalam kondisi normal(3). Saraf III, IV,
VI tidak ada masalah bisa mengangkat kelopak mata, pupil
isokor.(4). Saraf V pada klien meningitis tidak didapatkan
paralisis pada otot wajah tidak ada kelainan pada kornea.(5). Saraf
VII pengecapan normal, wajah simetris.(6). Saraf VIII tidak ada
tuli konduksi maupun persepsi.(7). Saraf IX dan X kemampuan menelan
baik.(8). Saraf XI tidak atropi otot sternokleidomastoideus dan
trapesiuz.(9). Saraf VII lidah simetris, tidak deviasi pada salah
satu sisi, indra pengecapan normal.n). Pemeriksaan
penunjangPemeriksaan penunjang yang bisa digunakan adalah
pemeriksaan laboratorium.
b. Analisa dataMerupakan kemampuan mengkaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori, dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan
dan keperawatan klien (Efendi, (1995) dalam Nanik,2013).2. Diagnosa
KeperawatanDiagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan
pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasidan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga ststus kesehatan, menurunkan, membatasi,
mencegah dan merubah (Carpenito (2000) dalam Nursalam, 2008:
59).Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien yang
mengalami infeksi sesudah intervensi medis adalah (NANDA,
2012-2014):1. Nyeri akut2. Kerusakan integritas kulit3. Gangguan
mobilitas fisik4. Resiko infeksi
3. IntervensiNoDiagnosa (NANDA)Tujuan dan Kriteria hasil
(NOC)
Intervensi (NIC)
1NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial,
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan
karakteristik : 1. Laporan secara verbal atau non verbal 2. Fakta
dari Observasi3. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri4. Gerakan
melindungi5. Tingkah laku berhati-hati 6. Muka topeng7. Gangguan
tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai) 8. Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang
lain, aktivitas berulang-ulang)9. Respon autonom (diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas, nadi dan dilatasi
pupil)10. Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis,
merintih, waspada, napas panjang, iritabel) 11. Berfokus pada diri
sendiri12. Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu,
kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)13. Perubahan nafsu makan dan minumFaktor yang
berhubungan : a. Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
1. pain level2. pain Kontrol3. Comfort levelKriteria hasil1.
mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2.
Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.3.
mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri)4. menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan
tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi : 1. lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan3. gunakan
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien4. evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 5. bantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 6. kontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan 7. pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal) 8. kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi9. kolaborasikan dengan dokter jika keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi
untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : 1. tentukan
lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat 2. cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi 3. cek riwayat alergi 4. pilih analgetik yang
diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih
dari satu5. tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya
nyeri6. tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis
optimal7. pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur 8. monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali 9. berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat10. evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala (efek samping)
2KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT Definisi: perubahan pada epidermis
dan dermis Batasan karakteristik : 1. Gangguan pada bagian tubuh2.
Kerusakan lapisan kulit (dermis)3. Gangguan permukaan kulit
(epidermis)Faktor yang berhubungan Eksternal : Hipertermi atau
hipotermi, substansi kimia, kelembapan udara, Faktor mekanik (alat
yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restrain), radiasi, usia yang
ekstrim, Obat-obatan
Internal : Perubahan status metabolic, tulang menonjol, defisit
imunologi, Faktor yang berhubungan dengan perkembangan, perubahan
sensasi, perubahan status nutrisi, perubahan status cairan,
perubahan sirkulasi, perubahan pigmentasi, perubahan turgor.
Tissue Integrity: Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil1.
Tidak ada luka/ lesi pada kulit2. Perfusi jaringan baik3.
integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 4. mampu melindungi
kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami
Pressure Management1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar2. Hindari kerutan pada tempat tidur3. Jaga kebersihan
kulit agar tetap bersih dan kering4. Mobilisasi pasien setiap dua
jam sekali5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Monitor
aktivitas dan mobilisasi pasien7. Monitor status nutrisi pasien8.
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat9. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil
3GANGGUAN MOBILITAS FISIK Definisi : keterbatasan dalam
kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau
satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : 1. Keterbatasan
kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar 2. Keterbatasan
kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus 3. Perubahn
gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai
berjalan, langkah sempit,kaki diseret, goyangan yang berlebihan
pada posisi lateral)4. Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek 5.
Keterbatasan ROM6. Kesulitan berbalik (belok)7. Usaha yang kuat
untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
Faktor yang berhubungan1. Pengobatan2. Terapi pembatasan gerak3.
Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik 4. Indeks masa
tubuh diatas 75 tahun persentil sesuai dengan usia5. Kerusakan
muskuloskeletal dan neuromuscular6. Intoleransi aktivitas7.
Keengganan untuk memulai gerak8. Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan9. Malnutrisi umum atau selektif10. Kehilangan integritas
struktur tulang1. Joint movement: Active2. Mobility level3. Self
care: ADLs4. Transfer performanceKriteria hasil1. Klien meningkat
dalam aktivitas fisik2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah4. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk
mobilisasi
TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI Definisi : membantu pasien memulai
aktivitas fisik untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan
melindungi dari sakit atau cedera Intervensi :1. monitoring vital
sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan2. konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan3. bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera4. ajarkan pasien
atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi5. latih pasien
dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan6.
dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan
kabutuhan ADL7. ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan8. berikan alat bantu jika klien
memerlukan
4RESIKO INFEKSI Definisi : peningkatan resiko masuknya organisme
patogen. Faktor resiko : 1. prosedur infasif2. ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari paparan pathogen3. kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan lingkungan4. trauma5. malnutrisi6. agen
farmasi7. imunosupresi8. peningkatan paparan lingkungan pathogen9.
tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, leukopenia,
penekanan respon inflamasi)10. tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan sekresi PH, perubahan peristaltik)
11. penyakit kronis
1. immune status2. knowledge3. risk controlKriteria Hasil:1.
klien bebas dari tanda dan gejala infeksi2. mendiskrisikan proses
penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaan.3. menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi4. jumlah leokosit dalam batas normal5. menunjukan perilaku
hidup sehat
KONTROL INFEKSI Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan
transmisi agen infeksi Intervensi : 1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain 2. Pertahankan tehnik isolasi3. Batasi
pengunjung bila perlu4. Berikan terapi antibiotic bila perlu5.
Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan7. Gunakan universal precaution dan gunakan sarung
tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utuh 8. Tingkatkan
intake nutrisi dan cairan9. Observasi dan laporkan tanda dan gejal
infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor10. Gunakan strategi
untuk mencegah infeksi nosokomial11. Kaji warna kulit, turgor dan
tekstur, cuci kulit dengan hati-hati12. Ganti IV line sesuai aturan
yang berlaku13. Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi
dan kalau terjadi melaporkan pada perawat14. Ajarkan klien dan
anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi
PROTEKSI INFEKSI Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada
pasien yang beresiko Intervensi : 1. Monitor tanda dan gejala
infeksi2. Batasi pengunjung3. Monitor hitung granulosit, WBC4.
Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko5. Monitor
kerentanan terhadap infeksi 6. Saring pengunjung terhadap penyakit
menular