kolesteatoma aktivitesinin ki-67 antikoru ile değerlendirilmesi ...

T.C.

Sağlık Bakanlığı

Dr Lütfi Kırdar Kartal

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

II. Kulak Burun Boğaz Kliniği

Klinik Şefi: Dr.Arif ŞANLI

KOLESTEATOMA AKTİVİTESİNİN Kİ-67 ANTİKORU İLE

DEĞERLENDİRİLMESİ

UZMANLIK TEZİ

DR. İLTER TEZER

İSTANBUL 2004

T.C.

Sağlık Bakanlığı

Dr Lütfi Kırdar Kartal

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

II. Kulak Burun Boğaz Kliniği

Klinik Şefi: Dr.Arif ŞANLI

KOLESTEATOMA AKTİVİTESİNİN Kİ-67 ANTİKORU İLE

DEĞERLENDİRİLMESİ

UZMANLIK TEZİ

DR. İLTER TEZER

İSTANBUL 2004

2

2

Birlikte çalışma onuruna eriştiğim, asistanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve

tecrübelerinden faydalandığım, insani değerleri ile örnek aldığım, her zaman yakın ilgi ve

desteğini gördüğüm değerli hocam ve klinik şefim Sayın Dr. Arif ŞANLI’ ya,

İhtisasım süresince desteklerini benden esirgemeyen, önerilerinden faydalandığım,

deneyimlerini paylaşmaktan çekinmeyen şef muavinimiz Sayın Dr. Sedat AYDIN’ a ,

Desteğini, yardımlarını ve fikirlerini hiçbir zaman unutmayacağım ve bugünlere

gelmemizde bizden yardım ve desteğini esirgemeyen Sayın Dr. Mustafa PAKSOY’ a ,

Güler yüzü, tatlı sertliği ile hem neşeli hem son derece öğretici olan, bilgi ve

tecrübelerinden faydalandığım, tezimin oluşmasında katkıları olan Sayın Dr Fatma Tülin

KAYHAN’ a

Asistanlığım boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, hiçbir zaman

katkılarını unutmayacağım Sayın Dr Mehmet EKEN’ e

Asistanlığımın son yılında birlikte çalışmaktan onur duyduğum, bilgi ve

tecrübelerinden faydalandığım, Sayın Dr Ziya BOZKURT’ a

Tezimin hazırlanma aşamasında desteğini hep hissettiğim, tez çalışmamı beraber

yürüttüğüm patoloji kliniğinden Sayın Dr. Nagehan BARIŞIK’ a

Asistanlığımın ilk yılarında birlikte çalıştığım hiçbir zaman katkılarını unutmayacağım

Sayın Dr. Resul ÖZTÜRK, Sayın Dr Mürvet Çilcan’ a

Eğitimim süresince sevgi ve dostluklarını benden esirgemeyen, birlikte çalışmaktan

mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma,

Uyum içerisinde çalıştığım servis hemşire ve personeline,

Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan, desteklerini hiç bir zaman benden

esirgemeyen canım anneme, babama ve kardeşime,

En içten teşekkürlerimi sunarım.

Dr. İlter TEZER

3

3

KISALTMALAR

İK: İntrakranial

EK: Ekstrakranial

LST: Lateral sinüs trombozu

OM: Otitis media

KOM: Kronik otitis media

LSSK: Lateral semisirküler kanal

MIF: Makrofaj migrasyon inhibe edici faktör

LPS: Lipopolisakkarit

CDK: Siklin bağımlı kinaz

SNİK: Sensörinöral işitme kaybı

4

4

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ .............................................................................1

GENEL BİLGİLER .............................................................................3

MATERYAL VE METOD .............................................................................26

BULGULAR .............................................................................28

TARTIŞMA .............................................................................39

SONUÇ .............................................................................49

ÖZET .............................................................................50

KAYNAKLAR .............................................................................51

5

5

GİRİŞ

Süpüratif otitis media, sınıflaması 1850’lere dayanan bir hastalıktır. Kramer 1849’da,

William Wilde 1853’te, perforasyonun varlığı ve yokluğuna göre kronik otitis mediayı

tanımlamışlardır. Aynı dönemlerde Joseph Toynhee, akıntının varlığı ve yokluğuna

göre, 1894 yılında Adam Politzer, süpürasyonun varlığı ve yokluğu/kronikliğine göre

sınıflamalar yapmışlardır(1).

İlk olarak 1838’de J.Mueller tarafından ‘çok tabakalı yağ tümörü’ şeklinde ve

‘cholesteatoma’ olarak isimlendirilmiştir. Toynbee, 1850’de dış kulak yolu arkasından

kaynaklandığını ve bir molluscous tümör olduğunu bildirmiştir. Virchow, 1853’de

kolesteatomun konsantrik lamellar görünümünden hareket ederek, kitlenin hiperplastik

formasyon gösterdiğini bildirmiştir. Von Troeltsch ise, 1868’de bunun orta kulak

mukozasının eksüdatif birikintisi olduğunu söylemiştir(2).

Kronik süpüratif otitis medianın komplikasyonları ciddi ve yaşamı tehdit edici bir

problemdir. Antibiyotiklerin kullanımı sayesinde giderek daha az sıklıkta görülmekte ve

daha iyi prognoz göstermektedir(3,4).

Petit 1790’da, ilk olarak eksfoliatif mastoidektomiyi tanımlamıştır. Bilimsel prosedürlü

mastoidektomiyi ilk kez 1873’de Schwartze bildirmiştir. 1880’de Buck mastoidektomi

operasyonunu tanımlarken, otitis media(OM) komplikasyonlarının son derece sık

görülmesinden yola çıkarak; cerrahi mastoidektomiye başlanırken intrakranial(İK)

komplikasyona müdahaleye yönelik hazırlıkların tamamlanarak girilmesi konusunda

uyarmıştır(5).

Gowers 1886’ da ilk başarılı beyin apsesi cerrahisini gerçekleştirmiştir(6).

Lateral sinüs trombozu(LST), günümüz görüntüleme yöntemleriyle çok başarılı bir

şekilde saptanmaktadır. LST’nun cerrahi tedavisi öncesi mortalite %100 iken, erken

cerrahinin uygulanmasıyla bu oran çok düşmüştür(6).

Orta kulak enfeksiyonunun nadir bir komplikasyonu olan otitik hidrosefali, ilk kez

1931‘de Symonds tarafından tanımlanmıştır(6).

Gelişen teknikler ve antibiyoterapiye rağmen OM komplikasyonları, günümüzde hala

ölümcül seyrettiğinden önemini korumaktadır. Antibiyotikler, gelişen komplikasyonun

semptom ve belirtilerini maskelediğinden, komplikasyonun teşhisi zorlaşmıştır. Erken

tanı, kişinin prognozunu anlamlı derecede etkilediğinden bu konuda dikkatli olmak ve

komplikasyon olasılığını her zaman göz önünde tutmak önemlidir(7).

6

6

GENEL BİLGİLER

Kolesteatoma, hiperproliferatif epitelin keratin ile birlikte progresif olarak birikimi ile

karakterize, benign olmasına rağmen destrüktif olan bir orta kulak tümörüdür(8).

Keratinositlerin büyümesi; kontrollü hücre proliferasyonu ve programlanmış hücre

ölümünün birlikteliği sayesinde meydana gelir. Bununla beraber kolesteatomada bu

sürecin dengeli birlikteliği bozulmuştur. Daha önceki çalışmalarda; kolesteatoma

epitelindeki proliferasyon gösteren hücrelerin disloke halde oldukları(9) ve

proliferasyon marker düzeylerinin artmış olduğu gösterilmiştir(10).

Kolesteatoma dokusunu daha iyi anlamak için normal deri dokusunu tanımlamak

gerekir. Deri dokusu; epidermis, dermis ve hipodermis olarak 3 tabakadan oluşur.

Epidermis en ince tabaka olup 5 kattan meydana gelir(11).

1: Stratum Corneum: En dıştadır, ölü hücrelerden oluşur.

2: Stratum Lucidum: İnce, yoğun eozinofilik hücrelerden oluşur.

3: Stratum Granulosum: Bazofilik granüller içeren 2-4 kat halindeki, oval hücrelerden

oluşur.

4: Stratum Spinosum: Çok kenarlı polihedral hücrelerden oluşur.

5: Stratum Germinativum: Bazal tabaka olarakta bilinir. Derinin yenilenmesini

sağlayan, mitotik aktivitesi yüksek hücrelerden oluşur(12).

Dermis, epidermisin altında yeralır. Papiller ve retiküler tabakadan oluşur. Hipodermis

en derinde olup yağ dokusu, bağ dokusu, vasküler yapılar, sinir, kıl folikülleri içerir.

Dış kulak kanalı kemik duvarı üzerindeki deri, epidermal tabakaların özelliklerini taşır.

Epidermis altında çok ince bir tabaka bulunur ve ince bir periost ile kemiğe yapışır.

Kolesteatomun yapısı da epidermise yakındır. Dıştan içe doğru 4 tabaka içerir(11).

1: Stratum Corneum: İnce, çok katlı keratinize çekirdeksiz hücrelerden oluşur.

2: Stratum Granulosum: İnce olup dejenerasyon gösteren, sitoplazmaları bazofilik

granüller içeren hücrelerden oluşur.

3: Stratum Spinosum: Polihedral, çok kenarlı hücrelerden oluşur. Az sayıdaki

keratinositlerin arasında langerhans hücreleri yer alır.

4: Stratum Germinativum: Prizmatik bazofilik çekirdekli hücrelerden oluşur. Arada,

küçük Merkel hücreleri bulunur. Germinatif tabaka kolesteatomun matriksi olarak da

bilinir. Mitotik aktivitesi yüksek olup derinin yenilenmesini sağlar(doğurgan tabaka).

7

7

Germinatif tabaka, bazal membran aracılığı ile bağ dokusu ile temastadır. Bağ dokusu

tabakası ince retiküler ve esnek liflerle kemik düzleme yapışmıştır(12).

Kolesteatoma patogenezindeki proliferatif aktiviteyi anlamak için, hücrelerin

çoğalmasında gerekli olan siklusu iyi değerlendirmek gerekir.

Hücreden bir canlı oluşmasında, hücrelerin bölünmesi sonucu çoğalması, yani

proliferasyonu çok önem taşımaktadır. Aslında tüm hücre proliferasyonu gen

transkripsiyonu, protein oluşturulması, organel hareketi ve hücre hareketinden ibaret bir

süreçtir. Ancak bu sürecin ilerlemesi oldukça iyi bir şekilde düzenlenmelidir ki, bu

sayede hücre farklı durumlara kolayca adapte olabilmeli ve bu sayede zarar

görmemelidir. Nitekim bölünme ve çoğalma sürecinde olacak olan olayların kalıpları,

hücrede ve bilhassa çekirdekte depolanmış durumdadır. Örneğin hücre bölünmesinde,

genler kopyalanıp replike edilir, hücre çekirdeği parçalanır, kromozomlar çiftleşerek

birbirlerinden ayrılırlar ve hücre bölünerek iki farklı kardeş hücre meydana gelir. Tüm

bu süreç hücre siklusu olarak adlandırılır. Vücuttaki birçok hücre sürekli olarak üretilip

yenilenir. Bu hücrelere en iyi örnek, deri ve kan hücreleridir. Hücre siklusu, iki mitotik

bölünme arasındaki dönemdir. Bu dönemde en önemli olay, yeni DNA sentezinin

meydana gelmesidir. Mitozu tamamlayan hücre için iki olay vardır: Hücre bölünmesi

veya hücre ölümü. Eğer; bu hücre tekrar bölünecekse, birbirini izleyen 3 ayrı evreyi

(G1,S,G2) geçmek zorundadır. Bunlar hücre siklusunu oluşturur. G1 evresinde; RNA,

protein sentezlenir ve hücre DNA sentezine hazırlanır. S evresinde; DNA sentezlenir.

G2 evresinde; DNA sentezi tamamlanmış ve krozomomlar kendini eşlemeye başlamıştır.

Bu evrede hücre mitoza hazır hale gelir. Bu üç evreyi tamamlayan hücre mitoza girer.

Hücre siklusu; hücrenin doğumundan, kardeş hücrelere ayrılmasına dek olan değişimleri

içine alan bir süreçtir. Işık mikroskobu ile en sık görülen hücre siklusu bulguları;

kromozom kondensasyonu, iğ iplikleri üzerine dizilmesi ve hücrenin ikiye ayrılmasıdır.

Bu faz hücre siklusunun M fazı(Mitoz fazı) adını alır ve yaklaşık olarak 1-2 saat devam

eder. Bununla birlikte; tam bir hücre siklusu, erişkin dokularda bulunan hücrelerde 20-

24 saate dek uzayan bir sürede gerçekleşmektedir. Bu süreç 4 basamağa ayrılabilir.

Bunlar; G1, S, G2 ve M fazlarıdır. G1, S ve G2 fazları kombinasyonu interfaz adını

almaktadır. M fazı sonunda iki kardeş hücre ortaya çıkar ve her biri G1 fazına girer. Bu

dönemde diğer hücre siklusu için gerekli olan metabolitlerin çoğu üretilir. Aynı

zamanda bu dönemde, hücrenin bir daha bölünüp bölünmeyeceğinin kararı alınır. Eğer

hücreler bölünmeyeceklerse, G0 adı verilen sessiz faza girerler. G1 süresince hücreler,

diğer bölünmeye girmeyi uyaracak olan büyüme faktörlerine cevap verme

8

8

aşamasındadırlar. Eğer cevap verilirse, artık geri dönüş olmaz ve hücre bölünmeye

başlar. Büyüme faktörleri, aynı zamanda, G0’da bulunan hücreleri de uyararak, hücre

siklusuna girmeye zorlar. Bununla birlikte, tümör baskılayıcı genler (tumor supressor

genes) adı verilen proteinler hücre siklusunu G1 fazında bloke eder. Bu nedenle G1 fazı,

hücre bölünmesinin düzenlenmesinde çok önemli olan bir dönemdir. Onkogen adı

verilen proteinler, bu dönemde patolojik olarak bu düzenlenmeyi bozarak kontrolsüz

hücre büyümesine neden olmaktadırlar. DNA replikasyonu, S fazı süresince gözlenir ve

bu dönem sonunda DNA içeriği 2 katına çıkar. G2 fazı süresince, hücre bölünmeye

hazırlanır ve çekirdek zarı parçalanması ile bu dönem sona erer. S fazı 6, G2 fazı 4 ve M

fazı 2 saat gibi bir süre içinde tamamlanmasına karşın G1 süresi çok değişkendir(13).

Hücre siklus fazları arasındaki geçişlerin düzenlenmesi, moleküler seviyede yapılan

araştırmalar sonucu daha iyi anlaşılabilmiştir. G1’den S fazına ve G2’den M fazına

geçişlerde cyclin adı verilen protein ailesi oldukça yüksek düzeylere çıkmaktadır. Diğer

birçok benzer proteinler de hücre siklusunun belirli dönemlerinde artma ve azalma

gösterirler.

Hücre, mitoz döneminden sonra, ya tekrar bölünmeye girmek için hazırlık yapmak üzere

G1 fazına girer ya da istirahat fazı olan G0 fazında kalarak hayatiyetini devam ettirir.

Hücre siklusu ve mitoz bölünme çok iyi kontrol edilmektedir. Bu kontrolün değişik tip

proteinler tarafından sağlandığı bilinmektedir. Bu proteinler, günümüzde başta

immünohistokimyasal metodlarla olmak üzere tespit edilebilmekte ve bu sayede normal

ve anormal dokuların ayrımı ve hatta anormal dokuların tiplendirilmesi

gerçekleştirilebilmektedir. Bu proteinler, hücre proliferasyon marker’ları adını alırlar ve

bu marker’lara karşı geliştirilen antikorlar, immünohistokimyasal metodlar aracılığı ile,

patoloji laboratuvarlarında teşhis amaçlı olarak da kullanılabilmektedir. Bu çalışmada,

Ki-67 proliferasyon markerı olarak bakıldı.

Ki-67 protein orijinal olarak ilk defa Gerdes ve arkadaşları tarafından kobayı Hodgkin

lenfoma hücreleri ile immünize etmeleri sonucu 1983 yılında tarif edilmiştir. Bu yapı

çoğalan bütün hücrelerde izlenmiş. Araştırılan hücre popülasyonunun büyüyen

bölümünü araştırmada kullanılan önemli bir marker olmuştur(14).

İnsan Ki-67 proteinine karşı antikorların mikroenjeksiyonu sonrasında hücre

bölünmesinde azalma izlenmiş. Bu bulgu sonucunda Ki-67’nin hücre proliferasyonunda

önemli rol oynadığı saptanmış(15).

Ki-67 yapısında bilinen tek durum yaklaşık 122 aminoasit kalıntısının oluşturduğu;

santral bölgesinde izlenen 16 tekrarlayıcı elementin varlığıdır(Ki-67 tekrarları). Ki-67

9

9

tekrarları %43-62 oranında birbirine benzer aminoasit kalıntılarını paylaşırlar.

Tekrarlayan elementler içinde Ki-67 motif denilen bir bölge bulunmaktadır. Ki-67

motif; ilk bulunan Ki-67 antikoru tarafından tanınan epitopu (F K E L) içerir. Bu bütün

tekrarlanan bölge Ki-67 geninin tek ekzonu tarafından kodlanır(ekzon 13)(15,16).

Proteinin temel yapısında 10 nükleer hedefleyici dizi, protein kinaz c için 143

potansiyel fosforilasyon bölgesi, casein kinaz II için 89 bölge, tirozin kinaz için 2 bölge,

cdc2 kinaz için 8 bölge mevcuttur. İki nükleer dizi ve sekiz potansiyel nükleer dizi

proteinin interfazdaki hücrelerin çekirdeklerinin içindeki özel lokalizasyonunu açıklar

(15,16).

Ki-67 proteinin fosforilasyonu ile defosforilasyonu invivo olarak hücrelerin mitoza

geçişi ile aynı zamana rastlar. Bu işlemler düzenleyici kompleks olan siklin B/cdc2

tarafından kontrol edilir.

İlk tarifinden on yıl sonra 1993 yılında Ki-67’yi kodlayan bütün cDNA serisi Schlüter

ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Proteinin mRNA ile tek genden kopyalanan iki

protein yapıda izoformu tarif edilmiş, bunların molekül ağırlıkları 320 ve 359 kD olarak

saptanmış. Ucuca eklenmiş bu iki mRNA dizeleri Ki-67 nin ekzon 7 tarafından

kodlanan bölgesinin olup olmamasına göre ayrılır(17).

Hücre siklusu sırasında Ki-67 protein ekspresyonu

İnterfaz sırasında Ki-67 proteini; çekirdek ve çekirdekçik içindeki belirgin yapılardan

biridir. Çekirdeğin kendisi 3 ana elemandan oluşur. Fibiller merkez, yoğun fibriller

komponent, granüler komponent. Ribozomal RNA oluşum sürecinde bu kompartmanlar

içinde düzenlenir. Yoğun fibriller komponentten granüler komponente doğru ilerler.

İmmünoelektron mikroskop çalışmalarında Ki-67 proteininin ekspresyonunun yoğun

fibriller komponentte olduğu saptanmış.

S fazında hücrenin Ki-67 antijeni ile boyanmasının artmakta olduğu; bununla birlikte

erken evre G1 fazında Ki-67 boyanmasının nükleoplazmda sayılı odaklarda olduğu

izlenmiş. Bu odaklar satellit DNA bölgeleri ile uyumlu olarak bulunmuş. G1 fazının

ilerlemesi sırasında bu birliktelik zayıflamaya başladığı ifade edilmiş. Ki-67 proteinin

çekirdekçik içinde bütünleşmesi sonrası sadece birkaç satellit bölge boyanma tuttuğu

izlenmiş. S fazında Ki-67 boyanması çoğu yazarlar tarafından sadece çekirdekçik içinde

izlendiği bildirilmiş. G2 fazında ilave olarak nukleoplazmada da izlenmiş. G2 fazında ise

daha fazla boyanma izlenmiş(15,16).

10

10

Mitoz sırasında belirgin olarak Ki-67’nin tekrar bir dağılımı izlenir. Mitoz; sitoplazmik

komplekslerin Ki-67 pozitif olarak izlendiği tek dönemdir. Profaz sırasında Ki-67

protein tekrar organize olur ve yoğunlaşmış kromatin ile birlikte izlenmeye başlanır.

Metafaz sırasında kromozomların yüzeyini kaplamış şekilde parlak Ki-67 antijen

boyanması izlenir. Metafaz sırasında en yüksek oranda boyanma oranı izlenmiş.

Çekirdek zarının yırtılmasından sonra diffüz olarak protein sitoplazmada izlenmeye

başlanır. Mitoz sonunda(anafaz ve telofaz) antijen taneli boyanma özelliği gösterir.

Anafaz ve telofaz sırasında boyanma düşmeye başlar. Telofaz sırasında küçük nükleer

yapılar içinde lokalize hale gelir(15,16).

Özelenecek olunursa Ki-67 çoğalan hücrelerde görülen bir çekirdek proteinidir. Esas

olarak G1, S, M ve G2 fazında görülür. G0 fazında yoktur. Hücre proliferasyonunun

morfolojik özelliklerini iyi bir şekilde gösteren protein olup, mitotik index ve tümör

gradelemesinde sıklıkla kullanılır(8). Ayrıca meme tümörlerinde Ki-67 artışı tespiti,

prognoz ile yakın ilişki içindedir(18). Örneğin endometrium kanserinde Ki-67(ve

PCNA) immunoreaktivitesi ile östrojen-progesteron ekspresyonu arasında çok güçlü

ama zıt yönde bir ilişki olduğu ortaya konmuştur(19). Diğer yandan proliferasyon oranı

ile p53 geni anomalileri arasında aynı yönde güçlü bir ilişki bulunduğu, bunun yanında

meme, prostat, kolon, akciğer, karaciğer ve gastrik karsinomlarda, bazı lenfoma ve

sarkomalarda olduğu gibi artmış proliferasyonu olduğu ve bu vakalarda Ki-67 veya

PCNA kullanılmak suretiyle yapılan immünohistokimyasal yöntemlerle kolayca tanı

konulabildiği ve prognoz hakkında fikir sahibi olunabildiği bilinmektedir(20,21,22).

Thymidine işaretleme veya flow sitometri gibi değişik metodlarla, özellikle küçük

tümörlerde, prolifere olan hücrelerin benign veya malign olup olmadıkları birbirlerinden

ayırt edilememektedir. Bununla beraber, hücre proliferasyon proteinleriyle yapılan

analizlerde bu ayırımın yapılabilmesi en büyük avantajlardan biri olarak kabul

edilmektedir(23).

Kolesteatomalı kronik otitli her kulakta komplikasyon gelişmemektedir. Komplikasyon

meydana gelen kulaklarda kolesteatoma dokusunda hücre davranışı açısından farklılık

olup olmadığı açık değildir. Bu amaçla, mitotik aktivite ve hücre davranışı hakkında

bilgi veren Ki-67’nin, komplikasyon yapan kolesteatoma yapısı ile yapmayan arasında

farklı bir patern oluşturup oluşturmayacağı araştırıldı.

Çalışmamızda; Ocak 2000-Ocak 2004 yılları arasında kliniğimizde kolesteatomalı otitis

media nedeni opere edilen hastalardan peroperatif olarak alınan kolesteatoma

11

11

örneklerinin mitotik aktivite farklılığının araştırılması için, Ki-67 markerı kullanılarak,

komplikasyonlu vakalarla komplikasyonsuz vakaların karşılaştırmalı analizi yapılmıştır.

KULAK EMBRİYOLOJİSİ

Dış Kulağın gelişmesi

Dış kulak, kulak kepçesi ve dış kulak yolundan oluşmuştur. Bu yapılar birinci ve ikinci

brankial arkuslar ile birinci farengeal cepten oluşurlar. Embriyolojik yaşamın üçüncü

haftasında birinci ve ikinci arkuslardan His’in tomurcukları diye isimlendirilen 6

tomurcuk oluşur. İlk 3 tomurcuk birinci brankial arkusdan, son 3 tomurcuk ikinci

brankial arkustan oluşur. His tomurcuklarının birleşmesi ile 12’nci haftada kulak

kepçesi oluşur. Erişkin şeklini 20’nci haftada alır. 9 yaşında erişkindeki çaplarına erişir

(24).

Birinci arkus 1 ‘inci tomurcuk - Tragus

2’nci tomurcuk - Krus heliks

3’ncü tornurcuk - Heliks

İkinci arkus 4’ncü tomurcuk - Antiheliks

5nci tomurcuk - Antitragus

6’ncı tomurcuk - Kulak kepçesi lobülü

Dış kulak yolu, embriyolojik yaşamın 8’inci haftasında birinci farengeal cebin

derinleşmesi ile başlar. Epitel doku ile 12’nci haftada doldurulur. Kanal 28’inci haftada

rekanalize olur. Rekanalize olmasında bozukluk olduğu taktirde, kanal darlığı veya

kanal atrezisi meydana gelir. Dış kulak yolunun kemikleşmesi 3 yaşında tamamlanır ve

9 yaşında erişkin şeklini alır.

Brankial ektoderm ile farengeal endodermin karşı karşıya geldiği bölge timpanik

membranı oluşturur(24). Kulak zarı üç tabakanın birleşmesinden oluşur. En dışta

ektodermal epitel, ortada mezodermal fibröz doku, içte endodermal mukoza vardır. 28

haftalık embriyoda kulak zarı belli olur.

Orta Kulağın Gelişmesi

Orta kulak ve östaki borusu birinci farengeal cebin dışa doğru büyümesinden oluşur.

Birinci farengeal cep 3’ üncü haftadan başlayarak dışa doğru bir oluk şeklinde gelişir.

Birinci ve ikinci brankial arkuslar arasındaki bu oluk dar ve uzun bir boru halini alır.

Burası östaki borusunu yapar. En dıştaki yuvarlak kısım orta kulağı yapar. dört- altıncı

haftalar arasında orta kulak boşluğunun alt kısmı oluşur. Orta kulak boşluğundaki

12

12

kasların tendonları, korda timpani ve mukoza plikaları 3-7’ nci aylar arasında oluşur.

Orta kulak gelişimi yaklaşık olarak 30’uncu haftada tamamlanır.

Orta kulak kemikçikleri 1’inci ve 2’nci brankial arkusların mezoderminin kondanse

olmasıyla gelişir. Birinci brankial arkus mezoderminden; malleusun baş ve boynu,

inkusun gövde ve kısa kolu, anterior malleolar ligament, sfenomandibuler ligaman ve

mandibula gelişir. İkinci brankial arkusun mezoderminden; manibrium mallei, inkusun

uzun kolu, stapes, styloid proses, stylohyoid ligaman ve hyoid kemik gelişir. Stapes

tabanının endoteli kulak mukozasını teşkil etmek için kemikçikler etrafinı ve orta kulak

boşluğunu örter.

Antrum 22’nci haftada gelişir ve 34’üncü haftada yaklaşık olarak tamamlanmış olur.

Doğumdan sonra pnömatizasyonu tamamlanır. Doğumda, sadece orta kulak boşluğu ve

antrum mevcuttur. Doğumdan sonra mastoid kemik ve mastoid hücreler oluşur. Mastoid

kemiğin pnömatizasyonu doğumla başlar ve 5-6 yaşlarında tamamlanır(25).

İç KuIağın Gelişmesi:

Embriyonal yaşamın 3’üncü haftasında, ektodermden gelişen işitme çukurundan oluşur.

Bu işitme çukuru derinleşerek bir kese halini alır. Buna otik vezikül denir. Otik vezikül

daha sonra koklea, semisirküler kanallar ve vestibülü meydana getirecek şekilde

değişikliğe uğrar. İç kulak taslağı başlangıçtan itibaren bağ dokusu ile çevrilidir. Bu bağ

dokusu daha sonra içte jelatinöz, dışta kıkırdak olmak üzere 2 tabakaya ayrılır. Bu iki

tabakanın birbirinden ayrılmasıyla perilenfatik aralık oluşur. Jelatinöz tabaka; zar

labirenti, kıkırdak tabaka; kemik labirenti oluşturur. İç kulağın gelişimi embriyonel

gelişimin 3’üncü haftasında başlayıp, 28’inci haftada sonlanır. Bu nedenle gebeliğin ilk

üç ayında maternal sebeple(toksik veya enfeksiyöz) iç kulağın agenezisine bağlı olarak

konjenital sağırlık meydana gelir(25).

KULAK ANATOMİSİ

İşitme organı, denge organı ile birlikte temporal kemik içinde yerleşmiştir. Üç kısımdan

oluşur:

Dış kulak

Orta kulak

İçkulak

13

13

TEMPORAL KEMİK

Temporal kemik kafatasının yan ve alt duvarlarının bir kısmını oluşturur. Temporal

kemiğin dört ayrı parçası vardır.

Petröz parça

Mastoid parça

Timpanik parça

Skuamöz parça

Skuamöz Parça

Kafatasının yan duvarının bir kısmını oluşturur. Düz olan dış yüzeyine temporal kas

yapışır. Dış yüzün alt kısmından processus zygomaticus adı verilen bir çıkıntı öne

doğru uzar. Bu çıkıntının alt kısmında mandibuler fossa bulunur. Dış yüzün arka

kısmında A. Temporalis Media’ya ait bir sulcus bulunur. Skuamöz parçanın iç yüzü orta

kafa çukuru ile komşudur (26).

Mastoid Parça

Temporal kemiğin arka ve üst kısmında yer alır. Skuamöz parçanın petröz parça ile

birleşmesinden meydana gelen petroskuamöz sütür, zigomatik kökten aşağıya doğru

uzanır. Buna linea temporalis superior adı verilir. Orta kafa çukurunun alt kısmının

sınırını yapar. Dış kulak yolunun arka üst kısmında küçük bir kemik spin bulunur. Bu

spine suprameatal spine veya Henle spini denir. Bu spinin arkasında lamina cribrosa adı

verilen delikli bir kısım vardır. Mastoidin iç yüzünde bir oluk bulunur, buna sigmoid

sulkus denir. Bu sulkusa sigmoid sinüs yerleşir. Mastoid parçanın üst yüzeyinde

antrumu örten ince bir kemik tabakası vardır. Buna tegmen mastoideum denir. Arkada,

petröz parçanın arka yüzü ile birlikte arka kafa çukurunun ön sınırını yapar. Mastoid

kemik hava boşluklarıyla doludur. Bu hava boşluklarının en önemlisi, her zaman

bulunan antrumdur (26).

Mastoid pnömatizasyonu antrumdan çevreye doğru yayılır. Pnömatizasyon skuamöz ve

petröz kemiklere de yayılır. Bu iki kemik birbirinden petroskuamozal lamina ile

ayrılmıştır. Bu lamina zamanla kaybolur, ancak bazen bu lamina yerinde kalarak bu iki

kemiği birbirinden ayırır. Buna Körner septumu denir(27,28).

Petröz Parça

Üç yüzlü ve üç kenarlı piramide benzer. Ön üst yüz orta kafa çukurunun bir bölümünü

yapar. Ön üst yüzde impressio trigemini adını alan bir çukur alan vardır. Bu çukurda

5’inci sinirin ganglionu “Gasser ganglionu” yer alır. Bu çukur alanın hemen yanında

14

14

birbirine paralel giden iki ince oluk vardır. Bu arkadaki oluktan n. petrosus superficialis

majoris, önünden n. petrosis superficialis minoris geçer. Bu olukların dış yan kısmında

eminentia arcuata adı verilen bir kabarıklık vardır. Bu kabarıklığın yanındaki düzgün

alana tegmen timpani denir. Burası kavum timpaninin tavanını oluşturur ve malleusun

başı ile komşuluk yapar (26).

Petröz kemiğin arka üst kısmında meatus acusticus internusun deliği olan porus

acusticus internus bulunur. Buradan n. facialis, n. cochlearis, n. vestibularis superior ve

n. vestibularis inferior geçer. Bu deliğin arka kısmında fossa subarcuata ad verilen

küçük bir çukur alan vardır. Bu çukur alana apertura externa aquaductus vestibuli açılır

(28).

Petröz parçanın alt yüzünde procesus styloideus adı verilen bir çıkıntı vardır. Bu

çıkıntının hemen arkasında bulunan deliğe foremen stilomastoideum adı verilir. Bu

delik fallop kanalının dış deliğidir. Processus stilomastoideusun ön ve iç yan kısmında

fossa jugularis adı verilen geniş bir çukur alan vardır. Bu çukur alanın hemen ön

kısmında canalis caroticusun deliği vardır.

Timpanik Parça

Dış kulak yolunun ön ve arka kısmını ve alt kısmının bir bölümünü yapar. Ön alt

bölümünün ortası çok incedir, bazen foramen huschke denen küçük delikler ihtiva eder.

Timpanik kemik üst kısmı açık kalmış bir halka gibidir. Bu açıklığa Rivinus çentiği

denir. Kulak zarının pars tensası sulcus timpanicusa; pars flaccidası ise halkanın açık

olan kısmına yerleşir(28).

Temporal kemik erişkinlerde lateral pozisyonda, çocuklarda ise lateral-inferior

pozisyondadır Bebeklerde skuamöz parça diğerlerine oranla daha büyüktür, mastoid

parça yoktur. Petröz kısım anulus timpanicus arkasında, skuamöz kısmın altında

uzanmaktadır. Cavum timpani dış yanda timpanik kısım, iç yanda petröz kısım ile

sınırlıdır. Antrum doğumda iyi gelişmemiştir. Dış tarafta ve önde skuamöz parça, ön ve

arkada petröz parça ile komşudur(26).

DIŞ KULAK

Başın her iki yanındaki auricula ile dış kulak yolundan oluşur. Kulak kepçesi dışta deri

ve içte elastik bir kıkırdaktan oluşmuştur. Dış kulak yolu, kepçeden kulak zarına kadar

olan uzunluğu içine alır. İki parçadan oluşur; 1/3 dış kısmı kıkırdak, 2/3 iç kısmı

kemikten meydana gelir (26).

15

15

ORTA KULAK

Dışta kulak zarı, içte ise iç kulakla sınırlı düzensiz dikdörtgen prizmayı andıran bir

boşluktur. Orta kulak boşluğu, östaki borusu aracılığı ile dış ortamla ve aditus aracılığı

ile mastoidin havalı boşlukları ile bağlantılıdır.

Orta kulak boşluğu topografik olarak üç kısma ayrılır: Mezotimpanium, hipotimpanium,

epitimpanium. Kulak zarı hizasına rastlayan orta kulak boşluğuna mezotimpanium,

altındaki kısma hipotimpanium, kulak zarının üstündeki kısma da epitimpanium denir.

Kulak Zarı

Dış kulak yolu sonunda, orta kulak boşluğunu dış kulaktan ayıran, 8-9 mm. çapında

fibröz bir tabakadır. Timpanik parçanın sulcus timpanicusu içine oturur.. Üst kısmında,

halkanın iki ucu arasında bir açıklık bulunur. Bu açıklığa Rivinus çentiği adı verilir.

Sulcus timpanicus içine kulak zarı Gerlach halkası ile tespit edilir. Kulak zarının bu

bölümü gergindir ve pars tensa adını alır. Rivinus çentiğini dolduran kısım ise gevşektir

ve pars flaccida adını alır.

Kulak zarı tam düz bir yüzey değildir. Orta kısmında, yukarıdan aşağıya ve önden

arkaya uzanan manibrium mallei görülür. Manibrium mallei’nin ucu içe doğru çökük

olduğundan kulak zarı konkav bir biçime sahiptir. Kulak zarının en derin noktası

manibrium malleinin ucuna rastlar, buna umbo denir(25).

Kulak zarı üç ayrı tabakadan meydana gelmiştir. En dışta; dış kulak yolu derisi, içte;

orta kulak mukozası, bu ikisinin arasında ise fibröz tabaka bulunur. Fibröz tabaka dışta

stratum radiale ve içte stratum circulare adı verilen liflerden oluşur. Pars flaccida

bölgesinde ise fibröz tabaka bulunmaz. Bu bölge retraksiyonların ve kolesteatomların en

sık bulunduğu bölgedir(25).

Alt Duvar

Bu duvar enliğine daralmıştır. Bu darlık arkada daha belirgindir, ince bir kemik duvarla

bulbus vena jugularisten ayrılır. Alt duvarın ön kısmı biraz daha geniştir ve A. Carotis

interna ile komşuluk eder. Hipotimpaniumda Jacobson sinirinin orta kulağa girdiği

canaliculi timpanici adı verilen bir delik bulunur(5).

Ön Duvar

Carotisin yaptığı çıkıntı nedeniyle daralmıştır. Üstte tensor timpani kasının çıkıntısı

bunun altında ise tubanın timpanik orifisi bulunur (5).

Üst Duvar

Buraya tegmen timpani adı verilir. Orta kulak boşluğunu orta kafa çukurundan ayırır.

Yer yer dehissanslar gösterebilir (5).

16

16

İç Duvar

Bu duvar iç kulakla komşudur. Promontorium, kokleanın bazal helezonunun çıkıntısına

uyar (23). Promontoriumun arka ve alt kısmında fossula fenestra cochlea adı denilen bir

çıkıntı bulunur. İki çukurluğun tabanında, orta kulak boşluğunu iç kulaktan ayıran ikinci

bir kulak zarı (yuvarlak pencere) bulunur.

Promontorium arka ve üst kısmında üç önemli nokta bulunur. Fenestra vestibüli veya

oval pencere scala vestibüliye açılır. Stapesin tabanı bu pencereye yerleşir. Oval

pencerenin arkasında pencereyi bir kaş gibi arka ve üstten örten fasial çıkıntı içinde

fasial sinirin ikinci yatay parçası bulunur. Bunun da arka ve üstünde ise lateral

semisirküler kanal (LSSK) yerleşmiştir(23).

Promontoryumun üstünde, arkada, tensor timpani kasının yapıştığı processus

kokleiformis adlı kemik çıkıntı bulunur. Bu çıkıntı fasial sinirin birinci ve ikinci

parçalarının birleşme noktasıdır(5).

Arka Duvar

Bölgenin en önemli anatomik noktası, stapes tendonunun yapıştığı eminentia

pyramidarum adlı çıkıntıdır. Bu çıkıntıdan kulak zarına paralel giden dik bir düzlemle

orta kulağı ikiye ayırdığımızda; içteki bölümde oval pencere, yuvarlak pencere ve sınüs

timpani adında üç önemli oluşum vardır.

Eminentia’nın dışında fasyal reses adı verilen bir çukurluk vardır, bu çukurun dış

tarafını dış kulak yolu ve corda timpani, arka ve üstünü ise fossa incudus sınırlar. Bu

komşuluk timpanotomi posterior yaklaşımında önemlidir(5).

Orta Kulak Kemikçikleri

Orta kulak boşluğunda; kulak zarı ile iç kulak arsında üç tane hareketli kemikçik vardır.

Bunlar dıştan içe doğru malleus, incus ve stapestir. Malleus; capitulum ve

manibriumdan oluşur. Ayrıca ön ve arkada iki çıkıntısı vardır ve 8-9 mm.

uzunluğundadır. Manibrium, sıkıca kulak zarına bağlıdır ve zarı içe doğru çeker.

Capitulum, yuvarlaktır ve epitimpanik reses’de incus ile eklem yapar. Tensor timpani

kası, manibriumun hemen üstünde collumun altında malleusa bağlanır. Malleusu içe ve

arkaya çekerek kulak zarını tespit eder.

İncus; corpus ile biri uzun, diğeri kısa iki koldan oluşur. Corpusta malleus başıyla eklem

yapan bir yüz vardır. Kısa kol, 5 mm. uzunluğunda, manibrium malleinin arka ve iç

tarafında ve manibriuma paraleldir. Ucunda processus lenticularis denen ve stapes başı

ile eklem yapan bir kısım bulunur.

17

17

Stapes; bir baş, iki bacak ve bir tabandan meydana gelir. Taban, ligamentum annulare

ile oval pencere kenarlarına bağlanır. Arka bacağın üstünde stapes tendonunun yapıştığı

bir yüzey vardır.

Kemikçikler manibrium ile kulak zarına, ligamentum annulare ile oval pencereye,

incudomalleolar ve incudostapedial eklemlerle birbirlerine bağlanırlar. Kemikçikleri

orta kulak duvarlarına bağlayan dört bağ vardır; bunlardan üç tanesi malleusa, bir tanesi

de stapese aittir(4).

Tuba Östaki

Orta kulak boşluğu ve mastoid havalı boşlukların dış ortamla ilişkisini sağlar. Ortalama

uzunluğu 3,5 cm.dir. Üst ucu; orta kulak ön duvarına, alt ucu ise; nazofarenks yan

duvarına açılır.

Tuba östaki iki kısımdan oluşur:

-2/3 alt kısmı kıkırdak

-1/3 üst kısmı kemik

Osseöz kanal timpanik bölüm ağzında en geniş çapındadır, gittikçe daralır ve en dar yeri

istmus bölümüdür. İstmusda kıkırdak kemiğe sıkı bir şekilde yapışır. 160 derecelik

geniş bir açı yapar ve bu noktadan itibaren tubanın kıkırdak bölümü nazofarenkse kadar

gittikçe genişler. M. tensor veli palatini ve M. levator veli palatini östaki borusunun

açılmasını sağlarlar. Çocuklarda erişkinlere nazaran daha yatay, geniş ve kısadır.

Erişkinlerde ise, arkadan öne, dıştan içe ve yukarıdan aşağıya bir doğrultu izler.

İÇ KULAK

İç kulak petröz kemiğin derinliğinde yerleşmiştir. Yuvarlak ve oval pencereler yoluyla

orta kulak ile, koklear ve vestibüler duktuslar aracılığıyla kafa içi ile ilişkilidir. İşitme ve

denge organlarını içerir. Kemik ve zar labirent diye iki kısımdan oluşur. Otik kapsül,

kemik labirentin çevresini sarar.

Zar labirent, kemik labirentin içine yerleşmiştir. İçi endolenf ile doludur. Önde bulunan

koklea, işitme organını içerir. Denge organını içeren kısım; yarım daire kanalları,

utriculus ve sakkulustan ibarettir(5).

SÜPÜRATİF OTİTİS MEDİA’NIN KOMPLİKASYONLARI

Otitis media; orta kulakta mukozasındaki iltihaplanmayı tanımlamakla birlikte; östaki

ve mastoid bölgeyi de içerir. Bu hastalık klinik veya histopatolojik temellere göre

sınıflandırılabilir.

Süreye göre;

18

18

Akut: İlk üç haftaya kadar,

Subakut: Üç haftadan üç aya kadar,

Kronik: Üç aydan sonraki enflamasyon.

- Akut supuratif otitis media (Akut pürülan otitis media, Akut otitis media); Kısa süreli,

şiddetli belirtilerle karakterize, klinik olarak teşhis edilebilen, orta kulaktaki

iltihaplanmayı ifade eder.

- Sekretuar otitis media

-Kronik süpüratif otitis media (Kronik otitis media); Kulak zarının perforasyonu ile orta

kulaktan gelişen kronik akıntıyı ifade eder. 3 aydan beri devam eden ve medikal

tedaviye yanıt vermeyen otitis media tipleri olarak da tanımlanabilir.

Supuratif otitis media komplikasyonları intrakranial ve ekstrakranial olarak ikiye

ayrılabilir (4).

İntrakranial komplikasyonlar

1.Menenjit

2. Lateral sinüs trombozu

3.Ekstradural apse

4.Subdural apse

5.Beyin apsesi

6. Otitik hidrosefali

İntratemporal komplikasyonlar

1. Mastoidit

2. Subperiostal apse

a) Mastoid apse

b) Zigomatik apse

c) Bezold apsesi

3. Petrozit

4. Labirentit

a) Seröz

b) Süpüratif

5. Labirent fistülü

6. Fasial paralizi

İNTRAKRANİAL KOMPLİKASYONLAR

1. Menejit: En sık rastlanan intrakranial komplikasyondur(4). K0M’lu hastalarda daha

sıktır ve kemik erozyonu yoluyla İK komplikasyon oluşturur. AOM’de bazen hematojen

19

19

yol, bazen de temporal kemik açıklıklarından yayılarak menenjit oluşur. AOM’ ye bağlı

menenjit geliştiğinde; tedavi geniş parasentez ve paranteral antibiyotik olmalıdır. KOM

sonucu gelişirse, genel durum cerrahiye uygun hale getirilerek, komplet mastoidektomi

veya radikal mastoidektomi uygulanır(5,7).

2. Lateral Sinüs Trombozu(LST): Duramater ven sinüsleri içinde, temporal kemik

enfeksiyonlarından en sık etkileneni sigmoid sinüstür. AOM ile birlikte görülüyorsa,

mastoid emisser venler; KOM sonucu oluşuyorsa kemik lamina erozyonu öncelikli

olarak düşünülür. Perisinüs enfiamasyonu, mural trombüse yol açarak, trombüsün

intraluminal büyümesi yoluyla lümeni tıkamasına neden olur. Bu trombüs enfekte

olduğunda, septik emboliye yol açar. Trombüs yukarıya doğru ilerlerse superior sagital

sinüs; aşağıya doğru uzanırsa, internal juguler ven ve subclavian ven tıkanır. Tipik

olarak, mastoid emisser venin trombozuna bağlı olarak postauriküler ödem görülmesine,

Greisinger belirtisi denir. Bu ödem mastoid kemik üzerinde daha arkada yerleşmesiyle

koelasan mastoidite bağlı subperiosteal ödem ve apseden ayrılır(7).

3. Ekstradural Apse: Kolesteatomalı KOM ve koelasan mastoiditin kemik

destrüksiyonuna yol açması sonucu oluşur. Bulgu ve semptomları olmayabilir. Tanı, BT

veya manyetik rezonans görüntüleme (MRİ) veya operasyon esnasında tesadüfen konur.

Tedavisi, antibioterapi ve cerrahidir.

4. Subdural apse: Duramater ile araknoid arasında oluşur. Otitis medianın nadir bir

komplikasyonudur. Daha sıklıkla frontal sinüzitin bir komplikasyonudur(7). Tanıda

kontrastlı BT veya MRİ kullanılır. Başlangıç tedavisi, ampiyemin boşaltılmasıdır.

5. Beyin apsesi : Beyin apseleri en sık 3-4’ üncü dekattaki erkeklerde görülür ve

otojenik kaynaklıdır. Sıklıkla tromboflebit ve periflebit yoluyla oluşur. En sık temporal

lob daha sonra serebellumda görülür. Tanı BT veya MRİ ile konulur. Parenteral, topikal

ilaç kullanımı ve antiödem tedavi uygulanır. Cerrahi tedavide, beyin cerrahisi ile beraber

çalışılır

6. Otitik hidrosefali: Beyin apsesi veya menenjit olmaksızın intrakranial basınç artışı ile

karakterizedir. LST ile ilgili olduğu düşünülmektedir. BOS basıncını kontrol altında

tutmak esastır.

İNTRATEMPORAL KOMPLİKASYONLAR

1.Fasial paralizi: Fasial paralizi aynı kulakta, AOM veya KOM’ nın alevlenme

döneminde olmalıdır. Çocuklarda sıklıkla AOM sonucu gelişir, bu durum kanalın

konjenital açıklığını düşündürür(6). AOM’ den 2 hafta veya daha sonra olan fasial

paralizi, kemik destrüksiyonunu düşündürür(6). KOM sonucu oluşmuşsa, %80 oranında

20

20

kolesteatomlu KOM sonucudur ve fasial kanal açılmıştır(l). Fasial kanalın en sık

tutulduğu bölüm, timpanik segmenttir. Cerrahinin erken dönemde yapılması önemlidir.

AOM’ de parasentez ve parenteral antibiyotik; KOM’ da mastoidektomi ve

dekompresyon, parenteral antibiyotik ve lokal bakım gereklidir. Perinorium asıl bariyer

olduğundan, sinir sürekliliği var ise kılıf açılmamalıdır(1).

2. Labirentit: İç kulağın mikrobik ve enflamatuar hastalıklarının tümünü kapsar.

Unilateral olduğunda timpanojenik, bilateral olduğunda meningojenik menenjitten

bahsedilir.

a)Sınırlı labirentit: LSSK kolesteatomalarında sıklıkla görülür(7).

b)Diffüz seröz labirentit: Vertigo, bulantı, kusma tariflenir. Hasta kulağa spontan vuran

nistagmus ve işitme kaybı mevcuttur. Genellikle yuvarlak pencereden toksinlerin geçişi

söz konusudur. Fistül testi pozitiftir. Bu, labirentin hala fonksiyon gördüğünü gösterir.

İşitme kaybı geçicidir.

c)Diffüz süpüratif labirentit: İç kulakta, inflamatuar hücre ve pürülan mayi mevcuttur.

Kalıcı ve total işitme kaybı vardır. Hızlı ve yoğun medikal tedavi uygulanır.

3. Labirent fistülü: Kolesteatomlu labirentin fistülü kemik ve membranöz labirenti erode

eden geniş fistül, sadece kemik labirenti etkileyen kemik fistülü olmak üzere 2 tiptir.

KOM nedeni ile opere olan hastalarda yaklaşık olarak %7 oranında labirentin fistül

varlığı saptanmıştır. Kemik tipi fistül %66 oranında, yaygın tip fistül ise yaklaşık olarak

%33 oranında izlenir. Lateral semisirküler kanal tutulumu %61 oranında izlenir (29).

Labirentin fistül kolesteatoma dışında granülamatöz KOM’da da oluşabilir. Canal wall-

down mastoidektomi sonrasında da enfeksiyon varlığında gelişebilir. Labirent fistülü

olgularda yapılan temporal kemik çalışmasında kolesteatoma matriks veya inflamatuar

doku genelde endosteum veya membranöz labirentin üzerinde izlendiği saptanmış. Çoğu

vakada iç kulak değişimleri fistül bölgesinde izlenmemiş. Sadece endosteumda

kalınlaşma ve kronik lokalize labirentit tablosu izlenmiş. Çoğu vakada vestibüler ve

koklear duyu organlarında değişiklik saptanmamış, seröz labirentit izlenen vakalarda

parsiyel sensörinöral işitme kaybı(SNİK) izlenmiş(30).

Fistül tanısında pozitif fistül testinde nistagmusun varlığı ve baş dönmesi ile konur.

Kitle etkisi ile fistül testi negatif sonuç verebilir. Tanıda, kemik dehisansının BT ile

gösterilmesi faydalıdır. Tedavide mastoidektomi ile kolesteatomanın eradikasyonu ve

fistülün tedavisine dikkat edilmelidir.

Kronik süpüratif otitis media sensörinöral işitme azlığı(SNİK) ile bağlantılı olabilir. İç

kulak kronik supuratif otitis mediaya karşı hassastır. İleri yaş bu hassasiyeti arttırır.

21

21

SNİK değişik yollarla meydana gelebilir. İnflamatuar mediatörler iç kulağa yuvarlak

pencere membranından geçebilir. Bu geçirgenlik KOM’da artmıştır. Bu maddeler

kokleadaki kan akım hızını azaltırlar. Bu mediatörlerden histamin; dış tüylü hücrelerin

efferent innervasyonunu engeller. Histamin asetil kolin reseptörlerine bağlanarak

effetent innervasyonu azaltır. Serbest radikaller hücre cevaplı immün cevap sırasında

direk olarak tüylü hücrelerinde hasara neden olur. Endotoksinler Na-K ATP-azı bloke

ederek endolenfteki iyon konsantrasyonunu değiştirir(31).

Otite bağlı işitme azlığı yüksek frekanslarda daha yüksek oranda saptanmış. Bunun

nedenin yüksek frakans işitmeyi sağlayan tüylü hücrelerin kokleanın tabanında olması

ve yuvarlak pencereye yakınlığı olduğu öne sürülmüş. Sensörial hücrelere potansiyel

olarak zarar verebilecek olan inflame orta kulağın yuvarlak pencere düzeyinde yakınlığı

nedeni ile yüksek frekanslardaki hücreler ciddi hasar görmektedir. Sensörinöral işitme

azlığının 4 kHz de konuşma frekanslarına göre daha fazla olduğu saptanmış (31).

4. Petrozit: Petrozit aslında kliniği özellik gösteren bir mastoidit tipidir. Her zaman

mastoidit vardır. Seyrek görülen bir komplikasyondur. Labirent çevresindeki ve

apeksteki havalı hücrelerin kronik enfeksiyonudur. Klinik olarak; Gradenigo sendromu

(5’inci kranial sinir irritasyonuna bağlı retroorbital ağrı, otore, 6’ıncı kranial sinir

paralizisine bağlı diplopi), ateş, SNİK, aralıklı fasial paralizi, aralıklı vertigo görülebilir.

Tedavisi komplet mastoidektomidir.

5. Mastoidit: Mastoid kemikteki hücreler arasındaki septaların erimesine neden olan

enfeksiyona, koalesan mastoidit denir. Sıklıkla AOM’de, az oranda da KOM’da görülür.

Kulak arkası sulkusunu içine alan ve sulkusu kaybeden şişlik, ödem ve kızarıklık

dikkati çeker. Prognoz iyidir. Tedaviye kolay cevap verir. Tedavi, tıbbi ve cerrahi

olabilir. Parasentez yapılır. Tıbbi tedaviye cevap vermiyorsa kortikal mastoidektomi

gereklidir.

6.Subperiostal apse: Akut koalesan mastoiditte, korteks destrüksiyona uğrayıp periosta

ulaşırsa, subperiostal apseden bahsedilir. Postauriküler bölgede oluşursa mastoid apse,

aurikula ön ve üstünde oluşursa zigomatik apse, mastoid tipten boyna yayılırsa Bezold

apsesi olarak isimlendirilir. Mastoid apsenin, diffüz external otit ile klinik ayırımında;

external otitte timpanik membranın(TM) intakt olduğu ve kulak arkası sulkusun

silinmediği göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavisi, subperiostal apsenin drenajı ve

kortikal mastoidektomidir.

KOMPLİKASYONLARIN GELİŞMESİNDE YAYILIM YOLLARI

Orta kulak enfeksiyonunun komplikasyona yol açması 3 yolla olur:

22

22

1. Preforme yollardan yayılım:

Orta kulak iltihabı kafa içine geçmek için, önceden var olan açıklıklardan yararlanır.

Bunlara preforme yollar denir.

a) Enfeksiyon, orta kulaktan oval veya yuvarlak pencere yoluyla labirente veya meatus

acusticus internusa gider. Perilenfatik veya endolenfatik kanal ve kese ile labirentten

meninkslere açılır

b) Konjenital açıklıklar: Orta kulak ile kafa içi arasında kemik yapıda doğuştan

açıklıklar var olabilir. Hipotimpaniumda juguler bulb üzerinde, tegmen timpanide,

petroskuamozal ve petrotimpanik sütür hatlarında, fasial kanalın horizontal parçası

üzerinde açıklıklar olabilir.

c) Cerrahi müdahale ya da travma sonucu oluşan açıklıklar.

2. Kemik erozyonu ile yayılım:

Bu yolla yayılım, iyi pnömatize olmuş temporal kemikte, akut ve kronik otit vakalarında

en sık görülen yayılma yoludur. AOM’ de kemik erozyonu, bir koelasan mastoidit

sonucu oluşur. KOM’da kemik erozyonu kolesteatom sonucu, bazen de osteomyelit

sonucu oluşur. Kolesteatomun aşırı büyümesi sadece klinik bir özelliğidir. Sağlıklı

dokuya invazyon, migrasyon, agresiflik ve düzenli olmayan farklılaşması diğer klinik

özellikleridir. Temporal kemiğin proteolitik erozyonu kolesteatomun klinik progresyonu

ile bağlantılıdır. Kolesteatomun progresyonu sırasında proteolitik enzimlerin rolü

hakkında çeşitli yayınlar bulumaktadır. Bu proteolitik enzimler, çeşitli peptidazlar, mast

spesifik proteazlar, serin proteazlar, metalloproteinazlar, katepsinlerdir. Schönermark ve

arkadaşları matriks metalloproteinaz ailesi üyelerinin koleateatoma dokusunda yüksek

oranda bulunduğunu, buna karşın normal TM ve orta kulak mukozasında

metalloproteinaz aktivitesi saptanmadığını ifade etmişlerdir. Bu proteazların

ekspresyonunun sadece kolesteatomun rezorpsiyon yapma özelliğine sahip olmayıp

ilave olarak proliferatif stimilusta rol oynadığı ifade edilmiştir(32).

Kemik erozyonu en çok mastoid kemiğin havalı boşlukları, mastoid kemik korteksi,

petröz piramid, tegmen timpani, sigmoid sinus ön ve arkasındaki havalı boşluk

bölgelerinde görülür.

3. Venöz tromboflebit yoluyla yayılım:

Normalde orta kulak, petröz piramid, mastoid proçes ve kulak arkası cilt dokusundaki

venler veya venüller, kemik dokusu içinden beyin dokusu ve subaraknoid boşluktaki

venlerle bağlantı halindedir.

AOM sonucu oluşan komplikasyonlar daha çok;

23

23

•Preforme yollar

•Tromboflebit aracılığıyla yayılım sonucu,

KOM sonucu oluşan komplikasyonlar daha çok;

• Kemik erozyonu yoluyla oluşurlar.

Östaki tüp disfonksiyonu KOM patogenezinde önemli rolü vardır. Orta kulak

havalanmasının östaki tüp disfonksiyonu nedeni ile azalması TM retraksiyonu,

atelektazi, kronik perforasyona neden olarak kolesteatoma gelişimine yol

açabilir.Yapılan bir çalışmada östaki tüp endoskopisi ile KOM’lu hastalarda östaki tüp

fonksiyonlarına bakılmış. Kolesteatomalı hastaların %89’unda anormal mukoza, %88

hastada östaki tüpünün kapalı olduğu izlenmiş. KOM’lu hastalarda ise %53 oranında

anormal mukoza ile %73 oranında kapalılık izlenmiş. Kemikçik zincir

rekonstriksiyonun başarısı tüp mukozası normal olanlarda, olmayanlara göre daha

yüksek oranda saptanmış. Uzun dönem KOM’u olan hastalarda anormal östaki tüp

mukozası görülme ihtimali daha yüksek olarak saptanmış(33).

KOLESTEATOMA PATOGENEZİ

Patogenezde, kolesteatoma oluşumu 2 ana grupta toplanabilir.

1. Edinilmiş Kolesteatomlar

a) Primer edinilmiş

b) Sekonder edinilmiş

2. Doğumsal Kolesteatomlar

1. Edinilmiş Kolesteatomlar: 2 alt gruba ayrılır.

A) Primer Edinilmiş Kolesteatomlar: Burada timpanik membran sağlam, tuba Eustachii

açık, ancak çalışması yetersizdir. Primer edinilmiş kolesteatomlar, timpanik membranın

dış yüzünü örten derinin orta kulak boşluğuna girmesiyle oluşur. Patogeneze ilişkin

birkaç görüş vardır.

1) İnvaginasyon Teorisi: Tuba fonksiyon bozukluğu nedeniyle negatif basınç oluşur.

Pars flaksidada retraksiyon ve enflamasyon sonucu epitel—mukoza sınırında bozulma

meydana gelir ve skuamöz epitel içeri girer. Attik submukozasında hiperplazi meydana

gelir. Attik boşluk daralarak Shrapnell membranında ilerleyici çökme olduğu Wittmack

tarafından ifade edilmiştir. Doğumda orta kulak, attik ve mastoidde embriyonel

mezenkimal doku mevcuttur. Doğumdan bir süre sonra kendiliğinden çekilir. Bazen bu

olay uzar ve çekilme gecikir. Zamanla steril veya bakteriyel olmayan enfeksiyonlarla bir

enflamasyon gelişir. Sonuçta özellikle attikte kalın bir fibrotik doku meydana gelir. Bu

fibrotik doku attikte blokaj yapar ve oluşan negatif basınç fibröz dokudan zayıf olan

24

24

pars flaksidayı eldiven parmağı gibi içeri çeker. Bu kulaklarda mastoid boşluğun

havalanması da bozulmuştur. Zamanla cebin içinde keratin toplanır, klirens bozulur ve

enfeksiyonlarla kolesteatom gelişir. Görünüşleri bazen marjinal perforasyon şeklinde

aldatıcı olabilir. Gerçekte perforasyon olmayıp bir invaginasyon söz konusudur

( 34,35,36).

2) Bazal Hücre Hiperplazisi Teorisi: Pars flaksidadaki epitel hücreleri prolifere olarak

subepiteliyal dokuya invaze olur. Gerçekten de, enfeksiyonlarla timpanik membranın

fibröz tabakası ve bazal lamina tahrip edilirse, bazal hücre artışıyla subepiteliyal boşluğa

papiller çıkıntılar şeklinde epitel dokusu girmektedir. Burada da bazal lamina yıkılır ve

epiteliyal hücreler subepiteliyal bağ doku içine girerek mikrokolesteatomlara yol açar

(37,38).

3) Efüzyonlu Otitler: Uzun süren efüzyonlarda orta kulak ve mastoid havalanması

bozulur. Arka kadranda, özellikle attikte negatif basınçla retraksiyon cepleri oluşur.

Zaman içinde klirens bozulur ve keratin toplanır. Enfeksiyonların yardımıyla

kolesteatom gelişir.

4) Epiteliyal Göç Teorisi: Göç olayı sırasında stratum corneumun hareketidir. Merkezde

hızlı, çevreye doğru yavaştır. Atelektazik zarlarda ve retraksiyon cepleri içinde

migrasyon hızı düşer. Bu nedenle cepler içinde zamanla keratin birikir. Cep derinleşir ve

enfeksiyon, granülasyon, kemik erimesi ve sonuçta kolesteatom ortaya çıkar.

B) Sekonder Edinilmiş Kolesteatomlar: Bunlar timpanik membrandaki perforasyondan;

özellikle marjinal veya attik bölgesindeki perforasyonlardan, epitel dokusunun içeri, orta

kulağa girmesiyle oluşur.

Oluşumlarıyla ilgili 3 değişik görüş vardır.

a) Epitel İnvazyon Teorisi: Buna göre; keratinize skuamöz epitel, timpanik

membrandaki perforasyondan içeri girmektedir. Epiteliyal hücreler, bulundukları

düzlem boyunca ilerler(kontakt ilerleme). Ancak başka tip bir epiteliyal yüzeyle

karşılaşınca(mukoza epiteli) ilerlemeleri durur(kontakt inhibisyon). Normalde dış kulak

kanalı epitel göçü dışa doğrudur. Epitel dokusu ters yönde ilerleyerek perforasyondan

içeri girer. Kolesteatom matriksindeki epitel göç hızının, fazla olduğu bilinmektedir.

Enflamasyon nedeniyle mukozal epitel tahrip olmakta ve perforasyon kenarından içeri

giren epitel dokusu kolaylıkla mukozal epitelin yerini alarak kolesteatom

oluşturmaktadır(37,38,39).

25

25

b) Epitel İmplantasyon Teorisi: Daha çok iatrojenik kolesteatomların oluşumu için

geçerlidir. Cerrahi girişimler sırasında zar veya dış kulak kanalı epiteli orta kulağa

kaçar. Greft altında kalan epitel artıkları, içeri kıvrılmış dış kulak kanalı deri flepleri ve

Ventilasyon tüpü uygulamalarından sonra görülen kolesteatomlar bunlara örnektir.

Ayrıca; kazalar, travmalar ve benzeri nedenlerle oluşan perforasyonlardan içeri implante

olan epitel dokusu da ileride kolesteatom oluşturabilir(38).

c) Epiteliyal Metaplazi Teorisi: Bu görüşe göre orta kulaktaki kübik epitel, keratinize

skuamöz epitele dönüşmektedir. Kronik ve yineleyici enfeksiyonlar sonucunda orta

kulak mukozasında deskuame ve keratinize skuamöz epitel alanları ortaya çıkmaktadır.

Aralıklı devam eden enfeksiyon ve enflamasyon, alttan zara temas ettiğinde lizis ve

perforasyona neden olarak attik kolesteatoma görünümü verebilir.

2. Doğumsal Kolesteatomalar: Kolesteatoma, sağlam timpanik membran arkasında

gelişerek belirti vermektedir. Timpanik halka, dış kulak kanalı skuamöz epitelinin orta

kulakla ilişkisini sınırlamaktadır(40). Timpanik halkanın oluşması gecikirse, dış kulak

kanalı epiteli orta kulak mezenkimine doğru papiller uzantılar gönderir. Timpanik halka

kapanıp, zar epiteli ve mukozası arasında bariyer yapsa bile, bu papiller çıkıntılar orta

kulakta kalır ve zamanla sağlam timpanik membran arkasında doğumsal

kolesteatomaları oluşturur(27).

Kolesteatomanın Klinik Tipleri

1. Edinilmiş Kolesteatomalar; bilindiği gibi primer ve sekonder gelişim gösterir.

Yerleşim yerlerine göre;

a) Posterior epitimpanik

b) Anterior epitimpanik

c) Mezotimpanik olmak üzere 3 grupta toplanır.

a) Posterior epitimpanik Kolesteatoma: Arka attikte yerleşen kolesteatoma, Prussak

boşluğunu delerek arkaya doğru, inkusun dış yüzünden geçerek önce aditusa, sonra da

antruma girer. Aynı kolesteatoma, Prussak boşluğunun tabanını delerek, Von Troeltsch

boşluğunun arka kısmını kullanarak orta kulağa da geçebilir.

b) Anterior Epitimpanik Kolesteatoma: Bu bölge, malleus başı ile supratubal bölge

arasında kalmaktadır. Kolesteatoma, tüm anterior attiki doldurarak, supratubal resese

kadar ulaşabilir. Von Troeltsch cebinin ön kısmından, aşağı doğru orta kulağa kadar

uzanabilir .

26

26

c) Posterior Mezotimpanik Kolesteatoma: Pars tensanın arka kısmı, mezotimpanuma

doğru retrakte olarak kolesteatoma kesesi oluşturur. Kese genişledikçe, sinus timpani ve

fasiyal resese doğru ilerler.

2. Doğumsal Kolesteatoma: Sağlam timpanik membran arkasında beyaz kitle olarak ve

çoğu kez belirti vermediği için rastlantıyla saptanır. Olguların 2/3’ünde orta kulağın ön-

üst kısmında yer alır. Bu bölgeye yerleşenler sakin olup kemikçik zincirini bozmaz, Geri

kalan 1 /3’ü ise orta kulak boşluğunun arka-üst kısmına yerleşir ve çoğu zaman

kemikçik zincirini etkiler. Olguların çok az bir kısmında ise, ön-alt bölümde yer alır

(40).

3. Petröz Apeks Kolesteatoması: Oldukça nadir görülür. Tanı ve tedavileri sıkıntılıdır.

Petröz apeks kolesteatomanın kökeninin, doğumsal ve edinsel olduğu sanılmaktadır.

Doğumsal kolesteatomalar, kraniyumun içinde herhangi bir yerde, ancak özellikle orta

kulak, mastoid, petröz apeks ve dış kulak kanalında yerleşir. Edinilmiş kolesteatomalar,

bilindiği gibi, kronik otitler sonucunda orta kulak ve mastoidde görülür.

4. Dış Kulak Kanalı Kolesteatomaları: Kemik dış kulak kanalının arka-alt kadranında

keratin debrislerinin toplanmasıyla karakterize nadir bir otolojik tablodur.

5. İatrojenik Kolesteatomalar: Otolojik cerrahi girişimler sonucunda skuamöz epitelin

bir şekilde implantasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar. Greft altından, zar kalıntısının içe

dönmesinden veya dış kulak kanalı epitelinin orta kulağa girip hapsolmasıyla timpanik

“pearl” kolesteatomalar olabilir; ayrıca kanal cerrahisi sırasında epidermisin alta

katlanıp kalmasıyla da oluşabilir. Orta kulak boşluğunda yerleşenler için timpanotomi

yapılarak ‘pearl” alınır, çevresi kontrol edilir, gerekirse yeni greftleme yapılır.

6. Rezidiv Kolesteatomalar: Bunlar, rezidüel ve rekürren olmak üzere iki grupta

incelenir:

a) Rezidüel Kolesteatoma: Cerrahın ilk ameliyatta bilerek veya hata sonucunda bıraktığı

skuamöz epitel dokusunun oluşturduğu kolesteatomadır. Çoğunlukla; anterior attik,

timpanik sinüsler ve oval pencere çevresinde oluşur. Daha az sıklıkla; stapes tabanı ve

bacakları arasında ve fasiyal kanal ile horizontal semisirküler kanal çevresinde kalan

epitel dokusundan gelişir.

b) Rekürren Kolesteatoma: Cerrahi olarak tamamen temizlenen, orta kulakta,

retraksiyon cebinden kaynaklanan yeni bir kolesteatoma oluşumudur. Bu tip

kolesteatomalar, posterior attik ve posterior mezotimpanumda oturur. Kapalı teknik

uygulamalarından sonra, özellikle tuba havalanma sorunu olan durumlarda sık görülür.

Havalanma yetersizliği nedeniyle arka-üst kadranda cep oluşur ve buradan zamanla

27

27

kolesteatoma gelişir. Kapalı tekniklerin tersine açık teknik uygulamalarından sonra bu

sorun çok az görülür veya hiç görülmez.

MATERYAL VE METOD

Çalışma; Ocak 2000— Ocak 2004 tarihleri arasında, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve

Araştırma Hastanesi II. KBB servisinde, otitis media nedeni ile opere edilen toplam 48

olgu üzerinde yapıldı.

Hastaların vital bulguları, muayene bulguları preoperatif olarak kaydedildi. Hastalara

çalışma hakkında genel bilgi verilip, gerekli izin alındı. Hastaların kolesteatomanın

yayılım özelliklerine bağlı olarak uygun cerrahi prosedürler uygulandı.

28

28

Operasyon esnasında kolesteatoma dokusundan parçalar alınıp ve formolle fikse

edilerek, patoloji bölümüne değerlendirilmesi amacıyla gönderildi. Kontrol grup olarak

timpanoplasti operasyonu olan hastalardan retroauriküler deri örnekleri alındı.

İmmünohistokimyasal boyanma

Çalışmaya alınan olgularda Ki-67 ekspresyonunu belirlemek amacı ile, parafin

bloklardan 5 mikrometre kalınlığında hazırlanan kesitler ‘Poly- L-Lysine’ li lamlara

alındı. Ki-67 (SP6)(Neomarkers, USA) için, kullanıma hazır rabbit monoclonal antikoru

ile immünohistokimyasal boyama prosedürü uygulandı.

Etüvde bütün gece 37derecede bırakılan kesitler, ertesi gün 60 derecede 60 dakika

bekletildi. Deparafinizayon amacıyla üç kez, beşer dakika ksilende ve iki kez, onar

dakika absolü alkolde bekletildi. Rehidratasyon için bir dakika distile suda bekletildi.

1/10 oranında distile su ile sulandırılan antijen retrieval solüsyonu(sitrat buffer), önce

mikrodalgada 750 wattda iki dakika, sonra 350 wattda otuz saniye bekletildi. Daha

sonra onbeş dakika boyunca beşer saniye aralar ile 160 wattda otuz saniye bekletildi.

Mikrodalgadan çıkarılan kesitler oda sıcaklığında yirmi dakika tutulduktan sonra, distile

su ile yıkandı. Endojen peroksidaz aktivitesini inhibe etmek için, %3’lük hidrojen

peroksit ile yirmi dakika inkübe edildi.

Kesitler distile su ile, iki kez birer dakika yıkandı. Ki-67 monoklonal antikoru ile oda

sıcaklığında 90 dakika inkübe edildi. PBS(phophate buffer saline ) ile üçkez beşer

dakika yıkandıktan sonra, HRP AEC yöntemi ile rutin boyama işlemi tamamlandı.

İmmünohistokimyasal değerlendirme

Ki-67 boyanma paterni değerlendirilirken, Bujia ve arkadaşlarının yöntemi esas alındı

(26). Değerlendirmeye alınan lamlar üzerinde 400 büyük büyütme alanında 150 ile 500

hücre sayıldı. Ki-67 nükleer boyanma gösteren hücrelerin sayısının, toplam hücre

sayısına oranı yüzde olarak hesaplandı.

29

29

İstatistiksel İncelemeler

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma

verileri değerlendirilirken, tanımlayıcı istatistiksel metodların(Ortalama, Standart

sapma) yanı sıra, niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Kruskal Wallis test ve Mann

Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve

Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık

p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışma; Ocak 2000— Ocak 2004 tarihleri arasında, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve

Araştırma Hastanesi II. KBB servisinde, otitis media nedeni ile opere edilen toplam 48

olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların 26’sı kolesteatomalı kronik otitis media nedeni ile;

30

30

12’si komplikasyona yol açan kolesteatomalı kronik otitis media nedeni ile; 10’u da

kontrol grup olarak kronik otitis media nedeni ile opere edildi. Hastaların 26’sı erkek;

22’si bayan idi. Yaşları 12-63(yaş ortalaması 34) arasında değişmekteydi(Tablo1 ).

Tablo1: Hastaların Yaş ve Cins Dağılımı

Yaş grubu Erkek Kadın Toplam10-30 6(%12,5) 5(%10,4) 11(%23 )31-50 14(%29,1) 13(%27,2) 27(%56,2)51 + 6(%12,5) 4(%8,3) 10(%20,8)Toplam 26(%54,1) 22(%45,9) 48( % 100)

Otitis media komplikasyonlu 12 hastadan 3’ünde(%25 ) İK komplikasyon, 9(%75)

hastada EK komplikasyon saptandı. Ekstrakranial komplikasyonlar görülme oranları

tabloII de gösterilmiştir.

TABLO II. Ekstrakranial komplikasyonların tanımlanması

Komplikasyon Vaka sayısı (n=9) %Mastoid apse 4 % 44Mastoidit 1 % 11Labirentit 1 % 11Labirent fistülü 3 % 33Fasial paralizi 1 % 11

Kliniğimizde en sık EK komplikasyon mastoid abse(%44) idi. İkinci sıklıkla %33

oranında labirent fistülü tanımlandı. Labirent fistül tanısı akut gelişmesi, odyometrik

bulgular, pozitif fistül testi veya operasyon esnasında fistülün saptanması ile konuldu.

Otitis medianın İK komplikasyonları menenjit, serebrit, serebral apse, serebellar apse,

epidural apse, subdural apse, LST, otitik hidrosefalidir. Kliniğimizde saptanan İK

komplikasyonlar tablo III te gösterilmiştir.

TABLO III. İntrakranial komplikasyonların tanımlanması

Komplikasyon Vaka sayısı(n=3) %

31

31

Menenjit 2 % 66Serebral abse 2 % 66Epidural abse 1 % 33

İntrakranial komplikasyon olarak en sık menenjit ve serebral apse (%66) izlenmiştir.

Epidural apse %33 oranında izlenmiştir.

Komplikasyonlardan birkaçı sıklıkla beraber bulunabilir. Dört hastada(%50) birden

fazla komplikasyon mevcuttu. Kliniğimizde beraber görülen komplikasyonlar tablo IV

te gösterilmiştir.

TABLO IV. Beraber görülen komplikasyonlar

Komplikasyon Vaka sayısı (n=4) %Serebral abse+menenjit 2 % 50Labirent fistülü+ mastoid apse 1 % 25Fasial paralizi+labirent fistülü 1 % 25

Kliniğimizde görülen komplikasyonlar ve görülme yaşları tablo V te gösterilmiştir.

TABLO V. Komplikasyonların yaşa göre dağılımı.

0-14 15-29 30-59 60 ve üzeriMastoid apse 3Labirentit 1Serebral abse+menenjit 1 1Labirent fistülü+ mastoid

apse

1

Fasial paralizi+labirent

fistülü

1

Labirent fistülü 1 1Epidural apse 1Mastoidit 1

32

32

TABLO VI: Hastalara uygulanan cerrahi prosedürler

Cerrahi işlem Erkek Kadın ToplamRadikal mastoidektomi 11(%23) 9(%18,7) 20(%41,6)Modifiye radikal

mastoidektomi6(%12,5) 5(%10,4) 11(%23)

Timpanomastoidektomi 4(%8,3) 3(%6,2) 7(%14,6)Timpanoplasti 5(%10,4) 5(%10,4) 10(%20,8)Toplam 26(%54,1) 22(%45,9) 48( % 100)

Histopatolojik bulgular

Kolesteatoma ve deri örneklerine standart olarak hematoksilen ve eozin boyanma

yapıldı(Resim 1). Kolesteatoma örneklerinin %75’ inde nötrofil, monosit, makrofaj gibi

hücrelerin bulunduğu inflamasyon bulguları izlendi. Retroauriküler deri örneklerinde,

inflamasyona ait bir bulgu saptanmadı.

Ki-67 nin immunohistokimyasal olarak boyanması

Kolesteatoma ve deri örneklerine aynı işlemler uygulanarak Ki-67 ile

immunohistokimyasal olarak boyamaları yapıldı(Resim 2).

Hastalardan peroperatif olarak alınan preparatlar; kolesteatoma epitelinin Ki-67 ile

düzenli boyanıp boyanmamasına göre 2 gruba ayrıldı.

Grade 1 Aktif kolesteatoma; Epitelde düzenli, devamlılık gösteren boyanma mevcut.

Bütün bazal hücreler aktif mitotik siklus içermekte(Resim 3, Resim 4).

Grade 2 İnaktif kolesteatoma; Bazal tabakada düzensiz, seyrek boyanma mevcut(%1 in

altında)(Resim 5).

İnaktif kolesteatoma grubundaki kolesteatoma epitel hücrelerinin Ki-67 boyanma ile

boyanma yüzdeleri %1in altındaki olgular %0 olarak alındı.

33

33

Hastalar klinik olarak değerlendirilip kolesteatomanın komplikasyon yaratıp

yaratmamasına göre 2 farklı gruba ayrıldı.

Komplikasyon yaratmayan grupta 17 hastada(%65,4) aktif kolesteatoma; 9 hastada(%

34,6) ise inaktif kolesteatoma saptandı. Komplikasyonlu grupta 11 hastada(%91,7) aktif

kolesteatoma; 1 hastada(%8,3) ise inaktif kolesteatoma saptandı.

Retroauriküler deri örneklerinde, Ki-67 pozitif hücrelerin dağılımı bazal hücre

seviyelerinde izlendi. Kolesteatoma epitelinde Ki-67 boyanan hücre grupları bazal ve

suprabazal tabakalarda yer almakta idi. Komplikasyonlu ile komplikasyonsuz

kolesteatoma örnekleri arasında, (+) boyanan hücrelerin lokalizasyonu açısından

farklılık yoktu. Ki-67 pozitif hücrelerin dağılımı, komplikasyonsuz grupta %3.6- %

50.98, komplikasyonlu grupta % 6.4-% 64.51 arasında izlendi(Tablo VII).

Resim 1: Kolesteatoma örneğinin hematoksilen ve eozin ile boyanması

34

34

Resim 2: Deri örneğinin Ki-67 ile boyanması

35

35

Resim 3: Komplikasyonlu kolesteatoma örneği. Grade 1 Aktif kolesteatoma;Epitelde düzenli, devamlılık gösteren boyanma mevcut. Bütün bazal hücreler aktifmitotik siklus içermektedir.

Resim 4: Komplikasyon yaratmayan kolesteatoma örneği. Grade 1 Aktifkolesteatoma

36

36

Resim 5: Grade 2 İnaktif kolesteatoma; Bazal tabakada düzensiz, seyrek boyanmamevcut(%1 in altında).

TABLO VII: Vakaların Ki-67 ile boyanma yüzdeleri

İSİM KOMPLİKASYONSUZ İSİM KOMPLİKASYONLU İSİM RETROAURİKÜLER

DERİS.Ö. % 19.35 C.G. % 37.8 A.Ü % 6.50B.T. % 13.90 H.K. % 11.89 Z.Ö % 4.30Ş.Ö. % 10.80 A.A. % 64.51 B.K % 3.10H.T. % 4.90 N.G. % 32.14 Z.B % 5.35A.S. % 16.60 A.K. % 6.4 M.E % 4.10B.U. % 0 S.A. % 10.25 S.T % 6.16A.K % 27.7 C.B. % 9,5 C.E % 4,75M.K

.

% 0 Y.Y. % 0 S.A % 6,20

A.U. % 3.61 Ü.G. %21,86 D.Ö % 3,45F.K. % 0 M.E. %19,05 M.K % 5,65Y.Y. % 27.40 B.K. %16,52M.K % 25 F.Ö. %12,34F.D. % 0C.T % 8.60E.P. % 50.98S.O. % 27.70

37

37

M.K

.

% 0

A.C. % 0S.C % 0G.Ö %4,68H.A. %9,91N.Y. %6,25M.Ö

.

%8,4

M.Ş. %0R.Y. %9,46A.Ü. %0

Tablo VIII: Gruplara göre Ki-67 boyaması karşılaştırılması

Ki-67 boyamaMedyan Ort±S.D. (1-2) p (1-3) p (2-3) p

Komplikasyonsuz

(1)10,80 16,19±12,36

Komplikasyonlu (2) 16,52 22,02±17,12Kontrol (3) 5,05 4,96±5,05

0,230 0,001** 0,001**

** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı

İstatistik değerlendirmeye mitoz bakımından inaktif olarak kabul edilen(boyanma oranı

%0) vakalar alınmamıştır. Ki-67 boyanma yüzdelerine göre gruplar arasında istatistik

olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık vardır (p=0,001; p<0,01). Kontrol grubunun Ki-67

boyanma yüzdesi; Komplikasyonsuz grubun ve komplikasyon gelişen grubun Ki-67

boyanma yüzdesinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düzeyde düşüktür

(p<0,01). Komplikasyonsuz grup ile Komplikasyon gelişen grubun Ki-67 boyanma

yüzdeleri arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).

38

38

0

5

10

15

20

Komplikasyonsuz Komplikasyonlu Kontrol

KI-67 boyama

Şekil 1: Ki-67 boyanma yüzdelerine göre dağılım grafiği

Tablo IX: Grupların boyanma oranlarına göre dağılımı

Boyanma Var Boyanma Yokn % n %

p

Komplikasyonsuz 17 65,4 9 34,6Komplikasyonlu 11 91,7 1 8,3 0,087

Komplikasyon yaratmayan grupta 17 hastada(%65,4) aktif kolesteatoma; 9 hastada(%

34,6) ise inaktif kolesteatoma saptandı. Komplikasyonlu grupta 11 hastada(%91,7) aktif

kolesteatoma; 1 hastada(%8,3) ise inaktif kolesteatoma saptandı. Boyanma yüzdelerine

göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).

39

39

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Komplikasyonsuz Komplikasyonlu

Boyanma Var Boyanma yok

Şekil 2: Boyanma yüzdelerine göre gruplara göre dağılımı

Kolesteatoma örneklerinin Ki-67 ile boyanıp boyanmaması açısından yapılan

değerlendirmede boyanma yüzdelerine göre gruplar arasında anlamlılığa yakın

olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0,05). Anlamlı

bir farklılık olmamakla birlikte komplikasyonlu olgularda boyanma oranının (%

91,7), komplikasyonsuz olguların boyanma oranlarından (% 65,4) daha yüksek

oluşu dikkat çekicidir. Sonuç olarak komplikasyon yaratan grupta aktif

kolesteatoma yüzdesi komplikasyon yaratmayan gruba göre yüksek olmakla

birlikte bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamaktadır(p=0,087).

40

40

TARTIŞMA

Kolesteatoma, temporal kemikte sık izlenen orta kulak hastalığıdır. Kolesteatoma

epiteli, keratinosit disregülasyonu ile karakterize olup, aşırı büyüme göstermesi

sonucunda orta kulak mukozasına harabiyet ile sonuçlanan bir patolojidir.

Histopatolojik olarak benign olmasına rağmen, klinik olarak destrüktiftir. Orta kulak

kolesteatomasında, epitelyal hücre migrasyonu, proliferasyonu ve diferensiasyonu

patogenezde rol oynar(41).

Kronik otitis mediada kronik enflamasyon sonucu orta kulak ve TM’da histopatolojik

olarak bazı değişiklikler izlenir. Normal orta kulak mukozası tipik olarak düz poligonal

hücreler ile az sayıda silialı ve goblet hücreleri içerir. Orta kulak mukozasında bulunan

silyalı ve goblet hücrelerin sayısı dramatik olarak kronik otitis mediada artış gösterdiği

saptanmıştır(42).

41

41

Normal şartlarda pars flaccida ve pars tensanın anular ve manibrial bölgelerinde izlenen

mast hücreleri ve langerhans hücreleri dışında TM, immunokompetan hücre bakımından

zayıftır. İmmunolojik uyarı sonrasında lenfositler bu bölgelere göçerler. Yapılan bir

deneysel çalışmada immünolojik uyarı sonrası mast hücrelerin yerinde değişim

saptanmamış. Langerhans hücreleri TM’nın her yanına dağıldığı saptanmış. TM’nın

diğer bölgelerinin antijeni tanıması langerhans hücreleri nedeni ile olduğu gösterilmiş

(43).

Erken evre kolesteatomda ise TM’da histopatolojik olarak birtakım değişmeler meydana

gelmektedir. Deneysel kolesteatoma oluşturulan bir hayvan çalışmasında TM’ın bütün

bölgelerinde sertleşme ve aktivite artışı saptanmış. Dış keratinize epitel tabakada artmış

hücre sayısı ve keratin prodüksiyonu saptanmış. Fibröz tabakanın kalınlaşması izlenmiş

ve bu durumun kollajen fibril miktarında artış ve minör ödem birlikteliği sonucu

olduğu saptanmış( 44 ).

Kronik Otitis Medialı hastalarda timpanik membran ve orta kulak patolojileri kuvvetli

birliktelik gösterir. Fakat TM patolojisinin yokluğu, OK patolojisinin olmaması

anlamına gelmemektedir. Yapılan bir postmortem temporal kemik çalışmasında; TM ve

OK patolojileri karşılaştırılmış. Histolojik olarak TM patolojileri; perforasyon,

retraksiyon, hemoraji, dilate damar yapıları olarak saptanmış. OK patolojileri ise

granülasyon dokusu, sıvı, kolesteatoma, kolesterol granüloma, timpanosklerozis,

kemikçik yapılarında değişmeler olarak saptanmış. Granülasyon dokusu varlığı ve orta

kulakta sıvı bulunması KOM’ lu hastalarda en fazla izlenen patolojiler olarak saptanmış

(45). TM retraksiyonu sonucu meydana gelen perforasyonun; kolesteatoma gelişimi,

kemikçiklerdeki patolojik değişimler, kolesterol granuloma oluşumuna katkısı

istatistiksel olarak anlamlı olarak saptanmış.

Miringoskleroz varlığı, orta kulaktaki granülasyon dokusu ve kemikçik zincirdeki

patolojik değişimler ile; TM retraksiyonu, orta kulak kolesterol granülomu kolesteatoma

ve kemikçik patolojileri ile; TM perforasyonu, orta kulak kolesteatomu ve kemikçik

zincir patolojileri ile; TM hemorajisi, orta kulakta izlenen granülasyon dokusu varlığı

arasında anlamlı birliktelik izlenmiş(45).

42

42

Kolesteatomun komplikasyon yaratma ihtimalinin arttığı bazı klinik durumlar söz

konusudur. Onbeş yaşından küçük genç hastalarda izlenen kulak akıntısının kısa süre

devam etmesi, kulak akıntısında saptanan anaerobların yüksek oranda olması, cerrahi

sırasında granülasyon dokusunun izlenmesi gibi klinik durumlarda komplikasyonların

gelişme ihtimalini arttığı saptanmış(46).

Komplikasyonu olan hastalar üzerine yapılan başka bir klinik çalışmada ise vakaların

daha çok genç yaşta, kulak akıntısı hikayelerinin kısa döneme ait olduğu, çoğunda pars

tensa perforasyonu mevcudiyeti, opere kulak ile kontralateral kulak karşılaştırıldığında

komplike kulakta yüksek derecede mastoid skleroz saptanmış (47).

Epidermis hızlı prolifere ve desquame olan stratifiye squamoz epiteldir. Keratinositler

epidermal hücrelerin %95’inden fazlasını oluşturur. Normal deri ile karşılaştırıldığında,

kolesteatomada bazal ve suprabazal tabakalardaki keratinositlerde artmış proliferasyon

mevcuttur(48). Normal deride bazal tabakadaki keratinositlerin, yüzeyel spinöz tabakaya

göç etmeleri sırasında, stratifiye epidermis içinde çoğalma yeteneklerini kaybettikleri

gösterilmişir(49). Buna karşın kolesteatomada, bazal ve suprabazal tabakalarda hücre

gruplarının yüksek oranda prolifere olma yeteneğine sahip olması ve bu çoğalmanın

genetik olarak yatkınlık göstermemesi en büyük özelliğidir(50).

Kolesteatoma histopatogenezi hala tam olarak anlaşılamamıştır. Kolesteatoma pratik

otolarengolojide hala major bir problemdir. Oluşumu konusunda teoriler olmakla

birlikte tam olarak yanıt verilebilmiş değildir. Bu konu hakkında yapılan araştırmalar

sırasında çeşitli faktörler üzerinde çalışılmıştır. İnflamatuar parametreler için;

interlökinler, büyüme faktörleri(TGF-alfa, EGF vb.), mitotik faktörler olarak; Ki-67

(MIB1), PCNA(51), p27KİP1(52), P21, P53, aktif caspase 3, kollejen 4(8), epitelyal

marker olarak; filaggrin, sirokeratin, BerEp4, EMA (53), araştırılmıştır. Sarkolektin,

kalsisiklin(54), ısı şok proteinleri(55), fas/APO1 protein(56), gibi moleküler düzeyde

oluşan değişimler ve bunların etkileri kolesteatomada araştırılmıştır.

Bu hastalık cerrahi olarak tedavi edilmesine rağmen, rekürrens özellliği göstermesi

klinik açıdan günümüzde hala bir takım sorunlar yaratmaktadır. Bu konu hakkında

yapılan çalışmalarda çeşitli immünolojik parametrelere bakılarak kolesteatom

biyomekaniği hakkında bilgi edinilmeye çalışılmıştır.

43

43

Dokudaki atipik hücre miktarı ve bu hücrelerin dağılım şekli(homojen-heterojen),

kalsisiklin oranı; rekürrent kolesteatomayı, non-rekürrent kolesteatomadan ayırmada

kullanılabileceği literatürde bildirilmiştir(54). Kalsisiklin hücre siklus kontrolünde

önemli yeri vardır. G1 fazında sentezlenir. Kalsisiklin arttığı durumlarda apopitozun ve

proliferasyonun azaldığı saptanmış. Rekürrens olan vakalarda kalsisiklin düzeyinde

azalma, apopitotik hücre sayısında artış ve bu hücrelerin homojen dağılımı izlenmiş. Ki-

67 düzeyinde rekürrens olan ve olmayan dokular arasında bir farklılık saptanmamış

( 54).

Makrofaj migrasyon inhibe edici faktör(MIF) proinflamatuar ajan olup inflamasyon

sahasında makrofajların antimikrobial aktivitelerini çoğaltarak bakteriyel ve viral

enfeksiyonların inflamasyon sahasında tutulmasını sağlar. MIF rekürrent

kolesteatomada rekürrens göstermeyenlere göre anlamlı derecede daha fazla oranda

saptanmış(32).

Kolesteatoma tedavi başarısızlığı genel olarak cerrahi tekniğe, enfeksiyon varlığına ve

kolesteatoma tipine göre değişir. Enfeksiyon ile birlikte izlenen kolesteatomalar,

sonradan gelişen çocuk kolesteatomları, kapalı cerrahi teknikler; rezidüel doku

varlığının veya rekürrens izlenmesinin sebepleri arasında sayılabilir (57).

Normal epitel ile karşılaştırıldığı zaman kolesteatoma dokusunun artmış proliferasyon

varlığı yapılan çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Artmış proliferasyonun ise çeşitli

faktörlere bağlı olduğu gösterilmiştir. Büyüme faktörleri, mitotik ve inflamatuar

faktörlerin ve sitokinlerdeki artışın, kolesteatomadaki hiperproliferasyonun nedeni

olabileceği ifade edilmiştir. Kolesteatoma keratinositlerinin, hiperproliferatif karakteri

ve farklılaşmasındaki değişiklikler araştırmalar sonuçunda gösterilmiştir(58,59,60).

Kolesteatoma epidermisinin hiperproliferasyon mekanizması hala net olarak

bilinmemektedir. Daha önce yapılan çalışmalarda; epidermis büyüme faktör

reseptörünün mesenger RNAsının, sadece normal dış kulak derisinin bazal hücre

seviyesinde eksprese olduğu gösterilmiştir. Ancak kolesteatomada tüm epidermal

seviyelerde ekspresyonu artmıştır. Kolesteatomanın üst hücre seviyelerinde eksprese

olduğu saptanan epidermis büyüme faktör reseptörünün mRNAsı, bazal hücre

seviyesinden ayrılmış hücrelerin olgunlaşmamış ve hücre proliferasyonu geçirme

44

44

yeteneklerinin bulunduğu izlenmini kuvvetlendirir. Kolesteatomada; differensiasyon

sürecinde ayrılmış hücrelerin proliferasyonu ile sonuçlanan bazı anormalliklerin

olabileceğini kabul etmek gerekir. Ancak, kolesteatomada epidermal hücrelerin

proliferasyonu malign tümörlerde olduğu gibi kontrolsüz değildir. Kolesteatoma

epidermisinde hiperproliferasyona rağmen hücreler hala apopitotik hücre ölümü

yeteneğine sahiptirler. Ancak malign tümörlerde hücreler sadece kontrolsüz bölünmez.

Aynı zamanda apopitotik hücre ölümüne de rezistandırlar. Apopitotik hücre ölüm hızı,

normal dışkulak kanal derisi ile aynı olsa da, epidermal hücre seviyelerinde

hiperprolifere olan hücrelerin sayısının belirgin olarak yüksek olduğu saptanmıştır(61).

Song ve ark.ın yaptığı çalışmada da aynı teori öne sürülmüştür(62).

Kolesteatoma epitelinde ayrıca artmış TGF-[alpha] ve EGFR ekspresyonu gösterilmiştir.

İnflamatuar infiltrasyon, değişen derecelerde perimatrikste izlenmiştir(63).

Tümör nekrozis faktör, in vitro hücre proliferasyonunu indükler(64). Bununla beraber,

kemik destrüksiyonu, matriks tarafından sitokinler aracılığı ile artan hücresel

hiperproliferasyon ile direk bağlantılı olabilir.

Kolesteatoma dokusu içerisinde epitelyal matriks ve konnektif doku, granülasyon

dokusu ve inflamatuar hücre infiltrasyonu izlenir(65). Kolesteatoma örneklerinin %66’

sında aktif enflamasyon saptanmıştır. Nötrofil, monosit, makrofaj ve yeni oluşum

gösteren kan damarları izlenmiştir(8). Olgularımızdan alınan kolesteatoma örneklerinin

yaklaşık %75’inde inflamasyon bulguları saptandı. Retroauriküler deri örneklerinde ise,

inflamasyona ait bir bulgu izlenmedi.

Standart hematoksilen ve eozin boyanmada, spesmenler hiperkeratinizasyon ve

kolesteatoma skuamoz epitelinin kalınlaşma özelliğini gösterirler. Bazı alanlarda,

epitelyal girintilerin bazal tabakadan, subepitelyal konnektif dokuya doğru yayılımı

izlenebilinir. Kolesteatoma stromasında, inflamatuar hücreler saptanabilir. Ki-67 pozitif

boyanan proliferatif hücre grupları, kolesteatomada normal dış kulak yolu cildine göre

anlamlı derecede artmış olarak saptanmış(63).

Huisman ve ark. tarafından yapılan bakteriyel lipopolisakkaritlerin(LPS) kolesteatoma

agresivitesindeki etkinliğinin araştırıldığı çalışmada; kolesteatomasız KOM’u olan

45

45

hastaların orta kulak mukozalarından alınan doku örneklerindeki ortalama LPS

konsantrasyonu; otoresi olan kolesteatomalı vakalardan düşük olarak saptanmış(66). Bu

vakalarda kemik destrüksiyonu saptanmamış. Otoresi olmayan kolesteatomalı vakalarda

ortalama LPS konsantrasyonu; otoresi olan kolesteatomlu vakalardan düşük olarak

saptanmış. Sessiz kolesteatomda, minimal kemik resorbsiyonu meydana gelmiş. Bütün

kolesteatomalı dokularda yüksek konsantrasyonda ölçülen LPS’in kemik resorbsiyonuna

eşlik ettiği izlenmiş. Artmış yüzey ile beraber olan kolesteatoma kesesinin LPS üreten

değişik bakteriler için rezervuar görevi görebileceği ifade edilmiş(67). Artmış LPS,

osteoklast ve proteinazların aktivasyonunu başlatır. Osteoklast aktivasyonu lokal kitle

basıncına cevap olarak da meydana gelebilir(68). Kolesteatomlu KOM’ lu hastalarda

yüksek düzeylerde LPS saptanmasının kemik resorbsiyon riskini arttırdığı saptanmış.

Yüksek LPS konsantrasyonu olan kolesteatoma doku örneklerinde kemik rezorpsiyonu

sıklığı; düşük LPS konsantrasyonu olan örneklere göre anlamlı olarak yüksek çıkmıştır.

Kemik rezorpsiyonun derecesi ile LPS konsatrasyonu arasında herhangi bir ilişki

saptanmamış(66).

Orta kulaktaki keratin debris birikimi; kolesteatomun karakteristik bir özelliği olmakla

birlikte aynı zamanda keratinosit ölümünün artmış oranının da bir sonucudur.

Kolesteatoma ayrıca; siklin bağımlı kinaz’lar(CDK) tarafından oluşturulan veya CDK

inhibitörlerinin azalması nedeni ile oluşan epitel hiperproliferasyonu ile karakterizedir.

P53’ün değişen ekspresyonu epitelin hiperproliferasyonu için öne sürülen bir faktör

olmasına rağmen; p53’ün kolesteatoma ve kontrol deri örnekleri arasında anlamlı bir

farklılık saptamamıştır(52).

Siklin ve siklin bağımlı kinaz(CDK) komplekslerinin hücre siklusu progresyonunda

önemli düzenleyici rolleri vardır. Siklin bağımlı kinaz inhibitörleri (CDKIs) genel

olarak hücre siklusu progresyonunu inhibe ederler. P27kip1, önemli bir siklin bağımlı

kinaz inhibitörüdür. Sung ve ark.nın yaptığı çalışmada p27 kip1 ve Ki-67 antikorlarına

bakılmış. Her iki antikorun ekspresyonununda artış saptanmış. Her iki markerın

ekspresyon bölgeleri birbirinin tam ters bölgelerde olacak şekilde izlenmiş. Ki-67 ile

boyanan hücreler bazal ve suprabazal tabakada olmasına rağmen, p27 ile boyanan

hücreler daha üst tabakalarda izlenmiş. Kolesteatomada izlenen hiperproliferasyona

rağmen; epitelyal hücrelerde hücre siklusu durdurma yeteneğinin p27kip1 aktivasyonu

sayesinde sürmesi, buradaki proliferasyonun kontrollü olduğunu gösterdiği ifade

46

46

edilmiş. Bu şekilde malign tümörlerdeki kontrolsüz hücre çoğalmasından ayrıldığı

belirtilmiş(62). Fakat literatürde bu konu ile ilgili zıt sonuçlar vardır.

Beyazıt ve ark.nın yaptığı çalışmada p27 pozitivitesi, granüler tabakada baskın olarak

saptanmış; fakat spinöz tabakada p27 aktivitesi saptanmamış. Bu bakımdan, spinöz

tabakanın proliferatif aktiviteye sahip olma yeteneğinin olduğu ifade edilmiş.

Kolesteatoma ve deri hücreleri arasında p27 değerleri bakımından anlamlı olarak

farklılık saptanmış. Pozitif boyanan hücre sayısı kolesteatomada deriye göre anlamlı

olarak düşük saptanmış. Bu nedenle, kolesteatomadaki hücre siklus kontrolünün

kaybına, epiteldeki hiperproliferasyon yeteneğinde artışın neden olabileceği öne

sürülmüş(52).

Şiddetli enflamatuar reaksiyon olduğu durumlarda, subepitelyal inflamatuar hücreler,

epitelyal hücreler, çeşitli sitokinler üreterek epitelyal hücrelerin proliferasyonunu

arttırlar. İnflamatuar reaksiyonların ve sitokinlerin hücre proliferasyonunu, p27

aktivitesini direkt veya indirekt inhibisyon yolu ile tetiklediği düşünülebilinir(52).

P27’nin azalması, koinsidental olarak IL-2’nin yüksek düzeyleri ile ilişkilidir. Endojen

IL-2 ekspesyonunu; p27 ve p21’in regüle edilmesinde önemli rol oynamaktadır. Tümör

hücreleri hücre siklusu progresyonunu CDK inhibitörlerinden bağımsız bir şekilde

sürdürürler(69). Kulakta immün cevap sırasında sekrete edilen IL-2, p27 azalması ile

IL-2 bağımlı yolun birlikteliği kolesteatomanın meydana gelmesine yol açabilir.

Monoklonal antikor olan Ki-67, çoğalan hücrelerde görülen bir çekirdek proteinidir.

Esas olarak G1, S, M ve G2 fazında nükleer antijen ekspresyonu ile büyüme gösteren

hücre fraksiyonunu gösterir. Bununla beraber G0 fazında yoktur. İnterfaz sırasında

antijen çekirdek içinde saptanır, mitoz safhasında iken proteinin çoğu kromozomların

yüzeyinde taşınırlar(15). Ki-67 antikoru çoğalan hücrelerin saptanmasında kullanılan bir

markerdır. Hücre proliferasyonunun morfolojik özelliklerini iyi şekilde gösteren bir

protein olup, mitotik index ve tümör gradelendirilmesinde sıklıkla kullanılır(70). Ki-

67’nin hücre proliferasyonunda RNA-bağlantılı bir rolünün olduğu belirtilmiştir(71).

Büyümekte olan hücrelerin sadece küçük bir kısmı mitozda yada S fazında olduğundan,

S fazındaki hücrelerin bulunması araştırılan doku örneğinin büyüme aktivitesine

karşılık gelir. Bu antikor, normal ve neoplastik hücre populasyonlarının büyüme

oranlarının hızlı ve kolay yolla değerlendirilmesini sağlar(65).

Cattoretti ve arkadaşları 1992 yılında, Ki-67 antikorunun hücresel proliferasyonunun

gösterilmesinde kullanılabileceğini tarif etmişlerdir. Bu kullanım alanının,

47

47

kolesteatomanın agresivitesi, kemik destrüksiyonu, rekürrens gibi klinik

parametrelerinin saptanmasında faydalı olduğu düşünülmüştür(72).

Ki-67 proliferatif marker olarak KBB’da çeşitli alanlarda kullanılmıştır. Nazal

poliplerin alt konka mukozası ile karşılaştırıldıklarında, artmış aktiviteye sahip oldukları

saptanmış. Bunun neticesinde nazal poliplerin meydana gelmesinde nazal mukozada

meydana gelen hiperproliferasyon eğiliminin rol oynadığı belirlenmiş. Baş boyun

kanserlerinde yüksek oranda Ki-67 boyanması gösteren tümör hücrelerinin boyun

metastaz yapma ihtimalinin anlamlı olarak artmış olduğu ve kanser diferansiasyonu ile

boyanma oranının ters orantılı olduğu izlenmiş. Preoperatif olarak bu parametreye

bakılmasının, hastanın prognozu hakkında bilgi verebildiği belirtilmiş(73).

KBB dışında Ki-67’ nin prognostik faktör olarak kullanılabildiğini gösteren çeşitli

araştırmalar mevcuttur. Renal hücreli kanserlerde, klasik prognostik faktörler olan stage,

grade, nodal tutulum, metastaz oranı göz önünde bulundurulduğunda; Ki-67 ile

boyanma oranının ortalama yaşam süresinin kısalması konusunda daha fazla bilgi

vermekte olduğu bildirilmiştir(74). Diğer branşlarda da, tümöral yapıların

agresivitesinin belirlenmesi amacı ile proliferatif marker olarak bakılmıştır. Bu

çalışmada da, kolesteatomun hiperproliferatif davranış şeklini araştırmak amacı ile

mitotik faktörlerden Kİ-67’ ye bakılmıştır.

Kolesteatoma ile yapılan çalışmalarda, Ki-67 proliferasyon markerında artmış

ekspresyon izlenmiş. Yapılan bir çalışmada retroauriküler deri cildinde Ki-67 dağılımı

daha çok bazal tabakanın üst seviyelerinde %2-13 arasında bir oranda, kolesteatoma

dokusunda ise, bazal tabakanın üst seviyelerinde ve daha az miktarda suprabazal

tabakada %1.7-35.6 arasında bir oranda izlenmiş. Konnektif bağ dokusunda bazı Ki-67

ile boyanma gösteren hücreler saptanmış. Bununla birlikte kolesteatoma örnekleri,

retroauriküler deri örnekleri ile karşilaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı boyanma

artışı izlenmiş. Artmış hücre proliferasyonu, enflamasyonun varlığı ile ilişkili

saptanmamış(8). Yapılan bir başka çalışmada ise, Ki-67 ile pozitif boyanan hücreler

kolesteatomada bazal ve suprabazal hucre tabakalarında %36.6±10.8 oranında, normal

kanal derisinde ise %23.8±4.0 oranında izlenmiş(62). Dış kulak yolu epidermisindeki

bazal hücrelerde ve kulak zarının squamoz epitelinde Ki67 ekspresyonu izlenmiş. Bu

antijenin yayılmış ekspresyonu, kolesteatomda bazal ve suprabazal hücrelerde, bazende

48

48

epitelyal hücrelerin üst tabakalarında saptanmış. Bu bulgu, kolesteatoma dokusunun

orijin aldığı epidermal epitelyum ile karşılaştırıldığı zaman hiperproliferasyon

eğiliminde olduğunu göstermektedir. Bazı epitelyal hücrelerin sitoplazmalarının pozitif

boyanması birkaç vakada izlenmiş(53). Bujıa ve ark.ın yaptığı çalışmada normal kulak

yolu derisinde nükleer boyanma, az sayıdaki keratinositlerin bazal hücre tabakasında

saptanmış, kolesteatomada ise nükleer boyanma yoğun şekilde bazal ve suprabazal

hücre tabakalarında saptanmış. Sitoplazmik boyanma deri ve kolesteatomada izlenmiş.

Kolesteatomada, özellikle bazal tabakada daha yoğun şekilde boyanmanın mevcut

olduğu saptanmış. Sitoplazmadaki boyanma sadece keratinositlerde görülmüş. Bu da

sitokeratinler ile crossreaksiyona uğrama ihtimalleri oldugunu düşündürmektedir(65).

Olgularımızda retroaurikuler deri örneklerinde, Ki-67 pozitif hücrelerinin dağılımı,

bazal hücre seviyelerinde izlendi. Kolesteatoma epitelinde Ki-67 ile boyanan hücre

grupları bazal ve suprabazal tabakalarda yer almakta idi. Her 2 kolesteatoma grubunda

pozitif boyanan hücrelerin lokalizasyonu açısından farklılık izlenmedi. Ki-67 boyanma

yüzdelerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı(p<0,05).

Komplikasyonsuz grupla komplikasyon gelişen grup arasında anlamlı farklılık

bulunmazken (p>0,05); komplikasyonsuz grubun Ki-67 değerleri ile komplikasyon

gelişen grubun Ki-67 değeri kontrol grubuna göre ileri düzeyde anlamlı derecede yüksek

bulundu (p<0,01). Boyanma yüzdeleri tablo VIII’de verilmiştir. Kontrol grubuna kıyasla

komplikasyonlu kolesteatoma dokularındaki boyanma yüzdelerinin, komplikasyon

yaratmayan dokulara göre daha yüksek oranda olmaları daha aktif proliferasyona

eğiliminin olduğunu göstermektedir. Fakat bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı

bulunmamıştır.

Mallet ve ark. preparatları Ki67 ile düzenli boyanıp boyanmamasına göre 2 gruba

ayırmış. Grade 1 aktif kolesteatomada, bütün bazal hücrelerin aktif mitotik siklus

içerdiği ve bazal hücrelerin çekirdeklerinde devamlılık gösteren boyanma saptandığı

gösterilmiş. Grade 2 inaktif kolesteatomada ise, bazal tabakada düzensiz boyanmanın

mevcut olduğu izlenmiş(75). Mallet ve ark., orta derecede kemik destrüksiyonunu 91

kulağın 66’ sında, şiddetli destrüksiyonu ise, 91 kulağın 25’ inde saptamışlardır. Orta

derece kemik destrüksiyonu olan vakaların %77’ si grade 2 aktivite; %23’ ü grade 1

aktivite göstermiş. Bununla birlikte, %56 vakada aktif proliferasyon olan şiddetli kemik

destrüksiyonu saptanmış. İki grup arasındaki aktif kolesteatoma oranları

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak şiddetli destrüksiyonu olan grupta anlamlı olarak

49

49

yüksek saptanmış. Olgularımızda ise, komplikasyon yaratmayan kolesteatomada %

65.94 oranında düzenli boyanma izlendi ve aktif kolesteatoma olarak değerlendirildi, %

34,6 oranında boyanma izlenmeyerek, inaktif kolesteatom olarak değerlendirildi.

Komplikasyon yaratan kolesteatomada ise, %91,7 oranında preparatlarda düzenli

boyanma izlendi. İnaktif kolesteatoma oranı ise %8,3 idi. İki grup arasında boyanma

oranları arasında farklılık olmasına rağmen, istatistiksel olarak anlamlı olarak

değerlendirilmedi(p=0,087) (Tablo IX).

Mallet ve ark.,çalışmalarında ciddi kemik erozyonu ile major komplikasyonlarına yol

açan, orta kulak inflamasyonu bulgularının fazla olduğu kolesteatoma dokusu ile daha

agresiv davranış içinde olduğu bilinen çocuk kolesteatomlarında yüksek proliferasyon

indeksi saptanmış(75). Çocukluk çağındaki kolesteatomaların, erişkinlere göre daha

agresif ve tehlikeli seyretmesinin nedenlerinden birinin, kolesteatom matriksinde

hiperproliferasyon aktivitesi olduğu öne sürülmüştür(75). Çocukluk kolesteatomları ile

erişkin kolesteatomların Ki-67 indeksi açısından karşılaştırılan bir çalışmada çocuk

kolesteatomlarının erişkinlere göre anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmış(76).

Şiddetli destrüksiyon olan kulaklarda kolesteatom aktivitesinin, normal kemik

destrüksiyonu olan kulaklara göre istatistiksel olarak anlamlı artma gösterdiği

saptanmış. Agresif kemik destriksiyonu ile yüksek proliferasyon indeksi arasındaki

anlamlı birliktelik, matriksin enflamasyon ile birlikte kemik destrüksiyonuna yol

açtığının göstergesidir. Genelde agresif özellik gösteren kolesteatomaların (şiddetli

kemik destrüksiyonu, çocuklarda kolesteatoma, klinik inflamasyon ile ilişkili),

matriksteki keratinositlerin hiperproliferasyonu ile yakından bağlantılı olduğu

gösterilmiş(75).

Adamczyk ve ark.nın dış kulak yolu kolesteatomlarında yapılan proliferasyon aktivitesi

ölçümünde, normal kulak yolu derisi ile dış kulak yolu kolesteatomları arasında Ki-67

skorları açısından anlamlı farklılık saptanmış(63). Normal kulak yolu cildinde Ki-67

antikoru için pozitif immunoreaktivite, bazal hücre tabakasındaki keratinositlerde

saptanmış. Dokulardaki ortalama Ki-67 skoru %7.6±2.2 olarak bulunmuş. Dış kulak

kolesteatomlarında ortalama Ki-67 skoru %15.24±7.0; dağılma aralığı %5.2-30.2

olarak saptanmış. Ki-67 pozitif çoğalan hücreler bazal ve parsiyel olarak suprabazal

hücre gruplarında izlenmiş.

50

50

SONUÇ

Kolesteatomun agresifliği ile ilgili daha önce yapılan çalışmalar olmasına rağmen,

epitelyal proliferasyon üzerine yapılmış birkaç çalışma bulunmaktadır. Hücre

proliferasyonu hakkında bilgi sahibi olmak rekürrens ve kemik destrüksiyonu gibi

risklerin daha önceden saptanmasına yardımcı olabilir. Ki-67 monoklonal antikoru,

proliferasyon indeksi ve orta kulak kolesteatomunun agresivitesi konusunda bize bilgi

vermektedir(76,77).

Kolesteatoma tedavi başarısızlığı genel olarak cerrahi tekniğe, enfeksiyon varlığına ve

kolesteatoma tipine göre değişir. Enfeksiyon ile birlikte izlenen kolesteatomalar,

sonradan gelişen çocuk kolesteatomları, kapalı cerrahi teknikler; rezidüel doku

varlığının veya rekürrens izlenmesinin sebepleri arasında sayılabilir(58).

Kolesteatomun proliferasyon indeksini ölçmede kullanılan Ki-67 antikorları,

kolesteatomun agresivitesini saptamada iyi bir yöntem olabilir. Ki-67 immün boyanma

kolesteatomanın hücre kinetiklerini değerlenmede faydalı bir araçtır. Bu immun

boyanma, cerrahi olarak ‘second look’ gerekliliğinin saptanmasında, kolesteatomun

proliferasyon indeksi ve rekürrens riski arasında bağlantısı açısından dikkate

alınmalıdır.

51

51

ÖZET

Kolesteatoma epiteli, keratinosit disregülasyonu ile karakterize olup, aşırı büyüme

göstermesi sonucunda orta kulak mukozasına harabiyet ile sonuçlanan bir patolojidir.

Histopatolojik olarak benign olmasına rağmen, klinik olarak destrüktiftir. Kolesteatoma

üzerine birçok araştırma yapılmasına rağmen etyopatogenezi hala tam olarak

açıklanamamıştır. Kolesteatomalı kronik otitli her kulakta komplikasyon

gelişmemektedir. Komplikasyon meydana gelen kulaklarda kolesteatoma dokusunda

hücre davranışı açısından farklılık olup olmadığı açık değildir. Bu amaçla, mitotik

aktivite ve hücre davranışı hakkında bilgi veren Ki-67’nin, komplikasyon yapan

kolesteatoma yapısı ile yapmayan arasında farklı bir patern oluşturup oluşturmayacağı

araştırıldı.

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. KBB servisinde, otitis media

nedeni ile opere edilen toplam 48 olgu üzerinde çalışma yapılmıştır.

Hastalar komplikasyon oluşturan kolesteatomalı kronik otitli vakalar, komplikasyon

oluşturmayan kolesteatomalı vakalar, kontrol grup olarak kronik otit cerrahisi için opere

edilen vakalar olarak 3 grupta incelendi. Hastalardan peroperatif olarak alınan doku

örnekleri immünohistokimyasal boyanma yöntemi ile boyanarak Ki-67 ekspresyonunun

tayini yapıldı.

Elde edilen sonuçlarda kontrol grubuna göre her iki kolestatoma grubunda artmış

hücresel proliferasyon saptandı. Komplikasyon oluşturan kolesteatomada saptanan

proliferasyon artışı, oluşturmayan gruba göre daha fazla saptandı. Bu artış, istatistiksel

olarak anlamlı bulunmadı. Örneklerin Ki-67 ile düzenli boyanıp boyanmamasına göre

52

52

yapılan değerlendirmede ise komplikasyon yaratan grupta aktif kolesteatoma yüzdesi

komplikasyon yaratmayan gruba göre yüksek olmakla birlikte bu farklılık istatistiksel

olarak anlamlı bulunmadı.

Çalışmanın sonucunda Ki-67 monoklonal antikor; kolesteatomanın agresivitesinin

tayininde kullanılabilinecek bir yöntem olabilir. Peroperatif olarak düzeyinin araştırılılıp

anlamlı düzeyde yüksek bulunduğu taktirde postoperatif takiplerde rekürrens ve

komplikasyon riski açısından hastanın dikkatli izlenmesi önerilebilinir.

KAYNAKLAR:

1. Harkness P, Topham J. Classification of ottitis media. Laryngoscope 1998;108:1539-

44

2: Özbilen S, Uslu S.S. Kolesteatomlu Otitis Media. Türkiye Klinikleri KBB dergisi

2001.1:86-98

3. Akyıldız AN. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi 1. Ankara Bilimsel Tıp Yayınevi,

1998;419-51

4. Kangsanarak J.Fooanant S, Ruckphaopunt K. Extracranial and Intracranial

complications of suppurative ottitis media. Report of 102 cases. J Laryngol Otol

1993;107:999-04

5. Dew LA, Shelton C. Complications of temporal bone infection. In: Cummings CW,

Fredericson JM, Harker LA et al , eds. Otolaryngol Head and Neck Surgery, ed. 3 St

Louis: Mosby Year Book;1998. p. 3047-73

6. Canter RJ. Acute suppurative otitis media. In: Booth JB ed; Otology, in Kerr AG ed.

Scott Brown’s OtoJaryngology, ed 6. Oxword:Buttenworth-Heinemann; 1997. p. 1-15

7. Albers FW. Complications of otitis rnedia: the importance of early recognition. Am

J Otol 1999;20:9-12

8. Huisman MA, De Heer E, Grote JJ.Cholesteatoma epithelium is characterized by

increased expression of Ki-67, p53 and p21, with minimal apoptosis. Acta Otolaryngol

2003;123:377-82.

9. Albino AP, Kimmelman CP, Parisier SC. Cholesteatoma: Amolecular and cellular

puzzle. Am J Otol 1998;19: 7-19

53

53

10. Bernal Sprekelsen M, Ebmeyer J, Buchbinder A, Sudhoff H. Comperative analysis

of the proliferative capacitiy of cholesteatomas. Acta Otorinolaringol Esp 2000;51:299-

07

11. Paparella, Shumrick, Gluckman, Meyerhoff. Otolaryngology, Philadelphia: WB

Saunders Co. 1991: 2629-37

12. Özbilen S. Kronik Süpüratif Otitis Media. In: Çelik O,editors. Kulak Burun Boğaz

Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi: Turgut yayıncılık; 2002. p. 161-93

13. Vermeulen K, Van Bockstaele DR, Berneman ZN. The cell cycle: a review of

regulation, deregulation and therapeutic targets in cancer.Cell Prolif. 2003;36:131-

49.Review.

14: Gerdes J, Schwab U, Lemke H, Stein H. Production of a mouse monoclonal

antibody reactive with a human nuclear antigen associated with cell proliferation. Int J

Cancer. 1983 Jan 15;31:13-20.

15: Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown.J Cell

Physiol. 2000 Mar;182:311-22.

16: Endl E, Gerdes J. The Ki-67 protein: fascinating forms and an unknown function.

Exp Cell Res. 2000 Jun 15;257:231-7.

17: Duchrow M, Gerdes J, Schluter C. The proliferation-associated Ki-67 protein:

definition in molecular terms. Cell Prolif. 1994 May;27:235-42.

18. Koda M, Sulkowski S, Kanczuga-Koda L, Surmacz E, Sulkowska M. Expression of

ERalpha, ERbeta and Ki-67 in primary tumors and lymph node metastases in breast

cancer. Oncol Rep. 2004;11:753-9.

19. Uchikawa J, Shiozawa T, Shih HC, Miyamoto T, Feng YZ, Kashima H, Oka K,

Konishi I. Expression of steroid receptor coactivators and corepressors in

humanendometrial hyperplasia and carcinoma with relevance to steroid receptors and

Ki-67 expression. Cancer 2003 Nov 15;98:2207-13.

20. Hashimoto K, Araki K, Osaki M, Nakamura H, Tomita K, Shimizu E, Ito H. MCM2

and Ki-67 expression in human lung adenocarcinoma: prognostic implications.

Pathobiology 2004;71:193-200.

21. Ohta G, Sakai H, Kachi S, Hirata A, Yonemaru K, Kitajima A, Yanai T, Masegi T.

Assessment of proliferative potentials of canine osteosarcomas and chondrosarcomas by

MIB-1 immunohistochemistry and bromodeoxyuridine incorporation. J Comp Pathol.

2004;131:18-27.

54

54

22. Bantis A, Giannopoulos A, Gonidi M, Liossi A, Aggelonidou E, Petrakakou E,

Athanassiades P, Athanassiadou P. Expression of p120, Ki-67 and PCNA as

proliferation biomarkers in imprint smears of prostate carcinoma and their prognostic

value. Cytopathology 2004;15:25-31.

23. Klein CL, Wagner M, Kirkpatrick CJ, Van Kooten TG. A new quantitative test

method for cell proliferation based on detection of the Ki-67 protein. J Mater Sci Mater

Med. 2000;11:125-132.

24. Gulya AJ. Development of anatomy of the temporal bone and Skull Base. In:

Shambaugh GE Jr, Glasscock ME III, editors. Surgery of the ear. ed 5 Philadelphia:

WB Saunders; 2003. 3-35

25. Pearson AA. Devolopment of anatomy of the ear.In: English GM, editor.

Otolaryngology. Philadelphia: Harper and Row Publishers; 1984. 1-68

26. Gulya AJ. Anatomy of the temporal bone.. Shambaugh GE Jr, Glasscock ME III,

editors Surgery of the ear. Ed 5 Philadelphia: WB Saunders; 2003 35-49

27. Jackler RK. The surgical anatomy of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North

Am.1989;22:883-96

28. Duckert LG. Anatomy of the skull base, temporal bone, external ear and middle

ear.Complications of temporal bone infection. In: Cummings CW, Fredericson JM,

Harker LA et al , eds. Otolaryngol Head and Neck Surgery, ed. 3 St Louis: Mosby Year

Book;1998. p. 2533-46

29. Gersdorff MCH, Nouwen J, Decat M, Degols JC, Bosch P. Labyrinthine Fistula

After Cholesteatomatous Chronic Otitis Media [Middle Ear and Mastoid Disease]

Laryngoscope 2000;21: 32-35

30. Jang CH, Merchant SN. Histopathology of labyrinthine fistulae in chronic otitis

media with clinical implications. Am J Otol. 1997 Jan;18:15-25.

31. Papp Z, Rezes S, Jokay I, Sziklai I. Sensorineural hearing loss in chronic otitis

media.Otol Neurotol. 2003 Mar;24:141-4.

32. Choufani G, Ghanooni R, Decaestecker C, Delbrouck K, Simon P, Schuring MP,

ZickY, Hassid S, Gabius HJ, Kiss Detection of macrophage migration inhibitory factor

(MIF) in human cholesteatomas and functional implications of correlations to

recurrence statusand to expression of matrix metalloproteinases-3/9, retinoic acid

receptor-beta,and anti-apoptotic galectin-3. Laryngoscope. 2001 ;111:1656-62.

33. Linstrom CJ, Silverman CA, Rosen A, Meiteles LZ. Eustachian tube endoscopy in

patients with chronic ear disease.Laryngoscope. 2000 Nov;110:1884-9.

55

55

34. Sculeati N, Bluestone CD. Pathogenesis of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North

Am 1989;22:859-68

35. Pfaltz CR, Retraction pocket and decolopment of cholesteatoma in childen. Adv

Otorhinolaryngol 1988;40:118-23

36. Sculerati N, Bluestone CD. Pathogenesis of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North

Am 1989;22:859-68

37. Johnson AP, The mechanism of migration in eksternal ear canal. Cholesteatoma and

mastoid surgery.Kugler and Ghedin Pub.1988;271-73

38. Chole RA, Choo MJ. Chronic otitis media, mastoiditis, and petrositis. In: Cummings

CW, Frederickson JM, Harker LA, Krause AJ, Richardson MA, Schuller DA, ed. 3

Otoalryngology Head Neak Surgery. St Louis: Mosby Year Book, 1998: 3026-46

39. Michaels L. Biology of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am. 1989;22:869-

81

40. Friedberg J. Congenital cholesteatoma.Laryngoscope 1994;104:1-24

41. Sudhoff H, Hildmann H, Michaels L. Cholesteatoma-Pathogenesis. In: Ars B, ed.

Pathogenesis in Cholesteatoma. Philadelphia: Elsevier Science; 1999:79–104.

42. Palacios SD, Oehl HJ, Rivkin AZ, Aletsee C, Pak K, Ryan AF. Growth factors

influence growth and differentiation of the middle ear mucosa. Laryngoscope. 2001

May;111:874-80.

43. Ichimiya I, Kurono Y, Mogi G. Immunological potential of the tympanic membrane.

Observation under normal and inflammatory conditions. Am J Otolaryngol. 1997 May-

Jun;18:165-72.

44. Larsson C, von Unge M, Bagger-Sjoback D. Tympanic membrane changes in

experimental cholesteatoma in the gerbil. Am J Otol. 1999 May;20(3):309-16.

45. Jaisinghani, V. J. ; Paparella, M. M. ; Schachern, Patricia A. BS; Le, Chap T.

Tympanic Membrane/Middle Ear Pathologic Correlates in Chronic Otitis Media.

Laryngoscope 1999;109:712-716

46. Panda NK, Sreedharan S, Mann SB, Sharma SC. Prognostic factors in complicated

and uncomplicated chronic otitis media.Am J Otolaryngol. 1996 Nov-Dec;17:391-6.

47. Rupa V, Raman R. Chronic suppurative otitis media: complicated versus

uncomplicated disease. Acta Otolaryngol. 1991;111:530-5.

48. Bujda J, Schilling V, Holly A, et al. Hyperproliferation associated keratin expression

in human middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol 1993;113:364–368.

56

56

49. Watt FM. Terminal differentiation of epidermal keratinocytes. Curr Opin Cell Biol

1989; 1: 1107–1115.

50. Albino AP, Reed JA, Bogdany JK, et al. Expression of p53 protein in human middle

ear cholesteatomas. Am J Otol 1998;19:30–36.

51. Lavezzi A, Mantovani M, Cazzulo A, et al. Significance of trisomy 7 related to

PCNA index in cholesteatoma. Am J Otolaryngol 1998; 19: 109–112.

52. Bayazít Yíldírím A. ; Karakök Metin ; Uçak Ramazan ; Kanlıkama Muzaffer

Cycline-Dependent Kinase Inhibitor, p27 (KIP1), Is Associated With Cholesteatoma.

Laryngoscope 2001;111:1037-1041

53. Ergün S, Zheng X, Carlsöö B. Antigen expression of epitelial markers, collagen 4,

ki67 in middle ear cholesteatoma. An immunohistochemical study ActaOtolaryngol

(Stockh) 1994; 114: 295-302

54. Choufani G, Mahillon V, Decaestecker C, et al. Determination of the levels of

expression of sarcolectin and calcyclin and of the percentages of apoptotic but not

proliferating cells to enable distinction between recurrent and nonrecurrent

cholesteatoma. Laryngoscope 1999; 109:1825–1831.

55. Shinoda H, Huang CC. Heat shock proteins in middle ear cholesteatoma.

Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114: 77–83.

56. Park HJ, Park K. Expression of Fas/APO1 and apoptosis of keratinocytes in human

cholesteatoma. Laryngoscope 1999;109: 613–616.

57. Kuczkowski J, Mikaszewski B, Narozny W. Immunohistochemistry and

histopathological assessment of the cholesteatoma ofthe ear.Otol Neurotol. 2004

May;25(3):416; author reply 416-7.

58. Sudhoff H, Bujía J, Fisseler-Eckhoff A, et al. Expression of a cell-cycle-associated

nuclear antigen (MIB1) in cholesteatoma and auditory meatal skin. Laryngoscope 1995;

105:1227–31.

59. Stammberger M, Bujía J, Kastenbauer E. Alteration of epidermal differentiation in

middle ear cholesteatoma. Am J Otolaryngol 1995;16:527–31.

60. Tanaka Y, Shiwa M, Kojima H, et al. A study on epidermal proliferation ability in

cholesteatoma. Laryngoscope 1998;108:537–542.

61. Kojima H, Tanaka Y, Tanaka T, Miyazaki H, Shiwa M, Kamide Y, Moriyama H.

Cell proliferation and apoptosis in human middle ear cholestetoma. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg. 1998;124:261-264

57

57

62. Chae SW, Song JJ, Suh HK, Jung HH, Lim HH, Hwang SJ. Expression patterns of

p27kip1 and ki-67 in cholesteatoma epitelium. Laryngoscope 2000,110:1898-1901

63. Adamczyk M, Sudhoff H, Jahnke K. Immunohistochemical Investigations on

External Auditory Canal Cholesteatomas. Otology & Neurotology 2003;24:705-708

64. Yan S, Huang C. Tumor necrosis factor alpha in middle ear cholesteatoma and its

effect on keratinocytes in vitro. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:157–161.

65. Bujıa J,Holly A, Sundhoff H, Antoli-Candela F,Tapia MG, Kastenbauer E.

Identification of proliferating keratinocytes in middle ear cholesteatoma using the

monoclonal antibody Ki-67. Otorhinolaryngol 1996:58;23-26

66. Huisman, MA, Berckmans RJ, Sturk A, Van Loon J, Grote JJ.

Lipopolysaccharide Concentration and Bone Resorption in Cholesteatoma. Otology &

Neurotology 2003;24:709-713

67. Rioufol C, Devys C, Meunier G, et al. Quantitative determination of endotoxins by

bacterial biofilms. J Hosp Infect 1999;43:203–9.

68. Chole RA, McGinn MD, Tinling SP. Pressure-induced bone resorption in the middle

ear. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;94:165–70.

69. Reichert TE, Nagashima S, Kashii Y, et al. Interleukin-2 expression in human

carcinoma cell lines and its role in cell cycle progression. Oncogene 2000;27:514–525.

70. Mayot D , Bene MC ,Perrin C, Faure GC. Restricted expression of Ki-67 in

cholesteatoma epitelium.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:656-658

71. Scott CS, Fey SJ, Larsen PM. Cytoplasmic Ki-67 Expression: a reply to Dario

Campana, Elaine Coustan – Smith and George Janossy. Leukemia.1989;3:397

72. Cattoretti G, Becker MHG, Key G. Monoclonal antibodies against recombinant

parts of the Ki-67 antigen (Mib 1 and Mib3) detect proliferating cells in microwave-

processed formalin-fixed paraffin sections. J Pathol 1992; 168: 357–363

73. Liu M, Lawson G, Delos M, Jamart J, Ide C, Coche E et al .Predictive value of the

fraction of cancer cells immunolabelled for froliferating cell nuclear antigen or Kİ67 in

biopsies of head and neck carsinomas to identify lymph node metastasis: comprasion

with clinical and radiologic examinations. Head & Neck 2003:280-288

74. Bui M.H.T, Visapaa H, Seligson D, Kim H, Han K, Huang Y et al. Prognostic

value of carbonic anhydrase IX and Ki67 as predictors of survival for renal clear cell

carcinoma. Juornal of Urology 2004;171:2461-2466

58

58

75. Mallet Y, Nouwen J, Lecomte-Houcke M, Desaulty A. Aggressiveness and

Quantification of Epithelial Proliferation of Middle Ear Cholesteatoma by MIB1.

Laryngoscope 2003;113:328-331

76. Bujia J, Holly A, Antoli-Candela F, Guzman Tapia M, Kastenbauer E.

Immunobiological peculiarities of cholesteatoma in children: Quantification of

epithelial proliferation by MIB1. Laryngoscope 1996;106:865–868.

77. Bujia J, Schilling V, Holly A, Stammberger M, Kastenbauer E. Hyperproliferation-

associated keratin expression in human middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol

(Stockh) 1993;113:364–368.

59

59