7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
1/22
1
BAB I
PENDAHULUAN
KOLESTASIS NEONATUS
Kolestasis didefinisikan sebagai peningkatan kadar bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl
bila bilirubin total kurang dari 5 mg/dl; sedangkan bila kadar bilirubin total lebih dari 5
mg/dl; kadar bilirubin direk adalah lebih dari 20% dari bilirubin total. Keadaan ini dapat saja
segera terjadi setelah lahir tetapi dapat juga bermanifestasi lambat. Bayi yang tetap
ikterik setelah 2 minggu pertama kehidupan perlu diperiksa kadar bilirubin total dan bilirubin
direk darah. Pemeriksaan bilirubin direk dantotal ini merupakan pemeriksaan yang terpenting
untuk menentukan ada tidaknya kolestasis.
Pada kolestasis terjadi peningkatan bilirubin direk. Secara teoritis bilirubin direk
bersifat larut dalam air sehingga dapat mewarnai urin
menjadi kuning tua atau kuning seperti teh. Pada bayi diketahui
produksi urin relatif lebih banyak sehingga kadang-kadang bilirubin direk yang meningkat di
darah dapat tidak terlihat sebagai warna urin yang kuning pada bayi.Ada banyak nomenklaturpenyakit hati pada neonatus, istilah ikterus
neonatal mengacaukan keadaan kolestasis dengan ikterus fisiologis
pada neonatus. Istilah hepatitis neonatal juga kurang tepat karena
inflamasi hepar bukanlah gambaran yang ditemukan pada semua
kondisi ini. Istilah umum untuk keadaan penyakit hati dengan kolestasis adalah kolestasis
neonatal 4
Kolestasis neonatal masih merupakan permasalahan dibidang ilmu kesehatan anak
disebakan spektrum penyebabnya sangat luas dengan gejala klinis serupa. Kemajuan
dibidang teknik diagnosa dengan adanya ultrasonografi, skintigrafi, pemeriksaan
histopatologis, dan biologi molekuler tidak serta merta dapat menegakkan diagnosa dengan
cepat sebab pada kelainan ini tidak ada satupun pemeriksaan yang superior. Kesadaran akan
adanya kolestasis pada bayi dengan ikterus berumur lebih dari 14 hari merupakan kunci
utama dalam penegakan diagnosa dini yang berperan penting terhadap prognosa. Penyebab
utama kolestasis neonatal adalah hepatitis neonatal suatu hepatopati neonatal berupa prosesinflamasi nonspesifik jaringan hati karena gangguan metabolik, endokrin, dan infeksi intra-
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
2/22
2
uterin. Penyebab lainnya adalah obstruksi saluran empedu ekstraheptik dan sindroma paucity
intrahepatik. Kerusakan fungsional dan struktural dari jaringan hati disamping disebabkan
primer oleh proses penyakitnya, juga disebabkan sekunder oleh adanya kolestasis itu sendiri
dimana dalam hal ini yang sangat berperan adalah asam empedu hidrofobik dengan kapasitas
detergenik. Salah satu tujuan diagnostik adalah membedakan dengan segera apakah kolestasis
disebabkan proses intrahepatik atau ekstrahepatik. Pada kelainan intrahepatik dapat dilakukan
tindakan konservatif dan medikamentosa sedang pada kelainan ekstrahepatik terutama atresia
bilier, usia saat dilakukan pembedahan sangat menentukan prognosis. 1
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
3/22
3
BAB II
PEMBAHASAN
A.DEFINISI
Kolestasis neonatus didefinisikan sebagai peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi
yang berkepanjangan dalam serum sesudah umur 14 hari pertama. Kolestasis pada bayi baru
lahir mungkin karena infeksi, genetic, metabolic, atau kelainan yang tidak ditegaskan yang
meningkat karena obstruksi mekanik aliran empedu atau gangguan fungsional dari fungsiekskresi hati dan sekresi empedu 2
Kolestasis adalah semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi berbagai substansi
yang seharusnya dieksresikan ke dalam duodenum, sehingga menyebabkan tertahannya
bahan-bahan atau substansi tersebut di dalam hati dan menimbulkan kerusakan hepatosit.
Parameter yang paling banyak digunakan adalah kadar bilirubin direk serum > 1,5 mg/dl
atau 15% dari bilirubin total.3
Kolestasis didefinisikan sebagai peningkatan kadar bilirubin direk lebihdari 1 mg/dl
bila bilirubin total kurang dari 5 mg/dl; sedangkan bilakadar bilirubin total lebih dari 5 mg/dl;
kadar bilirubin direk adalahlebih dari 20% dari bilirubin total. Keadaan ini dapat saja segera
terjadisetelah lahir tetapi dapat juga bermanifestasi lambat. Bayi yang
tetapikterik setelah 2 minggu pertama kehidupan perlu diperiksa kadarbilirubin total dan
bilirubin direk darah. Pemeriksaan bilirubin direk dan total ini merupakan pemeriksaan yang
terpenting untuk menentukanada tidaknya
kolestasis.Pada kolestasis terjadi peningkatan bilirubin direk. Secara teoritis bilirubin direk
bersifat larut dalam air sehingga dapat mewarnai urin
menjadi kuning tua atau kuning seperti teh. Pada bayi diketahui
produksi urin relatif lebih banyak sehingga kadang-kadang bilirubindirek yang meningkat di
darah dapat tidak terlihat sebagai warna urin yang kuning pada bayi.Ada banyak nomenklatur
penyakit hati pada neonatus, istilah ikterus
neonatal mengacaukan keadaan kolestasis dengan ikterus fisiologis
pada neonatus. Istilah hepatitis neonatal juga kurang tepat karenainflamasi hepar bukanlah ga
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
4/22
4
mbaran yang ditemukan pada semuakondisi ini. Istilah umum untuk keadaan penyakit hati de
ngan kolestasis adalah kolestasis neonatal.4
Pada dasarnya, retensi asam empedu akan merusak membran biologis tubuh. Retensi
asam empedu hidrofobik akan menyebabkan pengendapan asam empedu ini di membran sel
sehingga mengganggu membrane fluidity dan fungsinya. Kerusakan yang disebabkan asam
empedu terhadap membran hepatosit merupakan faktor utama timbulnya kolestasis. Di lain
pihak, retensi kolesterol menyebabkan peningkatan kolesterol di dalam membran sel
sehingga mengurangi fungsi membran. Kondisi ini akan memperberat kerusakan membran
dan memperberat gangguan fungsi membran dan akhirnya menyebabkan kegagalan total
sekresi empedu. 2
Kolestasis secara klinis dibedakan atas kolestasis intrahepatik dan eksirahepatik.
Menghadapi bayi dengan kolestasis, pertama kali perlu disingkirkan kemungkinan bayi
tersebut menderita kolestasis ekstrahepatik, terutama atresia bilier. Insidens atresia bilier
1:10.000-15.000 kelahiran hidup. Salah satu faktor prognosis atresia bilier ditentukan saat
dilakukan operasi Kasai. Bila dilakukan operasi Kasai sebelum usia 8 minggu angka bebas
ikterus dapat mencapai 80%. Bila dioperasi setelah usia 12 minggu angka bebas ikterus
menurun menjadi sekitar 20% karena umumnya sudah terjadi sirosis bilier yang irreversible.3
Epidemiologi
Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis
neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000, defisiensi -1 antitripsin
1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1, sedang pada
hepatitis neonatal, rasionya terbalik1
B .Mekanisme.
Dua Mekanisme pathogenesis yang paling mungkin adalah jejas hati akibat virus atau
penyakit hati metabolic. Ada contoh model untuk masing-masing kemungkinan mekanisme
ini. Sebagai contoh penyakit hai metabolic yang disebabkan oleh kesalahan bawaan (inborn
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
5/22
5
error) metabolism asam empedu yang disertai dengan akmulasi asam empedu rimitif toksik
dan kegagalan membuat asam empedu koleretik dan asam empedu trofik normal.
Menaifestasi klinik dan histologist tidak spesifik dan sama dengan manifestasi yang terdapat
pada jejas hepatobiliaris nenatus yang lain. Adalah juga mungkin bahwa mekanisme
autoimun dapat menimbulkan beberapa bentuk jejas hati neonates yang membingungkan.
Keseluruhan, mekanismenya belum didokumentasi dengan baik. Beberapa manifestasi
histologist jejas hati pada awal kehidupan jarang terlihat pada orang yang lebih tua. Misalnya
transformasi sel raksasa hepatosit sering terjadi pada bayi dengan kolestasis dan mungkin
terlihat pada setiap bentuk kolsetasis intrahepatik (hepatitis neonates atau pengurangn duktus
biliaris intrahepatik). Penemuan klinis dan histologist yang diduga pada penderita dengan
hepatitis neonates dan pada penderita dengan atresia biliaris ekstrahepatik telah memberi
kesan bahwa penyakit ini merupakan manifestasi satu proses dasar, dengan serangan awal
tidak diketahui yang menyebabkan radang sel hati atau sel dalam saluran biliaris. Jika epitel
saluran empedu merupakan tempat penyakit yang dominan, kolangitis bisa berakibat dan
menyebabkan sklerosis progresif dan penyempitan cabang-cabang biliaris, status akhirnya
adalah obliterasi sempurna (atresia biliaris ektrahepatik). Sebaliknya, jejas pada sel hati bisa
datang dengan gambaran klinis dan histologist hepatitis neonates. Konsep ini tidak berlaku
untuk semua fenomena, tetapi memberi penjelasan mengenai kasus yang terdokumentasi
dengan baik dari evolusi pasca lahir yang pada awalnya dianggap sebagai penderita hepatitis,
dengan system biliaris paten yang terlihat pada kolingiografi, kemudian ternyata menderita
atresia biliaris ekstrahepatik.2
Kelainan fungsional pada pembentukan aliran empedu bisa juga memainkan peran
pada kolestasis neonates. Aliran empedu secara langsung tergantung pada ekskresi asam
empedu hati yang efektif. Selama fase transport sel hati dan metabolisme asam empedu yang
relative tidak efesien pada awal kehidupan, jejas hati ringan selanjutnya dapat menurunkan
aliran empedu dan menyebabkan produksi asam empedu toksis abnormal. Gangguan elektif
satu langkah dalam rangkaian kejadian yang dilibatkan dalam eksresi hati bias menimbulkan
ekspresi penuh sindrom kolestasis. Sejumlah kecil sindrom kolestasis mempunyai pola
familial. Misalnya penyakit Byler dan kolestasis kambuhan jinak agaknya terkait dengan
metabolisme atau transport asam empedu membrane yang terganggu. Cacat spesifik pada
sintesis asam empedu ditemukan pada bayi dengan kolestasis intrahepatic pada bayi dengan
sindrom Zellweger. Bentuk kolestasis familial berat telah dihubungkan dengan
hemokromatosis neonates dan penyimpangan pada protein ktraktil yang terdiri dari
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
6/22
6
sitoskeleton hepatosit. Sepsis diketahui menyebabkan kolestasis, agaknya ditengahi oleh
endotoksin yang dihasilkan Escherichia coli.
Evaluasi, Gambaran klinis bayi-bayi dengan kolestasis neonates memberikan sangat
sedikit petunjuk mengenai penyebabnya. Bayi yang terkena menderita icterus, kencing warna
gelap, tinja warna terang atau akolik, dan hepatomegali, semua menggambarkan penurunan
aliran empedu akibat jejas sel hati atau obstruksi saluran empedu. Disfungsi sintesis hati bisa
menyebabkan hipoprotrombinemia dan gangguan perdarahan, pemberian vitamin K harus
dipertimbangan pada awal pengelolaan bayi kolestasis agar supaya mencegah perdarahan.
Kebanyakan bayi dengan kolestasis neonates akan datang ke pelayanan medis pada
umur 1 bulan. Membedakan dengan cepat antara hiperbilirubinemia terkonjungsi dengan
tidak terkonjungsi penting sekali karena penemuan kolestasis lebih tidak menggembirakan.
Langkah awal dalam identifikasi kolestasis adalah penemuan bahwa, kenaikan bermakna
kadar bilirubin total, lebih dari 20% merupakan bilirubin terkonjungsi. Langkah selanjutnya
adalah mengenali dengan cepat setiap penyebab kolestasis spesifik atau primer yang bisa
diobati, seperti sepsis, endokrinopati (hipotiroidisme atau panhilpopituitarisme),
hepatotoksisitas nutrisi yang disebabkan oleh penyaki metabolic spesifik (galaktosemia), atau
penyakit metabolic lain (tirosinemia). Pengenalan wujud demikian memungkinkan terapi
yang tepat dan mungkin bisa mencegah jejas lebih lanjut. 2
Penyakit hepatobiliaris mungkin pada awalnya adalah manifestasi dari defisiensi, -
antitripsin homozigot atau kistik fibrosis. Penyakit hati neonates bisa juga akibat sifilis
kongenital dan infeksi virus spesifik, virus enteric sitopatogenik yatim manusia (enteric
cytopathogenic human orphan (eCHO)) dan virus herpes. Hepatitis virus (A, B, C) jarang
menyebabkan kolestasis nenatus.
Langkah terakhir dalam evaluasi bayi baru lahir dengan kolestasis adalah
membedakan atresia biliaris ekstrahepatik dengan hepatitis neonates, evaluasi yang luas akan
menegakkan diagnose atresia biliaris atau hepatitis neonatus.
Sindrom Hepatitis Neonatus (Kolestasis Intrahepatik).
Istilah Hepatitis neonatus dimaksudkan dengan kolestasis intrahepatic, yang dapat dibagi
menjadi berbagai bentuk.
1. Hepatitis neoatus idiopatik, yang dapat terjadi dalam bentuk sporadic ataupun familial,adalah penyakit yang tidak diketahui sebabnya, kebanyakan kasus adalah idiopatik.
Penderita ini agaknya terkena dengan penyakit metabolic. Penderita ini agaknya terkena
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
7/22
7
dengan penyakit metabolic atau virus spesifik, sekarang belum bisa terjelaskan. Pada
masa lalu, penderita dengan defisiensi, -antitripsin termasuk dalam kategori ini, namun
sesudah karakterisasi penyakit metabolic ini dimungkinkan untuk mendefinisikan dengan
tepat kelompok penyakit ini.2. Hepatitis Infeksiosa pada neonatus, mungkin terbukti disebabkan oleh virus spesifik,
seperti herpes simpleks, entero virus, sitomegalovirus atau kadang-kadang oleh hepatitis
B. ini merupakan persentase yang kecil dari kasus sindrom hepatitis neonatus.
3. Kasus Hipoplasia Duktus Biliaris Intrahepatik membentuk subkelompok heterogenpenyakit kolestasis yang bisa muncul sebagai kolestasis neonatus. 2
Hipoplasia Duktus Biliaris Intrahepatik.
Beberapa sindrom ditandai secara morfologi oleh kolestasis intrahepatic mungkin
secara klinis Nampak sebagai hepatitis neonatus atau sebagai kolestasis pada anak yang lebih
besar. Ketika penderita dewasa, gambaran klinis dan histologis dapat memberi kesan sindrom
spesifik. Beberapa kasus demikian disertai dengan kekurangan (hypoplasia) duktus biliaris
(sering secara salah disebut dengan atresia biliaris intrahepatic), yang menandai tidak adanya
atau berkurangnya jumlah duktus biliaris interlobuler secara mencolok pada tiga serangkai
porta, dengan cabang-cabang vena porta dan arteriol hepatic berukuran normal. Gambaran
histologis yang tidak biasa ini menggambarkan tidak adanya duktus biliaris kongenital,
kegagalan perkembangan sebagian duktus biliaris, karena proses destruktif segmental. Biopsy
pada awal kehidupan sering menunjukkan suatu proses radang yang melibatkan duktus
biliaris analog dengan sindrom hilangnya duktus biliaris yang pada dewasa disebut gangguan
yang ditengahi-imun. 2
Pengamatan baru-baru ini memberi kesan bahwa mungkin untuk mengetahi perbedaan
sindrom hipoplasi duktus biliaris murni dan cabang biliaris ekstrahepatik yang utuh.
Sindrom Alagille (displasi arteriohepatik) adalah sindrom yang paling sering
bersama dengan hypoplasia duktus biliaris intrahepatic. Penilaian secara seri histologi hati
sering mengesankan destruksi progresif duktus biliaris. Manifestasi klinis terekspresikan pada
berbagai tingkat dan mungkin tidak spesifik, manifestasi ini meliputi beberapa penderita
dengan wajah khas yang tidak lazim (dahi lebar, mata cekung dan jaraknya lebar, hidung
lurus dan panjang dan mandibula kurang berkembang). Mungkin juga ada kelainan okuler
(emriotokson posterior), kelainan kardiovaskuler (biasanya stenosis perifer pulmonal,
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
8/22
8
kadang-kadang tetralogy Fallot), defek arkus vertebra dan kegagalan fusi arkus vertebra
anterior (vertebra kupu-kupu), dan nefropati tubulointerstisial. Temuan lain seperti retardasi
pertumbuhan dan spermatogenesis yang tidak sempurna bisa menggambarkan defisiensi
nutrisi. Prognosis untuk ketahanan hidup lama baik, tetapi penderita mungkin menderita gatal
gatal, xanthoma, dan komplikasi saraf akibat defisiensi vitamin E, jika tidak diobati .2
Penyakit Byler
Merupakan bentuk kolestasis intrahepatik progresif familial yang jarang yang ditandai
dengan kelainan struktur unik pada membrane kanakulikuler biliaris. Penderita yang terkena
dating dengan gagal tumbuh, steatore, pruritus, rakitis, dan kadar -glutamil transpeptidase
rendah. Secara perlahan-lahan terjadi sirosis.
Pada sindrom Aagenaes, suatu bentuk kolestasis intrahepatic familial idiopatik, kolestasis
kambuhan yang disertai limfedema ekstremitas inferior.
Sindrom Zellweger (serebrohepatorenal) adalah gangguan genetic resesif autosom yang
jarang, yang ditandai dengan degenerasi progresif hati dan ginjal. Insidennya diduga
1:100.000 kelahiran: penyakit ini biasanya mematikan dalam 6-12 bulan. Bayi yang terkena
menderita hipotonia berat menyeluruh dan fungsi Neurologis secara mencolok terganggu
dengan retardasi psikomotor. Ada kelainan bentuk kepala dan muka yang tidak lazim,
hepatomegali, kista korteks ginjal, titik kalsifikasi patella dan trokanter mayor, dan kelainan
okuler. Sel hati pada pemeriksaan ultrastruktur menunjukkan adanya peroksisom 2
Gangguan kolestasis lainnya meliputi penyakit penyimpanan besi neonatus dan
kesalahan metabolism asam empedu kongenital (inborn errosrs of bile acid metabolism).
Metabolism asam empedu yang tidak sempurna telah dirumuskan menjadi factor awal atau
menetap pada gangguan kolestasis neonatus;hipotesis yang mengatakan bahwa inborn error
pada biosintesis asam empedu akan menyebabkan tidak adanya nutrisi (trofi) normal atau
koleretik asam empedu primer dan pengumpulan metabolit primitive (hepatotoksik).
Kelompok baru penyakit metabolic hati, inborn errorbiosintesis asam empedu, sekarang
dapat dikenali menyebabkan penyakit hati akut dan kronis; pengenalan awal akan
memungkinkan pemberian penggantian asam empedu sasaran, yang akan memulihkan jejas
hati. 2
Defisiensi 4-3-oksosteroid-5 reduktase, langkah ke-4 pada jalur degradasi
kolesterol menjadi asam empedu prima, pertama diuraikan pada keluarga dari empat anak
laki-laki berturut-turut. Gangguan ini Nampak sebagai kolestasis yang berarti dan kegagalan
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
9/22
9
hati terjadi segera sesudah lahir dengan koagulopati dan jejas hati metabolic yang menyerupai
tirosinemia. Histologi hati ditandai dengan kekacauan lobuler dengan sel raksasa,
transformasi pseudoasiner, dan stasis empedu kanalikuler. Spektrometri massa diperlukan
untuk kenaikan ekskresi asam empedu dan terutama asam oksi hidroksi dan okso-dihidroksi
asam kolenoat. Analisis imunobio dari fraksi sitosolik hati dengan menggunakan antibody
monoklonal terhadap tikus 4-3-oksosteroid-5 reduktase, akan menampakkan tidak adanya
protein. Pengobatan dengan asam kolat dan asam ursodeoksikolat disertai dengan normalisasi
biokimia, histologi dan gambaran klinis. 2
Defisiensi 3-hidroksi C27-steroid dehydrogenase isomerase, tahap kedua pada
biosintesis asam empedu, menyebabkan kolestasis intrahepatic familial progresif. Penderita
yang terkena biasanya manifest icterus dengan kenaikan kadar aminotransferase dan
hepatomegali; namun, kadar -glutamil transpeptidase dan kolilglisin serum normal.
Histologinya bervariasi, berkisar dari hepatitis sel raksasa sampai hepatitis kronis aktif.
Diagnosis , dikesankan oleh deteksi oleh deteksi spektrometri massa asam empedu C24 yang
menahan struktur 3-hidroksi-5, dapat diperkuat dengan penentuan aktivitas 3-HSD dalam
biakan fibroblast dengan menggunakan struktur 7-hidroksil kolesterol sebagai substrat.
Terapi asam empedu primer, diberikan secara oral untuk menurunkan aktivitas kolesterol 7-
hidroksilase, membatasi produksi 3-hidroksi-5 asam empedu, dan mempermudah
pembersihan hati, adalah efektif dalam pemulihan jejas hati. 2
ATRESIA BILIARIS
Istilah atresia biliaris tidak tepat karena anatomi kelainan diktus biliaris ekstrahepatik pada
penderita yang terkena sangat bervariasi. Tata nama yang lebih tepat akan menggambarkan
patofisiologinya, yaitu kolangiopati oblitertif progresif. Mungkin ada obliterasi segmen distal
duktus biliaris dengan duktus ekstrahepatik paten sampai ke porta hepatis. Ini adalah lesi
yang bisa dikoreksi secara bedah, tetapi tidak lazim. Bentuk atresia biliaris yang paling lazim,
meliputi sekitar 85% kasus, adalah obliterasi seluruh cabang biliaris ekstrahepatik pada atau
di atas porta hepatis. Keadaan ini menyajikan masalah yang jauh lebih sulit pada pengelolaan
operasi.
Insiden atresia biliaris telah dideteksi pada 1:10.000-15.000 kelahiran hidup, hepatitis
neonates idiopatik pada 15.000-10.000. hipoplasia duktus biliaris intrahepatik muncul jauh
kurang sering, pada sekitar 1:15.000-75.000 kelahiran hidup. 2
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
10/22
10
PERBEDAAN HEPATITIS NEONATUS IDIOPATIK DENGAN ATRESIA
BILIARIS.
Mungkin sulit membedakan dengan jelas bayi dengan atresia biliaris, yang membutuhkan
operasi koreksi dari mereka yang dengan penyakit intrahepatik (hepatitis neonatus) dan
duktus biliaris paten. Tidak ada satu uji biokimia atau prosedur pencitraan (imaging) yang
seluruhnya memuaskan. Skema diagnosis menggabungkan tanda klinis, riwayat biokimia,
dan gambaran radiologi.
Penderita dengan hepatitis neonatus idiopatik mempunyai insiden familial sekitar
20%, sedangkan atresia biliaris ekstrahepatik mungkin tidak berulang dalam keluarga yang
sama. Beberapa bayi dengan atresia biliaris mempunyai kenaikan insiden ketidaknormalan
yang lain, seperti sindrom polisplenia dengan heterotaksi perut, malrotasi, levokardia, dan
anomali vaskuler intraabdomen. Hepatitis neonatus muncul lebih sering pada bayi premature
atau kecil menurut masa kehamilan. Tinja akolik terus menerus member kesan obstruksi
biliaris (atresia biliaris), tetapi penderita dengan hepatitis neonatus idiopatik berat bisa
menderita gangguan berat eksresi empedu sement
ara. Sebaliknya, tinja berpigmen secara terus menerus berlawanan dengan kebiasaan atresia
biliaris. Temuan cairan bercampur empedu pada intubasi duodenum juga menyingkirkan
atresia biliaris. Palpasi hati bisa menemukan ukuran atau konsistensi yang tidak normal
pada penderita dengan atresia biliaris ekstrahepatik, yang jarang pada hepatitis neonatus.
Cara pencitraan (imaging) umumnya tidak membantu, tetapi ultrasonografi harus dilakukan
awal karena bisa mendeteksi kista koledokus atau penyebab kolestasis lain yang tidak
dicurigai yang disertai dengan pelebaran saluran empedu.
Skintigrafi hepatobiliaris dengan menggunakan analog asam imidodiasetat telah dipakai oleh
beberapa klinisi untuk membedakan atresia biliaris dengan hepatitis neonatus. Pada atresia
biliaris, fungsi hepatosit utuh dan ambilan agen tidak terganggu, tetapi ekskresi ke dalam
usus tidak ada, sedang pada penderita dengan hepatitis neonatus, ambilan lamban, tetapi
ekskresi ke dalam saluran empedu dan usus akhirnya terjadi. Pemberian fenobarbital oral (5
mg/kg/hari) selama. 5 hari sebelum pemeriksaan memacu ekskresi isotop biliaris pada
penderita dengan hepatitis neonatus. 2
Biopsi hati memberikan bukti adanya pembeda yang paling dapat dipercaya. Pada atresia
biliaris, ada proliferasi duktulus biliaris, ada sumbatan empedu, dan edema porta atau
perilobuler dan fibrosis, dengan arsitek lobuler hati dasar utuh. Sebaliknya, pada hepatitis
neonatus, ada penyakit hepatoseluler berat dan difus. dengan penyimpangan arsitektur
lobuler, infiltrasi sel radang yang mencolok, dan nekrosis hepatose- luler setempat; duktulus
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
11/22
11
biliaris menunjukkan sedikit perubahan. Transformasi sel raksasa ditemukan juga pada bayi
dengan sa lah satu kondisi dan tidak mempunyai spesifisitas diag-nostik.
Perubahan histologis sama dengan perubahan histologis pada hepatitis neonatus idiopatik
yang terjadi pada berbagai penyakit, meliputi defisiensi ai-antitripsin, galaktosemia, dan
berbagai bentuk kolestasis intrahepatik. Walaupun hipoplasia duktulus biliaris intrahepatik
mungkin terdeteksi pada biopsi hati bahkan dalam usia beberapa minggu pertama, biopsi
selanjutnya pada penderita demikian akan menunjukkan gambaran yang lebih khas.2
MANAJEMEN PENDERITA DENGAN KECURIGAAN ATRESIA BILIARIS.
Pada bayi dengan gambaran klinis dan biopsi hati mengesankan adanya obstruksi
biliaris, laparatomi eksplorasi dan kolangiografi langsung harus dilakukan untuk .menentukan
adanya dan letak obstruksi. Pada penderita yang mempunyai lesi yang bisa dikoreksi,
drainase langsung dapat dikerjakan. Bila ditemukan lesi yang tidak bisa dikoreksi,
pemeriksaan potongan beku (frozen section) yang diambil dari pemotongan porta hepatis
dapat mendeteksi adanya epitelium biliaris dan menentukan ukuran dan patensi sisa duktus
biliaris. Pada beberapa kasus, kolangiogram akan menunjukkan bahwa cabang biliaris paten,
tetapi diameter mengurang, mengesankan bahwa kolestasis bukan disebabkan oleh obliterasi
saluran empedu tetapi hipoplasia duktus biliaris atau penurunan aliran secara mencolok pada
adanya penyakit intrahepatik. Pada kasus ini transeksi atau diseksi lebih lanjut ke dalam porta
hepatis harus dihindari. 2
Untuk penderita yang padanya tidak ditemukan lesi yang bisa dikoreksi, maka cara
hepatoportoenterostomi Kasai bisa dilakukan. Dasar pemikiran tindakan ini adalah bahwa
sisa- sisa duktus biliaris kecil, yang menggambarkan saluran-saluran sisa, mungkin ada dalam
jaringan fibrosa porta hepatis; saluran demikian mungkin merupakan kelanjutan langsung
sistem duktuli intrahepatik. Pada kasus demikian, transeksi porta hepatik dengan anastomosis
mukosa usus ke permukaan proksimal transeksi bisa memungkinkan drainase empedu. Jika
aliran tidak segera disempurnakan dalam usus bebfcrapa bulan pertama, obliterasi progesif
dan sirosis akan terjadi. Jika saluran mikroskopis paten berdiameter lebih besar dari 150 (J.
ditemukan, penyempurnaan aliran empedu pascabedah dimungkinkan. Operasi Kasai
paling berhasil (90%) jika dilakukan sebelum umur 8 minggu.2
Beberapa penderita dengan atresia biliaris, bahkan yang dengan tipe yang tidak bisa
dikoreksi, memperoleh manfaat jangka-lama dari intervensi dengan cara Kasai. Namun,
pada kebanyakan, suatu tingkat disfungsi hati menetap. Penderita dengan atresia biliaris
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
12/22
12
biasanya menderita radang cabang biliaris intrahepatik yang menetap, yang memberi kesan
bahwa atresia biliaris menggambarkan suatu proses dinamis yang melibatkan sistem
hepatobiliaris seluruhnya. Hal ini bisa mengenai perkembangan komplikasi akhir seperti
hipertensi porta. Manfaat jangka pendek hepatoportoenterostomi adalah dekompresi dan
drainase yang cukup untuk mencegah mulainya sirosis dan mempertahankan pertumbuhan
sampai transplantasi hati berhasil dapat dilakukan
MANAJEMEN KOLESTASIS KRONIS
Pada setiap bentuk kolestasis neonatus, apakah penyakit primer hepatitis neonatus
idiopatik, hipoplasia duktus biliaris intrahepatik, atau atresia biliaris, penderita yang terkena
merupakan risiko tinggi untuk komplikasi kronis. Keadaan ini menggambarkan berbagai
tingkat sisa kapasitas fungsional hati dan disebabkan oleh mengurangnya aliran empedu
langsung atau tidak langsung:
1. Setiap substansi yang secara normal diekskresi ke dalam empedu ditahan di hati, denganpenumpukan selanjutnya dalam jaringan dan dalam serum. Substansi yang terlibat adalah
asam empedu, bilirubin, kolesterol, dan elemen.
2. Penghantaran asam empedu ke proksimal usus yang menurun menyebabkan tidakadekuatnya pencernaan dan absorbsi diet trigliserida rantai-panjang dan vitamin larut-
lemak.
3. Gangguan fungsi metabolik hati bisa mengubah keseimbangan hormonal dan penggunaannutrien.
4. Kerusakan hati progresif bisa menyebabkan sirosis biliaris, hipertensi porta, dan gagalhati.
Manajemen penderita demikian adalah empiris, dan pedoman yang terbaik adalah
pemantauan yang cermat. Sekarang, tidak ada terapi yang diketahui efektif dalam menekan
penjelekan kolestasis atau mencegah kerusakan hepatoseluler dan sirosis lebih lanjut.
Perhatian pokok adalah gagal tumbuh, yang terkait sebagian dengan malabsobsi dan
malnutrisi akibat dari tidak efektifnya pencernaan dan absorbsi diet lemak. Pemakaian
formula mengandung trigliserida rantai-menengah bisa memperbaiki keseimbangan kalori.
Pada kolestasis kronis dan yang bertahan hidup lama, anak dengan penyakit hepatobiliaris
bisa mengalami defisiensi vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, dan K). Absorbsi lemak
dna vitamin larut lemak yang tidak adekuat mungkin diperjelek dengan pemberian asam
empedu pengikat kolstiramin. Penyakit matabolik tulang sering ada.
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
13/22
13
Sindrom neuromuskuler degenerative ditemukan pada kolestatis kronid yang disebabkan oleh
malabsorbsi dank arena definisiensi vitamin E, anak yang terkena mengalami arefleksia
progresif, ataksia serebelum, ofthalmoplegia dan penurunan sensasi getaran. Lesi morfologi
spesifik, telah ditemukan pada System Syaraf Sentral (SSS), saraf tepi, dan otot-otot lesi ini
menyerupai lesi yang ditemukan pada binatang dengan definiensi vitamin E dan secara
potensial reversible pada anak kecil (muda) (yaitu, umur< 3 4 tahun). Defisiensi bisa
dicegah dengan pemberian oral dosis besar vitamin E (sampai lebih dari 1.000 IU/hari);
penderita yang tidak mampu mengabsorbsi sejumlah yang cukup mungkin memerlukan
pemberian D-tokoforel polietilen glikol-1000 suksinat per oral kadar serum dapat dipantau
sebagai pedoman kemanjuran anak yang terkena atau mempunyai kadar vitamin E serum
rendah, peningkatan hemolisis hydrogen peroksidase, dan rasio vitamin E serum dengan total
lipid serum rendah (
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
14/22
14
tebal)
Defisiensi Vitamin E (degenerasi
neoromuskuler)
Definisensi vitamin K
(hipoprotrombinemia)
Penggantian dengan 50-400 IU/hari - tokoferol
oral atau TGPS.
Penggantian dengan 2,5 5,0 mg selang seharisebagai derivate menadion larut air
Defisiensi mikronutrien Penambahan kalsium fosfat dan seng
Defisiensi vitamin larut air. Penambahan 2x dosis harian yang dianjurkan
Retensi unsure empedu seperti asam empedu
dan kolesterol (gatal atau xantomata).
Pemberian koleretik atau asam ursodeoksikolat,
15-20 mg/kg/hari atau pengikat asam empedu
(kolestiramin 8-16 gr/hari.
Penyakit hati progresif
Hipertensi porta (perdarahan varises, asites,
hipersplenisme)
Manajemen sementara atau pengendalian
perdarahan, mengurangi garam; sepironolakton
Penyakit hati stadium akhir (gagal hati). Transplantasi
Pada penderita dengan hipertensi portal, sering ada perdarahan varises dan terjadi
hipersplenisme. Namun, episode perdarahan saluran cerna pada penderita yang menderi ta
penyakit hati kronis mungkin bukan disebabkan oleh karena varises esofagus tetrapi karena
gastritis atau tukak lambung. Karena manajemen berbagai komplikasi ini berbeda, mungkin
diperlukan diferensiasi dengan endoskopi sebelum pengobatan dimulai (bab 312). 2
Pada penderita dengan asites, manajemen awal meliputi pembatasan diet garam,
pembatasan masukan natrium sampai 0,5 g (~1-2 mEq/kg/hari). Adalah tidak perlu
membatasi masukan cairan pada penderita dengan keluaran ginjal yang adekuat. Dieresis
dapat dirumat dnegan memakai agen, seperti furosemid, tunggal atau kombinasi dengan
spironolaktori (3-5 mg/kjg/hari dalam 4 dosis). Penderita dengan asites, tetapi tanpa edema
perifer, beresiko untuk dikurangi volume plasma dan diturunkan keluaran urin pasca
pengobatan diuretic. Asites tegang mengganggu aliran darah ginjal dan hemodinamik
sistemik. Parasitesis dan infuse albumin intravena bias memperbaiki meliputi nasihat diet dan
pemantauan kadar elektrolit urin dan serum. 2
Pada penderita dengan penyakit hati yang lanjut, transplantasi hati mempunyai angka
keberhasilan lebih besar dari 85% . Jika operasi secara teknik bias dikerjakan, transpalantasi
dan setelah operasi dan pada penggunaan agen imunosupresif yang hati-hati. Langkanya
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
15/22
15
donor hati yang kecil dan anak. Namun, transplantasi menggunakan ukuran yang lebih kecil
meningkatkan kemampuan untuk mengobati anak kecil secara berhasil.
PROGNOSIS
Prognosis pada bayi dengan atresia biliaris telah dibicarakan dimuka. Untuk penderita
dengan hepatitis neonates idiomatic berbagai prognosis bias menggambarkan heterogneitas
penyakitnya. Pada kasus sporadic, 60-70% akan membaik tanpa tanda gangguan structural
atau fungsional hati. Sekitar 5-10% akan menderita fibrosis atau radang menetap dan
sebagian yang lebih kecil akan menderita penyakit hati yang lebih berat, seperti sirosis.
Kematian bayi biasanya terjadi dini pada perjalanan penyakitnya, karena perdarahan atau
sepsis.
Dari bayi dengan hepatitis neonates idipatik varietas familial, hanya 20-30% akan
membaik; 10-15% akan menjadi penyaki hati kronis dengan sorosis. Transplantasi hati
mungkin diperlukan 3
Predictor untuk prognosis yang buruk adalah kuning hebat yang berlangsung lebih
dari 6 bulan , tinja dempul , riwayat penyakit dalam keluarga, hepatomegali persisten dan
terdapatnya inflamasi hebat pada hasil biopsy hati.5
LANGKAH PROMOTIF/PREVENTIF
Ikterus fisologis sering ditemukan pada 2 minggu pertama kehidupan. Ikterus ringan yang
muncul setelah 24 jam kehidupan dan menghilang sebelum usia 14 hari tidak memerlukan
pemeriksaan dan terapi. Ikterus karena ASI merupakan sebab ikterus melanjut yang tersering,
tetapi penyebab lain perlu
disingkirkan. Walaupun demikian ASI tidak perlu dihentikan. Ikterus yang melanjut lebih
dari 14 hari perlu ditentukan apakah merupakan kolestasis (hiperbilirubinemia terkonjugasi)
karena keadaan ini memerlukan evaluasi dan terapi segera. Pada kasus kolestasi ekstrahepatik
seperti atresia bilier, diagnosis dan terapi bedah akan mendapatkan hasil terbaik apabila
dilakukan sebelum usia 8 minggu.3
LANGKAH DIAGNOSTIK
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
16/22
16
Anamnesis
Riwayat kehamilan dan kelahiran: infeksi pada saat kehamilan atau saat melahirkan,pertumbuhan janin (kolestasis intrahepatik umumnya menyebabkan pertumbuhan janin
yang agak terlambat)
Riwayat keluarga: hepatitis B, hepatitis C, hemokromatosis, penyakit Wilson, perkawinanantar keluarga
Risiko hepatitis virus, paparan terhadap toksin/obat-obatan Wama urin: kuning tua/gelap Tinja pucat/dempulPemeriksaan fisis
1. Kulit: ikterus, spider angiomata, eritema palmaris, edem2. Abdomen
hepatomegali atau hati yang sudah mengecil, konsistensi hati kenyal atau sudahmengeras, permukaan hati masih licin atau sudah berbenjol-benjol atau bemodul.
Splenomegali vena kolateral, asites.
3. Mata ikterik4. Lain-lain: jari tabuh, asteriksis, foelor hepaticus 3Pemeriksaan penunjang
1. Darah perifer lengkap, gambaran darah perifer2. Biokimia darah
Bilirubin direk dan indirek serum ALT(SGPT), AST(SGOT) Gamma glutamil transpeptidase (GGT) Alkali fosfatase Albumin Kolesterol, trigliserida Gula darah puasa Ureum, kreatfnin Masa protrombin
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
17/22
17
Asam empedu
3. Urin rutin (leukosit urin, bilirubin, urobilinogen, reduksi) dan biakan urin4. Tinja 3 porsi (dilihat feses akolik pada 3 periode dalam sehari)5. Pemeriksaan etiologi: TORCH (toksoplasma, rubella, CMV,herpes simpleks), hepatitis
virus, skrining penyakit metabolik.
6. Pencitraan: Ultrasonografi dua fase (puasa 4-6 jam dan sesudah minum), untuk kasustertentu mungkin perlu pemeriksaan skintigrafi, CT scan, MRI, atau kolangiografi
7. Biopsi hati.Secara kasar gambaran laboratoris kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik tertera pada
Tabel
Kolestasis ALT/AST ALP/GGT Bilirubin
Intrahepatis +++ + ++
Ekstrahepatis + ++++ +++
TERAPI
Medikamentosa
Terapi operatif untuk kolestasis ekstrahepatik Terapi medikamentosa untuk kolestasis intrahepatik yang dapat diketahui penyebabnyaTerapi Suportif
Stimulasi aliran ernpedu: asam ursodeoksikolat 10-20 mg/kg berat badan 2-3 dosis Nutrisi diberikan untuk menunjang pertumbuhan optimal (kebutuhan kalori umumnya
dapat mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal) dan mengandung lemak rantai sedang
(medium chain triglyceride -MCT). 3
Vitamin yang larut dalam lemak- A 5000-25.000 IU
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
18/22
18
- D: calcitriol 0,05-0,2 ug/kg/hari- E 25-200 IU/kgBB/hari- K1 2,5-5 mg,2-7 x/ minggu 5
Mineral dan trace element Ca, P, Mn, Zn, Se,Fe 5 Terapi komplikasi lain misalnya untuk hiperlipidemia/ xantelasma diberikan obat HMG-
co/4 reductase inhibitor seperti kolestipol, simvastatin 3
Terapi untuk mengatasi pruritus:- Antihistamin: difenhidramin 5-10 mg/kg/hari, l.2-5 mg/kg/hari- Rifampisin 10 mg/kg/hari- Kolestiramin 0,25-0,5g/kg/hari 3
Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dan lain-lain)3
Konsultasi ke dokter konsultan subspesialis gastrohepatologi secepat mungkin diperlukan
bila dicurigai penyebabnya kolestasis ekstrahepatik/ atresia bilier (BAB dempul terus
menerus, bilirubin meningkat progresif, alkali fosfatase 600-800IU/1, gamma GT lebih dari
10 kali nilai normal). Untuk kasus kolestasis secara umum yang tidak menunjukkan
perbaikan pada usia 1 bulan atau bayi telah berusia 1 bulan saat pertama kali datang perlu
dirujuk ke konsultan gastrohepatologi. 3
PEMANTAUAN (MONITORING)
Terapi
Keberhasilan terapi dilihat dari:
Progresivitas secara klinis, seperti keadaan ikterus (berkurang, tetap, makin kuning),besarnya hati, limpa, asites, vena kolateral.
Pemeriksaan laboratoris, seperti kadar bilirubin direk dan indirek, ALT, AST, alkalimfosfatase, gGT, albumin, dan uji koagulasi.
Pencitraan kadang-kadang diperlukan untuk memantau adanya perbaikan atauperburukan.
Tumbuh Kembang
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
19/22
19
Pertumbuhan pasien dengan kolestasis intrahepatik menunjukkan perlambatan sejak awal.
Pasien dengan kolestasis ekstrahepatik umumnya akan tumbuh dengan baik pada awalnya
tetapi kemudian akan mengalami gangguan pertumbuhan sesuai dengan berlanjutnya
penyakit. Pasien dengan kolestasis perlu dipantau pertumbuhannya dengan membuat kurva
pertumbuhan berat badan dan tinggi badan bayi/anak. 3
BAB III
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
20/22
20
KESIMPULAN
Kolestasis neonatal masih merupakan permasalahan dibidang ilmu kesehatan anak disebakan
spektrum penyebabnya sangat luas dengan gejala klinis serupa. Kemajuan dibidang teknik
diagnosa dengan adanya ultrasonografi, skintigrafi, pemeriksaan histopatologis, dan biologi
molekuler tidak serta merta dapat menegakkan diagnosa dengan cepat sebab pada kelainan ini
tidak ada satupun pemeriksaan yang superior. Kesadaran akan adanya kolestasis pada bayi
dengan ikterus berumur lebih dari 14 hari merupakan kunci utama dalam penegakan diagnosa
dini yang berperan penting terhadap prognosa. Penyebab utama kolestasis neonatal adalah
hepatitis neonatal suatu hepatopati neonatal berupa proses inflamasi nonspesifik jaringan hati
karena gangguan metabolik, endokrin, dan infeksi intra-uterin. Penyebab lainnya adalah
obstruksi saluran empedu ekstraheptik dan sindroma paucity intrahepatik. Kerusakan
fungsional dan struktural dari jaringan hati disamping disebabkan primer oleh proses
penyakitnya, juga disebabkan sekunder oleh adanya kolestasis itu sendiri dimana dalam hal
ini yang sangat berperan adalah asam empedu hidrofobik dengan kapasitas detergenik. Salah
satu tujuan diagnostik adalah membedakan dengan segera apakah kolestasis disebabkan
proses intrahepatik atau ekstrahepatik.3
Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis
neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000, defisiensi -1 antitripsin
1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1, sedang pada
hepatitis neonatal, rasionya terbalik1
Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah
ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasis
klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin. 1
.
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
21/22
21
Daftar pustaka
1. DETEKSI DINI KOLESTASIS NEONATAL (EARLY DETECTION OF NEONATALCHOLESTASIS) Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR / RSU
Dr Soetomo - SurabayaKorespondensi: Sjamsul Arief, dr, MARS, SpA(K). diunduh
tanggal 22 juni 2013
2. NELSON, ILMU KESEHATAN ANAK VOLUME 2 EDISI 18,kolestatis hal1392,William s. balisstreri. Edisi bahasa Indonesia editor Prof. DR.dr.A.Samik
wahab, Spa (k)
7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1
22/22
22
3. Standar pelayanan medik, kolestasis pada anak hal 56,4. KOLESTASIS SCRIBD, RESPONSI KOLESTASIS, diunduh 2 july 20135. KOLESTATIS INTRA HEPATIK PADA BAYI DAN ANAK , BAB XX, HAL 365.
GASTEROENTEROLOGI UI, JULFINA BISANTO