kolelitiasis

IKTERUS OBSTRUKTIF

Koass Bedah RSUD KarawangFakultas KedokteranUniversitas Trisakti

2012

Anatomi Sistem Biliaris

ikterus

• Ikterus : penimbunan pigmen empedu dalam tubuh menyebabkan perubahan warna jaringan menjadi kuning

• Bilirubin serum normal : 0,3 – 1 mg/dl.

• Bilirubin <3 mg/dl gambaran ikterus

Metabolisme Bilirubin

Metabolisme bilirubin normal

• Fase Prehepatik• Pembentukan

bilirubin• Transport

plasma

• Fase intrahepatik• Liver uptake• konjugasi

• Fase pascahepatik• Ekskresi

bilirubin

IPD FKUI, 2007

Mekanisme Patofisiologi Ikterus

• Pembentukan bilirubin yang berlebihan (ikterus hemolisis )

• Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati (pemakaian obat yang mempengaruhi ambilan bilirubin, ex : as. Flasvapidat, novobiosin)

• Gangguan konjugasi bilirubin(ikterus neonatal akibat imaturitas enzim glukonil transferase, sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar)

• Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu(ikterus obstruktif)

Ikterus Obstruktif

Ikterus Obstruktif

Kolestasis intrahepatik

etiologi tersering : penyakit hepatoseluler hepatitis virus , sirosis, alkohol, fibrosis kistik, granulomatosis

obat yg berefek kolestatis : asetaminofen, penisilin, kontrasepsi oral, klorpromazin, isoniazid, fenitoin, halotan, alopurinolm sulfonamida, dan steroid

• Kolestasis ekstrahepatik

mengenai saluran empedu di luar hati

e/ tersering : batu duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, karsinoma caput pankreas yang menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar.

Gambaran khas Ikterus Hepatoseluler

dan ObstruktifGambaran Ikterus

HepatoselulerIkterus Obstruktif

Warna kulit Orange-kuning muda atau tua

Kuning- hijau muda atau tua

Warna urin Gelap Gelap

Warna feses Pucat (lebiih sedikit sterkobilin)

Dempul (tidak ada sterkobilin)

Pruritus Tidak menetap Menetap

Bilirubin serum indirek (tak terkonjugasi)

Meningkat Meningkat

Bilirubin serum direk (terkonjugasi)

Meningkat Meningkat

Bilirubin meningkat Meningkat

Urobilinogen urin Sedikit meningkat Menurun

Pembedahan Biasanya memperberat penyakit

perlu

CHOLELITHIASIS

Definisi

• Chole = awalan mengenai empeduLithos = batu

Cholecysto – gallbladderCholedocho – duktus choledochus

• Adanya pembentukan batu empedu.(Kamus Kedokteran Dorland, edisi 25)

• Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada keduanya. (Buku Ajar Ilmu Bedah De Jong W.)

• “pear-shaped”

• L: 7 – 10 cm

D: 3 – 5 cm

C: 30 – 60 ml empedu

• Fundus

Corpus

Infundibulum Hartmann’s

Neck pouch

• Duktus Sistikus Katup spiral Heister

• Saluran ekstrahepatik: didalam Lig. Hepatoduodenale

• Saluran intrahepatik: Kanalikulus empedu (melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris) Duktus Hepatikus Duktus Koledokus Papilla Vateri

Fisiologi Sistem Bilier

Fisiologi

Diproduksi oleh sel hepatosit 500 – 1500 ml / hari

*Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di kandung empedu dan disini mengalami pemekatan 50%. Terjadi proses reabsorpsi ion-ion natrium, kalsium, klorida, dan bikarbonat, diikuti oleh difusi air sehingga terjadi penurunan pH intrasitik. Dengan demikian, kandung ini mampu menampung hasil 12 jam sekresi empedu hati.

• During fasting, with the sphincter of Oddi contracted and the gallbladder filling.

• In response to a meal, the sphincter of Oddi relaxed and the gallbladder emptying

Komposisi empedu: garam empedu, lesitin, kolesterol (90 %), sisanya bilirubin asam lemak, garam anorganik

Fungsi Empedu:

• Berperan untuk penyerapan lemak

• Merangsang sekresi enzim (Contoh: lipase pankreas)

• Penyediaan alkalis untuk menetralisir asam lambung di duodenum

• Membantu ekskresi bahan-bahan yang telah dimetabolisme di dalam hati

Fungsi sistem bilier ekstrahepatik: (transport saluran empedu)

• Transportasi empedu dari hepar ke usus halus

• Mengatur aliran empedu

• Storage (penyimpanan) dan pengentalan empedu

Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus halus, dikeluarkan atas rangsangan makanan berlemak / produk lipolitik didalam lumen usus. Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu.

Klasifikasi• Berdasarkan waktu

• Kolelitiasis akut• Kolelitiasis kronik

• Berdasarkan etiologi• Batu pigmen• Batu kolesterol• Batu campuran

Epidemiologi

• 4 F• FAT• (over) FORTY• FERTILE• FEMALE

• Batu kolesterol : 80% di negara- negara barat

• Batu pigmen : 15-20% insiden di Asia

Faktor Predisposisi

• Obesity

• Pregnancy

• Dietary

• Thalassemia

• Hereditary Spherocytosis

• Sickle cell disease

• Crohn’s Disease

• Gastric Surgery

• Resection of the terminal ileum

Etiologi

PerjalananPenyakit

TIPE BATU• Batu kolesterol

• (80%)• Multiple/soliter, permukaan licin/multifaset, bulat atau

berduri, ukuran bervariasi• mengandung >70% kristal kolesterol• Warna putih kekuningan-hitam• Hampir selalu terbentuk di kandung empedu• Diameter 1-5 cm• Radioluscent

• Batu kalsium bilirubinat/batu pigmen

• (20%)• warna coklat atau coklat tua• Kecil, bentuk tidak teratur, jumlah banyak, lunak,

mudah dihancurkan• Kadar kolesterol <25%, komponen utama: kalsium

bilirubinat• radioopaque

PATOGENESIS BATU EMPEDU

• Batu kolesterol (proses metabolik)

supersaturasi kolesterol

pembentukan nidus

kristalisasi

pertumbuhan batu

• Batu kalsium bilirubinat

bertambah usia

faktor stasis

infeksi saluran empedu oleh E.coli

Dekonjugasi bilirubin

ekskresi kalsium

MANIFESTASI KLINIS cholelithiasis

1. Asimptomatik

2. Simptomatik

Nyeri daerah epigastrium, kuadran atas kanan atau prekordium

Kolik bilier

Batu empedu asimtomatik

• ½ - 2/3 penderita batu kandung empedu

• Keluhan bisa dispepsia kadang disertai intolerans terhadap makanan berlemak

• <25% pasien membutuhkan intervensi dalam periode waktu 5 tahun

Kolik bilier

• Spasme tonik.

• Nyeri > 15 menit bisa berakhir sampai beberapa jam kemudian.

• Dipresipitasi oleh makanan berlemak, bisa timbul perlahan atau tiba-tiba

• Menjalar ke punggung bagian tengah, skapula, puncak bahu.

• Dapat menyerupai angina pektoris.

• Mual muntah.

Kolik Bilier : Impulses from the liver, gallbladder, and the bile ducts pass by means of sympathetic afferent fibers through the splanchnic nerves and mediate

the pain of biliary colic.

PemeriksaanPemeriksaan fisik:

Murphy sign + apabila sudah menimbulkan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis

Pemeriksaan Laboratorium

• Leukositosis polimorfonuklear bila ada peradangan akut

• Peningkatan serum bilirubin ringan akibat dari penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding edema di daerah kantong hartman, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut.

• Peningkatan alkali fosfatase

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Foto polos abdomen

• Oral Kolesistografi

• USG kandung empedu

• ERCP

• MRCP

• PTC

Foto Polos Abdomen

Kurang memberikan gambaran yang khas karena hanya 10-15

% batu kandung empedu yang bersifat

radioopak

Oral cholecystography

• Cukup akurat untuk melihat batu radiolusen

• Gagal pada keadaan:• Ileus paralitik• Muntah• Kadar bilirubin >

2mg/dl• Obstruksi pilorus• hepatitis

USG

• Dense dengan posterior acoustic shadow yang berpindah saat pergantian posisi

• 90% sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra/ekstrahepatik

ERCP(Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography)

Sebagai diagnostik dan terapeutikIndikasi : batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan USG dan kolesistografi oral, misal karena batu kecil

ERCP

Kalau terlihat batu diambil

ERCP

MRCP

(Magnetic Resonance

Cholangiopancreatography)

MRCP

PTC

(Percutaneus Transhepatic

Cholangiography)

Terapi cholelithiasis

• Obat-obatan golongan statin hambat sintesis kolesterol

• Operative kolesistektomi

Kolesistektomi

Indikasi :

•Batu empedu yang menimbulkan gejala

•Batu empedu  yang tidak menimbulkan gejala:

            - penderita diabetes melitus

            - kandung empedu tidak terlihat pada  kolesistografi oral

            - diameter batu empedu > 2 cm

            - kalsifikasi kandung empedu

Terapi : open cholecystectomy

Lasparoscopic Cholecystectomy

• The trocar placement.

• The fundus has been grasped and retracted cephalad to expose the proximal gallbladder and the hepatoduodenal ligament. Another grasper retracts the gallbladder infundibulum posterolaterally to better expose the triangle of Calot (hepatocystic triangle bound by the common hepatic duct, cystic duct, and the liver margin).

• The triangle of Calot has been opened and the neck of the gallbladder and part of the cystic duct dissected free. A clip is being placed on the cystic duct–gallbladder junction.

• A small opening has been made into the cystic duct, and a cholangiogram catheter is to be inserted.

• The cystic duct has been divided, and the cystic artery is being divided.

• An intraoperative picture showing a grasper pulling the infundibulum of the gallbladder laterally, exposing the triangle of Calot that has been dissected. The cystic artery can be seen crossing the dissected area upward and to the left.

Komplikasi

• Kolesistitis akut

• Koledokolitiasis dengan atau tanpa kolangitis

• Pankreatitis batu

• Fistula kolesistokoledokal

• Kolesistoenterik fistula dengan batu ileus

• Karsinoma kandung empedu

CHOLEDOCOLITHIASIS

Koledokolitiasis

• Batu dalam duktus koledokus

• Manifestasi klinis:1. Asimtomatis

2. kolik di epigastrium dan perut kanan atas

3. demam & menggigil bila terjadi kolangitis

4. Jaundice

5. Urin berwarna gelap yang hilang timbul

Pemeriksaan Fisik

Fase tenang asimtomatik, bisa teraba hepar membesar dan sklera ikterik (bila kadar bilirubin darah >3mg/dl)

Kolangitis Trias Charcot

1.Demam dan menggigil

2.Nyeri di daerah hati

3.Ikterus

• Kolangiolitis gejala pentade reynold

1.Trias Charcot

2.Syok

3.Penurunan kesadaran - koma

Pemeriksaan penunjang:

• Laboratorium

leukositosis bila terjadi peradangan akut

bilirubin ↑ dlm 24 jam

alkali fosfatase ↑ dan ↓ dalam 1-2 mgg

serum amilase ↑ ≤ 1000 U

Pemeriksaan penunjang:

• USG• Kolesistografi• CT Scan• ERCP• PTC• MRCP

Tatalaksana

• Kolangitis akut dirawat, dipuasakan

• Distensi perut NGT

• Koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, penanganan syok, antibiotik sistemik, pemberian vit k sistemik bila ada koagulopati

• Non bedah : lisis, litotripsi (ESWL), endoskopik sfingterotomi atau ekstraksi dengan kateter fogarty

Bedah : choledocholithomy

Biasanya didahului cholecystectomyD.Choledochus dibuka (choledochotomy)Lalu ekstraksi batuKalau batu >> flushing

Terapi : choledocholithomy

T-Tube

Sebelum T-Tube

dilepas dilakukan

T-tube cholangio-

graphy

Cholecystostomy :- jarang- Hanya kalau KU buruk