kolelitiasis 5592

8/18/2019 kolelitiasis 5592

1/33

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Defenisi

Cholelithiasis atau pembentukan batu empedu dimana batu ini mungkin

terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus

(choledocholithiasis).

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana

terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki

ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada

individu berusia diatas ! tahun terutama pada "anita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu# obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.

$inonimnya adalah batu empedu, g allstones , biliary calculus. %stilah

kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. &atu

kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu

material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

'ambar 2.. 'ambaran batu dalam kandung empedu


2/33

2.2 Anatomi

Kandung empedu (*esica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang

terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar + ! cm. Kapasitasnya

sekitar !-! cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai !! cc.

*esica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. undus berbentuk bulat dan

biasanya menonjol diba"ah pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan

dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung ra"an costa %0 kanan. Corpus

bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri.

Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus

untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus

koledokus. 1eritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurnamenghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati.

1embuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica

kanan. *ena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. $ejumlah arteri

yang sangat kecil dan vena vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu.

1embuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak

dekat collum vesica fellea. ari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi

lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan arteri hepatica menuju ke nodi lymphatici

coeliacus. $araf yang menuju kekandung empedu berasal dari ple3us coeliacus.

'ambar 2.2. 'ambaran anatomi kandung empedu


3/33

2.3 Fisiologi Saluran Empedu

*esica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar !

ml. *esica fellea mempunyai kemampuan memekatkan empedu. an untuk

membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu

sama lain saling berhubungan. $ehingga permukaanya tampak seperti sarang ta"on.

$el- sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli.

4mpedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian

disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris.

$aluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri.

Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. 1ada saluran ini sebelum

mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang

berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.

4mpedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung

empedu. 5ekanisme ini dia"ali dengan masuknya makanan berlemak kedalam

duodenum. 6emak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa

duodenum, hormon kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu

berkontraksi. 1ada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktuscoledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang

kental ke dalam duodenum. 'aram garam empedu dalam cairan empedu penting

untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi

lemak. 1roses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu#

a) 7ormonal# 8at lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai

duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin

akan terlepas. 7ormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi

kandung empedu.

b) 9eurogen#


4/33

$timulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi

cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan

menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.

:angsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum

dan mengenai $phincter ;ddi. $ehingga pada keadaan dimana

kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar "alaupun

sedikit.

1engosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun

hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.

Komposisi Cairan 4mpedu

Komponen ari 7ati ari Kandung 4mpedu

= gm >

'aram 4mpedu , gm > ? gm >

&ilirubin !,! gm > !, gm >

Kolesterol !, gm > !, !,= gm >

!, ,2 gm >

6ecithin !,! gm > !, gm >

4lektrolit - -

a. 'aram 4mpedu


5/33

?

o 5embantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan

vitamin yang larut dalam lemak.

'aram empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-

kuman usus dirubah menjadi deo3ycholat dan lithocholat. $ebagian besar

(=! >) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh

mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam

bentuk lithocholat. oleh glukuronide. &ila terjadi

pemecahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka

bilirubin yang terbentuk sangat banyak.

2. Epidemiologi

%nsiden kolelitiasis di negara barat adalah 2!> dan banyak menyerang orang

de"asa dan usia lanjut.


6/33

+

Danita mempunyai resiko kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan

dengan pria. %ni dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap

peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang

menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis.

1enggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat

meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas

pengosongan kandung empedu.

b. Esia

:esiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya

usia. ;rang dengan usia F ?! tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis

dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.c. &erat badan (&5%)

;rang dengan Body Mass Index (&5%) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi

untuk terjadi kolelitiasis. %ni karenakan dengan tingginya &5% maka kadar

kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam

empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.

d. 5akanan

%ntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah

operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari

empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.

e. :i"ayat keluarga

;rang dengan ri"ayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar

dibandingn dengan tanpa ri"ayat keluarga.

f.


7/33

A

h. 9utrisi intravena jangka lama

9utrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak

terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang

mele"ati intestinal. $ehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi

meningkat dalam kandung empedu.

2.$ Patofisiologi

2.$.1 Patogenesis Bentu"an Batu Empedu

adalah kolesterol. %ni bisa berupa

sebagai#

&atu Kolesterol 5urni

&atu Kombinasi

&atu Campuran (5i3ed $tone)

b) &atu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak, kadar

kolesterolnya paling banyak 2 >. &isa berupa sebagai#

&atu Ca bilirubinat atau batu pigmen calcium

&atu pigmen murni

c) &atu empedu lain yang jarang

$ebagian ahli lain membagi batu empedu menjadi#

&atu Kolesterol

&atu Campuran (5i3ed $tone)

&atu 1igmen.

Batu Kolesterol

1embentukan batu Kolesterol melalui tiga fase#

a. ase $upersaturasi


8/33

=

Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah

komponen yang tak larut dalam air. Ketiga @at ini dalam perbandingan

tertentu membentuk micelle yang mudah larut. i dalam kandung

empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali

lipat. 1elarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap

lecithin dan garam empedu, dalam keadaan normal antara # 2!

sampai # !. 1ada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan

relatif tinggi rasio ini bisa mencapai # . 1ada rasio seperti ini

kolesterol akan mengendap.

Kadar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut#

1eradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam empedudan lecithin jauh lebih banyak.

;rang-orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi

sehingga terjadi supersaturasi.

iet tinggi kalori dan tinggi kolesterol ("estern diet) .

1emakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol

jaringan tinggi.

1ool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnya pada

gangguan ileum terminale akibat peradangan atau reseksi

(gangguan sirkulasi enterohepatik).

1emakaian tablet K& (estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan

kadar chenodeo3ycholat rendah, padahal chenodeo3ycholat

efeknya melarutkan batu kolesterol dan menurunkan saturasi

kolesterol. 1enelitian lain menyatakan bah"a tablet K&

pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.

b. ase 1embentukan inti batu

%nti batu yang terjadi pada fase %% bisa homogen atau heterogen. %nti

batu heterogen bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat

atau sel-sel yang lepas pada peradangan. %nti batu yang homogen


9/33

!

berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karena

perubahan rasio dengan asam empedu.

c. ase 1ertumbuhan batu menjadi besar

Entuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup

"aktu untuk bisa berkembang menjadi besar. 1ada keadaan normal

dimana kontraksi kandung empedu cukup kuat dan sirkulasi empedu

normal, inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam

usus halus. &ila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol

yang terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut.

7al ini mudah terjadi pada penderita iabetes 5ellitus, kehamilan,

pada pemberian total parental nutrisi yang lama, setelah operasitrunkal vagotomi, karena pada keadaan tersebut kontraksi kandung

empedu kurang baik. $ekresi mucus yang berlebihan dari mukosa

kandung empedu akan mengikat kristal kolesterol dan sukar dipompa

keluar.

Batu bilirubin/Batu pigmen

&atu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok#

a. &atu Calcium bilirubinat (batu infeksi).

b. &atu pigmen murni (batu non infeksi).

1embentukan batu bilirubin terdiri dari 2 fase#

a. $aturasi bilirubin

1ada keadaan non infeksi, saturasi bilirubin terjadi karena pemecahan

eritrosit yang berlebihan, misalnya pada malaria dan penyakit

$icklecell. 1ada keadaan infeksi saturasi bilirubin terjadi karena

konversi konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar larut.

Konversi terjadi karena adanya en@im b glukuronidase yang

dihasilkan oleh 4scherichia Coli. 1ada keadaan normal cairan empedu


10/33

mengandung glokaro , lakton yang menghambat kerja

glukuronidase.

b. 1embentukan inti batu

1embentukan inti batu selain oleh garam-garam calcium dan sel bisa

juga oleh bakteri, bagian dari parasit dan telur cacing. Batsuo 5aki

melaporkan bah"a > batu pigmen dengan inti telur atau bagian

badan dari cacing ascaris lumbricoides. $edangkan Bung dari *ietnam

mendapatkan +! > inti batu adalah dari cacing tambang.

2.$.2 Patofisiologi %mum

&atu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigment dan batu

campuran. 6ebih dari =!> batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung F

!> kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung 2!-!> kolesterol).

sisanya adalah batu jenis pigmen, yang mana mengandung G 2!>

kolesterol. aktor yang mempengaruhi pembentukan batu antara lain adalah keadaan

statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan

konsentrasi kalsium dalam kandung empedu.

&atu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang

terbentuk di dalam kandung empedu. 1ada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan

fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. &ila empedu menjadi

bersaturasi tinggi ( supersaturated ) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium,

bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal

yang yang terbentuk terbak dalam kandung empedu, kemuadian lama-kelamaan

kristal tersubut bertambah ukuran,beragregasi, melebur dan membetuk batu. aktor

motilitas kandung empedu, biliary stasis, dan kandungan empedu merupakan

predisposisi pembentukan batu empedu empedu.

Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan

mengakibatkan/ menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi

ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat


11/33

2

menetap ataupun dapat terlepas lagi.


12/33

mg/dl).


13/33

&atu saluran empedu (&$4) kecil dapat masuk ke duodenum spontan tanpa

menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di ampula vateri sehingga

timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum (gallstone pancreatitis). &$4

yang tidak keluar spontan akan tetap berada dalam saluran empedu dan dapat

membesar. 'ambaran klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus

obstruktif, kolangitis dan pankreatitis.

'ambar 2.. 5anifestasi klinis yang umum terjadi

2.( Diagnosis

2.(.1 Anamnesis

Kolelitiasis dapat dibagi menjadi beberapa stadium yaitu# asimptomatik (adanya

batu empedu tanpa gejala), simptomatik (kolik bilier), dan kompleks ( menyebabkan

kolesistitis, koledokolitiasis, serta kolangitis). $ekitar ?!-A! > kolelitiasis adalah

asimptomatik.

$etengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimptomatis.

Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran

terhadap makanan berlemak. 1ada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di

http://lh6.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SUx-WyuCZhI/AAAAAAAAAT8/RPVudx0Q4M8/clip_image002%5B10%5D%5B2%5D.jpg


14/33

daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. :asa nyeri lainnya

adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari menit, dan kadang baru

menghilang beberapa jam kemudian. Bimbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan

tetapi pada !> kasus timbul tiba-tiba.

1enyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak

bahu, disertai mual dan muntah. 6ebih kurang seperempat penderita melaporkan

bah"a nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis,

keluhan nyeri menetap dan bertambah pada "aktu menarik nafas dalam.

2.(.2 Pemeri"saan Fisi"

&atu kandung empedu


15/33

?

&atu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan

kelainan pada pemeriksaan laboratorium.


16/33

+

yang diserap didalam usus kecil, diekskresi oleh hati dan dipekatkan di dalam

empedu memberikan kesempatan untuk menemukan batu kandung empedu yang

tidak mengapur sebelum operasi. apat pula dideteksi kelainan intra abdominal lain

dari kandung empedu.

Kolesistografi intra vena dikerjakan sebagai pengganti kolesistografi oral.

&ahan kontras di pergunakan adalah iodipamide (biligrafin yang mengandung iodine

!>). Eltrasonografi kandung empedu ('&-E$) telah membuat suatu pengaruh

yang hebat pada diagnosa traktus biliaris. %ni telah menggantikan kolesistografi oral

sebagai cara imaging utama karena ini mena"arkan bermacam-macam keuntungan.

Bidak mempergunakan sinar 3, tidak perlu menelan kontras.

Kemampuan untuk menentukan ukuran duktus biliaris dan untuk mengevaluasi parenkim hepar dan pankreas sangat menguntungkan sekali. $eorang

ultrasonografer yang mempunyai skill diperlukan untuk mendapatkan hasil yang

optimum. Eltrasonografer memperlihatkan patologi anatomi dari pada

patophysiology, kolesistografi oral memperlihatkan kedua-duanya. $ebab banyak

orang yang mempunyai batu kandung empedu asimptomatik.


17/33

A

Banda utama pada kolesistitis akut ialah sering ditemukan batu, penebalan dinding

kandung empedu, hidrops dan kadang-kadang terlihat eko cairan di sekelilingnya

yang menandakan adanya perikolesistitis atau perforasi. $ering diikuti rasa nyeri pada

penekanan dengan transuder yang dikenal sebagai morgan sign positif atau positif

transuder sign.

'olesistitis "roni"

Kandung empedu sering tidak atau sukar terlihat. inding menjadi sangat tebal dan

eko cairan lebih terlihat hiperekoik. $ering terdapat pada kolesistitis kronik lanjut

dimana kandung empedu sudah mengisut (contracted gallblader). Kadang-kadang

terlihat hanya eko batunya saja yang terlihat pada fossa vessika felea.

Saluran empedu1ada penderita-penderita yang diduga dengan obstruksi saluran empedu, E$'

merupakan pemeriksaan pertama dari serangkaian prosedur pencitraan. $aluran

empedu intra hepatik akan mudah dilihat bila terjadi pelebaran karena selaluberjalan

periportal anterior. 7al ini menjadi sangat penting karena pelebaran saluran empedu

ini kadang-kadang sudah terlihat sebelum bilirubin darah meningkat.

&ila kita ragu-ragu apakah suatu duktus koledukus melebar arau tidak, maka

pemeriksaan dilakukan setelah penderita diberi makan lemak lebih dahulu. 1ada

keadaan obstruksi duktus koledukus, maka setelah fatty meal tersebut akan terlihat

lebih lebar, sedangkan pelebaran fisiologik, misalnya pada usia tua, diman elastisitas

dinding saluran sudah berkurang, maka diameternya akan menjadi lebih kecil.

1ada dasarnya lebar saluran empedu sangat bergantung pada berat atau tidaknya

obstruksi yang terjadi. 1ada penderita-penderita yang mengalami obstruksi sebagian

(partial obstruction) baik disebabkan oleh duktus koledukus, tumor papila vateri

ataukolangitis sklerosis, kadang-kadang tidak memperlihatkan pelebaran saluran

empedu sama sekali, tetapi mungkin saja dijumpai pelebaran yang berkala.

1ada setiap pelebaran duktus koledukus, pemeriksaan terhadap kaput pankreas dan

duktus pankreatikus "irsungi adalah sangat membantu dalam menentukan lokasi

sumbatan tersebut pada umumnya terhadap penderita-penderita dengan ikterus yang

tidak ditemukan adanya saluran empedu yang melebar, maka dugaan kita beralih


18/33


19/33

2!

hati.ini penting, sama alasannya dengan 4:C dan keuntungannya memungkinkan

operator mengadakan drainage empedu, bila perlu biopsi jarum (needle biopsy).

rainage dari kumpulan cairan dan menempatkan eksternal dan internal drainage

stents dpat dikerjakan secara percutan.Computed tomography (CB)# CB tidak begitu bernilai dalam mengevaluasi

kandung empedu dan sistem duktus dari pada metoda yang lain, tetapi berguna pada

studi neoplasma parenkim hati. alam penentuan gas di dalam vena porta lebih

sensitif dari pada foto polos. CB sensitif dalam mendeteksi kalsifikasi dan

menentukan komposisi batu.

oto polos batu kandung empedu yang bersifat

radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu

berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. 1ada

peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops,

kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di

fleksura hepatica.


20/33

2

'ambar 2.. oto rontgen pada kolelitiasis

Eltrasonografi (E$')

Eltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang

tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran

empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. engan E$' juga dapat

dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau

udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. &atu yang

terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena

terhalang oleh udara di dalam usus. engan E$' punktum maksimum

rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas

daripada dengan palpasi biasa.

http://bp3.blogger.com/_slaDH4_nRyc/R77SZ9roZiI/AAAAAAAAAIg/U7fawWEtavA/s1600-h/kole+-+rongent.JPG


21/33

22

'ambar 2.. 7asil E$' pada kolelitiasis

Kolesistografi

Entuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik

karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu

radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.

Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah,

kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis

karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai

hati. 1emeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian

fungsi kandung empedu.

'ambar 2.? 7asil kolesistografi pada kolelitiasis


22/33

2

• CB scan

5enunjukan batu empedu dan dilatasi saluran empedu.

Gambar 2.7 CT-Scan abdomen atas menunjukkan batu empedu multiple

• ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan

duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam

duktus tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung

stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian

distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk

membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus

hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan

juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada

pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.ERCP ini

berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi.


23/33

2

Gambar 2.8 ERCP menunjukkan batu empedu di duktus ekstrahepatik

(panah pendek) dan di duktus intrahepatik (panah panjang)

• 5agnetic :esonance Cholangio-pancreatography (5:C1)

5agnetic resonance cholangio-pancreatography atau 5:C1 adalah modifikasi

dari 5agnetic :esonance %maging (5:%), yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus. 5:C1 dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus.

'ambar 2.= 7asil 5:C1


24/33

2

Pan"reatitis ,ilier &atu empedu yang terdapat di duktus biliaris komunis sering memiliki hubungan

dengan terjadinya pankreatitis akut. ;bstruksi duktus pankreatikus karena impaksi

batu atau obstruksi sementara oleh batu yang kemudian mele"ati ampulla dapatmengakibatkan pankreatitis. E$' saluran empedu pada pasien dengan

pankreatitis merupakan hal yang penting untuk dilakukan. ika terdapat batu empedu

dan pankreatitis yang disebabkan sifatnya berat, tindakan 4:C1 disertai dengan

sfinkterektomi dan ekstraksi batu dapat menghentikan perjalanan penaykit

pankreatitis. $etelah pankreatitis hilang, harus langsung dilakukan pengangkatan

kandung empedu saat itu juga. ika terdapat batu empedu dan pankreatitis yang

terjadi tidak terlalu berat serta dapat sembuh spontan,maka hal ini menandakan

bah"a batu empedu sudah mele"ati duktus / ampulla . Entuk pasien-pasien dengan

kondisi seperti ini, perlu dilakukan kolesistektomi dengan kolangiogram intraoperatif

atau 4:C1 preoperatif.

'olesistitis

E$' abdomen merupakan prosedur standard dalam menentukan diagnosa adanya

kolesistitis. 2 1emeriksaan ini relatif sederhana, cepat dan aman bagi pasien serta

dapat dilakukan pada siapa saja termasuk "anita yang sedang hamil. $ensitivitas

E$' dalam hal ini bervariasi tergantung dari operator tetapi secara umum E$'

memiliki sensitivitas dan spesivisitas yang tinggi untuk mendeteksi adanya batu

empedu dengan ukuran F 2mm. E$' abdomen juga sangat bermanfaat dalam

mendiagnosa kolesistitis akut tanpa komplikasi. 'ambaran yang didapatkan pada

keadaan ini adalah adanya penebalan dinding kandung empedu (F mm), cairan

perikolekistik, distensi kandung empedu F mm. Ketika kandung empedu sudah

dipenuhi oleh batu seluruhnya, batu-batu tersebut dapat tidak terlihat pada gambaran

E$' namun masih bisa didapatkan gambaran acoustic shado".


25/33

2?

'ambar 2.! E$' kandung empedu disertai dengan batu dan acoustic shado".

'olesistitis A"ut $ebanyak =! - = > kolesistitis disebabkan sekunder karena kolelitiasis. $ecara

umum kolesistitis merupakan suatu proses inflamasi. ;bstruksi batu pada duktus

sistikus merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya distensi kandung

empedu, inflamasi, serta edema dinding kandung empedu. 1ada kolesistitis akut

kandung empedu menjadi menebal dan kemerahan disertai dengan perdarahan

subserosa dan cairan perikolestatik. $elain itu pada mukosa kandung empedu tampak

hiperemis serta nekrosis di beberapa tempat. ika disertai dengan adanya infeksi

sekunder bakteri, dapat terjadi kolesisititis gangrenosa dan terbentuk abses atau

empyema di dalam kandung empedu. Kadang kala juga dapat terjadi perforasi di

dareah subhepatik.

5anifestasi klinis


26/33

2+

Kolesistitis akut dapat bermula dengan adanya serangan kolik bilier, tapi hal ini

berla"anan dengan keadaan kolik bilier itu sendiri yaitu karena nyeri yang timbul

tidak menghilang. 9yeri tersebut terus menerus menetap selama beberapa hari. 1asien

sering kali mengalami demam dan mengeluhkan adanya anoreksia, mual, muntah ,

lemas, dan apabila proses inflamasi sudah menjalar ke peritoneum parietale, maka

pasien akan malas untuk bergerak karena adanya nyeri. 1ada pemeriksaan fisik

didapatkan nyeri fokal pada abdomen kuadran kanan atas, dan 5urphy sign yang

positif merupakan tanda yang khas pada keadaan ini. 1ada pemeriksaan laboratorium

bisa didapatkan jumlah leukosit normal atau leukositosis sedang dengan jumlah

2.!!! .!!!/mm dan adanya peningkatan sedang dari bilirubin serum G mg/ml

seiring dengan peningkatan fosfatase alkali, transaminase dan amilase.


27/33

2A

$ekitar dua per tiga pasien dengan kolelitiasis juga mengalami kolesistitis yang

dikarakteristikan dengan adanya serangan nyeri berulang dan keadaan ini sering juga

dinamakan dengan kolik bilier. 9yeri terjadi ketika batu empedu menyumbat duktus

sistikus sehingga menghasilkan peningkatan tekanan dinding kandung empedu yang

progresif. $ecara patologi terjadi perubahan kandung empedu mulai dari keadaan

yang normal dengan hanya sedikit inflamasi kronik pada mukosa menjadi kandung

empedu yang mengkerut dengan fibrosis transmural serta adhesi ke struktur

sekitarnya.5anifestasi klinis

Keluhan utama pasien biasanya berupa nyeri terus menerus dan makin makin dirasa

nyeri selama jam pertama dan biasanya berlangsung selama - jam. 9yeri

dirasakan terutama pada epigastrium atau abdomen kuadran kanan atas dan seringkali

menyebar ke punggung kanan diantara skapula. 9yeri ini bisa sangat hebat dan

muncul tiba-tiba, biasanya muncul pada malam hari atau stelah pasien mengkonsumsi

makanan berlemak. Keluhan ini dapat juga disertai dengan mual dan muntah. 9yeri

juga dapat bersifat episodik, pasien dapat mengeluhkan adanya serangan nyeri yang

menyebar diselingi dengan keadaan normal tanpa gejala. 1ada pemeriksaan fisik

dapat ditemukan adanya nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas pada saat timbul

episode nyeri. ika pasien sedang dalam keadaan bebas nyeri, maka pemeriksaan fisik

dapat meberikan hasil yang normal. 1ada pemeriksaan laboratorium biasanya

didapatkan hasil tes fungsi hati dan leukosit yang normal pada pasien kolesistitis yang

tidak memiliki komplikasi. Kondisi kolelitiasis yang atipikal juga sering muncul.

1ada keadaan ini biasanya tidak ditemukan nyeri abdomen kanan atas meskipun

terdapat batu di dalam kandung empedu nya. ika nyeri berlangsung selama lebih dari

2 jam, harus segera dicurigai terjadinya impaksi batu di dalam duktus sistikus atau

terjadi kolesistitis akut. %mapksi batu tersebut akan mengakibatkan kondisi yang

dinamakan dengan hydrops kandung empdu dimana terjadi keadaan berikut yaitu

cairan empdu diabsorbsi namun epitel kandung empedu terus menerus menghasilkan

sekret mukus sehingga terjadi distensi kandung empedu oleh mukus.

'oledo"olitiasis


28/33


29/33

!

keuntungan yaitu selain dapat digunakan sebagai sarana diagnostik, juga berguna

sekaligus sebagai sarana terapi.

'ambar 2. 5:C1 normal yang menunjukkan duktus sistikus komunis

(panah biru) dan duktus pankreatikus (panah putih)

'ambar 5:C1 yang menunjukkan 2 buah batu pada duktus sistikus komunis.

'olangitis

Kolangitis merupakan satu dari dua komplikasi utama dari batu duktus koledokus,

sedangkan komplikasi lainnya lagi berupa pankreatitis bilier. Kolangitis akut


30/33

merupakan suatu infeksi bakteri yang menyebar dari ba"ah ke atas yang disebabkan

karena adanya obstruksi parsial maupun total dari duktus biliaris. alam keadaan

normal, cairan empedu yang dihasilkan oleh hati bersifat steril, demikian pula dengan

kondisi steril cairan empedu yang disimpan di dalam kandung empedu dipertahankan

dengan aliran empedu yang berkesinambungan disertai dengan substansi antibakterial

yang terdapat di dalam cairan empedu itu sendiri berupa imunoglobulin. 'abungan

antara infeksi bakteri disertai dengan obstruksi bilier yang umumnya disebabkan

karena batu empedu merupakan faktor yang penting dalam terjadinya kolangitis.

;rganisme-organisme yang umumnya menyebabkan kolangitis yaitu antara lain

4scherichia coli, Klebsiella pneumoniae, $treptococcus faecalis, dan &acteroides

fragilis.

5anifestasi Klinis

Kolangitis dapat bermanifestasi sebagai suatu kondisi yang bervariasi mulai dari

keadaan klinis yang ringan, sedang, dapat sembuh spontan sampai dengan suatu

keadaan berat dan mengancam ji"a seperti pada keadaan septikemia. 'ejala yang

paling umum muncul adalah gejala-gejala yang dikenal sebagai Charcot triad dan

muncul pada dua pertiga dari pasien-pasien yaitu berupa demam, nyeri epigastrium

atau nyeri abdomen kuadran kanan atas, dan disertai dengan ikterus. 'ejala klinis

yang muncul dapat berkembang secara progresif disertai sepsis dan keadaan ini

dikenal sebagai Reynolds pentad (adanya demam, ikterus, nyeri abdomen kuadran

kanan atas, syok septik dan perubahan status mental). 9amun demikian keadaan ini

juga bisa bermanifestasi sebagai suatu keadaan yang atipikal yaitu berupa demam

yang tidak terlalu tinggi, ikterus atau nyeri abdomen kanan atas. Keadaaan ini

biasanya terjadi pada orang de"asa yang bila mengalami infeksi ini tidak

memberikan gejala yang bermakna sampai suatu saat jatuh kedalam kondisi sepsis.

1ada pemeriksaan abdomen, hasil yang ditemukan tidak dapat dibedakan dari

keadaan kolesistitis akut. $edangkan pada pemeriksaan laboratorium bisa ditemukan

adanya leukositosis, hiperbilirubinemia, dan peningkatan fosfatase alkali serta

transaminase.

1emeriksaan 1enunjang


31/33

2

1emeriksaan E$' abdomen berguna untuk mendeteksi adanya kolangitis apabila

pada pasien tersebut belum pernah didiagnosa memiliki batu empedu sebelumnya

karena dalam pemeriksaan akan nampak adanya batu empedu disertai dengan duktus

yang berdilatasi. 1emeriksaan radiologis definitif yang juga berguna untuk diagnosa

adalah Endoscopic Retrograde Cholangiopangcreatography (4:C1), namun apabila

4:C1 tidak tersedia, dapat dilakukan pemeriksaan Percutaneous Transhepatic

Cholangiography (1BC). engan 4:C1 dan 1BC dapat ditentukan level sereta

penyebab obstruksi, memungkinkan pengambilan cairan empedu untuk dikultur,

pengambilan batu empedu apabila terdapat batu empedu, dan drainase cairan empedu

dengan kateter drainase atau dengan stent. CB scan dan 5:% juga dapat berguna

untuk menetukan apakah terdapat masssa periampular sebagai penyebab dari dilatasiduktus.


32/33


33/33

'ambar 2.2 4:C1 dengan batu empedu pada duktus sistikus komunis

'ambar 2. 1ercutaneous Branshepatic Cholangiography

kolelitiasis 5592

Documents