Kokain –Schnee von gestern? Neues (und Altes) aus … · Methylendioxy methamphetamin Entaktogene und Empathogene verstärken Gefühle, wirken emotional anregend, ... – Synthese

Michael Bodmer

Zuger Kantonsspital

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Kokain – Schnee von gestern?Neues (und Altes) aus der

AlchimistenkücheBenomed 2015

Das Menü

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Q… – Hype!

Frau, 34 jährig, bewusstlos im Schlafzimmer aufgefunden. Beginn

mit …. vor 3 Wochen

• RR 144/80 mmHg, Puls 150 /min, AF 17/min

• Sauerstoffsättigung unter Raumluft 94 %

• Körpertemperatur 37.4 °C

• GCS 5 (verbale Antwort 1, Motorik 3, Augen 1)

• Glucose 5.2 mmol/L

• Kaum Darmgeräusche, trockenes Integument, volle Harnblase

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Normale Herzachse, tcSR 143/min, normale Depolarisation QT 400 ms, QTc 630 ms (Bazett)

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Pharmakodynamik Quetiapin

• Antagonist serotoninerger Rezeptoren (v.a. 5-HT2A)

• Gering ausgeprägter D2-Antagonismus

• Antagonismus α1, α2: arterielle (orthostatische) Hypotension

• Antagonismus H1: Sedation

• Anticholinerg

5

Klinik der Quetiapin Vergiftung

Retrospektive Serie in 176

Patienten (mittleres Alter 23

Jahre)

• Keine Arrhythmien (TdP)

• Hypotension auf Volumengabe

reversibel

• Epileptische Anfälle

selbstlimitierend

• Mediane Dosis in intubierten

Patienten betrug 5000 mg (IQR

2520–11 850 mg)

Int Clin Psychopharmacol. 2009;24(4):174-806

Ein Wort zum QT-Intervall

• Korrektur mittels Bazett-Formel ist nicht akkurat bei Tachykardie (falsch hohe QTc)

QJM 2007 Oct;100(10):609-15

Low risk of TdP

At risk of TdP

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Amisulprid (Solian) – a bad actor

Retrospektive Serie in 81 Patienten

(mittleres Alter 29 Jahre)

• Bradykardie in 24% und Tachykardie

in 23% der Patienten

• Total 440 EKGs in 81 Patienten, 61

(73%) hatten eine QT-Zeit oberhalb

der at risk Linie

• 7% Torsade de pointes (2 VF, ein

Todesfall, Dosen 4-80 g, in 4/7

Koingestion)

• Signifikanter GCS-Abfall in nur 6%

(Amisuprid alleine) und 12%

(Mischintoxikation) der Patienten8

J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):391-5

Einfach?

• Man findet leere Blister von Diphenhydramin (Benocten®)

– Antihistaminikum 1. Generation (inverser Agonismus)

– Antimuskarinerge Eigenschaften

– Kalium- und Natriumblockade Myokard

• QT/QTc-Verlängerung und Brugada-Muster im EKG

• Weiter?

– Blutspiegel Paracetamol

• Plasmaspiegel Paracetamol 80 mg/L !

• Unverzüglich Beginn mit N-Acetylcystein (20% Fluimucil®)

9

Nomogramm (nur Einzeldosis!)

Behandlungsindikation je nach Einnahmezeitpunkt• Bei Zweifeln � Beginn und komplette

Behandlungsdauer durchziehen!

Patientenspiegel

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Wie lange Acetylcystein? Und wieviel?

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• Peroral für total 72 h (Rumack): Gesamtdosis 1330 mg/kg

− initial Bolus 140 mg/kg, danach 70 mg/kg alle 4h, 17x wiederholt

• Intravenös für 20 h (Prescott): Gesamtdosis 300 mg/kg

− initial Bolus 150 mg/kg in Glukose 5% oder NaCl 0.9% über 15-60 min gefolgt von 50

mg/kg in Glukose 5% oder NaCl 0.9% über 4h (= 12.5 mg/kg/h), gefolgt von 100

mg/kg in Glukose 5% oder NaCl 0.9% über 16h (= 6.25 mg/kg/h)

• Intravenös für 48 h (Heard): Gesamtdosis 980 mg/kg

− initial Bolus 140 mg/kg, danach 70 mg/kg alle 4 h 12x wiederholt

Clin Toxicol (Phila) 2014 Jun;52(5):512-8

Limitationen des Kurzprotokolls (20 h)

• Risiko der Applikation zu geringer Mengen an NAC bei sehr hohen Dosen (>20 g)

• Kontrolle der Transaminasen und Serumspiegels von Paracetamol bei Anwendung des Kurzprotokolls obligat

– Beenden der Therapie falls Paracetamol <10 mg/L und Transaminasen < 2 ULN

– andernfalls weiter mit 6.25 mg/kg/h für weitere 12 h und dann Re-Evaluationvon Paracetamolspiegel und Transaminasen (Stopp wenn deutlich rückläufig oder < 2 ULN)

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Repetitive supratherapeutische Einnahme

• Einnahme von >4 g Paracetamol über >8 h hochgerechnet auf eine Periode von 24 h [z.B. 6 g über 12 h repetitiv = 12 g/24 h]

• Messung von Transaminasen und Paracetamolspiegel im Blut

ALAT oder ASAT > ULN

oder

Paracetamol ≥20 mg/L

ALAT oder ASAT < ULN

und

Paracetamol <20 mg/L

NAC KEIN NAC

Re-Evaluation nach 12 h

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Retrospektive Arbeit (n=115, USA PC-based, 2006-2007)

• Ca. 35% haben / entwickeln eine AST/ALT >1000 U/L nach Vorstellung auf

der NFS

• Ca. 4% sterben oder werden transplantiert

• Risikofaktoren für Hepatotoxizität (AST/ALT >1000 U/L)

– Chronischer Alkoholismus RR 2.9, 95% CI 1.8-4.4

– Virale Hepatitis RR 1.8, 95% CI 1.1-3.0

– Erhöhtes Kreatinin (>106 µmol/L) RR 2.0, 95% CI 3.0-4.7

– INR >1.5 RR 3.5, 95% CI 2.5-6.1

Clin Tox (Phila) 2011,49(2)

Repetitive supratherapeutische Einnahme

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Verlauf und Prognose

• Kings College Criteria für Leberversagen (1989, update 2002)

– Arterieller pH <7.30 (Lactat >3.0 mmol/l)

– Kreatinin >290 µmol/l und INR >5 und hepatische Enzephalopathie Grad III-IV

– ABER: Viele mit fulminantem Leberversagen überleben auch ohne Transplantation [Liver transplantation 2007,13:1762]

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Pitfalls Paracetamolvergiftung

• Immer daran denken und im Blut (nicht Urin!) Paracetamol quantitativ

suchen («turn around time» ca. 1 h)

• Threshold toxische Dosis unscharf definiert: >4-10 g

• Nomogramm nur für Einzeldosis (Ingestionsdauer <8 h, Zeitpunkt der

ersten Einnahme auf Nomogramm auftragen)

• Bei unklarem Einnahmezeitpunkt und potentiell toxischer Dosis oder

erhöhten Transaminasen/Paracetamol >20 mg/L immer vollständiges 20

h Schema durchziehen (bei massiver Einnahme 48-72 h therapieren)

• Immer Gabe von NAC innerhalb der ersten 8 h anstreben!

• Bei repetitiver supratherapeutischer Ingestion kein Nomogramm

sondern Paracetamolspiegel und Transaminasen beachten

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• 23 jährige Frau in Dancing aufgefallen durch inadäquates Verhalten, Enthemmung, Redezwang (Laberflash) und Koordinationsstörungen

• Klinik

– RR 170/90 mmHg, Puls 120/min, AF 19/min, T 38.3°C

– Pupillen: Weit und lichtreagibel

– Integument: Blass und feucht

– Reflexe: Hyperreflexie und induzierbarer ASR Clonus

– Muskeltonus: Rigid an unteren Extremitäten

Enthemmt

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Überdosierung mit …

Diagnose?

Ecstasy (MDMA, Methylendioxymetamphetamin)

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Vergiftungen mit Designerdrogen

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ABCKlinische Beurteilung

EKG

Sympathomimetisches Toxidrom

SerotonergesToxidrom

Kardiale Arrhythmien, Myokardinfarkt (Kokain?)

• Bewusstseinsstörungen

• Autonome Dysfunktion

(Hyperthermie, Hypertonie,

Tachykardie, Schwitzen)

• Neuromuskuläre

Abnormalitäten

(Hyperreflexie, Klonus,

muskulärer Hypertonus)

• Bewusstseinsstörungen

• Autonome Dysfunktion

(Hyperthermie, Hypertonie,

Tachykardie, Schwitzen)

• Epileptische Anfälle

• Gesteigerte Reflexe

(Tremor, keine Kloni, kein

muskulärer Hypertonus)

• Mydriase

BMJ 2014;348:g162620

QJM 2003;96:635-42

Serotoninsyndrom

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Hunter Kriterien (mittelschwer-schwere Toxizität)

• Sensitivität 84%• Spezifität 97%

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Empathogene – Prototyp MDMA

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Empathogene: MDMAMethylendioxymethamphetamin

Entaktogene und Empathogene verstärken Gefühle, wirken emotional

anregend, fördern Empathie sowie Sozialisierungstendenz (ideale Partydroge)

• Häufigste und wichtigste Substanz ist Ecstasy (MDMA)

• Empathogene = Serotonerge Substanzen (Release + Reuptake-Inhibition)

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -30

25

50

75

100

125

MDMA [M]m

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(% o

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l)-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3

0

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125

Methamphetamine [M]

mon

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of

cont

rol)

DA DA5-HT 5-HT

Dopaminerg (SERT/DAT >10) Serotonerg (SERT/DAT 0.1)

Br J Pharmacol. 2013 Jan;168(2):458-70

• Stoppen der auslösenden Medikation

• Meistens supportiv entsprechend dem Schweregrad: Benzodiazepine

(Lorazepam), Titration nach Effekt

• Spezifische Therapie durch Antagonismus an 5-HT2A Rezeptoren

– Cyproheptadin (nicht in CH, nur peroral) 12 mg, dann 4-8 mg alle 6 h

– Chlorpromazin (nicht mehr in CH) 12.5-25 mg iv, dann 25 mg alle 6 h

• Aggressive Behandlung der Hyperthermie (>39°C)!

– Ausreichende Volumengabe

– KEINE Fesselungsmassnahmen

– Kühlen (Ventilator, Eispacks, feuchte Decken)

– Muskelrelaxation nach Intubation

Therapie

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Designer Drogen, «Novel Psychoactive Substances» (NPS)

Definitionen

• Vermarktung über das Internet von synthetisch hergestellten psychoaktiven

Substanzen zur Erreichung spezieller Wirkungen oder zur Umgehung von

Verboten

• Designer Drugs leiten sich strukturell von bekannten Verbindungen ab

• Gefahr für die “öffentliche Gesundheit” analog den klassischen illegalen Drogen

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Definitionen

• Halluzinogene: Erzeugen visuelle, auditorische oder olfaktorische

Erscheinungen. Beispiele 2,5-Dimethoxy-Amphetamine, SPICE, LSD

– Pharmakologie: Phenylethylamine, Serotonin-Rezeptor Agonisten (5-HT2),

synthetische Cannabinoide (CB-Rezeptor Agonisten)

• Stimulantien: Aufputschend, vermindern Hungergefühl und Müdigkeit.

Beispiele Amphetamin, Methamphetamin, Kokain, viele Kathinone

− Pharmakologie: Dopamin und Noradrenalin Transporter Inhibitoren (Kokain),

Dopamin/Noradrenalin Releaser (Amphetamine)

• Entaktogene und Empathogene: Verstärken Gefühle, emotional anregend,

empathogen/prosozial. Beispiel MDMA

– Pharmakologie: primär Serotonin Releaser

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Halluzinogene - Auswahl

• Lysergsäurederivate− LSD− Morning glory (Prachtskletterpflanze, Rivea

corymbosa u.a.)

• Cannabinoide

• Tryptamine− Psilocybin (Zauberpilze, magic mushrooms,

Psilocybe, Conocybe, Panelous)

− Ayahuasca

• Substituierte Phenylethylamine− 2C, 2B

• Verschiedene− Phencyclidin (PCP)− Ketamin− Kratom (Mitragyna speciosa Korth)

− Muskat (Nutmeg)

Wirkungen

• Verstärkte Wahrnehmung von Stimmen und visuellen Stimuli

• Auditorische und visuelle Halluzinationen

• Synesthesie (Verwirrung der Sinne – Hören von Farben, Sehen von Stimmen)

• Depersonalisierung

• Bad Trips (Angst, Kampf, bizarres Verhalten)

Pharmakologie

• 5-HT Rezeptor Agonist

• Agonist and D1 und D2-Rezeptoren

• Halluzinogene Effekte korrelieren mit Agonismus an 5-HT2(A/C)

• Modulation NMDA-Rezeptoren (Neuroprotektion?)

LSD (Lysergsäurediethylamid)(Dosis 50-100 µg, Wirkeintritt 30-60 min, Dauer 10 h)

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Probleme

• höchst intensive psychedelische Erlebnisse hervorrufend welche verstörend und angsteinflössend

sein können (Aufheben der Grenze des Ich von der Umgebung, Bewusstseinserweiterung)

• paranoide Vorstellungen (Wahn)

• Übersensibilität : Musik, Licht und andere Reize können dabei als extrem unangenehm empfunden

werden

• Imperative Stimmen fordern zu nicht sinnvollen Handlungen auf

LSD in Bern!

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Serotonerge Projektionen

• Die meisten serotonergen

Neurone haben ihren Ursprung in

den Raphe Kernen (Mittelhirn)

• Wichtige Projektionen ziehen zu

Thalamus, Basalganglien, Kortex,

Cerebellum und dem limbischen

System

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Stimulantien – fight or flightWalter Cannon, 1915

32

Stimulantien – die Natur macht es vor

Amphetamin Methamphetamin

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Kokain – die Natur macht es vor

Kokain – die Natur macht es vor

Kokain

Kokainhydrochlorid

• In gelöster Form zur Injektion; Streckmittelzusatz: Koks, Snow

Free Base

• Ether Extraktion nach Ammoniumchlorid zu einer Lösung von Kokainhydrochlorid: Schnupfen, Rauchen, Inhalation

Crack

• Verdampfen einer Lösung von Kokainhydrochlorid nach Zusatz von NaBic

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Amphetamine und Kokain: Wirkmechanismus

Nestler, Heyman, Maenka, Mc Graw Hill, 2nd Ed. 2009

Kokain inhibiert primär Wiederaufnahme von Monoaminen

Amphetamine erhöhen Freisetzung von Monoaminen

36

37

Methamphetamin

Meth erhöht Dopamin im

synaptischen Spalt

• Umkehrung des DAT

Transporters

• Blockade DA-

Wiederaufnahme durch

VMAT2

• TH-Aktivität gesteigert

• Verminderter Abbau von

DA durch MAO

FASEB J. 2000 Dec;14(15):2459-65

METH

Inhibitor [M]

mo

no

amin

e u

pta

ke (

% o

f co

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ol) DAT/SERT = 27

DAT/SERT = 3

DAT/SERT = 0.1

NET DAT SERT SERT/DA

T ratioIC50 (mM) IC50 (mM) IC50 (mM)

MDMA 0.45 17.0 1.36 0.08

Kokain 0.45 0.77 2.37 3.1Amphetamin 0.09 1.30 >10 >10Methampheta-

min 0.06 1.05 >10 >10

Wiederaufnahmehemmung verschiedener Monoamine

Br J Pharmacol. 2013 Jan;168(2):458-70

38

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Pharmakologie von Kokain I

• Wiederaufnahme-Hemmer von Monoaminen

– Euphorie (Dopamin)

– Serotonerge Manifestationen

– Blutdruck- und Pulsanstieg

• Stimulation cholinerger Interneurone im Hirnstamm

– Stimulation bulbospinaler sympathischer Neurone

– Blutdruck- und Pulsanstieg

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• Blockade von Natrium- und Kaliumkanälen (hERG)

– Lokalanästhetische Wirkung

– Kardiale Reizleitungsstörungen

– Kardiale Repolarisationsstörungen

• Koronare und periphere Vasokonstriktion

– Direkt zentral sympathisch vermittelt

– Reuptake-Hemmung von NA

– Vermehrte Endothelin-Freisetzung und verminderte NO-Synthese

Pharmakologie von Kokain II

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Pharmakologie von Kokain III

• Aktivierung von Thrombozyten

– Stimulation von Plättchen via α2-Rezeptoren

– Synthese von Thromboxan A2

• Beeinflussung der plasmatischen Gerinnung

– Mangel an Protein C und Antithrombin III

– Gesteigerte Aktivität von Plasminogen Aktivator Inhibitor

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• Neuronale Exzitation (massive Überdosierung)

– NMDA-Agonismus über exzitatorische Neurotransmitter

• NMDA-Blocker reduzieren dosisabhängig Inzidenz epileptischer Anfälle im Tierbersuch

– Serotoninerge Toxizität

• Hyperthermie und Agitation/Delir

– Primär zentraler Dopaminexzess striatal (?)

– Sympathisch bedingte periphere Vasokonstriktion

– Lokomotion

Pharmakologie von Kokain IV

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Kokain und Notfallstation

Gründe, eine Notfallstation aufzusuchen

• Angst, Agitation (36-48%)

– Unerwartete Reaktion im Vergleich zu früherer Applikation

• Thoraxschmerzen oder Palpitationen (20-56%)

– Rhythmusstörungen

– Myokardinfarkt (ca. 0.7-6.0%)

• Unfälle, Fremd- oder Eigenaggressivität

Patientencharakteristika: männlich, arbeitslos, Polysubstanzmissbrauch

Med Clin (Barc) 2006;126; Drug and Alcohol Dependence 82 (2006); BMC Research Notes 2014, 7:173;

Cardiol Clin. 2006 Feb;24(1):103-14; N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1267-72; Circulation. 2008 Apr

8;117(14):1897-907

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Methamphetamin

Crystal Meth

• Patentierte Synthese 1921 in Japan

• Temmler-Werke synthetisieren Methamphetamin in Deutschland 1938

(Pervitin), Bestandteil von

− Hausfrauenschokolade

− Panzerschokolade, Göring-Pillen, Stuka-Tabletten: Einsatz im 2. Weltkrieg

16. August 2014 10:20; Akt: 17.08.2014 20:32

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Methamphetamin

• Hemmung der Wideraufnahme von Monoaminen und vermehrter Release von Monoaminen (Depletion von Monoaminen!)

• Lange Wirkdauer (12-36 h)

• Überdosierung: Sympathische Stimulation, weniger kardiovaskuläre Komplikationen

– Symptome halten viel länger an als bei Kokain

• Einfache Herstellung (gilt nicht für Kokain)

– Billig (1-2 Euro pro Dosis; Kokain 80-100 Euro pro 1 g [eine Dosis ca. 100 mg])

– Grosse Verfügbarkeit

Schweiz Med Forum 2008;8(30-31):534–538

http://www.xplosives.net/arch2/index.php?page=Thread&threadID=230

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Methamphetamin

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Methamphetamin

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Amphetamin drin?

http://www.saferparty.ch/157.html

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Amphetamin drin?

http://www.saferparty.ch/157.html

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Die zukünftige (Drogen-)welt

Clin Toxicol, 2012, 49, 705-19

Stimulantien

Empathogene

Halluzinogene

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Designer Drogen – Verschiedene Substanzgruppen

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Designer Drogen, «Novel Psychoactive Substances» (NPS)

European Monitoring Centre for Drugs

and Drug Addiction, accessed May 2014

Neu auf dem Markt aufgetauchte neue

Designerdrogen

• Synthetische Cannabinoide

• Phenylethylamine

• Kathinone

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Kathinone- Badesalze?!

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„Khat“ (Catha edulis)

Kathinone

Thoraxschmerz nach K2

J Med Toxicol 2015 Mar;11(1):129-31; Pediatrics 2011 Dec;128(6):e1622-7

16 jähriger Mann mit ADHS stellt sich vor mit seit 24 h anhaltenden Thorax-

schmerzen. Unregelmässig Cannabis, am Vortag Rauchen von K2

• Initiales Troponin 1.47 ng/mL,Troponin maximal 8.29 ng/mL (normal <0.03 ng/mL)

• Herzkatheter am Tag 4 unauffällig

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SPICE: herbal incenses oder Räuchermischungen

• Räuchermischungen enthalten wenig synthetisch hergestellte Cannabinoide

aufgesprayt auf nicht psychoaktives Pflanzenmaterial

• Inhaltsstoffe oft nicht angegeben

• Grammpreis ca. 10-15 Franken, eine Portion 0.1-0.2 g

• Vertrieb als Raumluftverbesserer (room odorizer): «not for human consumption»

• Konsum als Cannabisersatz wo der behördliche Druck auf

Cannabiskonsumenten gross ist

http://www.legalherbalbud.com/56

Pharmacotherapy 2014 Jul;34(7):745-57

SPICE: Toxische Manifestationen

Organsystem Symptome und Befunde

Kardiovaskulär Tachykardie, Palpitationen, Hypertension, SVT, Myokardinfarkt, Brustschmerzen

Nervensystem Unruhe , Agitation, Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Panik, Angst, Koma, Somnolenz, generalisierte Anfälle, Suizid

GI-Trakt Nausea, Erbrechen, Würgereiz, Mundtrockenheit

Muskulatur Myoklonien, Tremor, Zittern

Niere Akute Niereninsuffizienz

Anderes Injizierte Konjunktiven, Mydriase, trockenes und warmes Integument, Hypokalämie, CK-Erhöhung, Entzug (?), Selbstverletzung

Clin Toxicol (Phila). 2014 Aug;52(7):664-73; Pediatrics 2011,128;e1622; Med Toxicol 2015;11(1):129-31; Front Behav Neurosci. 2011

Sep 21;5:60; J. Anal. Toxicol. 2011 35 242-247; Orthopedics. 2014 Apr;37(4):e391-4; Pharmacotherapy. 2014 Jul;34(7):745-57 57

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Exkurs: Intralipid als Antidot

23 Jahre alte Frau wird im kardiogenen Schock nach Einnahme von 30 Tabletten

Isoptin retard 120 mg auf die Notfallstation zugewiesen. Trotz sofortiger Gabe von

Insulin/Glucose, Pressoren und Volumen Kreislaufstillstand, refraktär auf Adrenalin

und Amiodaron einmalig. Was nun?

• Gabe von Intralipid?

• Evidenz ausschliesslich durch Fallberichte, keine allgemein akzeptierten

Richtlinien

• Dosierungsschema

– Bolus 1.5 ml/kg, dann Dauerinfusion mit 0.25 mg/kg/h

– Zweiter Bolus bei fehlendem Effekt, Verdoppelung der Dauerinfusionsrate bei

ungenügendem/fehlendem Effekt

Intralipid als Antidot

http://www.lipidrescue.org/59

Vergiftung mit Bupropion und Lamotrigin

Anesthesiology 88; 1071-5, 199890 min resuscitation

• 17 Jahre alter Teenager mit bekanntem ADHS

• Suizidversuch mit 8 g Bupropion and 4 g Lamotrigin

• Herzkreislaufstillstand nach 10 h, trotz multiplen Interventionen kein Kreislauf

• 1 Minute nach Gabe von 100 ml Intralipd 20% ROSC

Epsiode of VT

Ann Emerg Med 2008 ;51:41260

Fallbericht mit Intralipid

Die Mehrheit (85%) der Fallberichte vermelden Erfolg (x/x = Erfolg/Misserfolg)

• Lokalanästhetika (Bupivacain 21/0, Lidocain 9/1, Ropivacain 9/2)

• Kardiovaskuläre Medikamente (Verapamil 10/2, Diltiazem 7/2, Propranolol 5/2, Metoprolol 4/1)

• Antidepressiva (Amitriptylin 9/2, Citalopram 8/0, Bupropion 5/1, Venlafaxin 4/0)

• Antipsychotika (Quetiapin 7/2, Olanzapin 3/0)

61

J Emerg Med 2015 Mar;48(3):387-97

Hintergrund

• Todesfälle durch Herzstillstand beschrieben nach Applikation von LA

(Bupivacain, Etidocain) 1979

• Vergiftungen mit LA sind oft therapierefraktär; Intralipid diente als

experimentelles Antidot, erstmals publiziert 20061

• 1998 wurde die erste Tierstudie publiziert, welche die Effektivität von Intralipid

bei Überdosierung mit LA demonstrierte2

• 2008 wurde der erste Fall der erfolgreichen Anwendung von Intralipid bei nicht-

LA Überdosierung publiziert (siehe oben Bupropion/Lamotrigin)

Anesthesiology 2006;105:217; Anesthesiology 1998;88:1071 62

Die Weinberg-Studie

Anesthesiology 88; 1071-5, 1998 Anesthesiology 1998;88:1071

LD50

• Weinberg: rats can be resuscitated from bupivicaine-induced cardiac arrest

with 30% lipid emulsion therapy

– 7.5 ml/kg bolus + 3 ml/kg/min x 2 min

– LD50 12.5 mg/kg if saline resuscitated

– LD50 18.5 mg/kg with lipid

63

Mechanismen von Intralipid

• Mechanistische Theorien

– “Lipid sink” im Blutplasma

– Fettsäuren und Glycerin als Energieträger

• “Lipid sink” Theorie relativ gut belegt

– 1Funktioniert für lipophile Substanzen (hoher log P)

• Bupropion, Propranolol, Verapamil, TCA, …

– Funktioniert nicht für wasserlösliche Substanzen (Lamotrigin, Atenolol)

– Studien zeigen ein tieferes Verteilungsvolumen nach Gabe von Intralipid

• 2Clomipramine VD 15.7 L/kg � 5.7 L/kg

1Clin Toxicol (Phila). 2011;49(9):801-9 2Acad Emerg Med. 2009;16: 151 64

Intralipid als „lipid sink“

• Intralipid erniedrigt Serumkonzentration im in vitro Modell in Abhängigkeit von

der Fettlöslichkeit (log P) und korreliert mit dem Verteilungsvolumen (VD)

Lamotrigin

Amitriptylin

Sertralin

Verapamil

Clin Toxicol (Phila) 2011;49(9):801-9 65

log P