BAB IITINJAUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR MEDIK
0. Definisi Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa
sinus paranasal. Umumnya disertai atau dipicu oleh rhinitis
sehingga sering disebut rinosinusitis. Penyebab utamanya adalah
selesma (common cold) yang merupakan infeksi virus, yang
selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri. Sinusitisadalah :
merupakan penyakit infeksi sinus yangdisebabkan oleh kuman atau
virus. Sinusitis mencakup proporsi yang tinggi dalam infeksi
saluran pernapasan atas.
0. KlasifikasiSinusitis dibagi menjadi : Sinusitis
maksilarisSinusitis pada anak merupakan salah satu penyakit yang
penting diantara penyakit peradangan jalan pernafasan, tetapi
keadaan ini sering tidak dipikirkan karena disamping gejala
subjektif minimal, juga karena masih kurangnya perhatian para
dokter terhadap penyakit ini, sehingga biasanya penderita hanya di
diagnosis sebagai rinitis akut.
Sinusitis Akut Perubahan patologis mukosa sama seperti pada
peradangan akut jaringan lain, yaitu vasodilatasi diikuti oleh
keluarnya serum dan leukosit terutama sel polimorfonukleus,
jaringan menjadi kemerahan, edema oleh kaki karena obstruksi,
kembalinya cairan tubuh melalui vena dan saluran getah bening,
serta keluarnya cairan melalui dinding kapiler kedalam cairan
melalui dinding kapiler kedalam jaringan.Penyembuhan bergantung
kepada drainase cairan dan resorpsi cairan interseluler kedalam
kapiler dan saluran getah bening. Bila penyumbatan dan edema masih
tersisa akan terjadi degenerasi sel sehingga timbul perubahan yang
sifatnya nekrotik. Sinusitis akut dapat dibagi menjadi dua, yaitu
kataral dan supuratif. Sinusitis KronikEggston membuat klasifikasi
sesuai dengan perubahan patologis yang ditemukan, yaitu : Sinusitis
hipertrofik/sinusitis polipoidPerubahan dimulai dengan periflebitis
atau perilimfangitis. Bila serangan berulang akan menyebabkan
perubahan fibrotik yang permanen dan memperrmudah serangan
berikutnya. Pada peradangan kronik, perubahan vena dan saluran
getah bening menyebabkan edema, mukosa yang polipoid, periosteum
edematous dan rerafaksi tulang.
Sinusitis sklerotik/sinusitis atrofikPada tingkat permulaan
terjadi reaksi seluler sekitar arteri atau arteriol, kemudian
pembuluh darah menebal, lumen menyempit dan terjadi endarteritis
atau trombosis. Kemudian akan terjadi atrofi dan nekrosis pada
suatu tempat serta hipertrofi atau polipoid pada tempat lain.
Sinusitis hipertroik papilerJarang ditemukan. Tampak metaplasi
epitel torak bersilia menjadi epitel khusus berlapis atau epitel
khusus berlapis atau epitel hiperplasitik papiler. Hal ini sering
menimbulkan kekeliuran akan tumor.
0. Anatomi Fisiologi
a. Sinus MaxillarisSinus maxillaris (antrum Highmori) adalah
sinus yang pertama berkembang. Struktur ini biasanya terisi cairan
saat lahir. Pertumbuhan sinus ini terjadi dalam dua fasesela
pertumbuhan tahun 0-3 dan 7-12. Selama fase terakhir, pneumatisasi
menyebar lebih ke arah inferior ketika gigi permanen erupsi.
Pneumatisasi dapat sangat luas hingga akargigi terlihat dan selapis
tipis jaringan lunak menutupi mereka.
StrukturSinus maxillaris dewasa berbentuk piramida yang
bervolume sekitar 15 ml (34x33x23mm). Basis sinus adalah dinding
nasus dengan puncak menunjuk ke arah processuszygomaticus. Dinding
anterior mempunyai foramen infraorbital yang terletak pada
parsmidsuperior yang dilalui oleh nervus infraorbital pada atap
sinus dan keluar melaluiforamen tersebut. Bagian tertipis dinding
anterior terletak di superior gigi caninus padafossa canina. Atap
dibentuk oleh lantai cavum orbita dan dipisahkan oleh
perjalanannervus infraorbitalis. Dinding posterior tidak jelas. Di
sebelah posterior dinding initerdapat fossa pterygomaxillaris yang
dilewati arteri maxillaris interna, ganglionsphenopalatina dan
canalis Vidian yang dilewati nervus palatinus mayor dan
foramenrotundum. Lantai, seperti didiskusikan di atas, bervariasi
ketinggiannya. Dari lahir hinggausia 9 tahun, lantai sinus berada
di atas cavitas nasalis. Pada usia 9 tahun, lantai sinusbiasanya
berada sejajar dengan lantai nasus. Lantai biasanya terus
berkembang ke inferiorseiring dengan pneumatisasi sinus maxillaris.
Karena hubungannya berdekatan dengangigi geligi, penyakit gigi
dapat menyebabkan infeksi sinus maxillaris dan ekstraksi gigi dapat
mengakibatkan fistula oroantral.
Suplai Darah
Sinus maxillaris disuplai oleh arteri maxillaris interna. Arteri
ini termasukmempercabangkan arteri infraorbitalis (berjalan bersama
nervus infraorbitalis), sphenopalatina rami lateralis, palatina
mayor dan arteri alveolaris. Drainase vena berjalandi sebelah
anterior menuju vena facialis dan di sebelah posterior menuju vena
maxillarisdan jugularis terhadap sistem sinus dural.
Inervasi
Sinus maxillaris diinervasi oleh rami maxillaris. Secara rinci,
nervus palatina mayor dannervus infraorbital.
Struktur Terkait (Ductus nasolacrimalis)
Ductus nasolacrimalis merupakan drainase saccus lacrimalis dan
berjalan dari fossalacrimalis pada cavum orbita, dan bermuara pada
bagian anterior meatus nasalis inferior.Ductus terletak sangat
berdekatan dengan ostium maxillaris (kira-kira 4-9 di
sebelahanterior ostium.
Ostium Natural
Ostium maxillaris terletak di bagian superior dinding medial
sinus. Ostium inibiasanya terletak setengah posterior infundibulum
ethmoidalis atau di sebelah posteriorsepertiga inferior processus
uncinatus. Tepi posterior ostia bersambungan dengan
laminapapyracea, sehingga menjadi patokan batas lateral diseksi
bedah. Ukuran ostium kira-kira2,4 mm tetapi dapat bervariasi dari 1
17 mm. Delapan puluh delapan persen ostiummaxillaris tersembunyi di
posterior processus uncinatus dan dengan demikian tidak
dapatterlihat dengan endoskopi.
Ostium accessoris/ Fontanella Anterior/ Posterior
Ostium ini non-fungsional dan berfungsi untuk drainase sinus
jika ostium naturaltersumbat dan tekanan atau gravitasi intrasinus
menggerakkan material keluar dariostium. Ostium accessoris biasanya
ditemukan di fontanela posterior.
b. Sinus Ethmoidalis
Sinus ethmoidalis terlihat jelas sebagai struktur yang berisi
cairan pada bayi yangbaru lahir. Selama perkembangan fetus, cellula
ethmoidalis anterior berkembang terlebihdahulu, yang kemudian
diikuti dengan cellula ethmoidalis posterior. Cellula
berkembangbertahap dan berukuran optimal pada usia 12 tahun.
Cellula biasanya tidak nampak padaradiografi hingga usia satu
tahun. Septa bertahap menipis dan berpneumatisasi ketika
usiabertambah. Cellula ethmoidalis adalah sinus yang paling
bervariasi dan kadangditemukan di superior cavum orbita, lateral
terhadap sinus sphenoidalis, ke arah atapsinus maxillaris dan di
sebelah superoanterior sinus frontalis. Cellula-cellula ini
memilikinama. Cellula di sebelah superior cavum orbit disebut
cellula supraorbital dan ditemukanpada sekitar 15% pasien. Invasi
cellula ethmoidalis hingga lantai sinus frontalis disebutbulla
frontalis. Perluasan hingga ke concha nasalis media disebut concha
bullosa. Celluladi atap sinus maxillaris (infraorbital) disebut
cellula Haller, dan ditemukan pada 10%populasi. Cellula ini dapat
menyumbat ostium, menyempitkan infundibulum danmengakibatkan
gangguan fungsi normal sinus. Sedangkan cellula yang meluas
secaraanterolateral ke arah sinus sphenoidalis disebut cellula
Onodi (10%). Variabilitas umumcellula ini menjadikan pencitraan
preoperatif penting untuk assesment anatomi individupasien.
Struktur
Cellula ethmoidalis posterior dan anterior bervolume 15 ml (3,3
x 2,7 x 1,4 cm). Cellulaethmoidalis berbentuk seperti piramida dan
terbagi menjadi cellula kecil jamak yangdipisahkan oleh septum
tipis. Atap cellula ethmoidalis terdiri atas struktur penting.
Atapcellula ethmoidalis melandai ke posterior (15 derajat) dan
medial. Dua-pertiga anterioratap tebal dan kuat dan terdiri atas os
frontal dan foveola ethmoidalis. Sepertiga posterior lebih superior
di sebelah lateral dan melandai ke inferior ke arah lamina et
foraminacribosa. Perbedaan ketinggian antara atap lateral dan
medial bervariasi, antara 15 17mm. Bagian posterior cellula
ethmoidalis berbatasan dengan sinus sphenoidalis. Dindinglateral
adalah lamina papyracea/ lamina orbitalis.Suplai Darah
Sinus ethmoidalis disuplai dari arteri carotis interna dan
externa. Arterisphenopalatina dan arteri opthalmicus (yang
bercabang menjadi arteri ethmoidalisanterior dan posterior)
mensuplai sinus. Drainase vena mengikuti aliran arteri
sehinggadapat mengetahui infeksi yang terjadi intrakranial.
Inervasi
Nervus maxillaris dan mandibularis menginervasi sinus
ethmoidalis. Nervusmaxillaris menginervasi bagian superior
sedangkan nervus mandibularis menginervasiregio inferior. Inervasi
parasimpatis melalui nervus Vidian. Inervasi simpatis
melaluiganglion simpatis cervicalis dan melalui arteri ke arah
mukosa sinus.
Struktur Terkait (Lamella Basalis Concha Nasalis Media)
Struktur ini memisahkan antara cellula ethmoidalis anterior dan
posterior;merupakan perlekatan concha nasalis media dan berjalan
pada tiga bidang yang berbedadalam perjalanannya dari anterior dan
posterior. Bagian paling anterior terletak vertikaldan terinsersi
pada crista ethmoidalis dan basis cranii. Sepertiga media berjalan
oblik danterinsersi pada lamina papyracea. Sepertiga posterior
berjalan horizontal dan berinsersipada lamina papyracea. Ruang di
sebelah inferior concha nasalis media diistilahkanmeatus nasi
media, yang menjadi drainase sinus maxxillaris, sinus frontalis dan
sinusethmoidalis. Kerusakan akibat bedah terhadap bagian anterior
atau posterior conchanasalis media dapat melabilkan struktur ini
dan di sebelah anterior berisiko merusaklamina et foramina
cribosa.
Cellula Ethmoidalis Anterior dan Posterior
Cellula ethmoidalis anterior terletak anterior terhadap lamella
basalis. Cellula ethmoidalisanterior berdrainase ke meatus nasi
media melalui infundibulum ethmoidalis. Cellulaethmoidalis anterior
termasuk agger nasi, bulla ethmoidalis dan cellula
ethmoidalisanterior lainnya. Cellula ethmodalis posterior
berdrainase ke meatus nasalis superior danberbatasan dengan sinus
sphenoidalis. Cellula ethmoidalis anterior lebih sedikitjumlahnya
dan lebih besar ukurannya daripada cellula ethmoidalis
anterior.
Cellula agger nasi
Cellula agger nasi terletak pada os lacrimalis di sebelah
anterior dan superior terhadappersimpangan antara concha nasalis
media dengan dinding nasal (sering dideskripsikansebagai penonjolan
pada dinding nasus lateral dimana concha nasalis media
melekat).Agger nasi tersembunyi di posterior bagian paling anterior
processus uncinatus danberdrainase menuju hiatus semilunaris. Agger
nasi adalah cellula yang berpneumatisasipada bayi yang baru lahir
dan prominen selama masa kanak-kanak. Jumlahnya dari satu hingga
tiga. Dinding posterior cellula membentuk dinding anterior recessus
frontalis.Atap cellula ethmoidalis adalah dasar sinus frontalis,
dan dengan demikian menjadipatokan penting pembedahan sinus
frontalis.
Bulla Ethmoidalis
Bulla ethmoidalis adalah patokan yang letaknya paling konstan
untuk tindakan bedah.Bulla ethmoidalis terletak di sebelah superior
infundibulum ethmoidalis dan tepi superiordan permukaan lateral/
inferior processus uncinatus membentuk hiatus semilunaris.
Bullaethmoidalis biasanya paling besar diantara cellula ethmoidalis
anterior. Arteri ethmoidalisanterior biasanya berjalan melawati
atap cellula ini. Recessus suprabulla dan retrobulladapat terbentuk
ketika bulla ethmoidalis tidak meluas hingga basis cranii.
Recessussuprabulla terbentuk ketika terdapat celah diantara atap
bulla ethmoidalis dan fovea.Spasia retrobulla terbentuk ketika
terdapat celah antara lamella basalis dan bullaethmoidalis. Spasia
retrobulla terbuka menuju struktur yang disebut hiatus semilunaris
superior.
Infundibulum Ethmoidalis
Perkembangan infundibulum mendahului sinus. Recessus ini, dimana
sinusethmoidalis, sinus maxillaris dan sinus frontalis berdrainase
dibentuk oleh bermacam-macam struktur. Dinding anterior terbentuk
oleh processus uncinatus, dinding medialadalah processus frontalis
os maxilla dan lamina papyracea. Dinding anterior berjalan
keanterior berkelanjutan dengan recessus frontalis hingga batas
posterior dimana processusuncinatus melekat ke lamina. Lubang di
sebelah superior recessus disebut hiatussemilunaris. Sinus
maxillaris juga ditemukan pada daerah ini.
Arteri Ethmoidalis Posterior/ Anterior
Arteri ethmoidalis anterior dan posterior dipercabangkan dari
arteri opthalmicusdi cavum orbita. Arteri anterior menembus
musculus rectus medialis dan berpenetrasilamina papyracea. Arteri
kemudian melintasi atap sinus ethmoidalis, kadang mensuplailamina
et foramina cribosa dan septum anterior. Arteri ini biasanya single
dan besar dandapat menutup ke inferior menuju cellula. Posisinya
berdekatan dengan struktur yangletaknya lebih medial, yaitu fovea
ethmoidalis. Arteri ethmoidalis posterior melewatimusculus rectus
medialis, menembus lamina papyracea dan berjalan melalui
cellulaethmoidalis posterior (biasanya berhubungan dengan dinding
anterior cellula ethmoidalispaling-posterior) hingga ke septum.
Arteri ini mensuplai sinus ethmoidalis posterior,bagian concha
nasalis superior dan media dan sebagian kecil septum posterior.
Arteri inibiasanya lebih kecil dan bercabang. Posisi arteri
ethmoidalis posterior berhubungandengan posisi nervus opticus yang
berdekatan dengan atap cavum orbita.
c. Sinus FrontalisOs frontal adalah tulang membranosa saat lahir
sehingga jarang lebih dari saturecessus hingga tulang mulai
menulang sekitar usia dua tahun. Dengan demikian,radiografi jarang
menunjukkan struktur ini sebelum usia dua tahun. Pertumbuhan
sejatibermula pada usia lima tahun dan berlanjut hingga akhir usia
belasan tahun.
Struktur
Volume sinus sekitar 6 7 ml (28 x 24 x 20 mm). Anatomi sinus
frontalis sangatbervariasi, tetapi pada umumnya berbentuk corong
dan mengarah ke superior. Kedalamansinus adalah dimensi yang paling
signifikan secara bedah karena menentukan limitasipendekatan bedah.
Kedua sinus frontalis mempunyai ostia di sebelah posteromedial.
Halini yang menyebabkan sinus ini jarang terlibat dalam penyakit
infeksi. Baik dindinganterior dan posterior sinus terdiri atas
diploe. Meski demikian, dinding posterior(memisahkan sinus
frontalis dengan fossa cranii anterior) jauh lebih tipis. Dasar
sinusikut membentuk atap cavum orbital.
Pasokan Vascular Sinus frontalis disuplai oleh arteri oftalmik
melalui arteri andsupratroclear supraorbital. Drainase vena melalui
vena oftalmik unggul sinus thecavernous dan melalui venulae kecil
di dinding posterior yang mengalir ke duralsinuses.
Persarafan
Sinus frontalis dipersarafi oleh cabang V1. Secara khusus,
nervesinclude cabang supraorbital dan supratroklearis.
Struktur Terkait (Recessus Frontalis)
Recessus frontalis adalah ruangan yang ada diantara sinus
frontalis dengan hiatussemilunaris. Batas anterior dengan cellula
agger nasi dan di sebelah superior dengansinus frontalis, di
sebelah medial dengan concha nasalis media dan di sebelah
lateraldengan lamina papyracea. Kavitas menyerupai dumbbel, sinus
frontalis menyempit padaostium sinus dan kemudian terbuka lagi
menuju recessus frontalis yang melebar.Tergantung dari perluasan
pneumatisasi sinus ethmoidalis, recessus ini dapat berbentuktubuler
sehingga penyempitan dumbbell menjadi lebih panjang. Struktur
anomali sepertisinus lateralis (sebelah posterior recessus
frontalis pada basis cranii) dan bulla frontalis(sebelah anterior
recessus pada dasar sinus frontalis) dapat disalahartikan sebagai
sinusfrontalis selama pembedahan sinus.
d. Sinus Sphenoidalis
Sinus sphenoidalis adalah sinus yang unik karena tidak berasal
dari outpouchingcavum nasi. Sinus ini berasal dari kapsul nasalis
embrio. Sinus sphenoidalis tetap tidakberkembang sampai usia tiga
tahun. Pada usia tujuh tahun, pneumatisasi telah mencapaisella
turcica. Pada usia 18 tahun, sinus telah mencapai ukuran penuh.
StrukturPada akhir usia belasan tahun, sinus mencapai ukuran
penuh dengan volume 7,5ml (23 x 20 x 17 mm). Pneumatisasi sinus
ini, seperti sinus frontalis, sangat bervariasi.Umumnya, struktur
bilateral ini terletak di bagian posterosuperior cavum nasi.
Pneumatisasi dapat meluas hingga clivus, ala sphenoidalis dan
foramen magnum.Dinding sinus sphenoidalis bervariasi dalam
ketebalan dengan dinding anterosuperior danatap paling tipis (0,1
1,5 mm). Dinding lainnya lebih tebal. Bagian paling tipis
dindinganterior adalah 1 cm dari fovea ethmoidalis. Posisi sinus
dan hubungan anatomitergantung pada perluasan pneumatisasi. Sinus
dapat terletak di sebelah anterior ataupundi sebelah inferior sella
turcica (concha, presella, sella, sella/ postsella). Posisi
palingposterior dapat terletak berdekatan dengan struktur vital
seperti arteri carotis, nervusopticus, nervus maxillaris, nervus
Vidian, pons, sella turcica, dan sinus cavernosus.Struktur-struktur
ini kadang diidentifikasi sebagai lekukan pada atap dan dinding
sinus.Pengambilan septa sinus harus berhati-hati karena berlanjutan
dengan canalis carotis dancanalis opticus dan dapat mengakibatkan
kematian dan kebutaan.Ostium sinus sphenoidalis bermuara ke
recessus sphenoethmoidalis. Ostiumsangat kecil (0,5 4 mm) dan
terletak sekitar 10 mm di atas dasar sinus. Tiga-puluhderajat sudut
yang digambar dari dasar cavum nasi anterior dapat digunakan
sebagaiperkiraan lokasi ostium dinding nasal posterosuperior.
Ostium biasanya terletak disebelah medial concha nasalis suprema/
superior, dan hanya beberapa milimeter darilamina et foramina
cribosa.Suplai Darah
Arteri ethmoidalis posterior mensuplai atap sinus sphenoidalis.
Bagian sinuslainnya disuplai oleh arteri sphenopalatina. Drainase
vena melalui vena maxillarismenuju pleksus jugularis dan
pterygoideus.
Fungsi Sinus
Fungsi sinus termasuk untuk menghangatkan atau melembabkan udara
yang dihirup, membantu pengaturan tekanan intranasal dan tekanan
gas serum (dan terkadang ventilasi permenit), berperan dalam
pertahanan tubuh, meningkatkan areapermukaan mukosa, meringankan
tengkorak, memberikan resonansi suara, penyerap shock dan berperan
dalam pertumbuhan tulang muka. Hidung adalah pelembab danpenghangat
udara yang menakjubkan. Bahkan dengan aliran udara 7 liter
permenit, hidung belum mencapai kemampuan maksimalnya untuk
melaksanakan fungsi ini. Proses melembabkan nasus telah
berkontribusi sebanyak 6,9 mm Hg serum pO2. Meskipun mukosa nasus
paling baik untuk melaksanakan tugas ini, sinus juga berkontribusi.
Beberapa peneliti menunjukkan bahwa individu yang bernafas dengan
mulut mempunyaipenurunan volume tidal CO2 yang dapat menaikkan
serum CO2 dan sleep apnea. Sinus memproduksi mukus dalam jumlah
besar, maka sinus berkontribusi besarterhadap sistem imun/ filtrasi
udara melalui hidung. Mukosa nasus dan sinus bersilia danberfungsi
untuk menggerakkan mukus menuju choana dan gaster di inferior.
Lapisan superfisial yang menebal pada mukosa nasal bertindak
sebagai perangkap bakteri dan memecah substansi melalui sel-sel
imun, antibodi dan protein antibakteri, lapisan solyang mendasari
lebih tipis dan menghasilkan substrat yang dapat menggerakkan
silia; ujung silia melekat pada lapisan superfisial dan mendorong
substrat ke arah gerakan. Kecuali tersumbat oleh penyakit ataupun
variasi anatomi, sinus menggerakkan mukus keluar dari ostium menuju
choana. Fungsi sinus yang menonjol adalah sebagai bilik peresonansi
saat berbicara. Sinus menjadi tempat umum terjadinya infeksi.
0. Etiologi
a. Pada sinusitis akut disebabkan oleh: Infeksi virusSinusitis
akut bisa terjadi setelah adanya infeksi virus pada saluran
pernafasan bagian atas (misalnya Rhinovirus, Influenza virus, dan
Parainfluenza virus). BakteriDi dalam tubuh manusia terdapat
beberapa jenis bakteri yang dalam keadaan normal tidak menimbulkan
penyakit (misalnya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae). Jika sistem pertahanan tubuh menurun atau drainase
dari sinus tersumbat akibat pilek atau infeksi virus lainnya, maka
bakteri yang sebelumnya tidak berbahaya akan berkembang biak dan
menyusup ke dalam sinus, sehingga terjadi infeksi sinus akut.
Infeksi jamurInfeksi jamur bisa menyebabkan sinusitis akut pada
penderita gangguan sistem kekebalan, contohnya jamur Aspergillus.
Peradangan menahun pada saluran hidungPada penderita rhinitis
alergi dan juga penderita rhinitis vasomotor Septum nasi yang
bengkok Tonsilitis yang menahun
b. Pada sinusitis kronis disebabkan oleh: Sinusitis akut yang
sering kambuh atau tidak sembuh. Alergi Karies dentis ( gigi
geraham atas ) Septum nasi yang bengkok sehingga menggagu aliran
mucosa. Benda asing di hidung dan sinus paranasal Tumor di hidung
dan sinus paranasal.
Sinusitis paling sering mngenai sinus maksila (Antrum Highmore),
karena merupakan sinus paranasal yang terbesar, letak ostiumnya
lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret (drenase) dari
sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia, dasar sinus
maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga
infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, ostium sinus
maksila terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris
yang sempit sehingga mudah tersumbat.
0. PatofisiologiMukus juga mengandung substansi antimicrobial
dan zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh
terhadap kuman yang masuk bersama udara pernafasan.bakteri dan
virus yang masuk ke rongga hidung kemudian menginfeksi lapisan
rongga sinus yang menyebabkan lendir terperangkap di rongga sinus
& menjadi tempat tumbuhnya bakteri yang menyebabkan
terkumpulnya sekret.Bila kondisi ini menetap, secret yang terkumpul
dalam sinus merupakan media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi
bakteri. Secret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai
rinosinusitis akut bacterial dan memerlukan terapi
antibiotic.Mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus
yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik
yaitu hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista. Pada
keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi.
0. Patoflow Diagram
0. Manifestasi Klinis sinusitis maksila akutgejala: Demam,
pusing, ingus kental di hidung, hidung tersumbat, nyeri pada pipi
terutama sore hari, ingus mengalir ke nasofaring, kental
kadang-kadang berbau dan bercampur darah. sinusitis edmoid
akutGejala : ingus kental di hidung dan nasafaring, nyeri di antara
dua mata, dan pusing. sinusitis frontal akutGejala : demam,sakit
kepala yang hebat pada siang hari,tetapi berkurang setelah sore
hari, ingus kental dan penciuman berkurang. sinusitis sfenoid
akutGejala : nyeri di bola mata, sakit kepala, ingus di nasofaring
sinusitis kronisGejala : pilek yang sering kambuh, ingus kental dan
kadang-kadang berbau,selalu terdapat ingus di tenggorok, terdapat
gejala di organ lain misalnya rematik, nefritis, bronchitis,
bronkiektasis, batuk kering, dan sering demam.
0. Test Diagnostik
a. Rinoskpopi anteriorTampak mukosa konka hiperemis, kavum nasi
sempit, dan edema.Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan
sinusitis ethmoid anterior tampak mukopus atau nanah di meatus
medius, sedangkan pada sinusitis ethmoid posterior dan sinusitis
sfenoid nanah tampak keluar dari meatus superior.b. Rinoskopi
posterior : Tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip).c.
Dentogen : Caries gigi (PM1,PM2,M1).d. Transiluminasi
(diaphanoscopia)Sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap.
Pemeriksaan transiluminasi bermakna bila salah satu sisi sinus yang
sakit, sehingga tampak lebih suram dibanding sisi yang normal.e. X
Foto sinus paranasalis: Pemeriksaan radiologik yang dibuat ialah
Posisi Waters, Posteroanterior dan Lateral. Akan tampak
perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air
fluid level) pada sinus yang sakit. Posisi Waters adalah untuk
memproyeksikan tulang petrosus supaya terletak di bawah antrum
maksila, yakni dengan cara menengadahkan kepala pasien sedemikian
rupa sehingga dagu menyentuh permukaan meja. Posisi ini terutama
untuk melihat adanya kelainan di sinus maksila, frontal dan etmoid.
Posisi Posteroanterior untuk menilai sinus frontal dan Posisi
Lateral untuk menilai sinus frontal, sphenoid dan etmoid.
f. Pemeriksaan CT ScanPemeriksaan CT-Scan merupakan cara terbaik
untuk memperlihatkan sifat dan sumber masalah pada sinusitis dengan
komplikasi. CT-Scan pada sinusitis akan tampak : penebalan mukosa,
air fluid level, perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu
atau lebih sinus paranasal, penebalan dinding sinus dengan
sklerotik (pada kasus-kasus kronik).Hal-hal yang mungkin ditemukan
pada pemeriksaan CT-Scan : Kista retensi yang luas, bentuknya
konveks (bundar), licin, homogen, pada pemeriksaan CT-Scan tidak
mengalami ehans. Kadang sukar membedakannya dengan polip yang
terinfeksi, bila kista ini makin lama makin besar dapat menyebabkan
gambaran air-fluid level. Polip yang mengisi ruang sinus Polip
antrokoanal Massa pada cavum nasi yang menyumbat sinus Mukokel,
penekanan, atrofi dan erosi tulang yang berangsur-angsur oleh massa
jaringan lunak mukokel yang membesar dan gambaran pada CT Scan
sebagai perluasan yang berdensitas rendah dan kadang-kadang
pengapuran perifer.
g. Pemeriksaan setiap sinus Sinusitis maksila akutPemeriksaan
rongga hidung akan tampak ingus kental yang kadang-kadang dapat
terlihat berasal dari meatus medius mukosa hidung. Mukosa hidung
tampak membengkak (edema) dan merah (hiperemis). Pada pemeriksaan
tenggorok, terdapat ingus kental di nasofaring.Pada pemeriksaan di
kamar gelap, dengan memasukkan lampu kedalam mulut dan ditekankan
ke langit-langit, akan tampak pada sinus maksila yang normal gambar
bulan sabit di bawah mata. Pada kelainan sinus maksila gambar bulan
sabit itu kurang terang atau tidak tampak. Untuk diagnosis
diperlukan foto rontgen. Akan terlihat perselubungan di sinus
maksila, dapat sebelah (unilateral), dapat juga kedua belah
(bilateral ). Sinusitis etmoid akutPemeriksaan rongga hidung,
terdapat ingus kental, mukosa hidung edema dan hiperemis. Foto
roentgen, akan terdapat perselubungan di sinus etmoid. Sinusitis
frontalPemeriksaan rongga hidung, ingus di meatus medius. Pada
pemeriksaan di kamar gelap, dengan meletakkan lampu di sudut mata
bagian dalam, akan tampak bentuk sinus frontal di dahi yang terang
pada orang normal, dan kurang terang atau gelap pada sinusitis akut
atau kronis. Pemeriksaan radiologik, tampak pada foto roentgen
daerah sinus frontal berselubung. Sinusitis sfenoid
akut.Pemeriksaan rongga hidung, tampak ingus atau krusta serta foto
rontgen.
0. Penatalaksanaan Medika. DrainaseDengan pemberian obat yaitu:
Dekongestan local : efedrin 1%(dewasa) %(anak). Dekongestan
oralsedo efedrin 3 X 60 mg. Surgikal dengan irigasi sinus
maksilaris.b. Pemberian antibiotik dalam 5-7 hari (untuk Sinusitis
akut) yaitu : Ampisilin 4 X 500 mg Amoksilin 3 x 500 mg
Sulfametaksol=TMP (800/60) 2 x 1 tablet Diksisiklin 100 mg/hari.c.
Pemberian obat simtomatikContohnya parasetamol, metampiron 3 x 500
mg.d. Untuk Sinusitis kronis bisa dengan: Cabut geraham atas bila
penyebab dentogen Irigasi 1 x setiap minggu ( 10-20) Operasi
Cadwell Luc bila degenerasi mukosa ireversibel (biopsi).e.
pembedahan Pencucian sinus paranasal: Pada sinus maksila:Dilakukan
fungsi sinus maksila, dan dicuci 2 kali seminggu dengan larutan
garam fisiologis. Caranya ialah, dengan sebelumnya memasukkan kapas
yang telah diteteskan xilokain dan adrenalin ke daerah meatus
inferior. Setelah 5 menit, kapas dikeluarkan, lalu dengan trokar
ditusuk di bawah konka inferior, ujung trokar diarahkan ke batas
luar mata. Setelah tulang dinding sinus maksila bagian medial
tembus, maka jarum trokar dicabut, sehingga tinggal pipa
selubungnya berada di dalam sinus maksila. Pipa itu dihubungkan
dengan semprit yang berisi larutan garam fisiologis, atau dengan
balon yang khusus untuk pencucian sinus itu.Pasien yang telah
ditataki plastik di dadanya, diminta untuk membuka mulut. Air
cucian sinus akan keluar dari mulut, dan ditampung di tempat
bengkok.Tindakan ini diulang 3 hari kemudian. Karena sudah ada
lubang fungsi, maka untuk memasukkan pipa dipakai trokar yang
tumpul. Tapi tindakan seperti ini dapat menimbulkan kemungkinan
trokar menembus melewati sinus ke jaringan lunak pipi,dasar mata
tertusuk karena arah penusukan salah, emboli udara karena setelah
menyemprot dengan air disemprotkan udara dengan maksud mengeluarkan
seluruh cairn yang telah dimasukkan serta perdarahan karena konka
inferior tertusuk. Lubang fungsi ini dapat diperbesar, dengan
memotong dinding lateral hidung, atau dengan memakai alat, yaitu
busi. Tindakan ini disebut antrostomi, dan dilakukan di kamar
bedah, dengan pasien yang diberi anastesi. Pada sinus frontal,
etmoid dan sfenoidPencucian sinus dilakukan dengan pencucian
Proetz. Caranya ialah dengan pasien ditidurkan dengan kepala lebih
rendah dari badan. Kedalam hidung diteteskan HCL efedrin 0,5-1,5 %.
Pasien harus menyebut kek-kek supaya HCL efedrin yang diteteskan
tidak masuk ke dalam mulut, tetapi ke dalam rongga yang terletak
dibawah ( yaitu sinus paranasal, oleh karena kepala diletakkan ebih
rendah dari badan). Ke dalam lubang hidung dimasukkan pipa gelas
yang dihubungkan dengan alat pengisap untuk menampung ingus yang
terisap dari sinus. Pada pipa gelas itu dibuat lubang yang dapat
ditutup dan dibuka dengan ujung jari jempol. Pada waktu lubang
ditutup maka akan terisap ingus dari sinus. Pada waktu meneteskan
HCL ini, lubang di pipa tidak ditutup. Tindakan pencucian menurut
cara ini dilakukan 2 kali seminggu. Pembedahan dilakukan : bila
setelah dilakukan pencucian sinus 6 kali ingus masih tetap kental.
bila foto rontgen sudah tampak penebalan dinding sinus paranasal.
Persiapan sebelum pembedahan perlu dibuat foto ( pemeriksaan)
dengan CT scan. Macam pembedahan sinus paranasal Sinus maksila
Antrostomi, yaitu membuat saluran antara rongga hidung dengan sinus
maksila di bagian lateral konka inferior. Gunanya ialah untuk
mengalirkan nanah dan ingus yang terkumpul di sinus maksila.
Alat yang perlu disiapkan ialah :Perawatan pasca tindakan
alat fungsi sinus maksila semprit untuk mencuci pahat untuk
memotong dinding lateral hidung alat pengisap tampon kapas atau
kain kasa panjang yang diberi salep Tindakan dilakukan di kamar
besdah, dengan pembiusan ( anastesia ), dan pasien dirawat selama 2
hari.
beri antrostomi dilakukan pada kedua belah sinus maksila, maka
kedua belah hidung tersumbat oleh tampon. Olehkarena itu pasien
harus bernafas melalui mulut, dan makanan yang diberikan harus
lunak. tampon diangkat pada hari ketiga, setelah itu, bila tidak
terdapat perdarahan, pasien boleh pulang.
Operasi Caldwell-LucOperasi ini ialah membuka sinus maksila,
dengan menembus tulang pipi. Supaya tidak terdapat cacat di muka,
maka insisi dilakukan di bawah bibir, di bagian superior ( atas )
akar gigi geraham 1 dan 2. Kemudian jaringan diatas tulang pipi
diangkat kearah superior, sehingga tampak tulang sedikit di atas
cuping hidung, yang disebut fosa kanina. Dengan pahat atau bor
tulang itu dibuka, dengan demikian rongga sinus maksila kelihatan.
Dengan cunam pemotong tulang lubang itu diperbesar. Isi sinus
maksila dibersihkan. Seringkali akan terdapat jaringan granulasi
atau polip di dalam sinus maksila. Setelah sinus bersih dan dicuci
dengan larutan bethadine, maka dibuat anthrostom. Bila terdapat
banyak perdarahan dari sinus maksila, maka dimasukkan tampon
panjang serta pipa dari plastik, yang ujungnya disalurkan melalui
antrostomi ke luar rongga hidung. Kemudian luka insisi dijahit.
Perawatan pasca bedah
beri kompres es di pipi, untuk mencegah pembengkakan di pipi
pasca-bedah. perhatikan keadaan umum : nadi, tensi,suhu perhatikan
apakah ada perdarahan mengalir ke hidung atau melalui mulut.
Apabila terdapat perdarahan, maka dokter harus diberitahu. makanan
lunak tampon dicabut pada hari ketiga.
Sinus etmoidPembedahan untuk membersihkan sinus etmoid, dapat
dilakukan dari dalam hidung (intranasal) atau dengan membuat insisi
di batas hidung dengan pipi (ekstranasal). Etmoidektomi
intranasalAlat yang diperlukan ialah :spekulum hidungcunam
pengangkat polipkuret ( alat pengerok )alat pengisaptamponTindakan
dilakukan dengan pasien dibius umum ( anastesia). Dapat juga dengan
bius lokal (analgesia). Setelah konka media di dorong ke tengah,
maka dengan cunam sel etmoid yang terbesar ( bula etmoid ) dibuka.
Polip yang ditemukan dikeluarkan sampai bersih. Sekarang tindakan
ini dilakukan dengan menggunakan endoskop, sehingga apa yang akan
dikerjakan dapat dilihat dengan baik. Perawatan pasca-bedah yang
terpenting ialah memperhatikan kemungkinan perdarahan.
Etmoidektomi ekstranasalInsisi dibuat di sudut mata, pada batas
hidung dan mata. Di daerah itu sinus etmoid dibuka, kemudian
dibersihkan. Sinus frontalPembedahan untuk membuka sinus frontal
disebut operasi Killian. Insisi dibuat seperti pada insisi
etmoidektomi ekstranasal, tetapi kemudian diteruskan ke atas
alis.Tulang frontal dibuka dengan pahat atau bor, kemudian
dibersihkan. Salurannya ke hidung diperikasa, dan bila tersumbat,
dibersihkan. Setelah rongga sinus frontal bersih, luka insisi
dijahit, dan diberi perban-tekan. Perban dibuka setelah
seminggu.Seringkali pembedahan untuk membuka sinus frontal
dilakukan bersama dengan sinus etmoid, yang disebut
fronto-etmoidektomi. Sinus sfenoidPembedahan untuk sinus sfenoid
yang aman sekarang ini ialah dengan memakai endoskop. Biasanya
bersama dengan pembersihan sinus etmoid dan muara sinus maksila
serta muara sinus frontal, yang disebut Bedah Endoskopi Sinus
Fungsional.Bedah endoskopi sinus fungsional ( FESS=functional
endoscopic sinus surgery). Cara pemeriksaan ini ialah dengan
mempergunakan endoskop, tanpa melakukan insisis di kulit muka.
Endoskop dimasukkan ke dalam rongga hidung. Karena endoskop ini
dihubungkan dengan monitor (seperti televisi), maka dokter juga
melakukan pembedahan tidak perlu melihat kedalam endoskop, tetapi
cukup dengan melihat monitor.Dengan bantuan endoskop dapat
dibersihkan daerah muara sinus, seperti daerah meatus medius untuk
sinus maksila, sinus etmoid anterior dan sinus frontal.Endoskop
juga dapat dimasukkan kedalam sinus etmoid anterior dan posterior
untuk membuka sel-sel sinus etmoid. Kemudian dapat diteruskan
kedalam sinus sfenoid yang terletak dibelakang sinus etmoid apabila
di CT scan terdapat kelainan di sinus sfenoid. Sekitar sinus yang
sakit dibersihakan, dilihat juga muara sinus-sinus yang lain.
Setelah selesai, rongga hidung di tampoan untuk mencegah
perdarahan. Tampon dicabut pada hari ketiga.
0. Komplikasia. Kelainan pada orbitaSinusitis ethmoidalis
merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering.
Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut,
namun sinus frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat
orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita juga.Pada
komplikasi ini terdapat lima tahapan yaitu: Peradangan atau reaksi
edema yang ringanTerjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus
ethmoidalis didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak,
karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus
ethmoidalis sering kali merekah pada kelompok umur ini. Selulitis
orbitaEdema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif
menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk. Abses
subperiostealPus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang
orbita menyebabkan proptosis dan kemosis. Abses orbitaPus telah
menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini
disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral
yang lebih serius. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang
tersering dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses
orbita, juga proptosis yang makin bertambah. Thrombosis sinus
kavernosusAkibat penyebaran bakteri melalui saluran vena kedalam
sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik.b.
Kelainan intrakranial MeningitisSalah satu komplikasi sinusitis
yang terberat adalah meningitis akut, infeksi dari sinus
paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung
dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus
frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel
udara ethmoidalis. Abses duraKumpulan pus diantara dura dan tabula
interna kranium, sering kali mengikuti sinusitis frontalis. Proses
ini timbul lambat, sehingga pasien hanya mengeluh nyeri kepala dan
sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intra kranial.
Abses subduraKumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau
permukaan otak. Gejala yang timbul sama dengan abses dura.
Abses otakSetelah sistem vena, dapat mukoperiosteum sinus
terinfeksi, maka dapat terjadi perluasan metastatik secara
hematogen ke dalam otak.c. Osteitis dan OsteomylitisPenyebab
tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang
frontalis adalah infeksi sinus frontalis. Nyeri tekan dahi setempat
sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam dan
menggigil.d. MukokelSuatu kista yang mengandung mukus yang timbul
dalam sinus, kista ini paling sering ditemukan pada sinus
maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya
tidak berbahaya. Dalam sinus frontalis, ethmoidalis dan
sfenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan
mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi
sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat
menggeser mata ke lateral. Dalam sinus sfenoidalis, kista dapat
menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf
didekatnya.e. PyokokelMukokel terinfeksi, gejala piokel hampir sama
dengan mukokel meskipun lebih akut dan lebih berat
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
9. Pengkajiana. Data demografiIdentitas pada klien yang harus
diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan,
suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.b. Riwayat sakit dan kesehatan Keluhan
utamaBiasanya klien mengeluh nyeri kepala sinus dan tenggorokan
Riwayat kesehatan masa kiniKlien mengeluh hidung tersumbat, pilek
yang sering kambuh, demam, pusing, ingus kental di hidung, nyeri di
antara dua mata, penciuman berkurang. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau
trauma. Klien pernah mempunyai riwayat penyakit THT Klien pernah
menderita sakit gigi geraham. Riwayat penyakit keluarga pengkajian
psiko-sosio-spiritual Intrapersonal : Perasaan yang dirasakan klien
( cemas atau sedih ) Interpersonal : hubungan dengan orang lain
Pola fungsi kesehatan Pola persepsi dan tatalaksana hidupContohnya
untuk mengurangi flu biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa
memperhatikan efek samping. Pola nutrisiBiasanya nafsu makan klien
berkurang karena terjadi gangguan pada hidung. Pola istirahat &
tidurAdakah indikasi klien merasa tidak dapat istirahat karena
sering flu. Pola persepsi dan konsep diriKlien sering flu terus
menerus dan berbau yang menyebabkan konsep diri menurun. Pola
sensorikDaya penciuman klien terganggu kaena hidung buntu akibat
flu terus menerus ( baik purulen, serous maupun mukopurulen ).c.
Pemeriksaan fisik head to toe
9. Diagnosa Keperawatana. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d
penumpukan sekret yang mengentalb. Nyeri b/d peradangan sinusc.
Hipertermi b/d proses infeksid. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d9. Intervensi Keperawatana)
Bersihan jalan nafas tak efektif b/d penumpukan sekret yang
mengentalTujuan: bersihan nafas efektif setelah dilakukan asuhan
keperawatanKH: Respiratory Rate 12-20x/menit Suara napas tambahan
tidak ada Ronkhi (-) Dapat melakukan batuk efektifIntervensi1.
Observasi tanda tanda vitalR/ Untuk mengetahui perkembangan
kesehatan klien.2. Ajarkan batuk efektif (pada px. yang tidak
mengalami penurunan kesadaran dan mampu melakukan batuk efektif).R/
Mengeluarkan secret dari jalan nafas khusunya pada pasien yang
tidak mengalami penurunan gangguan kesadaran dan bisa melakukan
batuk efektif.Kolaborasi3. Lakukan suctioning (pada px. yang
mengalami penurunan kesadaran dan tidak mampu melakukan batuk
efektif).4. R/ Mengeluarkan secret dari paru.5. Berikan
nebulizing.R/ Nebulizing dapat mengencerkan secret dan berperan
sebagai bronkodilator untuk melebarkan jalan nafas.6. Foto thoraks
dada serta melakukan clapping atau vibrasiR/ Mengetahui letak
secret dan mengakumulasi secret di supsternal sehingga mudah untuk
di drainase.
b) Nyeri b/d peradangan sinusTujuan: nyeri dapat
terkontrol/berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatanKH: Klien
mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi
Klien tidak merasa kesakitan. Dapat mengidentifikasi aktifitas yang
meningkatkan atau menurunkan nyeri Klien tidak gelisah Skala nyeri
0-1 atau teradaptasiIntervensi1. Observasi tanda-tanda vital,
keluhan klien serta skala nyeri.R/ Observasi dilakukan untuk
memastikan bahwa nyeri berkurang yang ditandai dengan RR dalam
skala normal.2. Ajarkan teknik distraksi atau pengalihan nyeri dan
teknik relaksasiR/ Teknik distraksi diharapkan bisa menurunkan
skala nyeri setelah pengobatan dengan obat analgesic.Kolaborasi:3.
Berikan obat analgesicR/ Obat analgesic dapat menurunkan atau
menghilangkan rasa nyeri.
c) Hipertermi b/d proses infeksiTujuan: suhu tubuh kembali
normal setelah dilakukan asuhan keperawatanKH: suhu tubuh
36,5-37,50C kulit hangat dan lembab membran mukosa lembabIntervensi
1. Observasi perubahan suhu tubuhR/ peningkatan suhu menunjukkan
laju proses infeksi.2. Berikan kompres hangatR/ Dapat membantu
mengurangi demam.3. Anjurkan klien untuk minum banyak 2 3 L/hariR/
minum banyak mengganti cairan yang hilang akibat laju metabolisme
tubuh.Kolaborasi4. Berikan antipiretikR/ membantu menurunkan
panas.
d) Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake yang tak adekuatTujuan: intake nutrisi
adekuat setelah dilakukan asuhan keperawatanKH: hasil lab normal:
albumin normal dewasa (3,5-5,0) g/dlHb normal (laki-laki 13,5-18
g/dl, perempuan 12-16 g/dl) makan yang disediakan habis nafsu makan
klien meningkatIntervensi 1. Kaji dan catat intake dan output
makanan klien.R/ Mengetahui perkembangan pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien.2. Anjurkan makan sedikit sedikit tapi sering.R/
Dengan sedikit tapi sering dapat mengurangi penekanan pada
lambung.3. Berikan helath education pentingnya makanan bagi proses
penyembuhan.R/ Dengan pemahaman yang baik tentang nutrisi akan
memotivasi untuk meningkatkan pemenuhan nutrisi.4. Sajikan makanan
secara menarik dengan memperhatikan nutrisi yang diperlukan oleh
klien.R/ Dengan menu yang bervariasi, dapat menumbuhkan nafsu makan
klien sehingga kebutuhan nutrisi klien kembali terpenuhi.5.
Anjurkan klien untuk menggosok gigi atau berkumu kumur sebelum
makan.R/ membantu meningkatkan selera makan pasien.