KISTA HEPAR I. PENDAHULUAN Dalam pengertian secara histopatologi, kista adalah rongga yang dilapisi sel epitel. Pada kista terdapat duktus yang terdilatasi yang biasanya disebabkan oleh obstruksi, hiperplasia epitel, sekresi berlebihan dan distorsi struktural. Sebagian kista timbul dari sisa- sisa epitel ektopik atau sebagai hasil nekrosis di tengah-tengah massa epitel. (1) Kista dapat bersifat kongenital atau didapat. Cairan kista biasanya bening dan tidak berwarna namun dapat juga viskous atau mengandung kristal kolesterol sebagai hasil dari nekrosis jaringan. True cysts atau kista yang sesungguhnya harus dibedakan dari false cysts atau pseudokista, dimana pseudokista ini merupakan timbunan cairan yang terkandung dalam kavitas yang tidak mempunyai lapisan epithelium. Kista seperti ini biasanya berasal dari suatu proses inflamasi atau degeneratif. (2) Penyakit kistik hepar sering diidentifikasi saat laparotomi dan selama pemeriksaan gejala abdominal yang tidak berhubungan dengan kista. Dalam banyak kasus, 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KISTA HEPAR
I. PENDAHULUAN
Dalam pengertian secara histopatologi, kista adalah rongga yang dilapisi sel
epitel. Pada kista terdapat duktus yang terdilatasi yang biasanya disebabkan oleh
obstruksi, hiperplasia epitel, sekresi berlebihan dan distorsi struktural. Sebagian kista
timbul dari sisa-sisa epitel ektopik atau sebagai hasil nekrosis di tengah-tengah
massa epitel.(1)
Kista dapat bersifat kongenital atau didapat. Cairan kista biasanya bening dan
tidak berwarna namun dapat juga viskous atau mengandung kristal kolesterol sebagai
hasil dari nekrosis jaringan. True cysts atau kista yang sesungguhnya harus dibedakan
dari false cysts atau pseudokista, dimana pseudokista ini merupakan timbunan cairan
yang terkandung dalam kavitas yang tidak mempunyai lapisan epithelium. Kista
seperti ini biasanya berasal dari suatu proses inflamasi atau degeneratif.(2)
Penyakit kistik hepar sering diidentifikasi saat laparotomi dan selama
pemeriksaan gejala abdominal yang tidak berhubungan dengan kista. Dalam banyak
kasus, penemuan kista hepar yang tidak terduga baik soliter maupun multipel, tidak
memiliki arti klinis bila tidak bergejala, walaupun kista hepar ini juga dapat
diasosiasikan sebagai proses patologis yang cukup serius.(3)
II. ANATOMI HEPAR
Hepar terletak pada kuadran kanan atas abdomen, intraperitoneal tepat di
bawah sisi kanan diafragma yang dilindungi oleh costa. Berat hepar kurang lebih
1400 gram pada orang dewasa dan dibungkus oleh sebuah kapsul fibrous.(4)
1
Gambar 1. Posisi hepar dalam tubuh(5)
Hepar memiliki facies diaphragmatica dan facies visceralis (dorsokaudal)
yang dibatasi oleh tepi kaudal hepar. Facies diaphragmatica bersifat licin dan
berbentuk kubah, sesuai dengan cekungan permukaan kaudal diafragma, tetapi untuk
sebagian besar terpisah dari diafragma karena recessus subphrenicus cavitas
peritonealis. Hepar tertutup oleh peritoneum, kecuali di sebelah dorsal pada area
nuda, tempat hepar bersentuhan langsung pada diafragma. Area nuda hepar ini
dibatasi oleh melipatnya peritoneum dari diafragma ke hepar sebagai lembar ventral
(cranial) dan lembar dorsal (kaudal) ligamentum coronarium. Kedua lembar tersebut
bertemu di sebelah kanan untuk membentuk ligamentum triangulare. Ke arah kiri
lembar-lembar ligamentum coronarium tercerai dan membatasi area nuda hepar yang
berbentuk segitiga. Lembar ventral ligamentum di sebelah kiri bersinambungan
dengan lembar kanan ligamentum falciforme, dan lembar dorsal bersinambungan
dengan lembar kanan omentum minus. Lembar kiri ligamentum falciforme dan
omentum minus bertemu untuk membentuk ligamentum triangulare sinistrum.(6)
2
Hepar terbagi menjadi lobus hepatis dekstra dan lobus hepatis sinistra yang
masing-masing berfungsi secara mandiri. Masing-masing lobus memiliki pendarahan
sendiri dan arteria hepatica dan vena portae hepatis, dan juga penyaluran darah
venosa dan empedu bersifat serupa.(3,6,7)
Lobus hepatis dekstra dibatasi terhadap lobus hepatis sinistra oleh fossa
vesicae biliaris dan sulcus vena cava pada facies visceralis hepatis, dan oleh sebuah
garis khayal pada permukaan diaphragmatika yang melintas dari fundus vesicae
biliaris ke vena cava inferior.(6)
Gambar 2. Anatomi Hepar(5)
3
Lobus hepatis sinistra mencakup lobus caudatus dan hampir seluruh lobus
quadratus. Lobus hepatis sinistra terpisah dari lobus caudatus dan lobus quadratus
oleh fissure ligament teretis dan fissura ligamenti venosi pada facies visceralis, dan
oleh perlekatan ligamentum teres hepatis pada facies diaphragmatica.(6,7)
Hepar menerima darah dari dua sumber: arteri hepatica propria (30%) dan
vena porta hepatis (70%). Arteri hepatica propria membawa darah yang kaya akan
oksigen dari aorta, dan vena porta hepatis mengantar darah yang miskin akan oksigen
dari saluran cerna, kecuali dari bagian distal canalis analis. Di porta hepatis arteri
hepatica propria dan vena porta hepatis berakhir dengan membentuk ramus dekstra
dan ramus sinistra, masing-masing untuk lobus hepatis dekstra. Lobus-lobus ini
berfungsi secara terpisah, dalam masing-masing lobus cabang primer vena porta
hepatis dan arteri hepatica propria teratur secara konsisten untuk membatasi segmen
vascular. Bidang horizontal melalui masing-masing lobus membagi hepar menjadi
delapan segmen vascular. Antara segmen-segmen terdapat vena hepatica untuk
menyalurkan darah dari segmen-segmen yang bertetangga.(3,4,6,7)
Gambar 3. Distribusi vaskular dan duktus hepatikus(5)
Vena hepatica yang terbentuk melalui persatuan vena centralis hepatis,
bermuara dalam vena cava inferior, tepat kaudal dari diaphragm. Hubungan vena ini
dengan vena cava inferior membantu memantapkan kedudukan hepar.(6)
4
Gambar 4. Sistem duktuli dan vaskular intrahepatik(5)
Hepar memiliki vasa lymphaticum superficial dan vasa lymphaticum
profundum. Vasa lymphaticum superficial terbanyak bergabung dengan pembuluh
limfe di porta hepatis dan ditampung oleh nodi lymphoidei hepatici.(6)
Pembagian anatomi menurut nomenklatur Couinaud sangat penting dalam
mempertimbangkan reseksi segmen hepar. Hal ini memungkinkan kita melakukan
reseksi pada segmen tertentu atau kombinasi beberapa segmen dengan tetap
mempertahankan vaskularisasi dan kontinuitas aliran bilier pada segmen yang
tertinggal.(3)
5
Gambar 5. Segmen fungsional hepar – Couinaud’s nomenclature(5)
Anatomi hepar dapat dideskripsikan menggunakan dua aspek yang berbeda :
anatomi morfologis dan anatomi fungsional. Anatomi morfologis tradisional
berdasarkan pada penampakan eksternal hepar, dan tidak mempertimbangkan
vaskularisasi dan percabangan duktus biliaris, yang sebenarnya penting dalam reseksi
hepar.(8)
Klasifikasi Couinaud
C. Couinaud (1957) membagi hepar menjadi delapan segmen fungsional yang
independen. Setiap segmen memiliki aliran vaskular masuk dan keluar masing-
masing, demikian pula dengan duktus biliaris. Di tengah tiap segmen terdapat cabang
dari vena porta, arteri hepatis, dan duktus biliaris. Di daerah perifer tiap segmen
terdapat aliran darah keluar melalui vena hepatica.(8)
Gambar 6. Segmen fungsional hepar – Couinaud’s nomenclature(8)
Vena hepatica dekstra membagi lobus kanan menjadi segmen anterior dan
posterior. Vena hepatica media membagi hepar menjadi lobus kiri dan kanan (atau
6
hemilever kiri dan kanan). Aliran ini berasal dari vena cava inferior hingga fossa buli-
buli. Vena hepatica sinistra membagi lobus kiri menjadi segmen medial dan lateral.(8)
Vena porta membagi hepar menjadi segmen atas dan bawah. Vena porta kiri
dan kanan bercabang di superior dan inferior dan kemudian terbagi ke pusat tiap
segmen.(8)
Karena pembagian menjadi unit yang berdiri sendiri seperti ini, tiap segmen
dapat direseksi tanpa mengganggu segmen yang ditinggalkan. Agar hepar dapat tetap
berfungsi, reseksi harus dilakukan sepanjang pembuluh darah yang memperdarahi
perifer dari segmen, yang berarti garis reseksi berjalan paralel dengan vena hepatica.
Vena porta di sentral segmen, duktus biliaris, dan arteri hepatica tetap dipertahankan.(8)
Segmentasi Hepar
Gambar 7. Segmentasi hepar secara clockwise(8)
Terdapat delapan segmen dari hepar. Segmen 4 biasanya dibagi lagi menjadi
segmen 4a dan 4b (menurut klasifikasi Bismuth). Penomoran segmen hepar ini diatur
7
searah jarum jam (clockwise). Segmen 1 (lobus caudatus) terletak posterior, yang
tidak tampak dalam proyeksi frontal.(8)
Couinaud membagi hepar menjadi lobus fungsional kiri dan kanan (gauche et
droite foie) oleh vena hepatica media, yang dikenal sebagai Cantlie’s line. Cantlie’s
line berawal dari pertengahan buli-buli fossa anterior hingga postero-inferior dari
vena cava.(8)
Pada gambar di atas, tampak seolah bagian medial dari lobus kiri dipisahkan
dari bagian lateral oleh ligamentum falciforme. Sebenarnya bagian medial (segmen 4)
dan lateral (segmen 2 dan 3) ini dipisahkan oleh vena hepatica sinistra yang terletak
di sebelah kiri, sangat dekat dengan ligamentum falciforme.(8)
Anatomi Transversal
Gambar 8. Potongan transversal segmen superior hepar(8)
Gambar di atas menunjukkan potongan transversal segmen superior hepar,
yang dipisahkan oleh vena hepatica. Gambar di sebelah kanan menunjukkan
potongan transversal setinggi vena porta sinistra. Pada tingkat ini vena porta
membagi lobus kiri hepar menjadi segmen superior (2 dan 4a) dan segmen inferior (3
dan 4b). Vena porta sinistra terletak sedikit lebih tinggi daripada vena porta dekstra.(8)
8
Gambar 9. Potongan transversal segmen inferior hepar(8)
Pada gambar di atas, gambar di sebelah kiri adalah potongan setinggi vena
porta dekstra. Pada tingkat ini vena porta dekstra membagi lobus kanan hepar
menjadi segmen superior (7 dan 8) dan segmen inferior (5 dan 6). Pada potongan
setinggi vena lienalis di gambar sebelah kanan, hanya segmen inferior hepar yang
terlihat.(8)
Klasifikasi Bismuth
9
Gambar 10. Segmentasi hepar menurut Klasifikasi Bismuth(9)
Klasifikasi ini sebenarnya mirip dengan klasifikasi Couinaud, dengan sedikit
perbedaan. Klasifikasi Bismuth sering digunakan di Amerika, sedangkan klasifikasi
Couinaud lebih populer di Asia dan Eropa.(8)
Menurut Bismuth, tiga cabang vena hepatica membagi hepar menjadi empat
bagian, yang lalu dibagi lagi menjadi segmen yang lebih kecil. Segmen ini dinamakan
portal sectors, sebab masing-masing disuplai oleh pedikel vena porta di bagian
tengahnya. Garis pemisah antarsektor mengandung sebuah vena hepatica. Oleh
karena itu klasifikasi ini dapat digambarkan sebagai vena hepatica dan pedikel vena
porta yang saling mengisi, seperti halnya jari-jari tangan yang saling ditautkan.(8)
Vena porta sinistra membagi lobus kiri hepar menjadi dua sektor : anterior dan
posterior. Sektor anterior kiri terbagi atas dua segmen : segmen IV yaitu lobus
quadratus, dan segmen III, yang merupakan bagian anterior dari lobus hepar kiri.
Kedua segmen ini dipisahkan oleh fissura hepatica sinistra (fissura umbilicalis).
Sektor posterior kiri hanya terdiri atas segmen II, yang berada di bagian posterior dari
lobus kiri hepar.(8)
III. FISIOLOGI HEPAR
Hepar memiliki banyak fungsi, termasuk fungsi pengambilan, penyimpanan,
dan distribusi nutrisi dari darah atau traktus gastrointestinal, sintesis, metabolism, dan
eliminasi berbagai substrat endogen, eksogen, dan berbagai macam toksin. Hepar
menerima suplai darah ganda dengan 75% dari vena porta, dan 25% dari arteri
hepatica. Terdapat autoregulasi dari aliran arteri hepatica, namun tidak dari sistem
vena porta. Aliran vena porta meningkat seiring dengan asupan makanan, garam
isoproterenol, prostaglandin E1 dan E2, dan papaverin. Aliran porta diperlambat oleh
serotonin, angiotensin, vasopressin, nitrat, dan somatostatin.(3)
Secara umum, hepar memiliki empat unit anatomic-fisiologik yang saling
berhubungan dalam membentuk fungsi hepar, yaitu(7) :
1. Sistem sirkulasi
Suplai darah ganda berfungsi membawa nutrisi bagi hepar dan berguna sebagai
pembawa material yang diabsorbsi dari traktus intestinalis untuk digunakan dalam
proses metabolisme. Pembuluh darah yang diikuti dengan sistem limfatik dan serat
saraf berkontribusi untuk mengatur aliran darah dan tekanan intrasinusoidal.
2. Saluran empedu
Saluran ini berfungsi untuk mengalirkan material yang disekresikan oleh sel-sel
hepar, termasuk bilirubin, kolesterol, dan obat-obat yang telah terdetoksifikasi.
Sistem ini berasal dari apparatus Golgi, yang melewati mikrovili dari kanalis
biliaris dan berakhir pada common bile duct.
3. Sistem retikouloendotelial
Sistem ini memiliki 60% elemen pada hepar, termasuk pula sel Kupffer dan sel-sel
endothelial.
4. Sel fungsional hepar (hepatosit)
Sel ini memiliki aktifitas yang sangat bervariasi. Fungsi metabolik dari hepar
membantu menyediakan kebutuhan tubuh. Sel-sel ini membantu proses anabolik
maupun katabolik, fungsi sekresi dan penyimpanan.
Empedu dibentuk pada membrana kanalikuli hepatosit dan duktuli empedu,
dan disekresikan melalui sebuah proses aktif yang relative tidak tergantung pada
aliran darah. Komponen organik utama dari empedu adalah asam empedu
terkonjugasi, kolesterol, fosfolipid, pigmen empedu, dan protein. Dalam kondisi
normal, 600 hingga 1000 mL empedu diproduksi setiap harinya.(3)
11
Bilirubin, sebuah produk degradasi dari heme, dieliminasi hampir seluruhnya
pada empedu. Bilirubin bersikulasi terikat pada albumin dan dikeluarkan dari plasma
oleh hepar melalui sistem transpor termediasi. Di dalam hepatosit, bilirubin terikat
pada asam glukuronat sebelum disekresikan pada empedu.(3)
Hepar mensintesis protein plasma utama, termasuk albumin, gamma-globulin,
dan beberapa protein koagulasi. Disfungsi hepar akan memberikan efek koagulasi
dengan menurunnya produksi protein koagulasi, atau dalam kasus ikterus obstruktif,
terdapat penurunan aktifitas dari faktor II, V, VII, IX dan X, sebagai akibat dari
kurangnya modifikasi post-translasi yang bergantung pada vitamin K.(3)
Tes Fungsi Hepar
Beberapa tes biasanya sering dilakukan untuk menganalisa kondisi hepar,
disebut sebagai tes fungsi hepar. Serum aspartate aminotransferase (AST) dan
alanine aminotransferase (ALT) adalah pengukuran level enzim yang normal
terdapat di dalam hepatosit. Selain itu dapat pula dilakukan pengukuran kadar
albumin, faktor pembekuan, dan bilirubin dari sampel darah.(4,7)
Jenis tes Nilai normal
Serum albumin 3,5 – 4,6 g/dL
Total protein 6,0 – 7,4 g/dL
Kolesterol 135 – 300 mg/dL
Alkali fosfatase 24 – 100 IU/dL
AST 10 – 36 unit/dL
ALT 10 – 48 unit/dL
GGT 0 – 48 unit/dL (pria)4 – 26 unit/dL (wanita)
LDH 180- 225 unit/dL
PT 90 – 100% control Lab
12
Total bilirubin < 1,4 mg/dL
Bilirubin direk < 0,3 mg/dL
Bilirubin indirek < 1,1 mg/dL
Tabel 1. Nilai normal tes fungsi hepar(7)
13
Fungsi Normal Hepar
Metabolisme energi dan interkonversi substratProduksi glukosa melalui glukoneogenesis dan glikogenolisisKonsumsi glukosa melalui jalur sintesis glikogen, sintesis asam lemak, glikolisis,
dan siklus asam trikarboksilatSintesis kolesterol dari asetat, sintesis trigiliserida dari asam lemak, dan sekresi
keduanya pada partikel VLDL Pengambilan kolesterol dan trigliserida melalui endositosis partikel HDL dan LDL
dengan ekskresi kolesterol pada empedu, beta-oksidasi asam lemak, dan konversi dari asetil-KoA berlebih menjadi keton
Deaminasi asam amino dan konversi ammonia menjadi urea melalui siklus ureaTransaminasi dan sintesis de novo asam amino non esensialFungsi sintesis proteinSintesis berbagai macam protein plasma, termasuk albumin, faktor pembekuan,
protein pengikat, apolipoprotein, angiotensinogen, dan insulin-like growth factor I
Fungsi solubilisasi, transport, dan penyimpananDetoksifikasi obat dan racun melalui reaksi biotransformasi fase I dan fase II dan
ekskresi melalui empeduSolubilisasi lemak dan vitamin larut lemak pada empedu untuk diambil oleh
enterositSintesis dan sekresi dari partikel VLDL dan lipoprotein pre-HDL, dan pembersihan
sisa HDL, LDL, dan kilomikronSintesis dan sekresi berbagai macam protein pengikat, termasuk transferin,
Pengambilan dan penyimpanan vitamin A, D, B12, dan folatFungsi proteksi dan pembersihanDetoksifikasi ammonia melalui siklus ureaDetoksifikasi obat melalui oksidasi mikrosomal dan sistem konjugasiSintesis dan pengantaran glutathionePembersihan sel-sel yang rusak dan protein, hormone, obat-obatan, dan faktor
pembekuan teraktivasi dari sirkulasi portalPembersihan bakteri dan antigen dari sirkulasi portal
Tabel 2. Fungsi normal hepar(4)
IV. EPIDEMIOLOGI
14
Kista hidatid bersifat endemik di negara-negara berkembang maupun negara
maju seperti negara Mediterania, Amerika Selatan, Australia dan New Zealand.
Insidens penyakit kista hidatid di kawasan endemik berkisar dari 1-220 kasus per 100.
000 orang penduduk. Tidak terdapat predileksi dari jenis kelamin namun biasanya
kista hidatid terjadi pada umur antara 30-40 tahun.(3,7)
Insidens kista hepar non-parasitik yang pasti tidak diketahui karena biasanya
penderita asimptomatik dan tidak menunjukkan gejala hingga terjadi komplikasi.
Namun diperkirakan kista hepar diderita oleh 5% dari populasi umum. Tidak lebih
dari 10-15% dari jumlah penderita ini mengalami simptom secara klinis. Kista hepar
biasanya dijumpai secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologik abdominal atau
pada prosedur laporotomi untuk kelainan lain yang dialami penderita, yang tidak
berkaitan dengan gangguan fungsi hepar.(3,10)
Kista hepar lebih banyak dijumpai pada kaum wanita dibanding laki-laki,
dengan perbandingan 4-10:1, pada rentang usia 50-60 tahun. Gejala klinis terjadi
akibat pembesaran secara progresif kista, atau karena komplikasi yang timbul akibat
kista tersebut. Komplikasi yang bisa terjadi di antaranya perdarahan intrakistik, torsi,
infeksi pada kista, transformasi kista ke arah proses malignansi, kompresi pada organ-
organ sekitar yang juga dapat menyebabkan ikterus obstruktif, kista ruptur spontan
serta reaksi alergi akibat kebocoran cairan kista.(3,7,11)