Kimberg Patrick 4.4S2 Promotion Hamilton 2016 · Rappel anatomo-physiologique • Le myocarde possède une activité ... électrique entre le poignet droit et le poignet gauche •

Electrocardiogramme

Kimberg Patrick4.4S2

Promotion Hamilton2016

Définition

• E.C.Gélectrocardiogramme

• Un électrocardiogramme (ECG) est un test qui étudie le fonctionnement du cœur en mesurant son activité électrique.

• Il correspondant à la dépolarisation et la repolarisation du myocarde

Cadre législatif

• Application de l’examen sur prescription:• « L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription

médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur » ,

• ECG est du rôle collaborant et sur prescription sauf en cas d’urgence.( 2004/802 du 27 Juillet 2004)

• Interprétation de l’ECG (lecture du graphique) est un rôle médical.

Indications

• En cas de douleur thoracique.• Etablir un diagnostic.• En cas d'urgence.• Lors d'un bilan préopératoire.• Surveillance cardiaque.

Rappel anatomo-physiologique

• Le myocarde possède une activitécontractile automatique propre

(c'est-à-dire qu'il n'y a pas besoin de stimulation nerveuse pour

déclencher une activité).

• « régulée » par les systèmes nerveux sympathique et parasympathique.

Le système nerveux intrins èque

Tissu nodal

• fibres myocardiques modifiées, riches en sarcoplasme et en

glycogène.

• 4 différents éléments où se succède l'excitation électrique cardiaque

• Le nœud de Keith et Flack situé dans la paroi de l'oreillette : systole auriculaire.

• Le noyau d'Aschoff-Tawara situé dans la cloison inter-auriculaire.

• Le faisceau de Hiss situé dans la cloison inter-ventriculaire.

• Le réseau de Purkinje situé dans la paroi des ventricules : systole ventriculaire.

le nœud sinusal ou sino auriculaireNœud de Keith & flack

• structure de 10mm de diamètre dans l'oreillette droite, là où s'abouche la veine cave supérieure

• 100c/mn

le nœud atriau-ventriculaire ou nœud auriculo-ventriculaire

Nœud d'Aschoff-Tawara

• nommé Nœud d'Aschoff-Tawara , structure de 5mm de diamètre à la partie postérieure de la cloison inter auriculaire, à proximité de la valve tricuspide, travaille en ralentissant l'onde de dépolarisation du noud sinusal.

• 40/50c/mn

Le faisceau atrio-ventriculairefaisceau de HISS

• nommé faisceau de HISS , structure se situant dans la cloison inter ventriculaire et se divisant en branche droite et gauche.

• 30/40 c/mn

réseau de Purkinje

• Le, structure qui chemine sur la face interne des deux ventricules.

Le noeud sinusal, « pace maker » biologique

• une stimulation à la fréquence de 70 à 100 par minute ;

• un flux va se propager fidèlement dans toute la masse cardiaque par le biais du nœud de Tawara et le réseau de Purkinje,

• ces « pace makers » secondaires peuvent prendre le relais en cas de « défaillance »du nœud sinusal, sachant que leur rythme propre est inférieur à celui du nœud sinusal.

Le système nerveux extrins èque

nerveux végétatif

A l’état normal, il n’intervient en fait que pour modifier l’action cardiaque et pour l’adapter à l’action générale de l’organisme.

Le système nerveux végétatif comprend 2 éléments :

• le système parasympathique • le système sympathique.

Le système parasympathiqueC’est le système qui permet de freiner le cœur : c’est un système cardio-modérateur. Il a une double action donc soit il peut ralentir la fréquence cardiaque soit il va permettre de ralentir la conduction auriculo-ventriculaire et ce grâce à une substance chimique un neurotransmetteur : l’acétylcholine .

Le système sympathiqueC’est le système qui permet d'accélérer le cœur : c’est un système cardio-accélérateur. Il a un système de neurotransmetteur : la noradrénaline .Le coeur tout seul ne peut rien faire si le cerveau n’intervient pas donc il a besoin du cerveau pour fonctionner.

Conséquence des stimuli électrique

• dépolarisation du noud sinusal• onde d'excitation • vitesse de 1m/s • OD• OG lui succédant après 3 à 4/100 de

secondes • contraction des oreillettes

Conséquence des stimuli électrique (suite)

• onde de dépolarisation arrive à la partie inférieure du septum

• Excitation de l’étage ventriculaire par l’excitation du nœud AV et F de HISS

• purkinje pour atteindre l'endocarde et les régions périendocardiques des parois ventriculaires à la vitesse de 0,37m/seconde.

• Contraction des ventricules

• « onde » = impulsion électrique

• battement cardiaque

• contracter le muscle cardiaque afin qu’il expulse le sang du cœur.

• Un ECG mesure et enregistre l’activitéélectrique qui traverse le cœur

• (impulsion électrique )

But de l’examen….

• déterminer si l’activité électrique ainsi observée est normale ou irrégulière

Rappel ou précision

• L'électrocardiogramme est le tracépapier de l'activité électrique dans le cœur.

• L'électrocardiographe est l'appareil permettant de faire un électrocardiogramme.

• L'électrocardioscope , ou scope , est un appareil affichant le tracé sur un écran.

L'électrocardioscope

L'électrocardiogramme

MATERIEL QUI ENREGISTRE

L'électrocardiogramme

• Il s'agit d'appareils portatifs ou montés sur chariot dont l'impression sur papier se fait via un stylet chauffant sur papier àrévélation thermique ou par jet d'encre sur papier ordinaire.

• L'enregistrement est réalisable sur une, trois ou six pistes selon les types d'appareils.

L'électrocardiogramme

• L’appareil qui va enregistrer le voltage est régléà 1mV/ 1 cm

• Papier thermosensible millimétré à un déroulement de 25mm/s

• Le papier est millimétré avec un quadrillage renforcé tous les 5 mm ;

• un petit carré de 1 mm représente 0,04 secquand la vitesse de déroulement du papier est de 25 mm/secondes

L'électrocardiogramme

Câbles et électrodes

CABLE

ELECTRODES

• ELECTRODES A PINCES ET A VENTOUSE

• ELECTRODE ADHESIVE

ENREGISTREMENT PAR ELECTRODES

• L'ECG permet l'exploration de l'activitéélectrique du coeur dans un plan frontal et dans un plan horizontal

dérivations :• standards • périphériques • bipolaires, • unipolaires périphériques • unipolaires précordiales.

enregistrement

dérivations primitives d'Einthoven

• D1 enregistre les différences de potentiel électrique entre le poignet droit et le poignet gauche

• D2 enregistre les différences de potentiel électrique entre le poignet droit et la jambe gauche

• D3 enregistre les différences de potentiel électrique entre le poignet gauche et la jambe gauche

triangle d'Einthoven

Les dérivations unipolaires des membres

• aVL (left) pour l'avant bras gauche

• aVR (right) pour l'avant bras droit

• aVF (foot) pour la jambe gauche

Les dérivations unipolaires précordiales

• V1 dans le 4ième espace intercostal au bord droit du sternum

• V2 dans le 4ième espace intercostal au bord gauche du sternum

• V3 à mi-chemin entre V2 et V4• V4 dans le 5ième espace intercostal

gauche sur la ligne médio-claviculaire

Sur une ligne horizontale déterminée par V4 se trouvent

• V5 sur la ligne axillaire antérieure gauche• V6 sur la ligne axillaire moyenne gauche• V7 sur la ligne axillaire postérieure gauche• V8 sur la ligne scapulaire gauche (pointe

de l'omoplate)• V9 sur la ligne inter-scapulo-vertébrale

gauche

Placer les électrodes :

dérivations standards : recueillies grâce aux électrodes posées sur les quatre membres selon le code couleur :

rouge : bras ou épaule droit.noir : jambe ou aine droitjaune : bras ou épaule gauche.vert : jambe ou aine gauche.dérivations précordiales : recueillies grâce aux électrodes posées sur le

thorax selon une position précise :V1 (rouge) : 4e espace intercostal droit, au bord du sternum.V2 (jaune) : 4e espace intercostal gauche, au bord du sternum.V3 (vert): entre V2 et V4.V4 (brun) : 5e espace intercostal gauche, sur la ligne médioclaviculaire.V5 (noir) : entre V4 et V6.V6 (mauve) : 5e espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire

moyenne, à hauteur de V4.

Lecture électrocardiographique

L'onde P

• Dépolarisation des oreillettes (systole auriculaire = contraction des oreillettes) : onde de dépolarisation s'étendant du noeud sinusal à travers les oreillettes : traduit l'activité du nœud de Keith et Flack.

• Habituellement de 0.08 à 0.1 seconde.

L'espace PR ou espace PQ

• Temps de conduction auriculo-ventriculaire.

• Habituellement entre 0,12 et 0,20 seconde.

Le complexe QRS

• Dépolarisation des ventricules (systole ventriculaire = contraction des ventricules) :

• Normalement entre 0.06 et 0.1 seconde.• Cette durée très courte indique que la dépolarisation ventriculaire

apparaît normalement très rapidement.• Si la durée du complexe QRS est prolongée (plus d'un dixième de

seconde) alors la conduction est altérée à l'intérieur des ventricules.• Repolarisation des oreillettes (diastole auriculaire = relâchement

des oreillettes) : se produit pendant la dépolarisation ventriculaire.• Pas d'onde visible puisque comme l'onde de repolarisation des

oreillettes est relativement faible en amplitude, elle est masquée par le complexe QRS généré par les ventricules.

Le segment ST

• Temps de repolarisation complète des ventricules

L'onde T

• Repolarisation des ventricules (diastole ventriculaire = relâchement des ventricules).

• Plus longue en durée que la dépolarisation (la vitesse de conduction de l'onde de repolarisation est plus faible que celle de l'onde de dépolarisation).

Technique du soin

Installation du patient

• Expliquer le soin• Rassurer le patient(examen indolore, nécessité d’être

décontracté)• Patient torse nu en DD• Immobilité stricte

technique

• Etalonnage et calibrage

• Electrode ou gel

• Contact des électrodes

Durée du soin

• Laisser le patient 15 minutes au calme avant l’examen

vigilances

• Essuyer le patient

• Observation du patient et intervenir en cas de douleur ou de malaise

ECG ANORMAL

Les troubles supraventriculaires

Fibrillation auriculaire

• dépolarisation anarchique des cellules auriculaires, avec pour conséquence la transmission au noeud atrio-ventriculaire d'ondes de dépolarisation de manière désordonnée, et ce jusqu'à 500 par minute.

Arythmie complète

• les stimuli qui traversent le noeud auriculo-ventriculaire le font de façon totalement irrégulière, entraînant une dépolarisation ventriculaire (complexes QRS) tout aussi anarchique, mais à une fréquence moindre par rapport aux oreillettes : 40 àplus de 200 par minute.

Arythmie complète par fibrillation auriculaire

• c'est une désorganisation du courant électrique dans les oreillettes

• d'absence d'activité mécanique des oreillettes et l'absence d'onde P (pas de dépolarisation des oreillettes : systole auriculaire).

• La disparition du rythme sinusal normal est remplacé par des contractions rapides (survenant environ 400 à 600 fois par minute).

• Ces contractions auriculaires sont inefficaces et provoquent des contractions irrégulières et généralement rapides des ventricules

AC/FA

L'arythmie sinusale

• L'arythmie sinusale correspond à un tracé irrégulier à fréquence "oscillante", donnant l'impression d'accélérer et de ralentir. Son origine est sinusale.

La tachycardie sinusale

• La tachycardie sinusale est un trouble du rythme supraventriculaire dû à une augmentation de la fréquence de décharge du noeud de Keith & Flack.

Le flutter auriculaire

Le flutter auriculaire est une tachycardie auriculaire régulière, entre 200 et 350 par minute, avec une conduction auriculo-ventriculaire.

• Fréquence de l'onde P à 200 - 350 par minute.• Conduction de type 2/1, 3/1 ou 4/1 (4/1 = une

onde P sur 4 conduit, d'où un rythme ventriculaire à 75 par minute).

• Tracé en "dents de scie".

FLUTER

Les extrasystoles supraventriculaires

L'extrasystole supraventriculaire est une stimulation prématurée cardiaque par rapport au rythme de base prématurée. Selon son origine, elle est dite auriculaire (oreillettes) ou jonctionnelles (noeud atrio-ventriculaire).

• Extrasystoles auriculaires :Ondes P avant chaque complexe QRS, différentes des ondes P du tracé de

base.Complexe QRS prématuré.

• Extrasystoles jonctionnelles :

Onde P absente le plus souvent ou après le complexe QRS.Complexe QRS prématuré.

Les troubles ventriculaires

La fibrillation ventriculaire

La fibrillation ventriculaire est une activitéélectrique anarchique et complètement désorganisée des ventricules :

• Tracé désorganisé à complexes QRS élargis.

• Fréquence cardiaque impossible àdéterminer.

• En général, patient en arrêt cardio-respiratoire.

La tachycardie ventriculaire

• La tachycardie ventriculaire est un état d'excitation anormal des ventricules entraînant l'émission en continue ou par intermittence de salves d'extrasystoles ventriculaires, à une fréquence élevée (supérieure à 120/minute).

La torsade de pointe

• La torsade de pointe est une forme particulière de tachycardie ventriculaire, due à un trouble de la repolarisation ventriculaire :

• Fréquence entre 200 et 250 environ.

• Amplitude variable.• QT allongé (repolarisation retardée).

• Polarité variable: les complexes QRS pointent alternativement vers le haut et vers le bas.

L'extrasystole ventriculaire : ESV

• L'extrasystole ventriculaire (ESV) est la contraction prématurée des ventricules :

• Complexe QRS prématuré, élargit et non précédé d'une onde P.